Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
ультразвуковую допплерографию, которая выявляет рисунок артериального и венозного русла; ангиографию – рентгеноконтрастное исследование: артериография, венография; внутривенную цифровую ангиографию (КТ). Артериальная недостаточность нижних конечностей. Анатомофизиологические особенности артериального кровоснабжения нижних конечностей. Магистральный артериальный ствол нижних конечностейначинается общей подвздошной артерией на уровнебифуркации аорты. Её ветвь наружная подвздошная артерия переходит на бедро подпупартовой связкой под названием бедренная артерия. Бедренная артерия насвоем пути дает ряд ветвей, широко анастомозирубщих между собойи артериями системы внутренней подвздошной артерии. В подколенной ямке, под называнием подколенной артерии магистральный стволпереходит наголень и делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, многочисленные ветви которых кровоснабжают голень и стопу. Нарушение артериальной проходимости на уровне бифуркации аорты и подвздошных артерий приводит к серьезным нарушениям артериального кровоснабжения ног. О состоянии кровоснабжения нижних конечностей можно судить по характеру пульсации артерий в анатомически доступных местах: для бедренной артерии – под пупартовой связкой в области её внутренней трети, для подколенной артерии – в центре подколенной ямки, для тыльной артерии стопы (передней большеберцовой артерии, тыл стопы на 5 – 6 см. выше первого межпальцевого промежутка, для задней большеберцовой артерии – задняя поверхность внутренней лодыжки. Обеднение кровоснабжения нижней конечности начинается от уровня верхней трети голени, поэтому при гангрене пальцев и стопы врачи вынуждены проводить ампутацию на уровне бедра, чаще всего на границе верхней и средней трети. Острая артериальная недостаточность нижних конечностей. Синонимы: острая окклюзия магистральных артерий, острая непроходимость магистральных артерий нижних конечностей. Предрасполагающие факторы: - атеросклероз сосудов конечностей; - эндартерииты; - механическая травма; - аневризмы сердца и сосудов; - мерцательная аритмия. Причины: острый тромбоз магистральных артерий конечностей; эмболия (тромбоэмболия) магистральных артерий конечностей. Клиническая картина. Ранние симптомы: боль в пораженной конечности внезапная, очень интенсивная; кожные покровы конечности ниже уровня окклюзии бледные, холодные, кожная чувствительность всех видов снижена; чувство онемения конечности; пульсация на подколенной артерии и артериях стопы отсутствует; движения в конечности (пассивные и активные) сохранены, но резко болезненны; общее состояние ухудшается, появляются признаки шока: бледность кожи лица, холодный пот, тахикардия, снижение АД, особенно это выражено при окклюзии подвздошной и бедренной артерий. Поздние симптомы (через 4-6 часов): интоксикация - результат всасывания продуктов распада погибших тканей (повышение температуры тела, изменения сознания); движения в конечности невозможны, т.к. из-за гибели мышц - развивается мышечная контрактура. При отсутствии или неэффективности лечения и в результате присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Первая помощь: вызвать "скорую помощь"; уложить пациента и конечность горизонтально; дать аспирин, спазмолитики (но-шпа, папаверин), аскорутин, баралгин: дождаться приезда "скорой помощи" Принцип лечения. Консервативная терапия как элемент предоперационной подготовки: инфузия реополиглюкина с целью улучшения реологических свойств крови; антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия; спазмолитики (но-шпа, никотиновая к-та…); тромболитики (стрептаза); анальгетики наркотические (промедол) и ненаркотические (баралгин); ингаляция увлажненного кислорода; витаминотерапия (В1,В6,С, аскорутин). Хирургическое лечение: тромбэктомия, тромбэмболэктомия (удаление тромба); протезирование сосуда (аорто-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование…). Хроническая артериальная недостаточность конечностей. Причины: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей –хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа, в виде очагов разрастания в их стенке соединительной ткани, что приводит к расстройствам кровообращения. облитерирующий эндартериит (тромбангиит) – воспаление артерий конечностей, характеризующееся сужением их