Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Лечение сдавления Выявление оболочечной (эпидуральной или субдуральной) гематомы, сдавливающей мозг, является прямым показанием для ее оперативного удаления. Исключение составляют лишь небольшие плоскостные гематомы. При внутримозговых гематомах и очагах ушиба мозга показания к оперативному вмешательству определяются их величиной, локализацией, динамикой симптомов поражения, вторичных дислокационных и стволовых симптомов. Принцип операции - максимальное щажение окружающих очагов ушиба ткани мозга. Радикальному удалению подлежат только участки размозжения мозгового вещества. Перифокальная зона очага ушиба мозга сохраняется. Эффективность оперативного лечения пострадавших с внутричерепными гематомами и тяжелыми ушибами мозга, протекающими с явлениями сдавления мозга, зависит не только от массивности гематомы и первичного очага деструкции, но и времени, прошедшего от момента травмы до оперативного вмешательства. Запоздалая операция, произведенная на фоне прогрессирующего дислокационного синдрома, в большинстве случаев не позволяет предотвратить вторичные необратимые поражения мозга. Послеоперационная терапия включает в себя комплекс средств, устраняющих отек и гипоксию мозга, обеспечивающих восстановление гомеостаза и нормализацию функций жизненно важных систем организма. Для контроля за динамикой внутричерепного давления используют постоянную регистрацию внутричерепного давления через вентрикулярный дренаж или надоболочечные и подоболочечные датчики. Дегидратационную терапию проводят под контролем водно-электролитного баланса и осмолярности плазмы. Иногда прибегают к декомпрессивном трепанации. Прогноз при легкой степени тяжести черепно-мозговой травмы благоприятный. У 20-30 % пострадавших с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести остаются стойкие функциональные и органические нарушения, ограничивающие трудоспособность пострадавшего и требующие социальной реабилитации. При тяжелой степени тяжести черепно-мозговой травмы летальность колеблется в пределах 45-50 %, достигая 85 % при развитии глубокой комы и почти 100 % -- при запредельной коме. Среди выживших более 50 % утрачивают работоспособность, у 20 % развивается эпилептический синдром, у 45 % пострадавших выявляются психические расстройства. Внутричерепное кровотечение быстро приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению мозга и нарушению его функций. Для этого достаточно 30-40 мл крови. Кровотечение в полость черепа в 80 % наблюдений происходит при повреждении средней оболочечной артерии - a meningea media, или ее ветвей, а в остальных 20 % -- из других источников; оно может выражаться в минутах или нескольких часах. Вся клиника делится на общие и очаговые проявления. Общие симптомы связаны с резким повышением внутричерепного давления: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое прерывистое дыхание, замедленный твердый пульс, застойный сосок глазного нерва, анизокария (сужение одного зрачка) и др. Очаговые симптомы связаны со сдавлением кровью того или иного участка мозга: появляются судороги, нарушаются рефлексы, наступают парезы и параличи, локализация которых соответствует пораженному участку мозга. Течение сдавления мозга делится на 3 стадии: начальная; полного развития; паралитическая. При начальной стадии проявляются признаки повышения внутричерепного давления и очаговые симптомы. В стадии полного развития - яркое развитие клинических проявлений как общемозговых, так и очаговых симптомов. В паралитической стадииразвиваются нарушения функций мозга, выражающиеся в коматозном состоянии, параличе сфинктеров, обширных параличах конечностей, частом и малом пульсе, прерывистом, хриплом дыхании и заканчиваются смертью. Лечение - операция трепанации черепа для удаления гематомы и перевязки кровоточащего сосуда и удаления костных осколков. В послеоперационном периоде проводится такое же лечение, как при сотрясении и ушибе мозга. Ожоги. Ожоги (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. Проблема ожогов -- давнюю историю, но разрешение ее началось лишь со 2-й половины XIX в. в связи с развитием биологии, химии, физики и др. наук. Появились труды Шультце (M. Schultze, 1865 г.) - о разрушении эритроцитов под воздействием термического фактора, В. С. Авдакова, 1876 г. - о накоплении в организме обожженного токсических продуктов, Фалька (F. Falk, 1871 г.) - о сосудистой реакции при ожогах. В ХХ столетии выходят такие работы как "О плазмопотере при ожогах" Андерхилла (F. P. Underhill, 1923 г.), "О ведущей роли болевого фактора в развитии ожогового шока" - И. Р. Птерова, 1950 г. и др. Успехам комбустиологии способствовало создание в 50-60 гг. ожоговых учреждений - Международного ожогового общества, специальных кафедр, ожоговых центров. Классификация ожогов По этиологическому признаку различают термические, химические, электрические и лучевые ожоги; по обстоятельствам, при которых произошло поражение, ожоги бывают производственные, бытовые и военного времени. На 27 съезде хирургов СССР, 1960 г., принята 4-хстепенная классификация: при ожогах I степени - покраснение кожи, эритема; II степени - образование пузырей; III степень подразделяется на IIIА иIIIБ. При ожогах IIIА степени отмечается частичный некроз кожи с сохранением камбиальных элементов дермы, а IIIБ степени - некроз кожи на всю ее толщу; IV степень характеризуется омертвлением кожи и глубжележащих тканей на всю их глубину. Ожоги I, II, IIIА степени относятся к