Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
Обязанности палатной медицинской сестры при организации питания пациентов в хирургическом отделении.Лечебное питание – научно обоснованная система организации питания и дифференцированного использования с лечебной или профилактической целью определенных пищевых продуктов и их сочетаний, которые достаточны для энергообеспечения организма. Сбалансированное питание - поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков – 13-17%, жиров – 30-35%, углеводов – 50-55%. Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи – естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И. Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления. Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. Ежедневно палатная медицинская сестра подсчитывает количество пациентов с определенной диетой и оформляет заявку для приготовления соответствующего количества блюд на пищеблок. После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное. Энтеральное (зондовое) питание осуществляется палатной медицинской сестрой через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. У хирургических больных оно показано при: нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации; наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры); состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма); анорексии любого происхождения. Зондовое питание противопоказано при: - нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки; - остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; - неустранимой рвоте и диарее; - динамической кишечной непроходимости; - парезе кишечника после хирургических вмешательств; - аномалии развития желудочно-кишечного тракта. Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения. В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол). Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки. Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд. Тема 2.2.4. Особенности сестринского процесса у пациентов с хирургическими заболеваниями. Целью сестринского дела является осуществление сестринского процесса на профессиональномуровне. Основную роль в сестринском процессе играет медицинская сестра оказывающая услуги,направленные на стабилизацию здоровья, профилактику,осуществление ухода и эффективное лечение. Сестринский процесс это систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем в целях выполнения планаухода, приемлемого для обеих сторон. Иными словами, это метод организации и оказания сестринской помощи,которыйвключает в себя пациента и сестру в качестве взаимодействующих лиц. Уже при первой встрече с пациентом медицинская сестра определяет индивидуальную потребность пациента в уходе, приоритеты ухода и ожидаемые результаты, стратегию направленности на удовлетворение нужд пациента. Затем медицинская сестра намечает этапы сестринского процесса: 1) обследование -сбор информации о состоянии здоровья пациента; 2) установление существующих и потенциальных проблем пациента; 3) определение программы действий (составление плана); 4) реализацию действия (вмешательства), необходимые для выполнения плана; 5) оценку исследование реакций пациента на вмешательство сестры. Таким образом, сестринский процесс сравним с научным методом профессионального решения проблем. Процесс проходитциклически по ходу развития отношений между сестрой ипациентом. В сестринском процессе проявляются новые черты в работе сестры и врача,как по распределению функциональных обязанностей, так и в совместном подходе к определению тактики уходаза больным. Рассмотрим подробно этапы сестринского процесса. І этап. Обследование -сбор и оформление данных о состоянии здоровья пациента. Источником данных являются пациент (лучший источник), родные и близкие, амбулаторная карта пациента. Достоверность данных тем выше, чем больше доверие пациента к сестре. Типы информации, собираемой сестрой о пациенте: физические показатели данные о развитии, нормы поведения (особенно ребенка) и возрастная реакция пациента; психические данные,индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решение; этические и культурные ценности пациента; духовные ценности, убеждения, социальные отношения; данные об окружающей среде. Эти сведения могут быть как объективными (наблюдение), так в субъективными (оценка пациента). Субъективное обследование: медицинская сестра выясняет жалобы. Анамнез заболевания: состояние пациента перед заболеванием, наличие травмы, в т.ч. психической, переутомления, переохлаждения, погрешности в диете и т.