Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Тема 2.2.1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План Знать методы временной и окончательной остановки кровотечения. Знать первую медицинскую помощь при наружных кровотечениях. Знать принципы и технику транспортировки больных с кровотечениями и кровопотерей. Уметь оказывать само- и взаимопомощь при кровотечениях. Воспитывать пунктуальность, исполнительность, отзывчивость, аккуратность, собранность, последовательность действий, чуткость. Развивать интерес к избранной профессии и углублению знаний. КРОВОТЕЧЕНИЯ Гемостаз. Виды кровотечений. Клиника. Методы остановки кровотечений. В кровеносном русле циркулирует в среднем 2,5- 5 л крови. ОЦК, объём циркулирующей крови = м тела х 50. Причины кровотечений: Прямая травма кровеносного сосуда (разрез, укол, размозжение, удар, растяжение, отрыв); Патологические изменения в стенки сосуда (атеросклероз, гипертония, варикозное расширение вен); Нарушение химического состава крови (желтуха, сепсис, болезни крови). Классификация: По источнику: А) артериальное кровотечение, из поврежденных артерий, массивный выброс ярко-красной крови; Б) венозное кровотечение, из поврежденной вены, толчкообразно темно-вишневая кровь; В) капиллярное кровотечение, истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов, капилляров, при парезах, ссадинах; Г) паренхиматозное, истечение крови с поврежденных поверхностей паренхиматозных органах (печень, селезенка, почки), нарушается целостность сосудов всех видов; По интенсивности: а) профузное, истечение крови из крупных артерий или вен; б) слабое, кровь изливается медленно, умеренно; По характеру проявления: а) явные, проявляются визуально при осмотре; б) скрытые, в серозную полость, межмышечные пространства, не доступны обычному осмотру; По отношению к внешней среде: а) наружное кровотечение, поступление крови во внешнюю среду; б)наружно скрытое кровотечение, кровотечение через поврежденные слизистые оболочки в просвет полого органа, сообщающегося с внешней средой (пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, мочевой пузырь, трахея); в) внутреннее кровотечение, истечение крови в полость тела, не сообщающееся с внешней средой (гематоракс, в плевру, гемоперитонеум, в брюшную полость, гемоперикардиум, в полость перикарда, гемартроз, в суставную полость, гематома, кровотечение в межтканевое клетчаточное пространство); г) смешанное, сочетание наружного и внутреннего кровотечения (огнестрельные, ножевые ранения); По времени: а) первичное, возникает сразу после повреждения сосуда; б) вторичное раннее, это повторное кровотечение из того же сосуда, через несколько часов, или 1-3 дня (соскальзывание лигатур, срывание тромба, при неправильной транспортировке, или повышении АД); в) вторичное позднее, при развитии гнойного осложнения в ране (расплавлении тромба, прорезывании лигатуры, пролежень в стенке сосуда). Клиника: Общие симптомы: слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, нехватка воздуха, тошноту, обморок, потеря сознания. При осмотре сонливость, заторможенность, возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, пульс слабого наполнения, одышка, учащенное дыхание, снижение АД. Местные симптомы: кровотечения при явных – классификация; при скрытых, менее выражены: если кровотечение в плевральную полость, притупление в нижних границах легких, ослабленное дыхание; в брюшную полость, боли в животе, притупление перкуторного звука, + с-м Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей, при быстром отведении руки после легкого надавливания на брюшную стенку); скопление крови в полости перикарда, расширение границ абсолютной тупости сердца, приглушение тонов сердца, одышка, цианоз губ, острая сердечная недостаточность, тампонада сердца; при кровотечении в желудочно-кишечный тракт: рвота кровью, цвет «кофейной гущи» (соляная кислота + гемоглобин + хлористоводородный гематин), при кровотечении в 12-перстную кишку и тонкую, жидкий черный стул (дегтеобразный) (гемоглобин + сероводород = сульфат железа); кровотечение из толстой и прямой кишки, неизмененная кровь. Критерии оценки кровопотери: Легкая: ЧСС = 90-100 уд в мин, АД не ниже 100 мм.рт.ст., показатели крови в норме; Средняя степень: ЧСС = 120-140 уд в мин, АД – ниже 70-80 мм.