поверхностным ожогам, кожные покровы при них восстанавливаются самостоятельно. Ожоги IIIБ и IV степени - глубокие, при них обычно требуется оперативная пересадка кожи. По тяжести поражения различают легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые ожоги. Термические ожоги. Термические ожоги возникают в результате действия пламени, раскаленных металлов, пара, горящих газов или жидкостей, горячей жидкости, лучистой энергии. Чаще всего поражаются поверхностные ткани организма (кожа), но могут быть поражены и дыхательные пути. При пожарах ожогам может сопутствовать отравление продуктами неполного сгорания (окисью углерода) или продуктами горения синтетических материалов. Патогенез. При поверхностных ожогах, занимающих 10-12 % площади тела, или глубоких ожогах 5-6 % поверхности тела, у процесс взрослых протекает преимущественно как местное поражение; при более распространенных поражениях наблюдаются различные нарушения функций органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. У детей и пожилых людей она развивается при меньших степенях поражения. Большинство советских ученых признают нейрогенную теорию шока. В эректильной фазе ожогового шока наблюдается возбуждение центральной нервной системы вследствие раздражения болевых рецепторов кожи и чрезмерной афферентной импульсации. В торпидной фазе наблюдаются явления глубокого торможения коры головного мозга и подкорковых образований. Ожоговый шок Для ожогового шока, в его эректильной фазе, характерно длительное повышение тонуса симпатоадреналовой системы, увеличение содержания катехоламинов в плазме крови и возрастание их экскреции с мочой. В торпидной фазе наблюдается преобладание ваготонии. При ожоговой болезни имеет место длительное повышение функции системы гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников. Содержание кортикостероидов в крови и моче у больных значительно возрастает в период шока и уменьшается в период острой ожоговой токсемии. Особенностью ожогового шока, в отличие от травматического, является относительная устойчивость артериального давления. Наступившую гипотензию расценивают как поздний и прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствующий о глубоком нарушении коронарного и мозгового кровообращения. Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и повышение гемоконцентрации - постоянные и характерные проявления ожогового шока. Механизм ожоговой гиповолемии - плазмопотеря, сгущение эритоцитов и депонирование крови в капиллярах. При ожоговом шоке ярко выражены нарушения микроциркуляции, уже через 30-60 мин после ожога в брыжейке исчезает картина ламинарного кровотока, уменьшается количество функционирующих капилляров; в венулах и капиллярах видны агрегаты форменных элементов крови. Для ожогового шока характерно нарушение кислотно-щелочного баланса, развитие метаболического ацидоза, значительно выражены нарушения обмена веществ, белкового и водно-солевого обменов, развивается гипергликемия. Местные изменения Клиническая картина местных изменений при ожогах определяется глубиной поражения тканей и видом повреждающего агента. При ожоге 1 степени отмечается острая жгучая боль, эритема, отечность. В основе этих явлений лежит стойкая артериальная гиперемия, воспалительная эксудация и отек поврежденной ткани. Поражается только поверхностный слой кожи - эпидермис. Эти изменения ликвидируются через 3-5 суток. Поверхностные слои эпидермиса слущиваются. Для ожогов II степени характерно отслоения рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидкостью, по составу близкой к плазме крови. Образуются интраэпидермальные пузыри, дном которых является базальный слой эпидермиса. Пузыри образуются либо тотчас после ожога, либо спустя сутки, в зависимости от силы и продолжительности действия повреждающего фактора. Через сутки наступает лейкоцитарная инфильтрация дермы, к 3-4 дню острые воспалительные явления начинают уменьшаться, а к 7-10 дню обожженная поверхность покрывается молодым эпителием, в начале не имеющего рогового слоя. Ожог IIIА степени обязательно протекает с явлениями гнойного воспаления и демаркации некротической ткани. Наступает отслоение всех слоев эпидермиса. Дно образовавшегося дефекта представлено омертвевшими поверхностными слоями дермы. В кровеносных сосудах -- явления стаза. Сохранившиеся глубокие слои дермы отечны. На границе омертвевших и жизнеспособных тканей через сутки начинает формироваться демаркационный вал, а через 2 недели - грануляции и отторжение струпа. По грануляции разрастается эпителий и начинается заживление ожога. При термических ожогах IIIБ и IV степени наступает гибель тканей на всю их глубину, вплоть до кости, по типу сухого или влажного некроза. Пролиферативные процессы под сухим струпом начинаются через 5-6 дней, его отторжение и формирование грануляций заканчивается через 3-5 недель. При ожогах IV степени сроки отторжения омертвевших тканей увеличиваются, достигая при поражении сухожилий и костей нескольких месяцев. Возникает зона некроза (вторичный некроз) с образованием двойного демаркационного вала. Общие изменения при ожоговой болезни весьма разнообразны. Во всех органах и тканях в первые же часы после травмы отмечаются нарушения микроциркуляции, проявляющиеся резким расширением капилляров, ожоговым шоком, плазморрагией, периваскулярным кровоизлиянием. В периодах острой ожоговой токсемии и септикотоксемии развиваются выраженные дистрофические и некробиотические изменения нервных клеток. Эндокринные органы при ожоговом шоке с