Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишкиПерфоративная или прободная язваотносится к одному из самых опасных осложнений язвы, сопровождается прорывом язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство. Прободение язвы чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10:1), в возрасте 20-40 лет. В 90-96% случаев язвы находятся на передней стенке желудка или 12-перстной кишки. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12-перстной кишки – в 60-70%. Самая частая причина прободения – хроническая каллезная язва. В 10-15% случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободения. Способствует прободению: резкое физическое напряжения, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, нервно-психическая травма. Прободение возникает чаще весной и осенью. При прободной язве в ее центре образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость. Классификация: по локализации: язвы желудка и язвы 12-перстной кишки по течению: прободение в свободную брюшную полость; прикрытое прободение; атипичное прободение (содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку) Клиническая картина: Различают три периода: 1-период шока (до 6 ч) 2-период мнимого благополучия (до 12 ч) 3-период перитонита (> 12 ч) 1 период:внезапная нестерпимая боль («кинжальная») в эпигастрии, приводящая к шоку. Лицо бледное, часто выражен испуг, покрыто холодным потом. Положение б-го вынужденное, с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Дыхание учащено, поверхностное. Пульс вначале замедлен, затем учащается. А/Д снижено.T-N. Живот резко втянут, напряжен, «доскообразен», не участвует в дыхании. При пальпации – резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У подавляющего большинства б-ных отмечаются явления пневмоперитонеума (наличие свободного газа в брюшной полости, который определяется перкуторно и рентгенологически). 2 период:вследствие пареза нервных окончаний постепенно уменьшается боль, б-ному становится легче, и он отказывается от операции. 3 период:состояние б-го ухудшается. Черты лица заострены. Кожа, слизистые, язык – сухие. Дыхание поверхностное, частое. Повышаетсяtдо 38-40° и выше. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят. В клинической картине прикрытой перфорации отсутствует период перитонита, если прикрытие достаточно прочное. Для атипичной перфорации характерно отсутствие симптомов прободения. Доврачебная м/с помощь:как при «Остром животе». В машине скорой помощи – противошоковые мероприятия. Диагностика:кроме клинической картины проводят рентгенологическое обследование органов брюшной полости с целью выявления пневмоперитонеума, УЗИ, ФГДС, лапароскопию. Лечение оперативное.Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3-4 часа после прободения) и лапаротомическим методом. Вид и объем оперативного вмешательства определяется строго индивидуально. Паллиативные операции – это ушивание прободного отверстия, иссечение язвы. Радикальные – это резекция желудка, ваготомин. От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Если операция проведена в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность составляет от 0 до 4%, а если после 12-24 ч – то 20-30%. Подготовка к операции занимает не > 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход, как у б-ных с перитонитом. В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы: необходимость освоиться с тазогастральным зондом, который остается после операции питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4-5 дней) метеоризм из-за уменьшения размеров желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто) возможна гипогликемия (о чем говорит тошнота, рвота, потливость, слабость) из-за повышенной выработки инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному ЖКТ понос из долгосрочных проблем – соблюдение диеты. ПеритонитОстрый перитонит– это воспаление брюшины. Является самым тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность при гнойном перитоните составляет 30%. Причинамиперитонита являются острые хирургические заболевания живота, травмы органов брюшной полости, операции на органах брюшной полости по поводу хронических заболеваний (резекция ж-ка при язве, раке и др.), воспалительные процессы, не связанные с органами брюшной полости (паранефриты,натечные абсцессы и др), расстройства кровообращения в сосудах брызжейки кишечника. Классификация: По этиолигии: асептический и инфекционный. Асептический перитонит возникает при воздействии на брюшину крови, желчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Уже в течение нескольких часов он становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника По возбудителю: стафилоккоковый, стрептококковый и др. По причине – травматический, послеоперационный и др. По распространенности (по площади) – местный (ограниченный и неограниченный); распространенный (диффузный – менее 2-х этажей, разлитой - > 2 этажей, общий) По характеру эксудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический Фазы развития (стадии) по Симоняну: Реактивная (первые 24 ч) Токсическая (24-72 ч) Терминальная (>72 ч) Клиника:в реактивной фазе максимально выражены местные проявления: резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, рвота, двигательное возбуждение. Температура до 38°, пульс до 120 уд. в мин, состояние средней тяжести. В крови – лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В токсической фазе состояние тяжелое. Главным клиническим признаком является нарастающая интоксикация. Местные симптомы перитонита стихают, а превалирует общая реакция: бледность кожи и слизистых, заостренные черты лица, эйфория, гектическая температура, пульс > 120 уд. в мин, язык сухой, коричневый, симптом «ножниц», АД снижено, поздняя рвота. В крови – значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных симптомов характерны снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики, нарастающий метеоризм. Терминальная фаза характеризуется глубокой интоксикацией. Симптомы: лицо Гиппократа, аденомия вялость, заторможенность, икота, срыгивание, расстройство дыхания, сердечной деятельности, обильная рвота с каловым замахом, язык сухой, коричневый, бактеремия, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы. Из местных проявлений: полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перитоните отмечается обезвоженность организма, нарушения электролитного баланса, нарушение функции других органов (почек, печени) Исход заболевания зависит: от своевременно поставленного диагноза хирургического заболевания живота, которое стало причиной перитонита от времени между началом заб-ния и поступлением б-го в стационар от возможных ошибок при оказании доврачебной помощи Доврачебная помощь,как при «Остром животе». В машине «скорой помощи» проводится инфузионная терапия. |