просвета, вплоть до полного заращения (облитерации) и сопровождающееся нарушением кровоснабжения в конечности. Клинические признаки. Проявление заболевания зависит от уровня окклюзии сосуда, его диаметра, степени развития коллатералей (обходного кровотока). Стадии артериальной недостаточности нижних конечностей. I стадия – компенсации. Трофические нарушения: похудение конечности, выпадение волос, сухость кожи, снижение потливости; Чувство онемения, зябкости в ногах, подергивание мышц; Боль в икроножных мышцах при длительной ходьбе; Симптом «перемежающейся хромоты» (боль в ноге при ходьбе заставляет пациента остановиться, после чего боль проходит, и он вновь может идти и т. д.); Снижение пульсации на периферических артериях. II стадия – субкомпенсации. Происходит нарастание симптоматики I стадии. Перемежающаяся хромота мешает жить; Пульсация на периферических артериях отсутствует!!! III стадия – декомпенсации. К симптомам первых двух стадий присоединяются тяжелые осложнения, приводящие пациента к инвалидности. Резкие боли в ногах, усиливающиеся ночью, вынуждают пациента сидеть в кровати, опустив ногу. Наркотические анальгетики практически не снимают боль. Трофические расстройства усиливаются, начиная с кончиков пальцев, где образуютсятрофические некротические язвы, боль в которых подчас нестерпима. Аналогичные язвы возникают на тыле стопы и нижней трети голени. Постепенно язвы увеличиваются в размере, и развивается сухая, а при присоединении инфекции, влажная гангрена. Клинические отличия облитерирующего атеросклероза и облитерирующего эндартериита.
Профилактика артериальной недостаточности нижних конечностей. Факторы риска: - курение, - артериальная гипертензия, - повышение количества глюкозы и холестерина в крови, - холодовая травма. 95% пациентов с заболеваниями периферических сосудов – курильщики. Риск развития перемежающейся хромоты в 9 раз выше у пациентов старше 45 лет, выкуривающих 15 сигарет в день, чем у некурящих. Если у них есть и другие факторы риска, то риск возникновения перемежающейся хромоты повышается в 20 раз. Только прекращение курения иногда позволяет пациентам избежать операции на сосудах, ампутации и улучшает качество жизни. Курение способствует тромбированию сосудистого шунта, поэтому курильщикам не показаны сосудистые операции. Вывод: основным профилактическим мероприятием является отказ от курения. Пациентам необходимо избегать переохлаждения конечностей, уменьшить потребление жиров, сахара, лечить артериальную гипертонию. Артериальные аневризмы. Аневризма – мешкообразное расширение артерии с истончением ее стенки. Классификация: I по времени возникновения: острые хронические II по строению стенки: истинные (анатомическое строение стенки сохранено) ложные (стенка представлена рубцовой тканью, исход пульсирующей гематомы). Клиническая картина. Зависит от локализации, скорости образования, диаметра сосуда и осложнений. При осмотре и пальпации определяется опухолевидное пульсирующее образование. Если быстро развивается аневризма, возникает резчайшая боль в ее области, вплоть до шока. При разрыве – кровотечение, которое часто является причиной смерти пациента. Принципы лечения. I. При развитии острой аневризмы – экстренная госпитализация: противошоковая терапия, при кровотечении – хирургическая операция. II При хронических аневризмах – плановое хирургическое лечение. Операции: резекция аневризмы, - протезирование сосуда. Раздел№3. Венозная недостаточность нижних конечностей. Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей. Венозная система нижних конечностей состоит из 3-х групп вен: Поверхностные – это большая и малая подкожные вены и их ветви; Глубокие (магистральные) – располагаются между мышечными слоями нижних конечностей; Перфоранты (коммуниканты) – короткие сосуды, соединяющие глубокую и поверхностную системы. Вены имеют клапаны, препятствующиеобратному току крови. Глубокие вены сопровождают артерии (соотношение артерия: вена для сосудов малого и среднего калибра составляет 1: 2, для крупного калибра - 1:1 соответственно). Глубокая система включает большеберцовые, малоберцовые, подколенную, бедренную и подвздошные вены. Вены имеют клапаны, по своему действию напоминающие парашют, который раскрывается, чтобы противостоять току крови вниз. Клапаны представляют собой складки эндотелия. Они открываются, когда