первых часов усиленно продуцируют гормоны. При ожоговом истощении их функция резко ослабевает. В печени и почках наблюдается дистрофия клеток и тканей, сопровождающаяся их атрофией и склерозом. На фоне этих изменений развиваются гнойные воспалительные процессы. Клиническая картина при ожогах I-IV степени освещена в разделе "Патологическая анатомия". Теперь осветим величину площади поражения. Площадь ожога ориентировочно можно измерить ладонью, учитывая, что ладонь взрослого человека примерно равна 1 % поверхности его тела. Уоллес (A. Wallace, 1951 г.) предложил метод девяток: голова и шея составляют около 9 %, верхняя конечность - 9 %, нижние конечности - 18 %, передняя поверхность туловища - 18 %, промежность - 1 % от общей поверхности тела. В стационаре проводят графическое заполнение схем Г. Д. Вилявина или В. А. Долинина. По заполненным таблицам можно подсчитать общую площадь ожога и площадь каждой степени поражения в отдельности. Поражения органов дыхания наблюдаются при глубоких ожогах пламенем лица, шеи и груди. При этом на слизистую оболочку зева, глотки и гортани воздействует термический агент, а на трахею, бронхи и альвеолы - продукты горения. Отмечается затрудненное дыхание, осиплость голоса, иногда механическая асфиксия, цианоз губ, опаленность волос носа, отек, гиперемия и белые пятна омертвения на слизистых оболочках губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки, в последующем развивается пневмония. Поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего эквивалентно увеличению площади глубокого ожога на 10-15 % поверхности тела. Тяжесть ожога, обусловливающая ту или иную степень развития ожоговой болезни, определяется глубиной и площадью поражения. Для определения тяжести поражения применяется индекс Франка, который выводится исходя из того, что 1 % площади глубокого ожога условно приравнивается к 3 ед, 1 % площади поверхностного ожога - к 1 ед; наличие поражения дыхательных путей приравнивается к 30-45 ед. При этом поражения до 30 ед относят к легким, от 31 до 60 ед - к поражениям средней тяжести, от 61 до 90 ед - к тяжелым, более 90 ед - к крайне тяжелым. Индекс Франка может служить и прогностическим индексом. Ожоговый шок: В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода. Ожоговый шок, являющийся разновидностью травматического шока, у пострадавших молодого и среднего возраста обычно развивается при ожогах II-IV степени на площади 15-16 % поверхности тела. Для эректильной фазы ожогового шока характерны общее возбуждение, повышение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Через 2-6 ч развивается торпидная фаза шока. Своевременная адекватная терапия может иногда предотвратить ее возникновение. Дополнительная травматизация обожженных, запоздалая медицинская помощь способствуют более тяжелому течению торпидной фазы. В торпидной фазе на 1-й план выступают явления торможения. По степени тяжести шока выделяют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок. Легкий шок развивается при ожоге общей площадью до 20 % поверхности тела, в том числе глубоких ожогов не более 10 % (индекс Франка до 30 ед). Больные спокойны, иногда эйфоричны. Отмечаются озноб, бледность, жажда, мышечная дрожь, гусиная кожа, изредка тошнота и рвота. Дыхание обычное, пульс до 100-110 уд/мин, артериальное давление нормальное, гемоконцентрация незначительная (гемоглобина не более 150 г/л, количество эритроцитов до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит до 40-55 %, ОЦК снижен до 10 %). Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20 % поверхности тела. Состояние тяжелое, нередко отмечается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание сохранено. Отмечаются озноб, боли в области ожога, жажда, тошнота и рвота. Кожа необожженных участков бледная, сухая, холодная на ощупь; температура тела снижена на 1,5-2 °. Дыхание учащено, пульс до 130 уд/мин. Артериальное давление умеренно понижено. Выражена гемоконцентрация (гемоглобина 160-220 г/л, гематокрит - 55-65 %, количество эритроцитов 5,5-6,5 млн в 1 мкл крови); ОЦК снижен на 10-30 %. Определяется гиперкалиемия и гипонатриемия. Часто наблюдается олигурия, иногда гематурия, альбуминурия, повышается остаточный азот крови (36-71 ммол/л) и удельный вес мочи (1,018-1,050). Крайне тяжелый шок возникает при ожогах на площади свыше 60 % поверхности тела, в том числе глубоких свыше 40 % (индекс Франка более 90 ед) Резко нарушаются функции всех систем организма. Состояние больных крайне тяжелое, сознание спутанное, жажда (выпивают за сутки до 4-5 л воды), рвота. Кожа бледная с мраморным оттенком, температура тела ниже нормы, дыхание частое, одышка, цианоз. Пульс нитевидный, артериальное давление ниже 100 мм рт. ст. Резкая гемоконцентрация (количество гемоглобина 200-240 г/л, гематокрит 60-70 %, эритроцитов 7,0-7,5 млн в 1 мкл крови), объем ОЦК снижен на 20-40 %. Ожоговый шок продолжается от 3 до 48 ч, реже до 72 ч, после чего начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция, поднимается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-й стадии ожоговой болезни - острой ожоговой токсемии. Ожоговая токсемия развивается в результате интоксикации организма продуктами распада белков, токсическими веществами, всасывающимися из обожженных тканей и обладающими антигенными свойствами и вследствие воздействия токсинов микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность. При влажном некрозе быстрее наступает отторжение мертвых тканей, этот период менее длительный, но