рт.ст.; Тяжелая степень: ЧСС = 140-160 уд в мин, гемоглобин = 60 г/л, гематокрит до 20%, ОЦК на 30-40%. Если кровопотеря составляет от 2 до 2,5 литров – смерть. Потеря 1-1,5 литра крови, тяжелое состояние, картина острого малокровия. Осложнения кровотечений: Острое малокровие (потеря 1-1,5), нарушение кровообращения, функции сердца, микроциркуляции, кислородное голодание тканей и органов; Сдавление органов и тканей излившейся кровью ( тампонада сердца, сдавление головного мозга, сдавление магистральных сосудов, приводит к гангрене конечности); Воздушная эмболия, при ранении крупных магистральных вен, воздух проникает в просвет сосуда; Коагулопатические нарушения, нарушения свертывающей и противосвертывающей системы. Методы остановки кровотечений: Методы временной остановки наружного кровотечения, применяются для оказания первой медицинской помощи на месте: Придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к сердцу; Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами; Прижатие поврежденной артерии выше места кровотечения на протяжении; Прижатие кровоточащего сосуда в ране с помощью давящей повязки; Пережатие артерий фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; Пережатие артерии с помощью наложения жгута; Остановка кровотечения наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране; Тугая тампонада раны, полости; Капиллярное кровотечение, останавливается наложением на рану обычной повязки, поднимают поврежденную конечность, что уменьшает приток крови к ране. Венозное кровотечение, останавливается с помощью наложения давящей повязки, несколько слоёв марли, плотный комок ваты и туго бинтуют, что способствует сдавлению вены, и кровоток в ней прекращается. Прижимают пальцем, кистью руки, придав возвышенное положение поврежденной части тела. Артериальное кровотечение: Прижатие артерии на протяжении, то есть выше (ближе к сердцу) ранения, прижимают бедренную артерию в паху к лобковой (лонной) кости; плечевую артерию, к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча; сонной артерии, к 6 шейному позвонку; Давящая повязка, тугая тампонада ран, стерильной салфеткой, марлевым бинтом; Наложение резинового жгута Эсмарха. Жгут накладывается выше кровоточащей раны, перед наложением жгута конечность обматывают куском ткани, жгут растягивают двумя руками, подводят его под конечность и в растянутом состоянии делают один виток, затем 2-3 до прекращения кровотечения. При правильном положении жгута кровотечение прекращается, конечность бледнеет, пульс отсутствует ниже раны. Жгут на конечности держат не более 2 часов, прикрепляют записку с датой, час, минут. Если более 2 часов, необходимо на 10-15 минут снять жгут и наложить выше или ниже, раннего места наложения. Круговое перетягивание, можно осуществить при помощи закрутки (кусок ткани, шарф, платок), накладывают на конечность с образованием петли, в которую проводят палку или дощечку и вращая её, закручивают до полной остановки кровотечения, после фиксируют палку к конечности, чтоб закрутка не развернулась. Максимальное сгибание конечности: подколенную артерию – максимальное сгибание в коленном суставе, с последующей фиксацией повязкой или ремнем; плечевую артерию, в области локтевого сустава, сгибают предплечье, бедренную артерию, сгибают бедро, в зону сгибания укладывают марлевый валик, подключичную артерию, согнутые плечи максимально разводят назад, лопатки сближают. Наложение кровоостанавливающего зажима, зажим накладывают поперек сосуда и фиксируют повязкой. Методы окончательной остановки кровотечения: Проводят в условиях стационара, первичная хирургическая обработка раны, при внутренних кровотечениях, вскрывают брюшную полость – лапаротомия, плевральную – торакотомия. Механический метод: А) перевязка сосудов в ране, дефект ушивают с помощью линейного сосудистого шва (атравматичной иглой), циркулярным швом, протезирование сосудов; Б) закручивание сосудов, с помощью кровоостанавливающего зажима; В) прошивание и перевязка сосудов вместе с окружающими тканями; Г) тугая тампонада, полость сдавливают, при этом образуется тромб; Д) перевязка артерий на протяжении, т.