Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План

• Название: Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
• Дата: 16.09.2022
• Размер: 0.52 Mb.
• Имя файла: lektsii_po_hirurgii_dlya_sester_dpo.docx
• Тип: Документы; #680304
• страница: 8 из 24

Переломы.

Перелом кости - это нарушение ее целости, вызванное насилием или патологическим процессом (опухолью, воспалением). Переломы костей часто сопровождаются повреждением мягких тканей, нервных стволов, крупных кровеносных сосудов, мозга, легких, печени и других органов.

2. Классификация переломов 

Переломы костей могут быть врожденные и приобретенные.
Врожденные переломы возникают внутриутробно, в связи с неполноценностью костного скелета плода, и в результате применения силы при извлечении плода во время родов.
Приобретенные переломы делятся на травматические и патологические.
Травматические переломы возникают под влиянием механических факторов.
Патологические переломы происходят в патологически измененной кости (остеомиелит, туберкулез, сифилис, эхинококкоз костей, злокачественные опухоли). Они происходят при незначительной травме, а иногда и без травмы.
По неповреждению или повреждению кожи переломы делятся на закрытые и открытые.
В зависимости от локализации переломы делятся на эпифизарные, метафизарные и диафизарные.
Эпифизарные переломы наиболее тяжелые; они нередко ведут к смещению суставных поверхностей и вывихам. Если кость повреждается в пределах суставной сумки, то такие переломы носят название внутрисуставных. При этих переломах появляется резкая болезненность и нарушается функция сустава.
Метафизарные переломы (околосуставные) являются фиксированными взаимным сцеплением одного отломка с другим, или вколоченными переломами. При таких переломах надкостница чаще всего не повреждается.
В зависимости от механизма переломы бывают от сдавления, сжатия, от скручивания и отрывные.
Механизм нарушения целости кости учитывает эластичность (упругость) и хрупкость. В детском возрасте кости более эластичны, нежели у взрослых.
Переломы от сдавления и сжатиямогут произойти в продольном и поперечном к оси кости направлении.
Длинные трубчатые кости легче повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, чем в продольном. При сдавлении в продольном направлении чаще наблюдаются вколоченные переломы.
Типичным переломом от сдавления является сплющивание костей при их повреждениях (компрессионный перелом), часто встречается в плоских костях. При большой механической силе, сдавливающей кость, может произойти полное раздробление кости.
Переломы от сгибания кости происходят в результате прямого и непрямого насилия. Кисть сгибается за пределы своей упругости. На выпуклой стороне возникает разрыв кистной ткани, образуется ряд трещин и кость ломается.
Переломы от скручивания по продольной оси называются спиральными или винтообразными. Эти переломы чаще встречаются в больших трубчатых костях (бедре, плече, большеберцовой кости). При этом 1 конец кости фиксирован, а другой направлен на скручивание, то есть вращение вокруг своей оси.
Отрывные переломы происходят вследствие сильных мышечных сокращений, наступающих внезапно; отрываются костные участки, к которым прикреплены сухожилия, связки, мышцы (перелом лодыжек, пяточной кости, надколенника и др.)
В зависимости от степени повреждения переломы могу быть полными - на всю толщину кости и неполными, когда имеется лишь частичное нарушение целости кости.
Трещина (fissura) - неполное нарушение кости, при котором плоскость перелома не зияет.
У детей до 10 лет наблюдаются переломы костей без нарушения целости надкостницы, это так называемые поднадкостничныепереломы. Они как правило без смещения отломков, по типу "зеленой ветки".
В зависимости от направления плоскости перелома к длинной оси кости переломы бывают поперечными, почти под прямым углом к оси диафиза кости. Поверхность перелома зазубрена. Иногда поперечные переломы комбинируются с продольной трещиной, так называемые. Т-образные или У-образные переломы.
Продольные переломы образуются тогда, когда плоскость перелома совпадает с длинной осью трубчатой кости. Они встречаются редко.
Винтообразные, или спиральные, переломы происходят от скручивания кости вокруг своей оси. Плоскость перелома имеет вид спирали.
В зависимости от количества переломов они могут быть одиночными, если перелом в одной кости, и множественными, когда переломов много в одной кости или в нескольких костях.
Переломы костей бывают неосложненными и осложненными. К осложеннным переломам относится перелом костей черепа с повреждением головного мозга, переломы костей таза с повреждением внутритазовых органов, перелом костей с разрывом крупных сосудов.
К комбинированным относятся такие переломы, которые сочетаются с повреждением других органов, находящихся вдали от места перелома, например, перелом черепа и разрыв печени.