более тяжелый. При сухом некрозе отторжение протекает дольше, но легче. Основным симптомом токсемии является повышение температуры тела до 38-39 °C. Температура тела 39-40 °C и выше говорит о тяжелом течении болезни и неблагоприятном прогнозе. Также наблюдаются возбуждение, бред, бессонница, иногда мышечные подергивания и судороги, апатия, сопорозное или коматозное состояние, токсический миокардит, тахиаритмия, артериальная гипотензия, бледность кожи, цианоз слизистых оболочек. Застойные явления в легких, очаги пневмонии. Отсутствие аппетита, тошнота, повторная рвота. Желтушность склер и кожи. Транзиторная бактериемия. В период токсемии прекращается плазмопотеря, нормализуется ОЦК, развивается анемия, падает гематокорит, нарастает лейкоцитоз. Олигурия сменяется полиурией. Ожоговая токсемия продолжается 10-15 дней и постепенно переходит в септикотоксемию. Ожоговая септикотоксемия развивается обычно у больных с глубокими ожогами, превышающими 5-7 % поверхности тела, или с распространенными поверхностными ожогами. Начало ее связано с нагноением, которое наступает на 12-15 сутки после ожога. Клинически септикотоксемия характеризуется гнойно-резорбтивной лихорадкой, которая може быть постоянной, ремиттирующей, реже гектической; бессонницей, вялостью, иногда бредом. Отмечаются нарушение микроциркуляции и тканевого дыхания. Резко снижается вес тела больного, развивается ожоговое истощение. По мере отторжения некротизированных тканей и развития грануляций течение ожоговой болезни приобретает подострый характер с заметным улучшением общего состояния больных. В течение ожоговой болезни могут наблюдаться психические расстройства. Эти расстройства относят к группе симптоматических, соматогенных психозов. Возникновение их обусловлено стрессовой реакцией, токсемией, инфекцией и развитием осложнений со стороны внутренних органов. Появляются двигательные возбуждения и состояния адинамической астении. Нарушается сон, появляются кошмарные сновидения. Улучшение состояния и период реконвалесценции при ожоговой болезни. Период реконвалесценции начинается после ликвидации острых проявлений ожоговой болезни и ее осложнений. В этом периоде происходит полное заживление ожога, а также восстановление способности пациента к передвижению и элементарному обслуживанию себя. Однако еще остаются метаболические нарушения (диспротеинемия, анемия); изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), органов дыхания (одышка при физических нагрузках), желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита), почек (нарушение концентрационной способности); формируются рубцы. Прогноз зависит от степени ожога, площади повреждения, локализации ожога, повреждающего фактора, состояния организма, возраста, инфекционных осложнений и сопровождающих травму обстоятельств. По данным Ю. Ю. Джанелидзе, обширные ожоги, занимающие 1/3 поверхности тела и больше, почти всегда смертельны. В настоящее время процент выживаемости увеличился. Лечение определяется тяжестью ожога и условиями, в которых проходит лечение. Должно быть комплексное лечение ожога и организма в целом. При оказании 1-й помощи при ожогах необходимо вынести пострадавшего из зоны воздействия огня, снять тлеющие остатки одежды. Следует избегать действий, сопряженных с болью (профилактика шока) и устранить все, что может привести к загрязнению обожженной поверхности. Никаких примочек и промываний. Наложить сухую асептическую повязку. При ожогах конечностей транспортная иммобилизация и направление в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи. При обширных ожогах и явлениях шока пострадавшего необходимо уложить, тепло укутать, напоить горячим чаем и ввести под кожу или внутривенно 1 % раствор морфина 1 мл или 2 % раствор пантонона 1 мл. При возобновлении болей инъекцию морфина повторить. Общее лечение в первые часы после ожога направлено на борьбу с ожоговым шоком, а в последующем - со сгущением крови, обезвоживанием, гипохлоремией, расстройством углеводного обмена, ацидозом, инфекцией и интоксикацией. Борьба с ожоговым шоком направлена на устранение болей (морфин под кожу 1 %-го раствора 1 мл, новокаин внутриартериально 1 %-го раствора 15 мл), покой, обильное теплое питье. Внутримышечно вводят гексенал 1 мл 1 %-го раствора, димедрол 2 мл 2 %-го раствора, подкожно 1 мл 0,1 %-го раствора атропина, 5 мл 5 %-го раствора пирамидона, значительно уменьшающих рефлекторные реакции организма на ожоговую травму. У больных наступает дремотное состояние, переходящее в сон. Пострадавший должен получать обильное питье и подкожно, внутривенно или per rectum не менее 4-5 л физиологического раствора в сутки. Затем, по мере повышения диуреза, количество вводимой жидкости уменьшают. Кроме того, капельным путем в течение 3-4 дней вводится до 2 л в сутки плазмы, лечебной сыворотки Беленького, гидролизатов. Для борьбы с ацидозом рекомендуется подкожное и внутривенное введение 30 мл 20 %-го раствора тиосульфата, внутривенно ежедневно вводят 30-50 мл 20 %-го раствора хлористого натрия, 50 мл 40 %-го раствора глюкозы и по 10 ед инсулина подкожно. В борьбе с инфекцией большое место занимает применение антибиотиков в комбинации с сульфаниламидами. Широко назначаются витамины В6, В12, С. налаживается полноценное белковое питание, назначается парэнтеральное введение аминокислот, белковых гидролизатов. Первичная обработка поверхности ожога производится лишь после устранение шоковых явлений, но не позднее 24 ч с момента ожога. Первичная обработка ожоговой поверхности