е обнажают и перевязывают артерии в более доступном месте; Е) при паренхиматозном кровотечении, удаляют часть или целый орган. Физические методы: А) холод, снижает приток крови (криодеструкция); Б) высокая температура, белки и ткани крови свертываются, марлевый тампон, смоченный горячим 75С изотоническим раствором; В) стерильный воск (губчатые кости); Г) электрокоагуляция, сваривание стенок сосуда и закрытие его просвета. Химические способы: А) 10% глюконат или хлорид кальция в/в 5-10 мл; Б) 0,3% раствор викасола в/в; В) питуитрин, повышает тонус гладкой мускулатуры, аминокапроновая кислота, протамин сульфат. Биологические способы: Переливание крови, цельной консервированной, плазмы, тромбоцитарной массы, фибриноген, контрикал, гордокс. Местный гемостаз, для остановки паренхиматозных кровотечений используют ткани больного сальник, мышцы, жировую клетчатку. Биопрепараты, гемостатическую губку, фибринную плёнку, тромбин, биологический антисептический тампон. Основы трансфузиологии Очень давно люди узнали о целебных свойствах крови. Мысль человека работала над тем, как возместить потерю крови в организме при ранениях, массивных кровотечениях, как улучшить состав и качество крови при различных заболеваниях. Донорами могут быть лица от 18-ти до 35-ти лет, физически и психически здоровые. Одноразовое взятие крови разрешается через 8 недель. В среднем в год можно сдать кровь не более 5 раз. Юридическую ответственность за переливание крови несет врач и процедурная медсестра, которая работает под наблюдением врача. Переливание крови является малой операцией, поэтому перед переливанием крови, врач должен брать с пациента расписку о согласии на эту операцию. Для успешного переливания крови необходимо строгое соблюдение следующих правил: Тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. Правильное хранение крови и сывороток. Точность определения групп крови и проведении проб на совместимость. Основная опасность при переливании крови – несовместимость,когда эритроциты склеиваются, а затем гемолизируются, что может привести к смерти пациента. Существуют 2 метода переливания крови: прямой и непрямой. Кровь можно переливать капельно, струйно, под давлением, самотеком. Пути введения крови: внутривенно, внутриартериально, внутрикостно, в кавернозные тела и сагиттальный синус. При прямом переливании кровь из вены донора поступает непосредственно в организм пациента. Прямое переливание крови показано: при массивной кровопотере, сепсисе. Оно очень эффективно, так как в такой крови сохранились гормоны, ферменты, антитела, которые в консервированной крови в процессе хранения ее разрушаются. Непрямое переливание крови проводится со скоростью 20-30 капель в минуту. Внутриартериально кровь переливают под давлением (например, пациентам в состоянии клинической смерти). Внутрикостное переливание проводится в губчатой вещество кости. Обменное переливание крови производится при гемолитической болезни новорожденных, при отравлении гемолитическими ядами. В настоящее время внедряется метод гемосорбции, предложенный академиком В.М. Лопухиным. Обратное переливание крови или реинфузия применяется при внематочной беременности, разрыве селезенки и сосудов брыжейки. При таких кровотечениях кровь в брюшной полости стерильна. Показания к переливанию крови Показания к переливанию крови могут быть абсолютные и относительные. Кровь переливают с заместительной целью при кровопотере; для лечения травматического шока; для стимуляции жизненных процессов (гемопоэз, регенерация, иммуностимулирующее действие); для оживления в терминальных состояниях; с гемостатической целью. Противопоказания к переливанию крови Абсолютные: Декомпенсация сердечнососудистой системы Активный туберкулез легких (инфильтративная форма) Аллергические заболевания (крапивница, отек Квинке, экзема и др.) Тромбозы, эмболии, тромбофлебиты. Острые воспалительные заболевания печени и почек (гепатиты, нефриты) Полицитемия или злокачественное полнокровие. Определение пригодности крови к переливанию Кровь пригодная к переливанию, должна отвечать следующим требованиям: Не содержать сгустков Плазма прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет При инфицированности в плазме образуются муть и хлопья. При гемолизе плазма приобретает розовую окрасу («лаковая кровь»). Группы крови В основе деления крови на группы лежит наличие