Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
Обязанности палатной медицинской сестры при подготовке пациента к операции.В процессе лечения и его организации значительное место занимает предоперационный период. Это такой отрезок времени, который необходим для установления диагноза и приведения жизненно важных функций органов и систем к витальным уровням. Предоперационную подготовку необходимо проводить с целью снижения уровня риска операции, предупреждения возможных осложнений. Предоперационный период может быть разным по длительности. При подготовке к плановым операциям осуществляются все исследования, которые связаны с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционирования жизненно важных органов. При наличии показаний назначают медикаментозное лечение, направленное на изменение деятельности различных систем, чтобы привести к готовности организм больного к оперативному вмешательству. От характера и качества проведения предоперационного периода во многом зависит результат предстоящего лечения. Плановые операции рекомендуется отложить при менструации, даже при незначительном подъеме температуры тела, легкой простуде, выявлении гнойничков на теле. Важна санация полости рта. В обязанностях младшего и среднего медицинского персонала есть санитарная подготовка больного. Обычно ее начинают вечером накануне операции. Больному объясняется, что операцию проводят натощак. Накануне вечером больным дают легкий ужин, а утром ни есть, ни пить нельзя. Вечером если нет противопоказаний, всем больным делают очистительную клизму. После чего больной принимает гигиеническую ванну или душ, производится смена нательного и постельного белья. На ночь согласно назначениям врача больному дают снотворные или седативные средства. Утром непосредственно перед оперативным вмешательством палатная медицинская сестра широко сбривает волосы с предполагаемого операционного поля и его окружности, учитывая возможное расширение доступа. Перед бритьем кожу необходимо протереть дезинфицирующим раствором и дать ей подсохнуть, а после бритья протереть спиртом. Данные процедуры не проводят заранее, так как возможно инфицирование полученных при бритье ссадин и царапин. Нескольких часов достаточно для возникновения в них очага инфекции с последующим развитием послеоперационных осложнений. Утром больной проводит гигиенические процедуры: умывается, чистит зубы. Зубные протезы нужно вынуть, их заворачивают в марлевую салфетку и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы необходимо надеть шапочку или косынку. Женщинам, имеющим длинные волосы, заплетают косы. После подготовки больного доставляют в операционную обязательно на каталке в сопровождении палатной медсестры, одетой в чистый халат, шапочку и маску. У тех больных, которые поступают по экстренным показаниям, выполняемый объем санитарной подготовки зависит от срочности предполагаемой операции и определяется дежурным врачом. Опорожнение желудка с помощью желудочного зонда и бритье волосяного покрова операционного поля являются обязательными мероприятиями. Обязанности палатной медицинской сестры в период пребывания в операционной и в послеоперационном периоде. Палатная медицинская сестра доставляет больного в операционную, как правило, лёжа на каталке, которая находится в хирургическом отделении. Перед оперблоком пациента перекладывают на каталку, которую за пределы операционной не вывозят. В тех случаях, когда это невозможно, колёса каталки из отделения протирают дезраствором и на ней подвозят больного непосредственно к столу. Если позволяет состояние больного, он активен, в сознании, то пациент сам перебирается на стол. Для этого каталку ставят вплотную к операционному столу. Один человек остаётся возле и удерживает её в таком состоянии, а другой переходит на противоположную сторону стола и помогает больному перебраться. Когда укладывает больного на стол один человек, то он остаётся у каталки и следит за тем, чтобы она не отъехала, и больной не упал на пол. В зависимости от вида операции и области её выполнения существуют особенности положения больного на операционном столе. Горизонтальное положение на спине применяется наиболее часто. Оно удобно для большинства операций на желудочно-кишечном тракте, грудной клетке, конечностях. Больного укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней; под голову кладут клеенчатую подушку. Больного обязательно фиксируют (привязывают). Обычно ноги выше колен фиксируют специальными ремнями или простыней. Одну руку привязывают, а другую оставляют свободной для контроля за пульсом. Фиксация необходима для того, чтобы воспрепятствовать неожиданным движениям больного и предотвратить его падение, особенно во время наркоза. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы отграничить дыхательные пути больного от операционной раны. При операциях на шее (трахеостомия, резекция щитовидной железы) больной лежит на спине. Под плечи ему подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается. При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или выдвигают специальное приспособление, имеющееся в операционном столе. При удалении молочной железы больную слегка поворачивают на бок и отводят руку до прямого угла. Боковое положение больного требуется при ряде операций на органах грудной клетки. Руку больного фиксируют на специальной приставке. Верхний отдел туловища слегка приподнимают. В положении на боку производят операции на почках (рис.1, приложение, рисунки в приложении из книги«Основы ухода за хирургическими больными» А.А.Глухов, А.А.Андреев, В.И.Болотских, С.Н.