является одним из важных этапов в лечении ожогов, требует много времени, внимания и тщательности исполнения. Обработке подлежит как область ожога, так и окружающая здоровая кожа. Проводится она в асептических условиях, при обезболивании 1 мл 1 %-го раствора морфина внутривенно или наркозом (закисью азота, гексеналом, эфиром). Кожа вокруг ожога протирается бензином, затем 70 % спиртом с эфиром или 0,5 %-м раствором нашатырного спирта. Ожоговую поверхность орошают теплым солевым раствором, пинцетом удаляют отслоившийся эпителий и инородные тела. Невскрывшиеся пузыри у основания подстригают, но не удаляют. Вводится противостолбнячная сыворотка (1500 АЕ). Местное лечение ожогов Способы местного лечения зависят: от обстановки, в которой производится лечение; от локализации и степени тяжести ожога; от размеров ожоговой поверхности; от времени, прошедшего от момента происшествия до начала лечения; от характера первичной обработки ожога. При ожогах 1-й степени ограничиваются смазыванием ожоговой поверхности вазелином или сульфанидной эмульсией. Существуют 2 способа местного лечения ожогов: закрытый и открытый. При закрытом способе применяется мазевая повязка (вазелиновое масло, сульфаниламидная эмульсия и мазь Вишневского). Она защищает ожог от травмы, препятствует потере плазмы, предохраняет от инфекции. Используется повязка с раствором пенициллина и 0,25 %-м раствором новокаина, фибринные пленки. Повязки должны быть без складок и натяжений. Сверху кладут 3-6 слоев сухой марли, затем слой лигнина или ваты и укрепляют мягким бинтом. Если повязка накладывается на конечность, то ей придают среднефизиологическое положение. В ЦИТО ожоговую поверхность покрывают быстро высыхающей пластмассой, образующей эластическую пленку, которая содержит антисептические средства, предохраняющие от развития инфекции. При необходимости под пленку вводят растворы пенициллина и стрептомицина. Повязка защищает ожоговою поверхность от инфекции и от мух. Но перевязки болезненны и под повязкой может развиваться инфекция. Открытый способ лечения ожогов. Открытый способ без применения лекарственных средств. После первичной обработки ожога пострадавшего укладывают в постель на стерильное белье под каркас, который покрыт стерильной простыней и одеялом. Для согревания применяют электрические лампочки, температура доводится до 22-24 °C. Этим способом удается получить сухой струп; отделяемое удаляется вместе с марлевыми салфетками. Если струп самопроизвольно отторгается, то грануляционная поврехность ведется под жировыми повязками. Открытый способ с применением дубящих и коагулирующих веществ способствует образованию струпа, уменьшению плазморреи. Часто употребляется 3-5 %-й раствор марганцовокислого калия, а также мазь Вишневского или сульфаниламидная эмульсия. При ожогах III степени применяется ранняя некрэктомия (спустя 2-3 недели после ожога) с последующей ранней пересадкой кожи или наложением глухого шва. Химические ожоги происходят от непосредственного воздействия на клетки и ткани химических веществ, обладающих прижигающим действием кислот, щелочей, тяжелых металлов и фосфора. Химические ожоги происходят на химических производствах, в лабораториях, на химических складах. Чаще всего поражаются внешние покровы тела и слизистые оболочки. При несчастных случаях приема кислот и щелочей внутрь, могут возникнуть ожоги полости рта, пищевода и желудка. Клинически при химических повреждениях наблюдаются те же патологические изменения в тканях, что и при термических ожогах: эритема (I степень), образование пузырей (II степень) и омертвение (III степень). Однако кислоты и соли тяжелых металлов при соприкосновении с тканями вызывают свертывание белков, отнимают у них воду, в результате чего образуется обширный плотный и часто поверхностный струп. Щелочи также отнимают воду, вступают в соединение с белками, растворяют их, омыляют жиры (колликвационный некроз) и вызывают более глубокое омертвение тканей, которые приобретают вид белого, мягкого струпа. Ожоги щелочами более глубокие, чем ожоги кислотами. Течение химических ожогов характеризуется вялостью, медленностью развития процессов очищения раны от некротизированных тканей и процессов регенерации. Шок и токсемия почти не встречаются при химических ожогах. Лечение начинается с 1-й помощи. При химических ожогах необходимо немедленно обильно оросить струей воды обожженный участок для смыва химических веществ на месте происшествия. Затем производится нейтрализация щелочей слабыми кислотами, а кислот - щелочами; для нейтрализации щелочей применяется 2 %-й раствор уксусной или лимонной кислоты, а для нейтрализации кислот - 2 %-й раствор двууглекислой соды, присыпка жженой магнезией, мелом. Дальнейшее лечение прроводится открытым способом с применением коагулирующих средств. При ограниченных химических ожогах III, IV и V степени показано раннее иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов. Ожоги фосфором как правило бывают глубокими, так как, попав на кожу, фосфор продолжает гореть. Поэтому 1-я помощь заключается в погружении обожженной части в воду или обильном ее смачивании. Кусочки фосфора пинцетом удаляют с кожи. На обожженную поверхность накладывают примочки с 5 %-м раствором сульфата меди. Мазевые повязки противопоказаны. Дальнейшее лечение как при химических ожогах. Электротравма - это воздействие бытового (производственного) или атмосферного (молния) электричества на организм человека. Особенностями поражений электрическим током являются: развитие