в эритроцитах человека агглютиногенов А и Б, а в сыворотке крови – агглютининов α и β. У человека встречаются 4 группы комбинаций набора агглютининов и агглютиногенов и, следовательно, 4 группы крови: Первая группа – О(I). В эритроцитах не содержит агглютиногенов (О), а в сыворотке содержится агглютинины α и β. Вторая группа – А(II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а в сыворотке – агглютинин β. Третья группа – В (III). В эритроцитах содержится агглютиноген В, а в сыворотке – агглютинин α. Четвертая группа – АВ (IV). Эритроциты содержат оба агглютиногена (А и В), но в сыворотке отсутствуют агглютинины. При встрече агглютиногена А с агглютинином α и аглютиногена В с аглюттинином β в пробирке возникает реакция агглютинации (склеивания), а в живом организме наступает гемолиз эритроцитов переливаемой (донорской) крови. По правилу Оттенберга при переливании небольших доз крови агглютинироваться могут только эритроциты донора с сывороткой реципиента, а не наоборот.  При больших переливаниях крови необходимо переливать только одногруппную кровь, так как может произойти обратная агглютинация. В настоящее время рекомендуют при всех переливаниях применять только одногруппную кровь. Только в исключительных случаях разрешается переливание совместимой по группе крови. Резус-фактор Впервые был обнаружен у обезьян Macacus RHESUS. У большинства людей (85%) в эритроцитах имеется этот фактор, эту группу людей относят к резусположительным (Rh+). У остальных (15%) этот фактор отсутствует и их называют резусотрициательными (Rh-). При переливании резусположительной крови пациенту с резусотрицательной крови наступает сенсебилизация, то есть вырабатываются антитела (антирезус-агглютинины). Подобная сенсибилизация происходит у беременных женщин с резус-отрицательной кровью при беременности плодом с резус-положительной кровью. После выработки у этой категории людей антирезус-агглютининов переливание резус-положительной крови является разрешающе дозой, в результате чего развивается анафилактический шок, который может привести к очень тяжелым осложнениям вплоть до смертельного исхода. В связи с этим при переливании крови необходимо строго учитывать резус принадлежность. Медсестра процедурного кабинета должна приготовить все необходимое для переливания крови: тарелку, цоликлоны А и В, стеклянные палочки, водяную баню, центрифугу, шприцы, иглы, систему для переливания крови, согреть кровь до температуры тела человека. Переливание крови проводится в строгой последовательности: Изучить паспорт донорской крови (группа крови, резус фактор, дата заготовки) Определить внешние признаки пригодности крови к переливанию Согреть кровь до температуры тела человека Переопределить группу крови и резус фактор донора и реципиента Провести пробу на индивидуальную совместимость Провести пробу на резус-совместимость Провести биологическую пробу. Наблюдение за пациентом после переливания крови: В течение 3-х часов больной должен соблюдать строгий постельный режим. Через каждый час медсестра в течение 3-х часов измеряет температуру пациенту и вносит ее в историю болезни. В случае повышения температуры медсестра докладывает об этом врачу. Первую порцию мочи медсестра должна посмотреть и в случае макрогематурии (примесь крови в моче) должна сообщить врачу и направить мочу в лабораторию. На следующий день обязательно общий анализ крови и мочи. Ошибки и осложнения при переливании крови Переливание несовместимой по группе крови развивается гемотрансфузионный шок. Симптомы: стеснение в груди, головная боль, боль в животе и пояснице, учащение пульса, падение артериального давления. В этих случая производят кровопускание, введение плазмы, противошоковых растворов, 5% раствора глюкозы, обменное переливание совместимой одногруппной крови, а также паранефральную новокаиновую блокаду. При развитии уремии показаны промывание желудка, гемодиализ, при помощи аппарата «искусственная почка». Переливание резус-несовместимой крови. Клиническая картина такая же, как при переливании несовместимой по группе крови. Реакция иногда может наступить значительно позднее. Появление альбуминоурии и гематурии (эритроциты) подтверждают диагноз. Лечебные мероприятия такие же, как при переливании несовместимой по группе крови. Переливание инфицированной и загрязненной крови. Симптомы появляются через несколько часов и выражаются в потрясающем ознобе, падении артериального давления, учащении пульса, цианозе кожных покровов и слизистых. Лечение проводится также, как при переливании несовместимой крови, но с добавлением антибиотиков. Анафилактический шок. Развивается в сенсибилизированном организме к различным белкам. Симптомы: побледнение кожных покровов и слизистых, поверхностное дыхание, падение АД, учащение пульса. Лечение: противошоковые мероприятия, применение антигистаминных препаратов. Цитратный шок.