Боев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009). В этих случаях под поясницу подкладывают валик, ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют. Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепномозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают в сторону. Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) (рис.2, приложение) применяется при операциях на органах малого таза. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не закрывает операционного поля. Наклон стола составляет до 45°, ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. Промежностное (гинекологическое) (рис. 3, приложение) положение придают больным при операциях на промежности, заднем проходе, влагалище. Больного укладывают так, что ягодицы его находятся на конце стола, ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки. В зависимости от вида операции и числа членов операционной бригады их места могут меняться. Обычно при операциях на органах брюшной полости хирург стоит справа от больного, первый ассистент с противоположной стороны, второй - слева от хирурга, третий - справа от первого. При операциях на органах грудной клетки при положении больного на боку хирург находится со стороны спины больного, положение ассистентов - такое же, как указано выше. В зависимости от характера оперативного вмешательства операционная бригада располагается так, чтобы было максимально удобно производить операцию. Операционная медицинская сестра вместе со своим столиком обычно находится со стороны ножного конца операционного стола на расстоянии, удобном для подачи хирургу инструментария. Анестезиологическая бригада находится в головном конце операционного стола. При любой хирургической операции больного привязывают (фиксируют) к столу специальными лямками из кожи или сшитыми из материи. Руки обычно укладывают на специальную подставку или вдоль туловища и следят, чтобы край стола не давил на заднюю поверхность плеча, где проходит лучевой нерв и его ветви, сдавление которых приводит к параличу кисти и пальцев. Иногда больного доставляют в оперблок в тяжёлом состоянии по экстренным показаниям, и брить его приходится в предоперационной. В операционной это делать запрещено. Во время операции нередко расширяют разрез, поэтому волосы заранее сбривают, выходя за пределы зоны оперативного вмешательства. Например, перед операцией на органах живота волосы бреют на всей передней брюшной стенке, включая лобок. При операциях на желудке, печени и других органах верхнего этажа брюшной полости у мужчин необходимо сбривать волосы на грудной клетке до уровня сосков. При введении больного в наркоз может произойти попадание инородного тела (зуб, рвотные массы) в дыхательные пути, в результате развивается удушье (асфиксия) или аспирационная пневмония. Для предупреждения этого осложнения вынимают съёмные зубные протезы, выявляют шатающиеся зубы, и помнят о них при манипуляциях в полости рта ларингоскопом и интубационной трубкой. Наконец, необходимо соблюдать правило: лучше лишний раз опорожнить желудок с помощью зонда, чем подвергать больного опасности. Для проведения инфузионной терапии во время операции обычно используют вену локтевого сгиба, пунктируя её с соблюдением правил асептики. При сложных операциях, когда требуется переливание больших объёмов жидкости, катетеризируют магистральную (подключичную или яремную) вену. При полном восстановлении сознания после выполнения операции, стабилизации дыхания и гемодинамики больного можно перевести в профильное отделение. В том же случае, когда имеется малейшее сомнение или вероятность возникновения осложнения пациента переводят в послеоперационную (посленаркозную) палату, которая должна непосредственно примыкать к оперблоку. Если же такой палаты нет, то больного транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Пациента перевозят на каталке в сопровождении врача-анестезиолога, проводившего наркоз. Во время транспортировки может возникнуть остановка сердечной деятельности и дыхания, при которых тотчас проводят реанимационные мероприятия. В палате больного укладывают на бок, тем самым в случае рвоты предупреждают попадание рвотных масс, слюны или слизи в дыхательные пути. После восстановления защитных рефлексов и сознания пациенту придают нужное положение. Больного, находящегося в состоянии возбуждения, фиксируют мягкими лямками. Затем подключают оборудование для мониторного слежения. Наблюдение за больными организует анестезиолог-реаниматолог и проводит сестра-анестезистка. Главными задачами ведения больных в ближайшее время после операции являются: - предупреждение дыхательной недостаточности; - предупреждение нарушений кровообращения и гомеостаза; - купирование болевого синдрома; - предупреждение инфекционных осложнений. В послеоперационном периоде может наблюдаться угнетение дыхания вследствие продолжающегося действия веществ, которые использовались при проведении наркоза (анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты). Слабое диафрагмальное дыхание и парадоксальные движения грудной клетки являются показаниями для проведения искусственной вентиляции легких. Восстановление синхронных дыхательных движений груди и живота (диафрагмальное дыхание), а также достаточная сила мышц, когда больной может пожать руку, приподнять голову и удержать её в таком положении в течение не менее 2 секунд свидетельствует о прекращении влияния лекарственных веществ. В период выхода больного из наркоза может наблюдаться кислородное голодание (гипоксия), важнейшим признаком которого является цианоз (синеватый оттенок) кожи, но его отсутствие не исключает гипоксию. Главная причина гипоксии - нарушение свободной проходимости дыхательных путей. Особенно опасна рвота и регургитация желудочного содержимого. Рвота возникает вследствие действия анестетиков и наркотических анальгетиков, а также в результате гипоксии во время анестезии и в тех случаях, когда желудок переполнен. Когда больной лежит горизонтально или с опущенным головным концом может произойти регургитация (течение жидкости в направлении противоположном физиологическому) желудочного содержимого, т.