ток крови направлен к центру (сердцу) и закрываются, когда он направлен от центра. Две силы проталкивают кровь из нижних конечностей к сердцу: действующая снизу и «присасывающая» сверху. Силы действующие снизу: - систолическо-диастолическое давление близлежащих артерий, передающееся венам; - сдавление подошвенных вен при ходьбе; - «мышечный насос» - сокращение мышц при ходьбе сдавливает глубокие вены. Образуется волна крови. Волна, направленная вверх, открывает клапаны, а направленная вниз - закрывает, тем самым осуществляется движение крови к сердцу. Выводы: ходьба улучшает венозный кровоток; бинтование конечностей эластичным бинтом и ношение плотных эластичных колготок улучшает кровоток по глубоким венам. Силы, действующие сверху - «присасывающее действие»: экскурсия диафрагмы; отрицательное давление в средостении по сравнению с давлением в нижней полой вене. Вывод: Любое состояние, препятствующее экскурсии диафрагмы (ожирение) и изменение давления в средостении (новообразование), могут вызвать нарушение венозного возврата крови из нижних конечностей. Острая венозная недостаточность. Причина: Острый глубокий тромбофлебит или флеботромбоз нижних конечностей. Предрасполагающие факторы: Гиподинамия, гиперкоагуляция (в т.ч. в поcлеоперационном периоде), беременность. Клинические признаки. Заболевание возникает остро. Тяжесть течения находится в прямой зависимости от диаметра вены подвергшейся окклюзи боль распирающая, усиливается в опущенном положении конечности; быстро нарастающий отек; увеличение объёма пораженной конечности; кожные покровы теплые, усилен рисунок подкожных вен; движения конечности сохранены, болезненны; пульсацияпериферических артерий сохранена; пальпация по задней поверхности конечности (в области сосудисто-нервного пучка) болезненна. Первая помощь. Вызвать "скорую помощь"; Уложить пациента, придав возвышенное положение конечности; Дать аспирин, но-шпу (папаверин), аскорутин (витамин С); Дождаться приезда "скорой помощи" Транспортировка осуществляется на носилках. Экстренная госпитализация в сосудистое отделение хирургического стационара. Принцип лечения. I Консервативная терапия или предоперационная подготовка: Строгий постельный режим (21) день; Возвышенное положение конечности на шине Бёлера; Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия под контролем свертывающей системы крови и анализа мочи; Антиагреганты (аспирин, трентал, реополиглюкин); Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, теоникол, никотиновая кислота; Гирудотерапия; Симптоматическая терапия. II Хирургическое лечение. Экстренная операция: тромбэктомия. Непосредственная подготовка к операции стандартная. В послеоперационном периоде ранняя активизация больных. Тяжелейшим осложнением острого флеботромбоза нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), часто со смертельным исходом. Хроническая венозная недостаточность конечностей. Причины: 1.Заболевания вен: варикозное расширение вен, глубокий и поверхностный тромбофлебит, клапанная недостаточность; 2.Заболевания сердца, приведшие к нарушению кровообращения. Клинические признаки. Зависят от стадии развития венозной недостаточности. I стадия – компенсации. Нижние конечности увеличены в объеме, отечны. Отек пропадает за ночь. Трофических расстройств нет. Беспокоит чувство распирания в икроножных мышцах, быстрая утомляемость ног. Подкожные вены расширены, полнокровны. На коже появляются телеангиоэктазии – мелкие внутрикожные расширенные вены. II стадия – декомпенсации. К выше описанным изменениям присоединяются: трофические расстройства: пигментация и истончение кожи, трофические язвы. Отек за ночь не спадает, иногда возникает пропотевание лимфы через кожу (мокнущая кожа). Часто присоединяется рожа. Принцип лечения Зависит от причины развития хронической венозной недостаточности, включает: компрессии (бинтование ног эластичным бинтом, ношение лечебных колготок, цинк-желатиновая повязка); местная лекарственная терапия (мазь троксевазин, гепатромбин, гепариновая); лекарственная терапия (спазмолитики, антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы): лечение основного заболевания, которое привело к хронической венозной недостаточности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. При этом заболевании поверхностные вены становятся расширенными, извитыми, возникает