д. Перенесённые заболевания и операции (вид обезболивания). Аллергоанамнез. Наследственность: здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, уделить внимание патологии, важной для данного заболевания данного пациента. Эпидемиологический анамнез: инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, инъекции, гемотрансфузии, операции, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев. Привычные интоксикации: курение, алкоголь, наркотики, лекарства. Профессионально: - производственные условия. Способность к удовлетворению физиологических потребностей: аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память,внимание, устойчивость к стрессу. Способность к самообслуживанию: общая подвижность, подвижность в кровати, способность принимать пищу, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции и т.д. Взаимодействие с членами семьи: состав семьи, отношение к семье, поддержка пациента родственниками, есть или нет. Отношение к процедурам. Объективное исследование пациента Физические данные: Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); Сознание; Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное); Телосложение (рост, масса тела); Состояние кожи и слизистых оболочек: цвет кожи и слизистых, тургор, влажность, дефекты (рубцы, сыпь, пролежень, сосудистый рисунок, волосяной покров); Оценка состояния раны. Вид (случайная, преднамеренная). Локализация (площадь, глубина). Размеры. Признаки воспаления. Наличие отделяемого (характер, запах, количество). Вид повязки. Костномышечная система. Деформация скелета, суставов, атрофия мышц. При травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричныеучастки, указывается название конечности. Дыхательная система: ЧДД в минуту, одышка, кашель, наличие мокроты и ее характера. Сердечно- сосудистая система: пульс на обеих руках, АД. Система органов пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта и зева: язык, зубы, десны, небо, акт глотания. Осмотр живота: участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме. Мочевыделительная система. Функционирование мочевого пузыря: частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи. Эндокринная система. Видимое увеличение щитовидной железы. Нервная система. Психическое состояние. Вегетативная нервная система: побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз. Зрачковые рефлексы. Нарушение походки. Тремор. Парезы, параличи. Данные лабораторных и инструментальных исследований. ІІ этап. Установление проблем пациента это описание существующей или потенциальной ответной реакции пациента на проблему со здоровьем. Выявленные проблемы основывается на анализе данных, получаемых путем сестринского обследования.Ведущие проблемы хирургического пациента с повреждениями и заболеваниями органов и систем. Физиологические проблемы: Боль в покое с указанием локализации: голова, шея, грудь, позвоночник, таз, живот, прямая кишка, мочевыделительная система. Боль в области раныс указанием локализации. Гигиена кожи: Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.); Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого Наличие дренажа с характеристикой отделяемого. Дыхание: Оценка состояния раны. Вид (случайная, преднамеренная). Ло кализация (площадь, глубина). Размеры. Признаки воспаления. Наличие отделяемого (характер, запах, количество). Вид повязки. Костно- мышечная система. Деформация скелета, суставов, атрофия мышц. При травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки, указывается название конечности. Дыхательная система: ЧДД в минуту, одышка, кашель, наличие мокроты и ее характера. Сердечно- сосудистая система: пульс на обеих руках, АД. Система органов пищеварения и брюшной полости. Осмотр полости рта и зева: язык, зубы, десны, небо, акт глотания. Осмотр живота: участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме. Мочевыделительная система. Функционирование мочевого пузыря: частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи. Эндокринная система. Видимое увеличение щитовидной железы. Нервная система. Психическое состояние. Вегетативная нервная система: побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз. Зрачковые рефлексы. Нарушение походки. Тремор. Парезы, параличи. Данные лабораторных и инструментальных исследований. ІІ этап. Установление проблем пациента –это описание существующей или потенциальной ответной реакции пациента на проблему со здоровьем. Выявленные проблемы основывается наанализе данных, получаемых путем сестринского обследования. Ведущие проблемы хирургического пациента с повреждениями и заболеваниями органов и систем. Физиологические проблемы: Боль в покое с указанием локализации: голова, шея, грудь, позвоночник, таз, живот, прямая кишка, мочевыделительная система. Боль в области раны с указанием локализации. Гигиена кожи: Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.); Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого; Наличие дренажа с характеристикой отделяемого Ограничение подвижности грудной клетки; Одышка; Кашель; Кровохарканье; Мокрота с указанием количества и качества. Сердечно- сосудистая система: Падение АД, нарушение частоты пульса; Кровотечение с указанием характера и локализации. Нервная система: Потеря сознания; Нарушение памяти; Рвота, тошнота центрального происхождения; Изменение величины зрачков на свет; Парезы и параличи конечностей; Потеря чувствительности; Нарушение сна. Двигательная активность: Ограничение передвижения; Вынужденное положение. Питание, питьё: Нарушение аппетита; Рвота; Тошнота; Икота; Изменение массы тела (увеличение, уменьшение); Жажда. Физиологические отправления: Острая задержка мочи; Изменение цвета мочи (мутная, тёмно-желтая, с примесью крови, слизи и т.