е. пассивное его затекание в ротовую полость. При попадании рвотных масс в дыхательные пути, т.е. при их аспирации, может произойти окклюзия бронхиального дерева. У больных возникает механическая асфиксия, которая заканчивается остановкой дыхания и смертью. Это осложнение предупреждают путем опорожнения желудка с помощью зонда до операции, и по окончании вмешательства ещё раз удаляют содержимое из желудка. Укладывая больного после операции в положение на бок, предупреждают аспирацию желудочного содержимого, а также западание языка, которое тоже может привести к асфиксии. Такое положение полностью не исключает возникновение указанных осложнений и является стандартным при транспортировке больных без сознания. В качестве исключения оно применимо, когда при выведении больного из наркоза недостаточно восстановлены защитные рефлексы. Для того чтобы язык не западал, пользуются воздуховодом или прибегают к так называемому тройному приёму Сафара (запрокидывание головы назад, выдвижение нижней челюсти вперёд и приоткрывание рта). В случае возникновения этого осложнения головной конец тела больного опускают вниз. Затем салфеткой или отсосом очищают рот. Трахею освобождают от рвотных масс надавливанием с боков на грудную клетку. Больного интубируют и малыми порциями промывают бронхиальное дерево раствором питьевой соды с отсасыванием жидкости, либо выполняют санационную бронхоскопию. Усиление боли в зоне операции ограничивает глубину дыхания и препятствует откашливанию мокроты. Недостаточная же вентиляция легких, в том числе при закупорке бронхиол слизью, приводит к формированию ателектаза, когда часть легкого теряет воздушность, спадается и здесь развивается воспаление. Для предупреждения этого необходимо рациональное обезболивание. Важна дыхательная гимнастика, каждый час больной должен делать 5 глубоких вдохов и выдохов, также самостоятельная или с помощью персонала перемена положения тела, ранние активные движения вплоть до вставания и массаж груди. При отхождении мокроты раз в 3-4 часа на несколько минут больному придают постуральное положение (на том или ином боку, на спине), при котором слизь хорошо перемещается в крупные бронхи и относительно легко откашливается. При большом количестве мокроты проводят прямую ларингоскопию, через тонкий катетер аспирируют слизь. Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде часто связано с гиповолемией (уменьшением жидкости в организме), которая существует до или возникает во время операции и после неё. С целью профилактики этих нарушений восполняют недостающую жидкость путем переливания электролитных растворов и плазмозаменителей. Для определения необходимого объема инфузий ведут точный учет выделенной жидкости с мочой, калом, рвотными массами, через дренажи, свищи, желудочный и кишечный зонд. Для проведения инфузионной терапии выполняют венепункцию или венесекцию. Наиболее оптимальна катетеризация магистральной вены. Катетер может быть проводником инфекции, поэтому необходимо своевременно менять загрязнившийся материал, которым фиксируют его к коже. При флебите инфузии в эту вену прекращают и катетер удаляют. Венозный катетер тромбируется, тромбы образуются вокруг него. Отрыв тромба приводит к тромбоэмболическим осложнениям, во избежание которых катетер регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают физиологическим раствором с гепарином. При обезвоживании наблюдается отрицательное центральное венозное давление, его присасывающее действие способствует попаданию воздуха через капельницу в сосудистое русло и возникновению воздушной эмболии. Для её профилактики во время инфузий следят за отсутствием пузырьков воздуха в системе и за её герметичностью в месте соединения с катетером. После окончания вливаний канюлю катетера закрывают специальной пробкой-заглушкой. У больных в послеоперационном периоде можно выделить активное, пассивное и вынужденное положение. Активное положение наблюдается у больных со сравнительно легкими заболеваниями или в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной самостоятельно изменяет положение в кровати, садится, встает, ходит. Пассивное положение наблюдается, когда больной в бессознательном состоянии и, реже, в случае крайней слабости. Больной неподвижен, находится в положении, которое ему придают, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести. Тело сползает с подушки к нижнему концу кровати. Данные больные нуждаются в особом наблюдении со стороны медперсонала. Требуется время от времени изменять положение тела, отдельных его частей, что очень важно для профилактики осложнений - развития пролежней, гипостатической пневмонии и т.