недостаточность их клапанного аппарата. Классификация. Первичное варикозное расширение вен. Причины: наследственная слабость венозной стенки и недоразвитость клапанного аппарата, беременности, опухоли малого таза, длительное пребывание в положении стоя (профессиональное заболевание хирургов и операционных сестёр). Вторичное варикозное расширение вен. Причина: следствие тромбоза глубоких вен – посттромбофлебический синдром. Осложнения: кровотечения, тромбофлебит, тромбоз, трофические язвы, зуд, неэстетический внешний вид. Принцип лечения: В начальном периоде: ношение эластичных лечебных чулок, специальные физ. упражнения. Ноги периодически поднимать вверх. Компрессионная склеротерапия (введение в варикозный узел вещества вызывающего его склероз и облитерацию). Осложнением этой процедуры может явиться тромбофлебит. При развернутой клинической картине, желательно до развития трофических расстройств хирургическое лечение – флебэктомия (удаление поверхностных вен при помощи специального зонда с перевязкой перфорантных вен). Предоперационная подготовка стандартная. Послеоперационный период. 1. На операционном столе сразу после окончания операции на раны накладывают давящие повязки, фиксируя их эластичными бинтами в два слоя. Первый слой от кончиков пальцев до средней трети бедра, второй – от лодыжек до паховой складки. 2. Если операция проводилась под эпидуральной анестезией, пациенту через 4 часа предлагают помочиться, или выводят мочу катетером (по назначению врача). 3. Через 10 – 15 часов пациента поднимают с постели и после обезболивания заставляют как можно больше ходить, улучшая тем самым кровоток по глубоким венам, предотвращая их тромбоз. 4. Ежедневные перевязки и бинтование конечности эластичными бинтами. Острый поверхностный тромбофлебит нижних конечностей Острый поверхностный тромбофлебит нижних конечностей – образование тромба в поверхностной (подкожной) вене нижних конечностей при воспалении её стенки. Чаще всего тромбируется варикознорасширенная большая подкожная вена ног. Причины: варикозное расширение вен; - травма; - инфекция; гиперкоагуляция; замедление тока крови по венам (гиподинамия, в том числе в послеоперационном периоде); внутривенная инфузия концентрированных растворов. Клинические признаки Внезапная острая боль по ходу подкожной вены; Повышение температуры тела до 38С; Покраснение кожи и инфильтрат по ходу тромбированной вены, которая пальпируется в виде плотного тяжа. Принцип лечения строгий постельный режим; консервативная терапия: антикоагулянты, антиагреганты, спазмолитики, антибактериальная терапия. Экстренная операция Троянова – Тренделенбурга - перевязка большой подкожной вены в области её устья (места впадения в бедренную вену), при восходящем тромбозе с опасностью перехода в бедреннуб вену флебэктомия при сопутствующем варикозном расширении вен. Профилактика венозной недостаточности конечностей (варикозного расширения вен). Практические советы. Необходимо избегать: застоя крови: меньше сидеть, стоять, больше ходить; занятий спортом, связанным с нагрузкой на свод стопы: теннис, тяжелая атлетика; резкого повышения температуры окружающей среды, приводящего к расширению вен: прием горячих ванн, саун; длительного пребывания на солнце Меры предосторожности: не затрудняйте венозный отток: не носите тугие корсеты, пояса, обувь, одежду, тесно облегающую голень. устраните факторы, способствующие повреждению вен: избыточный вес, подъем тяжестей, высокие дозы контрацептивов. Рекомендации для улучшения венозного оттока: держите ноги в приподнятом положении во время сна и отдыха; применяйте контрастный душ; каблук носите не выше 3-7 см. Рекомендуемые виды спорта: плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки. Отличительные признаки острого тромбоза бедренной артерии и острого тромбоза бедренной вены.
Первая помощь
Омертвение (некроз). Виды омертвений: инфаркт, язва, гангрена – сухая и влажная, пролежень. Некроз – омертвение (отмирание) части ткани или органа живого организма, которое сопровождается необратимым прекращением их жизнедеятельности. Некроз – омертвение (отмирание) части ткани или органа живого организма, которое сопровождается необратимым прекращением их жизнедеятельности. Некроз части тела, соприкасающейся с внешней средой называется гангреной (чёрная), так как под действием воздуха при разложении гемоглобина образуется сернокислое железо, которое придаёт тканям чёрно-коричневый цвет. Например: гангрена конечности, гангрена кишки, гангрена лёгкого. Если омертвение происходит постепенно в органе, содержащем мало воды - пальцы стопы или кисти, то развивается сухая гангрена, а если орган содержит много воды, при присоединении инфекции – развивается влажная гангрена. Разновидностью гангрены является пролежень. Инфаркт – участок омертвения в органе, не соприкасающемся с внешней средой, вследствие стойкого прекращения притока артериальной крови. Например: инфаркт миокарда, инфаркт мозга (инсульт), инфаркт селезёнки. Исходом некроза может быть: образование рубца, петрификация (отложение кальция в мёртвой ткани), инкапсуляция с образованием кисты, секвестрация (отделение участка некроза), мутиляция - самоампутация (отторжение участка некроза). Влияние некрозов на организм зависит от его размера и локализации. От живой ткани отграничивается зоной демаркации – зоной воспаления с образованием грануляционной ткани. Сопровождается нарушением функции пораженного органа и интоксикацией, степень которой зависит от характера омертвения и наличия инфекции. В ряде случаев заканчивается смертью больного. Причины развития омертвения
Признаки гангрены конечностей
Принцип лечения сухой гангрены Консервативная терапия Реополиглюкин в/в капельно. Антикоагулянты (гепарин, фенилин) Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал) Спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота, теоникол) Витамин С, витамины группы В Местное лечение Направлено на переведение влажного некроза в сухой с целью предотвращения инфицирования и развития влажной гангрены. повязки с 2% спиртовым раствором йода, повязки с 1% раствором перманганата калия. Принцип лечения влажной гангрены Основным методом лечения является экстренная хирургическая операция – ампутация бедра. До операции на область гангрены накладывают асептическую повязку или повязку с 1% раствором перманганата калия и проводят консервативную терапию, направленную на борьбу с интоксикацией, инфекцией, а также на улучшение функции внутренних органов. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, метранидозол). Дезинтоксикационная терапия – инфузия плазмозаменителей дезинтоксикацилнного действия (гемодез, реополиглюкин, солевые растворы). Симптоматическая терапия (в зависимости от сопутствующих заболеваний и выявленных нарушений функции внутренних органов) Трофические язвы нижних конечностей. Трофическая язва – дефект кожных покровов и слизистых оболочек, не имеющий тенденции к заживлению, возникающий в результате нарушения кровообращения или иннервации тканей. Любой дефект покровных тканей, если заживление не наступает в течение 2 месяцев, называется трофической язвой. Трофические язвы возникают в результате значительного нарушения питания тканей. Для них характерно хроническое, прогрессирующее течение с частыми обострениями и рецидивами; малая склонность к заживлению. Трофические язвы нижних конечностей локализуются главным образом на типичных участках в области голеней и стоп. Причины: хроническая артериальная недостаточность, хроническая венозная недостаточность повреждения спинного мозга и периферических нервов сахарный диабет – синдром «диабетической стопы» В основе развития язв лежит, прежде всего, нарушение микроциркуляции в тканях, что приводит к ишемии, гипоксии и их некрозу. Артериальные язвы (некротические). Возникают на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Локализуются главным образом в области ногтевых фаланг пальцев, имеют вид черных сухих корочек. Кожа вокруг атрофична, отечна, багрово-синюшная, холодная. Прикосновение к язве вызывает резчайшую боль. Боль вообще характерна для артериальных язв. Она мучительная, усиливается ночью, не дает пациенту спать, что приводит к нарушению режима сна и бодрствования, нервному истощению. Для уменьшения боли пациент опускает больную ногу вниз. Это приводит к венозному застою и уменьшению боли, но одновременно усиливает нарушение кровообращения в стопе и ведет к прогрессированию процесса – распространению некроза на весь палец с развитием сухой, а при присоединении инфекции – влажной, гангрены. Венозные язвы. Возникают на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Типичной локализацией венозных язв является внутренняя поверхность нижней трети голени. При прогрессировании язва может циркулярно охватывать голень. Внешний вид очень характерен: рыхлая, мокнущая язва серо-коричневого цвета с неровными подрытыми краями на фоне бурой отечной теплой кожи. Гиперемия появляется при присоединении инфекции. Пальпация мало болезненна; боль возникает главным образом при присоединении инфекции. Пациентов беспокоят постоянное мокнутие язвы, что требует дополнительного ухода (перевязки) и доставляет косметические неудобства. Нейротрофические язвы. Возникают при заболеваниях и травмах спинного мозга и периферических нервов (чаще седалищного). Типичная локализация – подошвенная поверхность стопы и пяточная область. Форма ее неправильно-овальная с кожным валом вокруг, поверхность язвы плоская, суховатая серая. Пальпация безболезненна. Самостоятельной боли в язве нет. Осложнения всех видов трофических язв Септические: некротическая флегмона, эпифасциальная гангрена (омертвение всех слоев кожи), влажная гангрена. Озлокачествление – развитие рака кожи или реже саркомы в области язвенного дефекта. Принципы лечения трофических язв. Лечение заболевания, осложнением которого являлись язвы: рациональная инсулинотерапия и диетотерапия при сахарном диабете; удаление поверхностных вен при их варикозном расширении (для профилактики венозной недостаточности конечности); реконструктивные операции на артериях конечностей при атеросклерозе; лечение заболеваний нервной системы. Во всех случаях необходима консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции. Борьба с микрофлорой при гнойно-септическом осложнении язв. Местное лечение зависит от причины развития язвы. При артериальных (некротических) язвах: обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности; предупреждение инфицирования язвенного дефекта(перевод влажного некроза в сухой) – повязки с 2% спиртовым раствором иода или 1% раствором перманганата калия. При венозных и нейротрофических язвах: обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности; - местная обработка язвенного дефекта: при явлениях гнойного воспаления – повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями, УФО, и другие методы антисептики; после очищения язвы – стимуляция заживления (мазь Солкосерил, цинк-желатиновая повязка, кожная пластика). «Диабетическая стопа» Сахарный диабет вызывает: поражение периферического отдела нервной системы (нейропатическая форма), повышение проницательности сосудистой стенки мелких сосудов (артериол, венул, капилляров), раннее развитие атеросклероза (ишемическая форма). Все это ведет к нарушениям кровоснабжения тканей. Мишенями становятся: сетчатка глаза (ретинопатия), клубочки почек (нефропатия) и стопа («диабетическая стопа»). Причиной развития диабетической стопы являются: диабетическая микроангиопатия и макроангиопатия диабетическая полинейропатия диабетическая остеоартропатия. От преобладания одной из причин зависит появление «диабетической стопы» в виде нейропатической или ишемической формы. Клинические признаки. Нейропатическая форма. Характерна для пациентов с длительным диабетическим анамнезом. Сопровождается ретинопатия - и нефропатией. Жалобы: ночные боли в стопах ноющего характера, зябкость стоп, парестезии. судороги в мышцах. безболезненные язвы на подошвенной поверхности. Осмотр: кожа сухая, розовая, теплая, небольшая отечность; выраженная деформация стоп, формирование ложных суставов, пальцы «клювовидной» формы; гиперкератозы в местах давления на кожу; утолщение и деформация ногтей; снижение всех видов чувствительности; пульсация артерий стопы сохранена. На рентгенограммах выявляются признаки остеоартропатии. Язвенный дефект располагается в месте максимального давления на стопу или в области межфалангового сустава «клювовидного» пальца. Он имеет плоское дно, окруженное валиком из гиперкератоза. Из ранневого отделяемого чаще высеиваются аэробные микробы. Ишемическая форма. В анамнезе гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт. Жалобы: перемежающаяся хромота, ночные боли, которые купируются в опущенном положение ног. Трофические некротические язвы резко болезненные. Осмотр: кожа атрофичная, бледная, холодная, акроцианоз. Часто трещины в межпальцевых промежутках. ногти атрофичны язвенный дефект в виде некроза на кончиках пальцев и пятках. чувствительность сохранена, пульсация артерий стопы резко снижена или отсутствует, рентгенологические признаки больше характерные для остеомиелита, микрофлора язвенного дефекта смешанная: анаэробы и аэробы. Принципы лечения Рациональная инсулинотерапия и диетотерапия (диета №9); Консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции. Борьба с микрофлорой при гнойно-некротических осложнениях язв. Местное лечение: - обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности, - местная обработка язвенного дефекта. Пролежни. Пролежни – это некроз мягких тканей в результате их длительного сдавления, сдвига относительно друг друга, а также трения. Факторы риска развития пролежней. Внутренние: истощение, - обезвоживание, - анемия, - гипопротеинемия, гипотония, нарушение периферического кровообращения, неврологические расстройства чувствительные и двигательные, недержание мочи и кала, кома, старческий возраст. Внешние: плохой уход, поручни кровати, средства фиксации пациента, травма позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга, применение цитостатических лекарственных средств, неправильная техника перемещения пациента в кровати, складки и крошки на белье. Степени тяжести. 1 степень – кожный покров не нарушен, стойкая гиперемия кожи, которая не проходит после прекращения давления. 2 степень – поверхностное нарушение целостности кожных покровов с отслойкой эпидермиса в виде пузырей на фоне гиперемии. 3 степень – разрушение кожных покровов до подкожной клетчатки, с образованием раны, покрытой плотным струпом черно-коричневого цвета или влажными серо-желтыми некрозами. 4 степень – разрушение всех мягких тканей до сухожилий и кости, с образованием обширной гнойно-некротической раны, гнойных затеков и карманов. Профилактика. 1.Использовать функциональную кровать. 2.Использовать противопролежневый матрац или кровать "Клинитрон". 3.Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д. 4.Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах. 5.Использовать только х/б нательное и постельное бельё. Расправлять складки на белье, стряхивать крошки. 6.Изменять положение пациента в постели, каждые два часа. 7.Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая пациента над постелью, или используя подкладную простыню. 8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. 9.Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом, тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем промокательными движениями. 10. При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом. 11. Проводить легкий массаж кожи с мазью "Солкосерил" в местах её побледнения. 12. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность кожи. 13. Максимально расширять активность пациента. 14. Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей. 15. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы. Принцип лечения. 1 и 2 степени – биоокклюзионные повязки с мазью " Солкосерил". 3 и 4 степени – хирургическая операция некрэктомия, с последующим лечением раны раневыми антисептиками по назначению врача. Сестринская помощь пациентам с сухой гангреной пальцев стопы. Cоздать условия и следить, за соблюдением пациентом постельного режима, больная нога должна лежать в горизонтальном положении. Кормить диетой №10, а пациентов с сопутствующим сахарным диабетом диетой №9. Проводить ежедневные перевязки, с использованием спиртовых растворов антисептиков, с целью перевода влажного некроза в сухой. Обязательно применять сухие марлевые прокладки между пальцами. Не применять ванны, влажные и мазевые повязки!!! Не применять пластырь для фиксации повязок! Не применять грелки при зябкости ног! Убедить пациента отказаться от курения. Одна выкуренная сигарета вызывает повышение свертываемости крови на 7 дней. Сестринская помощь пациентам перед ампутацией бедра по поводу влажной гангрены. Ампутация бедра по поводу влажной гангрены - экстренная операция. Предоперационная подготовка к ней соответствует общепринятым нормам, но есть и свои особенности. 1.Инфузии плазмозаменителей дезинтоксикационного действия, антибиотикотерапия (по назначению врача). 2.Коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной системы, функции почек и печени (по назначению врача). Кроме того: поставить очистительную клизму, побрить всю поверхность бедра, наложить асептическую повязку на область гангрены, не бинтовать эластичным бинтом здоровую ногу, т.