д.); Нарушение дефекации (задержка стула, понос); Задержка газов (перистальтика кишечника); Недержание кала; Изменение цвета каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови, слизи и т.д.). Сексуальность: Ограничение интимных отношений. Психологические проблемы: Повышенная раздражительность или депрессия; Дефицит общения; Дефицит знаний о заболевании; Страх возникновения боли; Страх перед операцией; Страх рецидива заболевания; Страх смерти; Страх половой близости; Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, дефект костной ткани и др.). Социальные: Дефицит самообслуживания; Дефицит знаний о здоровом образе жизни; Страх потери работы; Страх одиночества, потери друзей, близких; Страх инвалидизации. ІІІ этап Составление плана - определение программы действий. В этом разделе необходимо подробно расписать режим ухода, обследования и лечения пациента для решения его проблем. Пациент должен быть включен в процесс лечения, стать его активным участником, а сестра при этом должна ему квалифицированно помогать. ІV этап. Реализация — эта фаза включает меры, предпринимаемые сестрой для обследования пациента с намеченных мер по выполнению может быть: - --- зависимая, требующая помощи врача с использованием навыков и умения сестры, например, введение желудочного зонда; - независимая, включающая непосредственную деятельность сестры, например, обучение пациента правилам личной гигиены; - взаимозависимая,совместная работа сестры и других специалистов по решению проблем пациента. Медицинская сестра должна внимательно и скрупулезновыполнять все намеченные предписания иуказания. V этап. Оценка —это заключительный этап сестринского процесса; она включает: оценку реакции пациента на вмешательство; оценку достижений поставленных целей; оценку качества оказанной помощи (влияние вмешательства на пациента). Сестринский процесс подробно разбирается с более профессионально подготовленными сестрами или лечащими врачами. В него могут вноситься поправки, добавления, но затем он скрупулезно выполняется сестрой. В настоящее время в России оценочные функции выполняются медицинской сестрой только эпизодически, между тем на мировом уровне признано понятие сестринский процесс. Это повышает роль медицинской сестры при оказании помощи пациенту, как в самостоятельной работе, так и в совместной работе с врачом. Тема 2.2.5. Хирургическая операция. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Предоперационный период. Лечение хирургических заболеваний четко подразделяется на такие три этапа, как: предоперационный период, непосредственно оперативное вмешательство и послеоперационный период. Предоперационный периодначинается с момента поступления больного на стационарное лечение (в плановой хирургии часть мероприятий может проводиться на амбулаторном этапе) и заканчивается к моменту начала непосредственно операции. Сам предоперационный период складывается из двух блоков, которые нередко (особенно в экстренной хирургии) невозможно разделить по времени. Это блок диагностических и блок подготовительных мероприятий. Во время диагностического этапа предоперационного периода должны быть достигнуты следующие цели: необходимо уточнить диагноз основного заболевания, наиболее полно собрать сведения о сопутствующих заболеваниях, выяснить функциональные возможности органов и систем пациента, определиться с тактикой ведения больного, при необходимости операции четко сформулировать показания к ней, определиться с необходимым объемом предстоящего оперативного вмешательства. Подготовительный блок включает в себя следующие мероприятия: консервативные методы лечения основного заболевания, коррекцию нарушенных функций организма, направленных на подготовку к операции, непосредственную подготовку к операции (премедикацию, бритье и т. д.). Чтобы наиболее полно выполнить все требования обследования больного на диагностическом этапе, необходимо придерживаться определенного алгоритма. Провести и пройти: 1) предварительное обследование (подвергаются тщательному анализу жалобы, история жизни и болезни, которую у хронических больных прослеживают с момента начала