д. Вынужденное положение больной принимает для прекращения или ослабления собственных болезненных ощущений (боль, одышка, кашель). В послеоперационном периоде наиболее часто используется положение на спине. Первые два часа пациент находится в постели без подушки (профилактика аспирации рвотными массами и слизью, уменьшение гипоксии головного мозга). Положение Симса – на животе - применяется после операций на позвоночнике и головном мозге (рис. 4 , приложение). При кровопотере, при травматическом шоке применяется положение Кларка – с приподнятым ножным концом. При общем режиме палатная медицинская сестра осуществляет контроль за соблюдением гигиенических мероприятий. Тяжелым больным, находящимся на постельном режиме, нужна помощь по уходу за телом, бельем и в осуществлении физиологических отправлений. В компетенции медицинского персонала находится создание для больного функционально выгодного положения, способствующего скорейшему выздоровлению и профилактике осложнений. Так, после операции на органах брюшной полости рекомендовано положение с поднятым головным концом и немного согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой для операционной раны, благоприятные условия для дыхания и кровообращения. Для придания больному функционально выгодного положения возможно использование специальных подголовников, валиков. Функциональные кровати, которые состоят из трех подвижных секций, позволяющих с помощью ручек плавно и бесшумно придавать больному удобные положения в постели, также имеют колесики для передвижения. В обязанности палатной медицинской сестры входит профилактика пролежней. Пролежень - это омертвение кожи, подкожной клетчаткой, других мягких тканей, развивающееся в результате их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни чаще формируются у тяжелых, ослабленных больных, тех, кто вынужден длительное время находиться в горизонтальном положении: при положении на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке; при положении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большого вертела бедренной кости. Возникновению пролежней способствует неудовлетворительный уход за больными: неопрятное состояние постели и нательного белья, неровный матрац, крошки продуктов питания в постели, длительное нахождение пациента в одном положении. При формировании пролежней сначала на коже появляется покраснение кожи, болезненность, позднее слущивается эпидермис, иногда образуются пузыри. Далее идет омертвение кожи, которое распространяется в глубину и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкостницы. Для профилактики образования пролежней каждые 2 часа надо менять положение, поворачивая больного, при этом места наиболее вероятного появления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или другим дезинфицирующим средством, кроме того, проводят легкий массаж - поглаживание, похлопывание. При соблюдении пациентом длительного постельного режима могут быть использованы современные противопролежневые матрасы. Постель больного должна быть опрятной, сетка хорошо натянута, с ровной поверхностью, поверх сетки кладется матрац без бугров и впадин, а на него чистая простыня, края которой надо подвернуть под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Для тех больных, которые страдают недержанием мочи, кала, при значительном отделяемом из ран нужно подкладывать клеенку на всю ширину кровати и хорошо подгибать ее края для предупреждения загрязнения постели. Сверху укладывают пеленку, производят ее смену по мере надобности, но не реже, чем каждые 1-2 дня. Мокрое, загрязненное белье сразу меняют. Под крестец больного кладут резиновый надувной круг, покрытый пеленкой, а под пятки и локти - ватно-марлевые круги (приложение, рис. 6). Очень эффективно и удобно использование противопролежневого матраца, состоящего из множества надувных секций, давление воздуха в которых периодично волнообразно изменяется. Это изменяет давление на различные участки кожи, тем самым, производя массаж, улучшает кровообращение кожи. При возникновении начальных поверхностных поражений кожи проводят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней ведется по принципу лечения гнойных ран, согласно назначениям врача. Смена постельного и нательного белья проводится регулярно, не реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны. В отдельных случаях смена белья проводится еще и по мере необходимости. В зависимости от состояния больного есть разные способы смены постельного и нательного белья. Если больному разрешается сидеть, то его пересаживают с постели на стул, а младшая медсестра перестилает постель. Смена простыни у тяжелого больного требует от персонала определенных навыков. В случае, если больному разрешается поворачиваться на бок, необходимо сначала осторожно приподнять его голову и убрать подушку, после чего нужно помочь больному повернуться на бок. На свободной половине кровати, находящейся со стороны спины больного, необходимо скатать грязную простынь, чтобы она в виде валика легла вдоль спины у больного. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную простыню, которая в виде валика ложится рядом с валиком грязной простыни. После чего больному помогают лечь на спину, повернуться на другой бок, вследствие чего он остается лежащим на чистой простыне, повернувшись лицом к противоположному краю кровати. После этого убирается грязную простыня и расправляется чистая. В случае, когда больному совсем запрещено двигаться, можно сменить простыню другим способом. Для этого начиная с нижнего конца кровати, скатывают грязную простыню под больного, поднимая поочередно его голени, бедра и ягодицы. Валик грязной простыни при этом будет находиться под поясницей больного. Скатанную поперечно чистую простыню кладут на ножной конец кровати и расправляют по направлению к головному концу, также поднимая нижние конечности и ягодицы больного. Валик чистой простыни окажется у валика грязной - под поясницей. Затем санитар слегка поднимает голову и грудь больного, другой убирает грязную простыню, а на ее месте расправляет чистую. |