Развивается при переливании большого количества крови с большим содержанием цитрата натрия. При переливании консервированной крови необходимо на каждую ампулу перелитой крови добавлять 5 мл. 10% раствора хлористого кальция. Клиника цитратного шока характеризуется геодинамическими нарушениями и судорогами. Лечение: внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция. Пирогенные реакции. Могут возникнуть при переливании не только крови, но и кровезаменителей. Причина – попадание пирогенных веществ, которые часто являются продуктами жизнедеятельности различных бактерий. Симптомы: озноб, повышение температуры, одышка. Профилактика – тщательное выполнение инструкций по обработке посуды и систем для переливания крови, соблюдение сроков годности применяемых препаратов. Острое расширение сердца: в результате быстрого переливания больших количеств крови. Это осложнение можно предупредить введением сердечных гликозидов. Тромбоэмболия и воздушная эмболия: клинически это осложнение выражается в появлении у пациента беспокойства, цианоза кожных покровов и слизистых, затрудненного дыхания, падения АД, учащения пульса. Проводится симптоматическая терапия. Препараты крови и кровезаменители. Плазмаполучается после отстаивания крови в течение 48 часов при температуре +4 0С. Срок годности нативной плазмы – 3 дня. Срок годности сухой плазмы – 5 лет. Очень эффективно переливание плазмы при ожоговом шоке. Лучше переливать нативную плазму, так как в ней сохранились гормоны, ферменты, антитела. Сывороткаполучается путем дифференцирования плазмы. Эритроцитарная массасостоит из 80-90% эритроцитов и 20% плазмы, выпускается в ампулах или флаконах. Переливают эритроцитарную массу в разведении с физиологическим раствором 1:1. Показания к применению: гиповолемический шок, гипопластическое состояние кроветворения. Лейкоцитарная масса– препарат, содержащий в большом количестве лейкоциты. Показания: гипопластическое состояние кроветворения, лекарственный агранулоцитоз, сепис. Тромбоцитарная массавыпускается в жидком и сухом виде. Применяется для внутривенного введения при нарушении свертываемости крови с гемостатической целью. С такой же целью применяют сухой тромбин, гемостатическую губку, фибринную пленку. К противосвертывающим препаратам относится фибринолизин и тромболитин. Иммунные препараты: гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови содержат основную массу антител, которые выполняют защитную функцию. Введение гамма-глобулина больному создает временный пассивный иммунитет, поэтому препарат нашел широкое применение при профилактике и лечении различных инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, полиомиелита, вирусного гепатита и др. Инфузионная терапия Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами). Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления. Главные признаки обезвоживания организма: западение глазных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие, неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча становится концентрированной и темно-желтой, общее состояние угнетенное. Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия. Кристаллоидные растворы способны восполнять дефицит воды и электролитов. Применяют 0,85 %-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера—Локка, 5 %-ный раствор натрия хлорида, 5—40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки. Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови. Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. При их введении возможны осложнения, которые проявляются в виде аллергической или пирогенной реакции. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Суточная доза не превышает 30–40 мл/кг. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу. Иногда на введение бывает аллергическая реакция. Темп и объем инфузии. Все инфузии с позиции объемной скорости вливания можно разграничить по двум категориям: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. Основную проблему могут представлять больные, которые нуждаются в быстрой ликвидации гиповолемии. т. е. темп проводимой инфузии и ее объем должны обеспечивать производительность сердца, чтобы должным образом снабдить регионарную перфузию органов и тканей без значительной централизации кровообращения. Декстраны – это коллоидные плазмозаменители, что обуславливает их высокую эффективность в быстром восстановлении ОЦК. Декстраны имеют специфические защитные свойства в отношении ишемических заболеваний и реперфузии, риск которых всегда присутствует при проведении больших хирургических вмешательств. К отрицательным сторонам декстранов следует отнести риск развития кровотечений за счет дезагрегации тромбоцитов (особенно характерно для реополиглюкина), когда возникает необходимость использования значительных доз препарата (> 20 мл/кг), и временное изменение антигенных свойств крови. Декстраны опасны способностью вызывать «ожог» эпителия канальцев почек и поэтому противопоказаны при ишемии почек и почечной недостаточности. Они часто вызывают анафилактические реакции, которые бывают весьма тяжелыми. Особый интерес представляет раствор человеческого альбумина, так как является природным коллоидом плазмозаменителя. При многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (прежде всего при всех видах системных воспалительных заболеваний) альбумин способен переходить в межклеточное пространство внесосудистого русла, притягивая к себе воду и ухудшая интерстициальный отек тканей, в первую очередь легких. Показателями адекватной проводимой терапии являются ясное сознание больного, теплые кожные покровы, стабильная гемодинамика, отсутствие выраженной тахикардии и одышки, достаточный диурез – в пределах 30–40 мл/ч. Парентеральное питание При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза, необходимо обеспечить организм энергетическим и пластическим материалом. Поэтому, когда питание через рот по каким-либо причинам нарушено или совсем невозможно, необходимо переводить больного на парентеральное питание. При критических состояниях различной этиологии самые значительные изменения происходят в метаболизме белков – наблюдается интенсивный протеолиз, особенно в поперечнополосатой мускулатуре. В зависимости от тяжести протекающего процесса белки организма катаболизируются в количестве 75—150 г в сутки (суточные потери белка приведены в таблице 11). Это ведет к дефициту незаменимых аминокислот, которые используются в качестве источника энергии в процессе гликонеогенеза, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Основными показаниями для проведения парентерального питания являются: 1) аномалии развития желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, стеноз привратника и другие, пред– и послеоперационный период); 2) ожоги и травмы ротовой полости и глотки; 3) обширные ожоги тела; 4) перитонит; 5) паралитическая непроходимость кишечника; 6) высокие кишечные свищи; 7) неукротимая рвота; 8) коматозное состояние; 9) тяжелые заболевания, сопровождающиеся усилением катаболических процессов и декомпенсированными нарушениями метаболизма (сепсис, тяжелые формы пневмонии); 10)атрофия и дистрофия; 11) анорексия в связи с неврозами. Парентеральное питание должно проводиться в условиях компенсации волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации расстройств микроциркуляции, гипоксемии, метаболического ацидоза. Основной принцип парентерального питания – обеспечение организма адекватным количеством энергии и белка. С целью парентерального питания применяют следующие растворы. Углеводы: наиболее приемлемым препаратом, применяемым в любом возрасте, является глюкоза. Соотношение углеводов в суточном рационе должно быть не менее 50–60 %. Для полной утилизации требуется выдержать скорость введения, снабжать глюкозу следует ингредиентами – инсулин 1 ЕД на 4 г, калий, коферменты, участвующие в утилизации энергии: пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, а