заболевания, а у экстренных больных – с начала настоящего приступа); 2) полное физикальное обследование больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию по всем требованиям); 3) необходимый минимум специальных методов обследования: биохимическое исследование крови и мочи, определение группы крови и Rh-фактора, времени свертывания крови и коагулограмму, осмотр стоматолога, ЛОР-врача, консультацию терапевта, уролога – для мужчин, гинеколога – для женщин, всем больным старше 40 лет – ЭКГ. При плановом лечении возможны также дополнительные исследования (с целью уточнения наличия сопутствующих заболеваний). Длительность предоперационного периодаможет варьироваться в очень широких пределах – от нескольких минут до нескольких месяцев (в зависимости от срочности оперативного вмешательства). В последние годы наметилась тенденция к сокращению предоперационного вмешательства. В связи с высокой стоимостью дня пребывания больного в стационаре большинство мероприятий диагностического блока при плановых операциях проводят на амбулаторном этапе. Развивается даже целое направление амбулаторной хирургии, но об этом ниже. Итогом предоперационного периода является написание предоперационного эпикриза, в котором должны быть отражены следующие основные моменты: обоснование диагноза показания к предполагаемому оперативному вмешательству и его объем, предполагаемое обезболивание и обязательно документально зафиксированное согласие больного на операцию. 2. Подготовка к оперативному вмешательству Здесь будут отражены только основные моменты предоперационной подготовки, которая обязательна при всех плановых оперативных вмешательствах. К совокупности этих мероприятий добавляются некоторые специальные методы (такие как метаболическая коррекция при операциях по поводу тиреотоксического зоба, подготовка толстого кишечника при колопроктологических операциях). Подготовка нервной системы.Пациент априори рассматривается как находящийся в состоянии невроза. Каким бы сильным и волевым ни был человек, он все время возвращается в мыслях к предстоящей операции. Он утомлен предшествующими страданиями, нередко наблюдается возбуждение, но чаще депрессия, подавленность, повышенная раздражительность, плохой аппетит и сон. Для нивелирования отрицательных моментов этого состояния можно применить медикаментозную подготовку (применение легких анксиолитиков и транквилизаторов), необходимо четко соблюдать все правила и требования деонтологии, а также подобающим образом организовать работу планового хирургического отделения (еще не прооперированные больные должны быть помещены отдельно от уже перенесших оперативное вмешательство). Подготовка кардиореспираторной системы.При нормальной деятельности сердечно-сосудистой системы специальной подготовки не требуется, а вот правильно дышать – необходимый для пациента навык, особенно если предполагается оперативное вмешательство на грудной клетке. Это в дальнейшем убережет пациента от возможных воспалительных осложнений. Если же имеются какие-либо заболевания дыхательных путей, этому необходимо уделить большое внимание. В острой стадии хронической болезни или при острых заболеваниях (бронхите, трахеите, пневмонии) плановая операция противопоказана. При необходимости назначаются отхаркивающие препараты, микстуры, антибиотикотерапия. Этому придается большое значение, поскольку госпитальная пневмония способна порой свести на нет труды всей бригады хирургов. Если у пациента имеются небольшие функциональные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы, необходима их коррекция (прием спазмолитиков, бета-адреноблокаторов, препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы.). При тяжелой органической патологии сердечно-сосудистой системы необходимо лечение терапевта до максимально возможной компенсации нарушенных функций организма. Затем проводится комплексное исследование, по его результатам делается заключение о возможности операции в данном случае. Значительный процент в настоящее время отводится тромбоэмболическим осложнениям. Поэтому всем больным необходимо исследовать свертывающую систему крови, а лицам, имеющим риск возникновения тромбоэмболии, проводить ее профилактику (применять гепарин и его препараты, а также аспирин). Группы повышенного риска– больные с варикозным расширением вен, ожирением, онкологические больные, имеющие нарушение свертывающей системы крови, вынужденные длительное время проводить в постели. Нередко лица, которые готовятся к плановой операции, имеют анемию (гемоглобин снижен до 60—70 г/л.). Необходима коррекция этих нарушений, поскольку может наблюдаться замедление регенерации. Подготовка пищеварительной системы.