нарушений (туннелизация) по всему пути прохождения электротока в организме пострадавшего; поражение человека на расстоянии; появление в организме общих изменений, ожога, механических повреждений, электролиз в тканях. Большую роль при несчастных случаях играет сопротивление, которое зависит от толщины кожи, ее влажности, заземления человека. Опасным для жизни считается переменный ток напряжением 120 В и выше. Причины электротравм: нарушение правил техники безопасности и индивидуальной защиты, неисправность приборов и оборудования. Электротравма может возникнуть при включении пострадавшего в электрическую цепь, при прохождении тока через тело пострадавшего в землю. Под влиянием тепла (джоулево тепло), а также химического воздействия электрического тока возникают характерные изменения - ожоги, так называемая "знаки тока" у места входа и выхода. "Знаки тока" представляют собой разные по форме, глубине и распространенности изменения кожи, иногда с характерным рисунком. Отмечаются кровоизлияния в сердечную мышцу, гиперемия и кровоизлияния во многих внутренних органах. Общие явления при электротравме зависят от действия электрического тока на центральную и вегетативную нервную систему и выражаются в угнетении всех жизненно важных центров, в вазомоторных расстройствах и повышении тонуса мускулатуры. Этим объясняется невозможность оторваться от токопровода. В легких случаях отмечаются испуг, обморок, усталость, разбитость, головокружение. При тяжелых формах электротравмы развивается картина тяжелого шока с потерей сознания, остановкой дыхания, ослаблением сердечной деятельности, с впечатлением умершего человека - "мнимая смерть". Смерть может наступить в момент травмы или спустя некоторое время после нее, иногда умирают через несколько дней от паралича сердца, от изменений в нервных структурах сердца и деструктивных изменениях в сердечной мышце. Из осложнений может быть вторичный шок вследствие распада тканей и тяжелой интоксикации и психические расстройства, особенно у лиц с неустойчивой нервной системой. Они исчезают в течение нескольких дней, иногда же длятся несколько недель и месяцев. Лечение. В тяжелых случаях электротравмы основным мероприятием должно быть искусственное дыхание. Его начинают немедленно и продолжают до возобновления самостоятельного дыхания. Лучшим способом искусственного дыхания являются "изо рта в рот" и "изо рта в нос", предварительно накрыв их марлевой салфеткой. Возможно применение аппаратного искусственного дыхания. Подкожно вводят 1 мл 1 %-го раствора лобелина, 1 мл цититона для возбуждения дыхательного центра и регуляции тонуса сердечно-сосудистой системы. При цианозе и застойных явлениях в легких показано кровопускание (400-500 мл). После оживления больные находятся под наблюдением врача не менее 24-48 ч и соблюдают строжайший постельный режим. Местно: обработка "знаков" спиртом, мазевые повязки с сульфаниламидами и антибиотиками. Травмы позвоночника и костей таза. Повреждения позвоночника. Повреждение позвоночника может быть закрытым в результате тупой травмы и открытым при огнестрельных и ножевых ранениях. В зависимости от характера травмы возможны ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы и вывихи в различных отделах. Переломы позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением или перерывом спинного мозга. При прямой травме возможны ушибы, переломы поперечных и остистых отростков. Сдавление землей, камнями, падение с высоты на ноги, ныряние на мелком месте приводят к перелому тел позвонков и дужек. Переломы позвонков довольно часто наблюдаются во время транспортных катастроф, у шахтеров и строителей при травмах. Они носят комбинированный характер, так как сочетаются с повреждениями других костей скелета или внутренних органов. Переломы остистых отростков. Возникают чаще в шейном отделе от прямого удара сзади, при переразгибании позвоночника или чрезмерном сокращении длинных мышц спины. В месте повреждения отмечают припухлость, боль при надавливании, смещаемость отростка и крепитацию. Диагноз уточняют рентгенографически. Лечение – обезболивание места перелома (10 мл. 1% раствора новокаина). Если отломок вызывает болевые ощущения, его удаляют. Переломы поперечных отростков возникают при травме или резком напряжении мышц в поясничном отделе позвоночника. Клиническая картина характеризуется болезненностью в поясничной области с иррадиацией болей в живот и нижние конечности. Диагноз подтверждают рентгенографией. Лечение состоит в обезболивании места перелома (10 мл. 1% раствора новокаина), которое повторяют в течение нескольких дней. Назначают также физиотерапию, массаж. Постельный режим рекомендуют соблюдать до исчезновения болей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 недель. Переломы тел позвонков. Чаще возникают в шейном или нижнегрудном отделе позвоночника (ХII грудной и I поясничный позвонки). В зависимости от механизма травмы наблюдают 3 вида переломов. Клиновидный перелом (компрессионный) одного или нескольких позвонков возникает при вертикальном сдавлении позвоночника. Раздробленный перелом тел позвонков возможет при травме в момент резкого сгибания позвоночника, например при падении тяжести на спину наклонившемуся человеку. Переломовывих происходит при сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед. Клиническая картина. Обычно пострадавшие жалуются на боли в области поврежденного позвонка, особенно при активном движении. При компрессионном переломе отмечается выстояние остистого отростка над