к. это ухудшает и без того нарушенный артериальный кровоток, попросить пациента снять зубные протезы (съемные) и оставить в палате; попросить пациента помочиться, провести премедикацию (по назначению врача), транспортировать в операционную в обнаженном виде на каталке, накрыв простыней. Сестринская помощь пациентам после ампутации бедра. Особенностью этой операции является резкое ограничение возможностей пациента по самоуходу и обеспечению безопасности окружающей среды в послеоперационном периоде. Сразу после операции: оценить степень сознания (может ли отвечать на вопросы, выполнять команды); транспортировать пациента из операционной в горизонтальном положении, голова повернута на бок; переложить в теплую постель без подушки, голова повернута на бок; придать культе возвышенное положение (подложить подушку или валик); положить пузырь со льдом на область операции; дать увлажненный кислород; измерять АД, ЧСС, ЧДД; контролировать количество и качество отделяемого по дренажам . При его заполнении содержимое удалить и мешок-гармошку вновь прикрепить; При появлении алой крови в дренажном мешке-гармошке срочно вызвать врача, а тем временем положить пузырь со льдом на область операции, а при сильном промокании провести пальцевое прижатие бедренной артерии. выполнять назначение врача (ввести анальгетики, продолжить инфузию плазмозаменителей…). Через 2-3 часа: приподнять головной конец постели, положить под голову подушку; дать попить глотками; заставить глубоко дышать, покашлять; контролировать АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки; выполнять назначение врача. Через 6-12 часов: пациента можно усадить, опустив здоровую ногу; провести вибрационный массаж спины, массаж оставшейся ноги; заставить пациента глубоко дышать, покашлять; стимулировать мочеиспускание (возможна рефлекторная задержка). При отсутствии эффекта, выпустить мочу катетером, предварительно согласовав это с врачом. 1-3 сутки: активизировать пациента (заставлять сидеть, кашлять, надувать резиновые игрушки, проводить ЛФК, массаж); кормить в соответствии с общесоматическим состоянием (обычно диета№10) заставлять больше пить; проводить ежедневные перевязки, смену дренажного мешка – гармошки на стерильный. Контролировать АД, ЧДД, ЧСС, диурез, температуру тела, количество отделяемого по дренажам, которые обычно удаляют на 2-3 сутки. Выполнять назначения врача (антибактериальная терапия, анальгетики, инфузия плазмозаменителей, витаминотерапия, симптоматическая терапия). C 4 дня: поднимать пациента на здоровую ногу, постепенно расширять палатный режим. Швы с культи бедра снимают на 10-14 сутки. Сестринская помощь пациентам после флебэктомии. Сразу после операции: оценить степень сознания (может ли отвечать на вопросы, выполнять команды), если операция проводилась под наркозом; транспортировать пациента из операционной в горизонтальном положении, голова повернута на бок; переложить в теплую постель без подушки, голова повернута на бок; придать оперированной ноге возвышенное положение на шине Белера; положить пузыри со льдом на область операции; начать ингаляцию увлажненным кислородом; измерять АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки; выполнять назначение врача (ввести анальгетики, продолжить инфузию плазмозаменителей…). Через 2-3 часа: приподнять головной конец постели, положить под голову подушку; дать попить глотками; заставить глубоко дышать, покашлять; контролировать АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки; выполнять назначение врача. Через 6 часов: пациента можно усадить, опустив здоровую ногу; провести вибрационный массаж спины, заставить пациента глубоко дышать, покашлять; стимулировать мочеиспускание (возможна рефлекторная задержка). При отсутствии эффекта, выпустить мочу катетером, предварительно согласовав это с врачом. Через 10 – 15 часов: - ввести анальгетики по назначению врача; помочь пациенту подняться; настойчиво попросить много ходить по коридору, для улучшения кровотока по глубоким венам. Это является лучшей профилактикой их тромбоза и ТЭЛА. 1-3 сутки: кормить в соответствии с обще соматическим состоянием (обычно диета№10) заставлять больше ходить; проводить ежедневные перевязки с бинтованием ноги эластичным бинтом; Контролировать АД, ЧДД, ЧСС, диурез, температуру тела; Выполнять назначения врача. |