Санация полости рта для ликвидации очагов дремлющей инфекции, которая может привести к стоматиту и паротиту. Санация толстой кишки перед операцией над ней, которая включает в себя механическую очистку и химиотерапевтическое подавление микрофлоры. Непосредственно до операции налагается запрет «ничего внутрь», что подразумевает лишение больного пищи и воды с самого утра в день операции. За 12 ч до операции, если не выполняется специальная подготовка кишечника, необходима клизма. Слабительные препараты стараются не назначать. Для повышения устойчивости организма к оперативному стрессу необходимо позаботиться о метаболической защите печени и повысить в ней запасы гликогена. Для этого используются вливания концентрированных растворов глюкозы с витаминами (аскорбиновой кислотой, группы В). Применяются также метионин, адеметионин и эссенциале. Подготовка мочевыделительной системы.Перед операцией проводится обязательное исследование функции почек, поскольку после операции им придется столкнуться с повышенными требованиями (массивной инфузионной терапией, включающей в себя введение солевых и коллоидных растворов, растворов глюкозы, препаратов и компонентов крови, лекарственных средств). Подготовка к экстренной операции.Экстренные операции необходимы при травмах (повреждениях мягких тканей, переломах костей) и острой хирургической патологии (аппендиците, холецистите, осложненных язвах, ущемленных грыжах, кишечной непроходимости, перитоните). Подготовка к экстренной операции коренным образом отличается от подготовки к плановому вмешательству. Здесь хирург крайне ограничен во времени. При этих операциях длительность подготовки определяется тем тактическим алгоритмом, который выбрал оперирующий хирург. Характер подготовки тоже может отличаться при различных заболеваниях, но все-таки общие моменты есть. Клизм при экстренных операциях обычно не делают, чтобы не терять времени. Содержимое желудка выводят с помощью зонда. Премедикация проводится так быстро, как только можно. Подготовку операционного поля проводят по пути в операционную. Подготовка к операции пожилых людей.Проводится по тем же принципам, что и подготовка других категорий пациентов. Необходимо только учитывать тяжесть сопутствующей патологии и проводить коррекцию имеющихся нарушений с помощью терапевта и анестезиолога. Объем предстоящего оперативного вмешательства выбирается в соответствии с общесоматическим состоянием пациента и способностью его перенести предполагаемое обезболивание. Подготовка к операции пациентов детского возраста.Предоперационную подготовку в этом случае стараются свести к минимуму. Все исследования, которые возможно провести вне стационара, проводят амбулаторно. Следует помнить, что у детей более рыхлая слизистая оболочка бронхов, это делает их более предрасположенными к возникновению инфекций дыхательных путей (бронхиту, пневмонии). Интраоперационный период. Операция - механическое воздействие на ткани и органы больного с помощью специального инструментария и оборудования Хирургические операции можно разделить на определенные группы. По цели, характеру и объему вмешательства: радикальные — направлены на полное устранение патологического процесса и излечение больного; паллиативные — облегчают состояние больного, когда невозможно полностью устранить патологический процесс. По срокам выполнения: экстренные — проводятся по жизненным показаниям, когда невыполнение приводит к немедленной смерти (например, остановка артериального кровотечения, трахеотомия при закупорке дыхательного горла); неотложные — проводятся срочно, когда состояние больного не позволяет уточнить диагноз и подготовить его к операции (например, воспалительные заболевания); плановые — выполняются при заболеваниях, не требующих немедленного хирургического вмешательства, после тщательного обследования, установления диагноза и подготовки больного. По виду вмешательства и названию оперируемого органа: punctio — прокалывание (например, punctio fornicis posterior — прокатывание заднего свода влагалища); incisio — иссечение; tomia — рассечение органа или раскрытие полости (например, рассечение трахеи — tracheotomia, стенки желудка — gastrotomia, брюшной полости — laparotomia); stomia — образование наружного свища полого органа (например, желудка — gastrostomia, толстой кишки — colostomia) или внутреннего свиша между органами (например, между желудком и тонкой кишкой — gastroenterostomia); resectio — частичное удаление органа (например, resectio ulcus ventriculi — резекция желудка по поводу язвенной болезни); amputatio — удаление периферической части органа (например, костно-пластическая ампутация стопы по Н.И. Пирогову); ectomia — полное удаление органа (червеобразного отростка — appendectomia, желчного пузыря — holecystectomia, почки — nephrectomia); exarticulatio — удаление периферической части конечности на уровне сустава; rrhaphia — наложение шва (например, gastrorrhaphia — наложение шва на стенку желудка); trepanacio — раскрытие костных полостей. 1. Современный хирургический инструментарий, классификация, применение. Хирургический инструментарий См. учебник [1] , стр. 185 Видеоролик По функциональному назначению хирургические инструменты можно разделить на несколько групп. 1. Инструменты для разъединения тканей: — механическим способом с помощью клина; — взрывным способом при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель); — виброспособом (за счет развития кавитационного эффекта) при воздействии ультразвука; — термоспособом при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия). 2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций: — для проникновения в толщу тканей; — для внедрения в полости. 3. Инструменты для соединения тканей: — ручным способом; — с помощью сшивающих аппаратов. 4. Инструменты кровоостанавливающие: — для пережатия просвета сосуда; — для коагуляции крови в просвете сосуда. 5. Инструменты для раздвигания краев раны, оттеснения органов и тканей. 6. Инструменты зажимные: — для пережатия полых органов; — для пережатия тканей; — для фиксации операционного белья. 7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы. 8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, но необходимые для приведения в действие основных инструментов). 9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе. 10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту: — источники высокочастотных электрических колебаний; — ультразвуковые генераторы; — хранилища хладоагентов; — емкости для медицинских газов. 11. Механизированные инструменты. По предназначению инструменты подразделяют на две большие группы: 1) общехирургические инструменты; 2) специальные инструменты (оториноларингологические, урологические, офтальмологические). Кроме того, общехирургические инструменты подразделяют на два вида: 1) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств так называемым «открытым» способом; 2) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств «закрытым» способом (в частности, с помощью эндовидеохирургического метода). Требования к общехирургическим инструментам Хирургические инструменты должны соответствовать определенным требованиям. 1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий. 2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга: — быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми); — форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью; — отвечать требованиям эргономики — инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое; — быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей). 3. Инструмент должен быть прочным: — прежде всего, под этим следует понимать устойчивость к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации; — при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки; — инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий. 4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает: — полноценную стерилизацию; — сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий. 5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение. Блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения. 6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться. 7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства. 8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных правил техники безопасности. 9. Инструмент должен абсолютно соответствовать декларируемым стандартам. Послеоперационный период. Этот период во многом определяет дальнейшее качество жизни пациента, поскольку от его течения (осложненный он или неосложненный) зависят сроки и полнота выздоровления. Во время этого периода происходит адаптация организма пациента к новым анатомо-физиологическим отношениям, которые были созданы операцией. Не всегда этот период проходит гладко. По времени выделяют: 1) ранний послеоперационный период (с момента окончания операции до 7 суток); 2) поздний послеоперационный период (после 10 суток). Длительность послеоперационного периодаможет варьироваться у разных пациентов даже при однотипных операциях. Все дело в индивидуальных качествах организма пациента и особенности его реакции на стресс. Это объясняет концепция Селье, который расценивал оперативную травму как сильнейший стресс, который вызывает развитие общего адаптационного синдрома (ОАС). Первая стадия ОАС, или стадия тревоги(при рассмотрении послеоперационного периода она носит название катаболической фазы), длится в среднем (в зависимости от тяжести оперативного вмешательства) от 1 до 3 суток. Стресс вызывает активацию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Это приводит к повышению секреции глюкокортикоидных гормонов, которые вызывают много различных эффектов. Это раздражение центральной нервной системы (гипотермия, гипотония, депрессия, миоплегия), повышение проницаемости клеточных мембран, активация катаболических процессов и (как следствие) развитие дистрофии, отрицательного азотистого баланса. Фаза резистентности, или анаболическая фаза, длится до 15 суток. В эту фазу начинают преобладать процессы анаболизма. Происходит нормализация артериального давления и температуры тела, повышаются и восстанавливаются энергетические и пластические резервы организма. Идет активный синтез белка, активизируются репаративные процессы. Некоторые авторы выделяют еще и фазу обратного развития, т. е. восстановления нарушенных за время катаболической фазы функций организма. Но эту точку зрения разделяют отнюдь не все. Анаболическая фаза плавно переходит в фазу реконвалесценции, или, как ее еще называют, фазу восстановления массы тела. Для гладкого течения послеоперационного периода крайне важно, чтобы первая фаза не затягивалась, поскольку при этом превалируют процессы катаболизма, нарушается регенерация, что открывает путь осложнениям. Лабораторная диагностика подобных нарушений: 1) в связи с отрицательным балансом калия повышается его содержание в моче, снижается его концентрация в крови; 2) в связи с распадом белка происходит повышение азотистых оснований в крови; 3) наблюдается снижение диуреза. В раннем послеоперационном периоде больного беспокоят, как правило, боли в области оперативного вмешательства, общая слабость, нарушение аппетита и нередко тошнота, особенно после вмешательств на органах брюшной полости, жажда, вздутие живота и метеоризм (хотя чаще наблюдается нарушение отхождения газов и стула), температура тела может повышаться до фебрильных цифр (до 38 °С). 4. Осложнения в послеоперационном периоде. Методы профилактики и коррекции В раннем послеоперационном периоде(особенно в первые сутки) больные нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с целью своевременного распознавания и лечения возможных осложнений, которые могут быть при любом виде оперативного вмешательства. Естественно, после экстренных вмешательств осложнения развиваются чаще, поскольку операция проводится у до конца не обследованного больного (часто в стадии декомпенсации жизненно важных функций). Из осложнений следует отметить: 1) кровотечение (гораздо чаще подобное осложнение возникает в раннем послеоперационном периоде, но может наблюдаться и позднем периоде). Это обусловлено либо недостаточным гемостазом, либо тем, что с сосудов слетают лигатуры. Выполняют ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда; 2) осложнения со стороны дыхательной системы (нарушения дыхания в посленаркозном периоде, ателектазы, пневмонии). Проявляются появлением одышки, цианоза, тахикардии; 3) острую сердечно-сосудистую недостаточность (отек легких). Проявляется нехваткой воздуха, бледностью, потливостью, акроцианозом, тахикардией, кровавой мокротой, набуханием шейных вен. Лечение этого осложнения проводится в условиях реанимационного осложнения; 4) послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта. Проявляется тошнотой, рвотой, икотой. Для профилактики этого осложнения при показаниях интраоперационно выполняют инфильтрацию брыжейки слабым раствором новокаина, рано активизируют больного после операции. В лечении применяются такие мероприятия, как перидуральный блок, паранефральные блокады, из фармакологических методов – введение прозерина; 5) развитие печеночно-почечной недостаточности. Проявляется развитием и прогрессированием желтухи, гипотензией, тахикардией, сонливостью, заторможенностью, снижением диуреза, появлением жалоб на тошноту и рвоту; 6) тромбоэмболические осложнения. Чаще всего развиваются у больных, имеющих предрасположенность к формированию тромбов в венах нижних конечностей (онкологических больных, больных с ожирением, варикозным расширением вен, сердечной недостаточностью), с мерцательной аритмией после операций на сосудах и сердце (в сердце и других сосудах). Для профилактики этих осложнений применяются по специальным схемам гепарин и его низкомолекулярные аналоги. Для профилактики осложненийбольшое значение имеют следующие общие мероприятия: 1) борьба с болью. Крайне важна, поскольку сильные боли – это мощный стрессовый фактор. Они могут привести к удлинению первой фазы послеоперационного периода; 2) улучшение функции внешнего дыхания (дыхательные упражнения); 3) борьба с гипоксией и гиповолемией (коррекция водно-электролитных нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии); 4) ранняя активация больного. В позднем послеоперационном периодекрайне важно постоянное диспансерное наблюдение за больным, поскольку могут возникать осложнения, связанные с недостаточной адаптацией организма к новым анатомо-физиологическим отношениям или неадекватной реакцией организма на операционную травму. |