поврежденным позвонком, при переломе двух и более позвонков возникает кифоз. Во время осмотра обнаруживают напряжение мышц спины. Нагрузка вдоль позвоночника вызывает болезненность в месте повреждения. При поколачивании пальцем отмечается болезненность остистого отростка поврежденного позвонка. При сдавлении нервных корешков боли носят иррадиирующий или опоясывающий характер. Сгибание головы может сопровождаться болезненностью в области остистого отростка поврежденного позвонка. При повреждении спинного мозга возникают параличи и парезы, расстройство мочеиспускания и акта дефекации. Нарушается чувствительность, развиваются выраженные трофические расстройства, пролежни на крестце, пятках, спине. Иногда травма спинного мозга носит обратимый характер и проходит через 10-15 дней после ликвидации отека или гематомы. Переломы тел позвонков нередко сопровождаются обширными кровоизлияниями в забрюшинную клетчатку и парезом кишечника. Иногда при парезе кишечника выполняют лапаротомию в связи с подозрением на повреждение органов брюшной полости. При переломе позвонка может наступить смерть от травматического шока, гипостатической пневмонии, сепсиса. Диагноз подтверждается рентгенографией позвоночника в передней и боковой проекциях. При сомнительных данных снимок повторяют через несколько дней. При комбинированных переломах и травматическом шоке из-за тяжести состояния возможны диагностические ошибки: повреждения позвонков просматриваются или поздно диагностируются. Лечение. Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на обычных мягких носилках в положении лежа на животе с мягким валиком, подложенным под плечи, или на спине на жестком щите, который кладут на носилки. При переломах шейных позвонков накладывают ватный воротник. Перекладывать больного на носилки и снимать с них следует крайне осторожно, чтобы не сместить отломки и не вызвать сдавление спинного мозга. В стационаре после установления диагноза производят блокаду места повреждения. При компрессионных переломах производится вытяжение на наклонной плоскости с постепенной реклинацией (исправление деформации). Начиная со второго дня после травмы начинают проводить комплексную лечебную гимнастику, направленную на создание собственного мышечного корсета. Постепенная реклинация позвонка более безопасна. При одномоментной реклинации возможны различные осложнения, включая сдавление спинного мозга. При переломах с небольшой передней компрессией больного помещают на кровати с щитом и приподнятым головным концом. Вытяжение производят с помощью лямок за подмышечную область, или петлей Глиссона за подбородок, или с помощью скоб за височные кости. Под поясницу или грудной отдел подкладывают небольшой валик. С первых дней проводят лечебную гимнастику, с 20-го дня начинают упражнения с переразгибанием спины, постепенно увеличивая объем и интенсивность упражнений. Массаж мышц спины, физиотерапевтические процедуры начинают с 10-го дня. Ходить больным разрешают на 8-й неделе, трудоспособность восстанавливается через 5 месяцев. При парезе кишечника промывают желудок, внутривенно вводят гипертонический раствор хлорида натрия, очищают кишечник сифонными клизмами. Лечение переломов с повреждением спинного мозга. Данный контингент больных наиболее труден для лечения и ухода. Чем выше уровень повреждения, тем хуже прогноз. Переломы шейных позвонков с тетраплегией часто заканчиваются смертью. При полных разрывах спинного мозга его функция никогда не восстанавливается. У больных с параличами быстро развиваются трофические расстройства на спине, крестце, пятках, поэтому исключительное значение приобретает уход за кожей. Больного укладывают на резиновый круг, под пятки подкладывают марлевые подушечки. Больного часто поворачивают на бок, проводят легкий массаж. Для предупреждения пролежней пользуются надувными матрацами, устройствами, которые позволяют перекладывать больного со спины на живот. Следует тщательно следить за постельным и личным бельем больного: оно должно быть сухим и не иметь складок. Кожу спины и крестца дважды в день протирают камфорным спиртом или уксусной водой. При нарушении мочеиспускания мочевой пузырь не менее 4 раз в сутки опорожняют с помощью резинового катетера. Полость его промывают раствором нитрата серебра (ляписа) 1:5000, лактата этакридина (риванол) 1:1000 или антибиотиками. Для предупреждения восходящей инфекции мочевыводящих путей в первые дни после травмы при повреждении спинного мозга накладывают надлобковый свищ. Через брюшную стенку вводят троакар. В просвет троакара вводят катетер с надувным баллончиком на конце. Троакар извлекают, баллончик надувают. Конец катетера опускают в мочеприемник, наращивая его длину с помощью резиновой трубки. Иногда выполняют цистостомию. Для опорожнения кишечника применяют сифонные и очистительные клизмы, слабительные средства (растительные и минеральные). Для профилактики пневмонии, возникающей в результате закупорки мелких бронхов и нарушения функции мышц брюшного пресса, назначают лечебную дыхательную гимнастику, банки, отхаркивающие средства, периодически ингаляции кислорода. При затрудненном отхождении мокроты накладывают микротрахеостомию или временную трахеостомию с периодическим отсасыванием мокроты. Для предупреждения контрактур стопы фиксируют под прямым углом лонгетными повязками, лечебную физкультуру и массаж начинают рано. С этой же целью вводят прозерин, влияющий на нервно-мышечные синапсы и нервные клетки. Хирургическое вмешательство показано в ранние сроки при сдавлении спинного мозга отломками. Операция заключается в удалении дужек позвонка, костных отломков, гематомы, сдавливающих спинной мозг. В отдаленные сроки операция показана при подозрении на сдавление мозга рубцами, костной мозолью. В послеоперационном периоде больного помещают в гипсовый корсет или кроватку. Назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, курортное лечение в Пятигорске, Сочи, Цхалтубо, Саки. Повреждения таза. Переломы таза являются результатом тяжелой транспортной или производственной травмы. Переломы таза возникают при сдавлении его в переднезаднем и боковом направлении. Виды переломов костей таза: 1. Переломы отдельных костей. 