Патологическая анатомия переломов включает в себя 3 периода:

• 
  изменения, связанные с травмой и развитием асептического воспаления;
  
• 
  период костеобразования;
  
• 
  период постройки костной мозоли.
  Переломы костей сопровождаются повреждением мягких тканей и кровоизлиянием, с последующим развитием асептического воспаления и отека. К 10-15 дню отек уменьшается, кровоподтеки рассасываются; образуется новая, спаивающая отломки, костная ткань.
  Процесс регенерации костей после перелома всегда проходит путем развития костной мозоли.
  После перелома наступает воспалительная гиперемия, экссудация и пролиферация, а затем возникает регенеративный процесс, то есть образование костной мозоли, которая состоит из нескольких слоев:
  
  
  
• 
  параоссального;
  
• 
  периостального;
  
• 
  интермедиарного;
  
• 
  эндостального.
  Параоссальный слой развивается около кости в мягких тканях вблизи перелома. Он образуется за счет остеокластов, фибробластов, переходящих в остеобласты, а затем в костные клетки.
  Периостальный слой -- наружный, мозоль развивается из клеток надкостницы. Охватывая концы костей снаружи в виде муфты, она образует веретенообразное утолщение. Костная мозоль может образоваться сразу из остеоидной ткани или путем предварительного образования хряща. Это будет зависеть от плотности и прочности репозиции отломков. Периостальный слой костной мозоли самый массивный, потому что надкостница богата кровеносными сосудами, а ее камбиальный слой обладает огромной регенеративной способностью.
  Эндостальная, или внутренняя, мозоль развивается параллельно развитию периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков путем пролиферации клеток эндоста.
  Интермедиарная, промежуточная, мозоль находится между отломками кости, между периостальной и эндостальной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в ее образовании принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.
  Первичная костная мозоль образуется в среднем в течение 1-го месяца, благодаря ей непрерывность кости восстанавливается. В течение следующего месяца в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем, так образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение отломков. Работоспособность возможна позднее.
  Регенерация кости зависит от характера перелома и механического фактора, вызвавшего его. Переломы со смещением и без смещения, диафизарные, метафизарные и эпифизарные заживают в различные сроки, и предпосылки для регенерации костной ткани различные. Зависит процесс и от анатомофизиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении.
  Большое значение для регенерации имеет степень нарушения питания надкостницы в области перелома, повреждение нервов и сосудов. Важно, чтобы надкостница не теряла связи с мягкими тканями. Наличие гематомы в месте перелома кости улучшает процесс заживления (Н. Н. Пирогов), ибо она является первичным раздражителем, побуждающим клетки к пролиферации.
  Заживление внутрисуставных переломов более сложное и менее прочное из-за отсутствия надкостницы. Существует угроза несращения места перелома и образования псевдартроза.
  
  Клинику переломов можно разделить на общие и местные проявления.
  К местным симптомам относятся боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, ненормальная (патологическая) подвижность, крепитация.
  Боль начинается с момента перелома; она утихает в покое и усиливается при движении конечности. Боли бывают очень сильные, если костные отломки травмируют мягкие ткани, да к тому не имеется повреждение нервов; они бывают слабее при некоторых болезнях нервной системы. Иногда этот признак является ведущим. Однако боль не может быть решающим симптомом при переломе костей потому, что этот признак имеет место при ушибах, растяжениях, трещинах и др.
  Нарушение функции тоже не всегда является ведущим симптомом перелома. Характерным симптомом для перелома нижней конечности является то, что больной после травмы не может встать на ноги.
  Деформация при переломе кости бывает резко выражена (укорочение, искривление конечности), но нередко она малозаметна и перелом распознается лишь после рентгеновского исследования. Кроме смещения отломков, деформацию дают гематома и отек мягких тканей.
  Виды смещения костных отломков:
  
  
  
• 
  смещение под углом, когда оси отломков образуют угол на месете перелома;
  
• 
  боковое смещение наблюдается при расхождении отломков кости в направлении поперечника кости; обычно оно встречается при поперечных переломах;
  
• 
  смещение по длине, продольное смещение, - наиболее частый вид смещения при переломе длинных трубчатых костей, этот симптом обусловлен тягой сократившихся мышц;
  

• 
  смещение по периферии происходит вследствие поворота одного из отломков кости, чаще периферического, вокруг длинной оси.
  Подвижность отломков на протяжении кости является очень верным признаком перелома кости, особенно при диафизарных переломах и почти не выражена при переломе ребер.
  Крепитация и ненормальная подвижность отломков относительно друг друга даютпоявление костного хруста. При наличии других достоверных признаков перелома кости, этот симптом не вызывается, так как он сопровождается очень сильной болью, усиливая шок.
  Диагноз перелома кости основывается на данных анамнеза, симптомах травмы, общем состоянии больного, а также на ренгенологических данных.
  
  • 
    Осложнения при переломах могут местные и общие. При сращении переломов может быть:
    
    
    

• 
  полное анатомическое и физиологическое восстановление органа;
  
• 
  полное анатомическое восстановление, но ограничение функции;
  
• 
  неправильное анатомическое восстановление, ненормальная функция;
  

• 
  неправильное сращение костей с нарушением функции, укорочение конечности, деформация; замедленное сращение;
  
• 
  отстутствие сращения - псевдоартроз.
  Перелом черепа может сопровождаться повреждением мозговых оболочек, кровеносных сосудов и мозга, перелом ребер - повреждением спинного мозга, тазовых костей - повреждением мочевого пузыря.
  Неправильное положение отломков, недостаточная репозиция и фиксация их могут дать тяжелое осложнение -несращение переломаи развитие ложного сустава. Костной мозолью могут быть сдавлены крупные сосуды и нервы с соответствующими последствиями.
  Длительная иммобилизация может вести к тугоподвижности в суставе и атрофии мышц.
  Неоперативное лечение переломов1-я помощь при переломах костей является началом их лечения, так как она предупреждает шок, кровотечение, инфекцию, смещение отломков и др. Иммобилизацию проводят с помощью транспортных шин - пневматические шин. Принимаются меры по предупреждению инфицирования раны. Для уменьшения болей вводятся обезболивающие средства (морфин, пантопон и др.). Из стандартных шин используются шина Дитерихса и проволочные шины Крамера.
  Современное лечение переломов костей направлено на восстановление анатомической целости и физиологических функций. С этой целью проводятся следующие мероприятия.
  1. Вправление костных отломков - репозиция.
  2. Удержание их в правильном положении до сращения - фиксация (иммобилизация).
  3. Ускорение процессов сращения (консолидации) и восстановления функции поврежденного органа путем:
  
  
  
• 
  функционального лечения с применением лечебной физкультуры;
  
• 
  улучшения общего состояния больного (питания, витаминов, переливания крови);
  
• 
  применения средств, стимулирующих процессы консолидации.
  Репозиция. Вправление отломков должно производиться сразу же после перелома, до развития травматического отека и рефлекторной контрактуры мышц. Костные отломки должны быть точно сопоставлены друг с другом, без смещения и диастаза. Для этого нужно хорошее обезболивание, расслабление мышц, правильное сопоставление костных отломков, использование для репозиции специальных аппаратов, функциональное лечение.
  Иммобилизация костных отломков достигается гипсовой повязкой, вытяжением, операцией.
  Вправление может быть одномоментным (ручным, с помощью аппарата) и постепенным (при помощи вытяжения).
  Одномоментное вправление проводится под местным обезболиванием. В область перелома (в гематому между отломками) вводится 5 мл 2 %-го раствора новокаина. Через 10 мин производится вправление и накладывается гипсовая повязка.
  Гипсовая повязка имеет все преимущества перед другими отвердевающими повязками.
  В зависимости от характера перелома (открытый, закрытый), его локализации применяются неподвижные повязки:
  
  
  
• 
  циркулярная или круговая;
  
• 
  окончатая;
  
• 
  мостовидная;
  
• 
  створчатая;
  
• 
  шинно-гипсовая;
  
• 
  лонгетная;
  
• 
  лонгетно-циркулярная;
  
• 
  картонно-гипсовая Волковича;
  
• 
  гипсовая кроватка.
  Гипсовая техника.
  

Гипсовые бинты готовят заранее и хранят в емкости в сухом месте. Конечность после репозиции отломков удерживают в среднефизиологическом положении. Выступы на костях защищают ватными подушечками. Нагипсованный бинт опускают в чуть теплую воду и держат до выхода из него пузырьков воздуха. При бинтовании не должно быть складок и вдавливаний от пальцев, так как они могут вызвать пролежни. Повязка моделируется по контурам конечности. Высыхание и затвердение повязки длится 15-20 мин. На повязке записывается время ее наложения.
При наложении гипсовых повязок необходимо захватывать 2 соседних с местом перелома сустава, а при переломе бедра и плеча - 3 сустава. И лишь при низких переломах предплечья и голени фиксируется 1 сустав.
Гипсовая повязка с ватной подкладкой недостаточно фиксирует костные отломки; они смещаются, вызывая боли.
Гипсовая бесподкладочная повязка кладется прямо на кожу, гипс склеивается с волосами и кожей и создает футляр, внутри которого мышечный аппарат сокращается и расслабляется. Гипсовая бесподкладочная повязка обеспечивает основу функционального лечения - артериализацию тканей.
Вытяжение является методом лечения для большинства переломов, в нем сочетаются восстановление кости и восстановление функции поврежденной конечности. При этом методе образуется характерная костная мозоль, не бывает атрофии мышц, тугоподвижности суставов, пролежней и других трофических расстройств.
Общее лечение при переломах состоит в создании условий покоя для нервной системы, устранений раздражений, бессонницы, в правильно организованном питании, уходе и симптоматическом лечении.

 Оперативное лечение переломов производится посредством обнажения концов отломков кости, освежения их краев, сближения и фиксации их различными способами.
Показания к оперативному лечению.
Нелеченные старые переломы:

• 
  псевдоартрозы;
  
• 
  не сросшиеся или неправильно сросшиеся переломы.
  Свежие переломы:
  
  
  
• 
  переломы, при которых имеется интерпозиция мышц;
  
• 
  переломы с расхождением отломков, не поддающиеся вправлению и коррекции вытяжением;
  
• 
  переломы, при которых оторванные кусочки кости являются местом прикрепления важных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток), в этих случаях шов является лучшим способом лечения;
  
• 
  переломы, при которых отломки давят на важные органы (нервы, сосуды, мозг, мочевой пузырь и т. д.);
  
• 
  переломы, которые в силу анатомических условий часто дают псевдоартрозы.
  Методы оперативного лечения переломов 
  

Скелетное вытяжение. Успехи в области лечения переломов были достигнуты введением скелетного вытяжения при помощи спицы или скобы. Их применяют при переломах бедра, костей голени со смещением. Постоянное скелетное вытяжение производится путем тяги за кость. Для проведения спицы через кость существует специальная аппаратура.
Операции остеосинтеза не показаны при переломах, легко репонируемых, при шоке, сепсисе, остеомиелите и местных воспалительных процессах, а также при общем тяжелом состоянии больного.
В свежих случаях операция производится при миновании острых явлений (через 2-6 дней), когда гематома рассосалась и поврежденная ткани находится в стадии регенерации. Она производится под эфирным наркозом, но может быть применена местная и внутрикостная анестезия. При операции надо щадить надкостницу, чтобы сохранить ее питание.

Вывихи.

Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.
Виды вывихов:  

• 
  врожденные - во внутриутробном периоде, при неправильном развитии суставных поверхностей, вследствие чего происходит их взаимное смещение;
  
• 
  травматические вывихи, при которых причиной является травма;
  
• 
  патологические (вторичные) вывихи, причиной которых являются первичные патологические изменения в суставе (туберкулез суставов);
  
• 
  привычные вывихи - часто повторяющиеся вывихи.
  Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.
  Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на:
  
  
  
• 
  подключичный;
  
• 
  подклювовидный;
  
• 
  подмышечный.
  Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине.
  Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний - на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.
  При травматическом вывихе всегда присходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.
  Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.
  Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже - чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.
  При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).
  
  Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. 
  

Признаки вывиха:

• 
  деформация сустава, при которой легко прощупывается пустая суставная впадина;
  
• 
  фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти;
  
• 
  невозможность активных движений и так называемая пружинящая фиксация - приведение (вывих плеча) плеча к грудной клетке пассивным способом, оно тотчас возвращается после отнятия приводящей руки;
  
• 
  припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность.
  Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.