также АТФ – 0,5–1 мг/кг в сутки внутривенно. При правильном введении высококонцентрированная глюкоза не вызывает осмотического диуреза и значительного повышения уровня сахара крови. Для проведения азотистого питания применяют либо высококачественные белковые гидролизаты (аминозол, аминон), либо растворы кристаллических аминокислот. В этих препаратах удачно сочетаются незаменимые и заменимые аминокислоты, они малотоксичны и редко вызывают аллергическую реакцию. Дозы вводимых белковых препаратов зависят от степени нарушения белкового обмена. При компенсированных нарушениях доза вводимого белка – 1 г/кг массы тела в сутки. Декомпенсация белкового обмена, выражающаяся гипопротеинемией, снижением альбумин-глобулинового коэффициента, повышением мочевины в суточной моче, требует введения повышенных доз белка (3–4 г/кг в сутки) и проведения антикатаболической терапии. Сюда включают анаболитические гормоны (ретаболил, нераболил – 25 мг внутримышечно 1 раз в 5–7 дней), построение программы парентерального питания в режиме гипералиментации (140–150 ккал/кг массы в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 1000 ЕД/кг в сутки в течение 5–7 дней). Для адекватного усвоения пластического материала каждый грамм вводимого азота необходимо обеспечить 200–220 ккал. Не следует вводить растворы аминокислот с концентрированными растворами глюкозы, так как они образуют токсические смеси. Относительные противопоказания к введению аминокислот: почечная и печеночная недостаточность, шок и гипоксия. Для коррекции жирового обмена и повышения калорийности парентерального питания применяются жировые эмульсии, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты. Жир является наиболее калорийным продуктом, однако для его утилизации необходимо выдерживать оптимальные дозы и скорость введения. Жировые эмульсии не должны вводиться вместе с концентрированными полиионными растворами глюкозы, а также перед и вслед за ними. Противопоказания для введения жировых эмульсий: печеночная недостаточность, липемия, гипоксемия, шоковые состояния, тромбогеморрагический синдром, расстройства микроциркуляции, отек мозга, геморрагические диатезы. Дезинтоксикационная терапия При тяжелых интоксикациях необходима активная дезинтоксикационная терапия, направленная на связывание и выведение токсинов из организма. С этой целью чаще всего используют растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) и желатиноль, адсорбирующие и обезвреживающие токсины, которые потом выводятся почками. Эти растворы вводят капельно в количестве 5—10 мл/кг массы больного, добавляя в них витамин С и раствор хлористого калия в минимальном количестве 1 ммоль/кг массы тела. Выраженным дезинтоксикационным свойством обладает также мафусол, являющийся эффективным антигипоксантом и антиоксидантом. Кроме того, он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, что также способствует дезинтоксикационному эффекту. При различных отравлениях одним из наиболее эффективных способов дезинтоксикации является форсированный диурез. Внутривенное введение жидкостей с целью проведения форсированного диуреза назначают при тяжелых степенях отравлений и при более легких, когда больной отказывается пить. Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность и острая почечная недостаточность (анурия). Проведение форсированного диуреза требует строгого учета объема и количественного состава вводимой жидкости, своевременного назначения диуретиков, четкого клинического и биохимического контроля. В качестве основного раствора для водной нагрузки предложено: глюкоза 14,5 г; натрия хлорид 1,2 г; натрия гидрокарбонат 2,0 г; калия хлорид 2,2 г; вода дистиллированная до 1000 мл. Этот раствор изотоничен, содержит необходимое количество гидрокарбоната натрия, концентрация калия в нем не превышает допустимую, а соотношение осмотической концентрации глюкозы и солей равно 2: 1. На начальном этапе форсированного диуреза целесообразно ввести также плазмозамещающие и какие-либо дезинтоксикационные растворы: альбумин 8—10 мл/кг, гемодез или неокомпенсан 15–20 мл/кг, мафусол 8—10 мл/кг, рефортан или инфукол 6–8 мл/кг, реополиглюкин 15–20 мл/кг. Общее количество вводимых растворов ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза |