Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
Доврачебная помощьУложить больного в удобное положение Успокоить Холод на живот Срочная госпитализация в стационар на носилках При наличии шока в машине скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия. Нельзя!Пить, есть, ставить клизмы, применять грелки, вводить обезболивающие, спазмолитики, антибиотики. Все это затрудняет диагностику и может привести к осложнениям. Лечение оперативное (экстренная или срочная операция) Острый аппендицитОстрый аппендицит– воспаление червеобразного отростка, относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно 1 -заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего возраста (до 35 лет) и подростков. Люди пожилого и старческого возраста болеют реже, чем лица среднего возраста, но чаще чем дети. В раннем детском возрасте аппендицит встречается редко. Несмотря на то, что послеоперационная летальность при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%) количество ежегодно умирающих от этого заболевания большее, чем при прободной язве желудка. Учитывая частоту заболеваемости, диагностика аппендицита на догоспитальном этапе, особенно в поликлинике, амбулатории, на дому, приобретает исключительно важную роль. Несвоевременная госпитализация больных, неправильно оказанная 1 медпомощь, приводит к развитию грозных осложнений, таких, как перитонит и др. Анатомия:червеобразный отросток отходит от слепой кишки, которая является начальным отделом толстого кишечника. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан (баугинева заслонка), препятствующий обратному забросу содержимого толстого кишечника в тонкий. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто отросток направляется от слепой кишки к низу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников; отросток может располагаться на передней поверхности слепой кишки и восходящей, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко отросток располагается ретроцекально и даже ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику или почке. Очень редко, при обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке. Все эти варианты расположения отростков могут видоизменять клиническую картину заболевания, вызывать затруднения в постановке диагноза. Недаром один из опытных отечественных хирургов-клиницистов И.И.Греков говорил, что аппендицит является хамелеоноподобным заболеванием, его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят в том месте, где о нем совсем не думают. Этиология:воспаление червеобразного отростка возникает в результате попадания инфекции в отросток энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путями, чему способствует дисфункция нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка. Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать 3 группы риска: сенсибилизация(пищевая аллергия, глистная инвазия) рефлекторный путь(болезни желудка, кишечника, желчного пузыря) непосредственное раздражение(инородные тела отростка, каловые камни, перегибы) Дисфункция → спазм мышц и сосудов → нарушение кровообращения → отек → внедрение микробов → воспаление Воспаление захватывает слои стенки отростка и переходит на окружающие ткани – брюшину – перитонит. При благоприятном течении из эксудата выпадает фибрин – склеивает петли кишечника и сальник – ограничение процесса – аппенд. и инфильтрат. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться – прорыв гнойника в брюшную полость (перитонит), в кишку в забрюшинное пространство. Классификация:различаютпростой,деструктивныйиосложненныйаппендицит. Простой или катаральный – наиболее легкая форма. Деструктивный:флегмонозный,гангренозный,перфоративный. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.) Клиника:чаще всего заболевание начинается внезапно среди полного здоровья с появлением болей постоянного характера, постепенно нарастающих. Боль локализуется вначале в эпигастрии, около пупка (висцеральная боль) через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка. Диспептический симптом проявляется тошнотой, которая появляется после начала болей, может сопровождаться рвотой однократной. Рвота носит рефлекторный характер. Характерна задержка стула вследствие пареза кишечника (но может быть и понос при тазовом расположении отростка). Температура – субфебральная, тахикардия, частота пульса соответствует температуре тела, язык обложен, вначале влажный (с развитием перитонита – сухой). При осмотре живота: правая половина отстает от левой при дыхании. При поверхностной пальпации – напряжение мышц в правой подвздошной области (дефанс). При глубокой пальпации – боль в правой подвздошной области. Определяют следующие симптомы: Щеткина-Блюмберга Симптом Воскресенского («рубашки») Симптом Ровзинга Симптом Ситковского Бартомье-Михельсона и др. В анализе крови:лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. Анализ мочи:норма (при ретроцекальном расположении могут быть эритроциты и лейкоциты). Каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина. Особенности течения о. аппендицита у детей:быстрое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника. В клинике преобладают такие симптомы, как высокая температура (39-40°), понос, многократная рвота. Пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки, может быть небольшим.О. аппендицит характеризуетсябурным течением, напоминает по клинике гастроэнтерит, дизентерию. У пожилых людейнаблюдается стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма, температура чаще в норме или субферальная, симптом раздражения брюшины часто отсутствует. Болевой синдром незначительный. Чаще развиваются деструктивные формы. У беременныхо. аппендицит протекает атипично в связи с изменением положения слепой кишки. Во 2 половине беременности боль локализуется в области правого подреберья. Напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины мало выражены. Аппендикулярный инфильтрат: как следствие несвоевременного лечения деструктивного аппендицита (чаще всего флегмонозного) представляет собой опухолевидное образование (ограниченный перитонит), куда входят: червеобразный отросток со слепой кишкой, петли тонкого кишечника. Весь этот конгломерат сращен с большим сальником. Общее состояние удовлетворительное, температура до 38°. Боль незначительная, при пальпации – плотное образование, болезненное. В крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево. Лечение консервативное:2-х сторонняя паранефральная блокада, антибиотики, холод, затем тепло, диета (без клетчатки), ромашковые клизмы, УВЧ. Через 2 мес. – хирургическое вмешательство. Аппендикулярный абсцесс– нагноение инфильтата. Состояние больного ухудшается, высокая температура, учащение пульса, сухой язык, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Лечение хирургическое:вскрытие гнойника и дренирование. Пилефлебит– гнойный тромбофлебит воротной вены – редкое, но очень опасное осложнение, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом или сепсисом. Летальность высокая. Состояние крайне тяжелое, выражена интоксикация, температура тела высокая (гектическая), желтуха, увеличение печени. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности. Разлитой гнойный перитонит– грозное осложнение о. аппендицита (см. лекцию). 1 медпомощь при о. аппендиците:холод на живот и срочная госпитализация. Нельзя: грелку, клизмы, обезболивающие, а/б, спазмолитики. Операция экстренная – аппендэктомия. Подготовка к операции, как к экстренной (см. лекцию). Послеоперационные осложнения:со стороны раны: нагноение, инфильтрат, гематома, расхождение краев раны, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки.Со стороны ЖКТ:острая кишечная непроходимость, кишечные свищи, острые воспалительные процессы в брюшной полости: абсцессы, перитонит.Со стороны сердечно-сосудистой системы:сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение в брюшную полость.Со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония.Со стороны выделительной системы: задержка мочи, о. цистит, о. пиелонефрит. Уход за больными после операции:после аппендэктомии больному через 3 часа разрешают поворачиваться на бок, сгибать ноги в коленях. Вставать можно на 2 сутки. При наличии дренажей – вставать после их удаления (на 3-4 день). В первые 2 суток вводят анальгин, промедол. При деструктивных формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают через 10-12 часов – 1а стол, на 3-4 день – 1 стол, 5 день – 1 стол. Швы снимают на 7-8 день. В течении первых 2-х суток часто бывает задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего проходит самостоятельно. В случае появления болей – газоотводная трубка, в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х сторонняя паранефральная блокада, гипертоническая или сифонная клизма не ранее 4-5 дня. Острый панкреатит. Острый панкреатит– острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные повреждением (аутолизом) тканей железы собственными ферментами. Или: асептическое воспалительно-некротическое поражение, которое развивается в результате ее самопереваривания. Занимает 3 место среди острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита и холецистита. Заболевание тяжелое. Чаще развивается у женщин 30-70 лет. Поджелудочная железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в 12-перстной кишку и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе и инсулина)). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение эндокринной ф-ции. Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, легкие, печень, почки, нервная система, что в свою очередь отягощает течение панкреатита. Причины:заболевание полиэтиологичное. Основные причины: заболевания желчевыводящих путей, употребление алкоголя, заболевания желудка и 12-перстной кишки, элементарные факторы (переедание, употребление жирной, углеводистой пищи), отравления, травмы железы. Из множества теорий возникновения острого панкреатита наиболее практическое значение получила теория внутрипротоковой гипертензии. Патогенез развитие: затруднение оттока желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку → внутрипротоковая гипертензия → рефлюкс желчи или кишечного содержимого → разрушение ацинозных клеток железы с выделением внутриклеточных ферментов → актививирование протеолитических ферментов → самопереваривание железы → эндотоксикоз → полиорганная недостаточность. Классификация: Отечная и деструктивные формы (геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз) По распространенности: локальный, субтотальный, тотальный По периодам заболевания: гемодинамических нарушений (1-3 сутки) полиорганной недостаточности (5-7 сутки) постнекротических осложнений (3-4 неделя) Клиника:обычно острый панкреатит развивается после обильного приема жирной пищи и употребления алкоголя. Начинается внезапно с сильных болей в эпигастрии, носящих постоянный характер, они могут быть опоясывающими, иррадируют в поясницу, подреберье, левый плечевой пояс. Может быть болевой шок. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения, с примесью желчи. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, потливость. Возможно развитие желтухи. Температура вначале заболевания нормальная или субфебрильная, при прогрессировании панкреатита может повышаться до 39-40°. Выражены симптомы интоксикации: тахикардия (100-120 уд. в мин), тоны сердца приглушены, гипотония. Объективно: кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища, особенно живота. Живот вначале мягкий, по мере развития деструкции – вздутие, вначале в эпигастрии, затем всего (из-за пареза кишечника). При пальпации – резкая боль в эпигастральной области, около пупка и в левом подреберье. Отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского), положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). При тяжелом панкреонекрозе выражено напряжение мышц, отмечается задержка стула, газов. Развивается перитонит. Доврачебная м/с помощь– как при «остром животе» Диагностика: анализ крови и мочи на амилазу (диастазу). При панкреатите происходит повышение ферментов в крови и в моче (до 64 ед., по системе Си – до 120 г/л) анализ крови и мочи на сахар (повышение или уменьшение) общий анализ крови (воспалительные изменения) обзорная R-графия органов брюшной и грудной полости (вздутие поперечно-ободочной кишки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы) УЗИ КТ лапароскопия ФГДС Осложнения:ранние и поздние Ранние:шок, ферментативный перитонит, ж-к кровотечение, желтуха, острая печеночная недостаточность, интоксикационные психозы. Поздние(возникают с 10-12 дня): абсцессы брюшной полости, гнойные поражения поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, свищи, поджелудочной железы и ЖКТ, сепсис, кисты железы. Лечение:комплексное, консервативное. Принципы лечения: Создание физиологического покоя железе – голод от 3 до 7 суток Промывание желудка охлажденной водой с добавлением бикарбоната натрия с последующей аспирацией Б-ба с болью: новокаиновые блокады (паранефральная, параумбиликальная), анальгетики, спазмолитики Антиферментная терапия – применение ингибиторов протеаз: трасилол, контрикал, гордокс, овомин и др. – ударными дозами каждые 3-4 часа Угнетение поджелудочной секреции: атропин, метацин, циметидин, сандостатин, омез Желчегонные Антигистаминные Антибиотики Цитостатики( 5-фтоурацил, фторафур) Инфузионная терапия: переливание полиглюкина с новокаином (полиглюкин-новокаиновая смесь – на 400 мл полиглюкина 20-30 мл 1% р-ра новокаина), белковых препаратов (альбулина, плазмы). С целью снятия интоксикации – гемодез, 5% р-р глюкозы, р-р Рингера-Люкка и др. Мощными средствами дезинтоксикации являются методы форсированного диуреза, гемолимфорсорбция, перитонеальный лапароскопический диализ Сердечные средства Витамин группы С, В При неэффективности консервативного лечения в течение 48-72 ч, выраженных деструктивных изменениях в железе, явлениях перитонита, нарастающей желтухи - показано оперативное лечение (срочная или экстренная операция). Операция заключается в лапаротомии, вскрытии сальниковой сумки, промывании брюшной полости антисептиками и дренировании сальниковой сумки. При панкреонекрозе – некрэктомия или резекция железы с дренированием тампонами и трубками. В забрюшинном пространстве оставляют микроирригаторы (4-6) для введения лекарственных препаратов. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита серьезный. Послеоперационная летальность достигает 20-36%. Больные с легкими формами после лечения выписываются на амбулаторное лечение сроком до 10 дней, в течение которых должны строго соблюдать диету. При тяжелых формах, особенно после операции, б-ной может находиться на б/листке до 4-х месяцев. Если за этот срок не наступает выздоровление, его направляют на МРЭК, где устанавливают степень утраты трудоспособности или устанавливают группу инвалидности. Все б-ные, перенесшие панкреатит, должны постоянно соблюдать диету. Особенности ухода:строгий постельный режим. Б-ные с тяжелыми формами находятся в отделении интенсивной терапии. Голод в течение 4-5 дней, питание парентеральное. Постоянная аспирация желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, холод на эпигастральную область. С 4-5 дня дают глотками кипяченую воду, а затем жидкую пищу дробными порциями. При улучшении состояния постепенно расширяют диету (до стола № 5). При наличии микроирригаторов и дренажей вводят лекарственные препараты через них, и осуществляют уход за ними. После операции осуществляют уход за раной, профилактику послеоперационных осложнений. |