2. Переломы переднего полукольца с нарушением целости тазового кольца. 3. Переломы вертлужной впадины. 4. Одно или двусторонние переломы подвязочной, лонной и седалищных костей с нарушением целости тазового кольца: «вертикальный перелом» типа Мальгеня. Во время родов происходит разрыв симфиза. При осложненных переломах отмечается повреждение мочевыводящих путей, прямой кишки, сосудов и нервных стволов. Диагностика повреждений внутренних органов: 1. Уретрография при повреждениях уретры. 2. Контрастная умография при повреждениях мочевого пузыря. 3. Пальцевое исследование прямой кишки. 4. Лапароскопия. Клиническая картина. Пострадавшие жалуются на боль в соответствующих отделах таза. При осмотре у больных при нарушении целости тазового кольца выявляются деформации таза, ограничения движений в конечностях. Для перелома лобковых костей характерен симптом прилипшей пятки: пострадавший не в силах оторвать пятку от постели, но если приподнять ему ногу, он удерживает ее без посторонней помощи. При переломе переднего отдела тазового кольца возникает симптом лягушки, при котором колени согнуты и разведены. Укорочение конечности отмечается при переломе дна вертлужной впадины и центральном вывихе. Иногда в области перелома видны кровоподтеки. При пальпации определяются болезненность в области перелома, крепитация, патологическая подвижность. Осевая нагрузка на кости таза положительная. При пальпации через прямую кишку или влагалище прощупываются костные отломки (переломы крестца, копчика, седалищных костей). Смещение костных фрагментов, особенно при вертикальных переломах, определяется путем измерения с двух сторон расстояния от верхней оси подвздошной кости до внутренней лодыжки. Окончательно диагноз уточняется по данным рентгенографии таза. Повреждения мочевыводящих путей. Эти повреждения возникают в основном при поражении отделов таза, при разрывах симфиза. В 30% случаев наблюдается повреждение мочевого пузыря и в 70% - мочеиспускательного канала. Клиническая картина внебрюшинных разрывов мочевого пузыря описана в соответствующем разделе. При разрыве мочеиспускательного канала мочеиспускание задержано, из мочеиспускательного канала выделяется небольшое количество крови. Мочевой пузырь растянут, выступает над лобком. В области промежности определяется инфильтрация тканей вследствие кровоизлияния и пропитывания мочой. Повреждения прямой кишки. При разрыве внебрюшинных отделов прямой кишки нарушается выделение кала, возникает тяжелая каловая флегмона клетчатки таза, состояние больных при этом крайне тяжелое. Пальцевое исследование прямой кишки при подозрении на переломы таза производят обязательно. Лечение. Пострадавшего с переломом костей таза транспортируют в травматологическое отделение на жестких носилках в положении на спине. По согнутые в коленных суставах конечности подкладывают валик (шинель, одеяло). При переломах крестца больного перевозят в положении на животе. Для профилактики шока производят внутритазовую анестезию по Школьникову. Иглу вкалывают под верхнюю ось подвздошной кости и постепенно продвигают по направлению к крестцу, постоянно вводя новокаин. При одностороннем повреждении вводят до 500 мл. 0,25% раствора новокаина, при двусторонних -–по 300 мл. с каждой стороны. При переломах таза возможны значительные кровотечения в забрюшинную клетчатку (до 2 л.). Забрюшинные гематомы могут сопровождаться картиной тяжелого пареза кишечника. В этих случаях производят стимуляцию кишечника лекарственными средствами. Лечебные мероприятия определяются характером перелома. При анемии показаны повторные переливания крови. При переломах тазового кольца без смещения больного укладывают в постель в положении «лягушки», нижние конечности помещают на шины. Ходить разрешают через 4 недели, трудоспособность восстанавливается через 2 месяца. При переломах тазового кольца со смещением отломков вправление осуществляют за счет скелетного вытяжения. Его накладывают на бугристость большеберцовой кости. Тазовый конец кровати приподнимают, ногу на шине отводят. Величина груза зависит от степени смещения, развития мышц и быстроты вправления отломков и не превышает 8 кг. Скелетное вытяжение продолжается до 30 дней, ходить разрешают через 45 дней, трудоспособность восстанавливается через 3 месяца. Показана лечебная гимнастика, а после исчезновения острых явлений – массаж ягодиц, спины, бедер. Хирургическое лечение необходимо при разрыве симфиза и центральном вывихе бедра, когда консервативными мероприятиями не удается добиться результата. Экстренные операции производят при подозрении на повреждение органов живота, разрыве мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При повреждениях уретры и мочевого пузыря – эпицистостомия. При повреждениях прямой кишки – колоностомия. Инфузионная терапия: 1. Кровезаменители. 2. Плазма. 3. Кровь. |