Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Тема 2.2.7. Сестринчкая помощь при хирургической инфекции, нарушениях кровообращения в сосудах нижних конечностей. Некрозы. Аэробная, анаэробная хирургические инфекции. Генерализованная хирургическая инфекция (сепсис). Понятие о хирургической инфекции. В отличие от других инфекционных заболеваний хирургической инфекцией называют такое взаимодействие микро- и микроорганизма, в результате которого возникает заболевание, излечимое преимущественно хирургическим методом. Понятие хирургическая инфекция включает в себя и заболевания, по поводу которых принимается решение об операции, и осложнения, возникающие в послеоперационном периоде. Несмотря на меры профилактики хирургической инфекции, она осложняет примерно 30 % всех Оперативных вмешательств, около 40 % летальных исходов вызваны различными инфекционными осложнениями. Отмечен и рост некоторых гнойно-септических заболеваний (флегмона, рожистое воспаление). Большая роль в борьбе с хирургической инфекцией, как и в ее профилактике, принадлежит медицинской сестре. По данным конгресса Международного общества хирургов (1971) в настоящее время известно 29 аэробных и анаэробных бактерий, 9 грибков и 8 вирусов, которые являются возбудителями хирургической инфекции. На первом месте (80 %), как и прежде, стоит стафилококк, как возбудитель, который и встречается чаще других, и быстро приспосабливается к лекарственным препаратам (главное — к антибиотикам), что снижает лечебный эффект. Хирургическую инфекцию может вызвать один возбудитель (моноинфекция), несколько возбудителей, образующих ассоциацию микробов (полиинфекцня). Эта смешанная инфекция очень разнообразна, может быть даже сочетание аэробов и анаэробов. В процессе возникновения острой гнойной инфекции присутствуют три важных фактора: возбудитель – гноеродный микроб и его «оружие» (вирулентность, количество); входные ворота (куда и каким способом внедрился возбудитель); организм человека с его защитными силами и реакцией (местной и общей). К возбудителям — аэробам и анаэробам — относят стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, столбнячная палочка, палочка газовой гангрены и др. Вирулентность — это способность возбудителя вырабатывать токсические, антифагоцитарные, ферментативные вещества, которые разрушают окружающие ткани и снижают тканевую защиту в месте внедрения возбудителя. Чем выше вирулентность возбудителя, тем меньшее количество его необходимо для возникновения инфекции. Вероятность возникновения инфекционного процесса существует при наличии в ране бактерий в количестве 105 на 1 г ткани. Входными воротами, чаще всего, являются, случайны раны (царапины, укусы, порезы, открытые переломы и др.) но могут быть и протоки желез. Необходимо помнить, что не только механическая, но и термическая, и химическая травма может открыть входные ворота для инфекции. Любая причина, нарушающая целостность кожи и слизистых, даже самое незначительное повреждение (инъекция) может открыть ворота для инфекции. И возбудитель экзогенным путем попадает в организм. Если же возбудитель попадает в рану из другого гнойного очага в организме (гематогенно и лимфогенно), такой путь называется эндогенным. Реакция организма на внедрение возбудителя Возбудители, попавшие в организм, начинают свою жизнедеятельность (и размножение) не сразу, а приспособившись к новой для них среде, т. е. через 5-6 ч. Начинать лечебно-профилактические мероприятия следует как можно раньше. Местная реакция: покраснение (гиперемия) кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов; припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен; боль и болезненность при пальпации; местное повышение температуры определяется прикосновением, жар ощущается из-за усиления обменных реакций в очаге воспаления, большого потребления тканями кислорода; нарушение функции происходит из-за боли и отека. Общая реакция: изменения в анализе мочи (в очень тяжелых случаях). чувство жара, озноб; повышение температуры тела; недомогание, слабость, разбитость; головная боль, головокружение; тошнота, потеря аппетита; тахикардия, одышка; спутанность сознания; увеличение печени и селезенки; изменения в анализе крови; Защитные механизмы организма Первым защитным фактором является анатомический барьер — это кожа и слизистые оболочки. Не только их целостность, но выделяемый потовыми, сальными и другими железами секрет защищает организм от внедрения микробов. В ответ на проникновение возбудителей активизируются местные защитные барьеры — это лимфатические сосуды и узлы, это образование инфильтрационного (лейкоцитарного) вала, отделяющего очаг воспаления от нижележащих тканей, это разрастание соединительной ткани вокруг воспаления (грануляционный вал). Активизируется и нормальная флора человека по отношению к новым микроорганизмам. В борьбе с возбудителем большое значение имеет состояние организма. При полноценном витаминизированном питании организм более устойчив к инфекции. Происходит выработка иммунных тел. Хорошо известна и такая защита организма, как фагоцитоз. Он происходит в очаге воспаления. Сама же воспалительная реакция тоже является защитой организма, гак как локализует возбудителя в месте его внедрения. Активно реагируют па воспаление лейкоциты: помимо скопления их около воспалительного очага, образования лейкоцитарного вала, увеличивается и общее количество лейкоцитов в крови — лейкоцитоз. Хуже срабатывают защитные механизмы у стариков и детей. Помимо возраста, важны и такие неблагоприятные факторы, как переутомление, истощение, авитаминоз, анемия, сахарный диабет, шок. Принципы местного и общего лечения хирургической инфекции Основные принципы местного лечения: вскрыть гнойный очаг; дренировать полость; антисептические средства; обеспечение покоя. Операция всегда требует обезболивания, разрез проводят вдоль всего гнойника, вскрывают все «карманы», удаляют гной и некротизированные ткани или иссекают весь гнойник, например небольшой абсцесс. Из антисептиков для промывания полости используют фурацилин, перекись водорода и др., необходимо дренировать рану. Гной берется на посев для определения чувствительности микрофлоры к антибиотику. Тот, к которому чувствительность выше, даст лучший эффект в лечении. Покой обеспечивается гипсовой лангетной. Основные принципы общего лечения: антибиотикотерапия (по чувствительности); борьба с интоксикацией; повышение иммунитета; восстановление функции внутренних органов. В зависимости от диагноза выбирается способ введения антибиотика — внутримышечное введение, внутривенное, внутриартериальное, внутриполостное, эндолимфатическое, через рот. Очень важно для медицинской сестры понимать, насколько четко необходимо выполнять введение антибиотиков по дозе и кратности для создания необходимой концентрации его в крови, Для борьбы с интоксикацией необходимо большое количество жидкости. Это и питье, и капельное внутривенное введение (физраствор, 5 % глюкоза и др.). Одновременно применяют детоксикационные кровезаменители. Из средств, повышающих иммунитет, применяют переливание крови и её компонентов, переливание иммунной плазмы, введение гамма-глобулина, облучение УФ всего тела больного. Для восстановления функции внутренних органов применяют симптоматическое лечение. Клиническая картина местной хирургической инфекции Фурункул— острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула. Этот процесс распространяется на здесь же расположенную сальную железу и соединительную ткань. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Мужчины болеют чаще женщин. Заболевание может возникнуть у ослабленных людей (авитаминоз, диабет, др. инфекции), очень часто — у нарушающих личную гигиену. На коже сначала появляется болезненное уплотнение (стадия инфильтрата) и гиперемия. В центре инфильтрата находится волос. Здесь же возникает гнойное расплавление и формируется гнойный стержень (стадия формирования стержня). При этом усиливается боль, гиперемия и появляется общая реакция организма на инфекцию. После отторжения стержня остается воронкообразное углубление. Затем дефект рубцуется (стадия рубцевания). Лечение: в стадии инфильтрата применяют средства физической антисептики для обратного развития процесса (УВЧ, лазерный луч, тепло, химическую антисептику, спирт, йодонат и др.). Нельзя выдавливать экссудат, а впоследствии и стержень. Это способствует распространению инфекции. Нельзя применять компрессы и влажное тепло. В стадии гнойного стержня — его удаляют пинцетом. При необходимости ставят дренаж из полоски резины и накладывают антисептическую повязку. При ежедневных перевязках обрабатывают кожу антисептическими растворами. Из общего лечения – общеукрепляющие средства. Особенно это нужно при фурункулёзе, когда образуется несколько фурункулов на различных участках тела и разных стадиях развития. Лечатся больные с фурункулом амбулаторно, исключение составляют фурункулы лица, которые могут осложниться переходом инфекции на оболочки мозга. Такие больные требуют госпитализации. Оперативное лечение фурункула применяют в случае образования гнойника в подкожной клетчатке (осложнение!). Тогда в общем лечении необходимо провести курс антибиотикотерапии, УФО, витаминотерапию, противовоспалительные средства. Карбункул— острое гнойно-некротическое воспален нескольких волосяных фолликулов и сальных желез. Карбункул представляет собой единое образование с множеством стержней, между которыми нет здоровой кожи. Диаметр этого воспалительного инфильтрата около 10 см. В глубину процесс распространяется, захватывая подкожную клетчатку. Общие симптомы — высокая температура тела и признаки интоксикации. Кожа сначала гиперемирована, затем в центре появляется некроз, и кожа становится черной. Осложняется воспалением лимфатических сосудов и узлов. Чаще возникает у пожилых и ослабленных людей задней поверхности тела (затылок, шея, спина, ягодицы). Лечение: основной метод — это операция, вовремя торой необходимо иссечь некроз, вскрыть гнойники в клетчатке, промыть 3 % перекисью водорода, дренировать и лечить как гнойную рану. Обязательно применение общего лечения. Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез. Это тоже аэробная неспецифическая инфекция. Чаще всего воспаляются подмышечные и паховые железы. Инфекция попадает вглубь через протоки желез или мелкие повреждения кожи. При осмотре обнаруживается инфильтрат или несколько, с типичными местными признаками воспаления. Как правило, при воспалении подмышечных желез больной не может опустить руку, а держит ее в положении отведения. Воспаление переходит в нагноение, и заболевание длится долго, так как инфекция переходит на новые участки. При осмотре видны воспалительные очаги в разных стадиях развития. Увеличиваются и лимфоузлы. Леченое: в стадии инфильтрата — УВЧ и сухое тепло; в стадии нагноения — оперативное вскрытие гнойника и дренирование раны. Затем местно применяют антисептики для обработки кожи всей области и местного процесса. Возможно применение, антибиотиков и общеукрепляющих средств, Абсцесс— гнойник, ограниченный оболочкой. Он может развиться в мягких тканях, например, после внутримышечной инъекции, произведенной с нарушением асептики. Абсцесс может появиться и во внутренних органах (легких, печени, головном мозге). Оболочка, окружающая абсцесс, — это защитная реакция организма. Если абсцесс расположен в мягких тканях, будут признаки местной и общей реакции организма на инфекцию. Если абсцесс во внутренних органах - клинически будет только общая реакция организма. Температурная кривая имеет размах в пределах 2-3°. Среди диагностических симптомов поверхностно расположенных абсцессов можно отметить симптом флюктуации, который говорит о скоплении гноя. Для его проверки с одной стороны предполагаемого гнойного очага располагают палец (несколько пальцев или ладонь — в зависимости от размеров гнойника), а с другой стороны пальцем (или ладонью) другой руки делают толчок, который передается через гнойное скопление и ощущается первой рукой. Возможно пальпаторное определение флюктуации, когда палец на фоне инфильтрата проваливается в зону размягчения, как в пустоту. Диагноз подтверждается пункцией, УЗИ и рентгенографией. Лечение: оперативное вмешательство. Цель его - вскрыть и опорожнить гнойник, полость дренировать. Возможна пункция абсцесса и промывание полости антисептиком. Маленькие абсцессы иссекают полностью. Общее лечение проводится в полном объеме по основным принципам лечения гнойной инфекция. Флегмона — острое разлитое воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной и др.), она не имеет границы и распространяется по клетчаточному пространству. Различают поверхностные флегмоны (воспаление подкожной клетчатки) и глубокие (паранефрит, парапроктит и др.). Клиническая картина протекает с высоко (до 40ºС) температурой тела и всеми местными симптомами реакции организма на инфекцию. Характерно быстрое распространение процесса и тяжелое течение болезни. Лечение проводится в стационаре и состоит из консервативного и оперативного вмешательства. Флегмону вскрывают, опорожняют от гноя или серозного экссудата (берут на посев для определения чувствительности к антибиотику), промывают 3 % перекисью водорода и дренируют рану. Иммобилизация больной конечности осуществляется гипсовой лангетой. Местное лечение проводится, как при гнойных ранах, а общее — в полном объеме, по принципам лечения гнойной инфекции. Рожистое воспаление — острое воспаление кожи иди слизистых оболочек. Возбудителем является гемолитический стрептококк. Возбудитель входит через входные ворота (мелкие ранки) и через 2-7 дней появляются клинические признаки заболевания. Чаще всего поражаются нижние конечности, так как заболевание связано с нарушением венозного оттока и трофикой тканей. Но может быть и другая локализация рожи. Клинически рожистое воспаление отличается от других воспалений яркой краснотой с четкими границами. Формы рожистого воспаления: эритематозная; буллезная (с пузырями); пустулезная (с нагноившимися пузырями); геморрагическая (с кровянистыми пузырями); некротическая (с некрозом); флегмонозная (с захватом подкожной клетчатки); мигрирующая (переходящая с участка на участок). Характерна для рожистого воспаления тяжелая интоксикация с температурой тела до 39-40°С с начального периода заболевания. К концу первых суток заболевания появляется реакция паховых лимфоузлов на инфекцию, а затем появляются местные симптомы воспаления. Они зависят от формы рожистого воспаления. Под действием проводимого лечения клинические симптомы стихают, как общие, так и местные, но еще долго сохраняется выраженное шелушение кожи, пигментация. Лечение. Местное лечение: УФО; возвышенное положение конечности для лучшего венозного оттока; стрептоцидовая мазь; повязок не накладывают; пузыри вскрывают и накладывают повязку с фурацилином; некротическая форма требует кожной пластики. Общее лечение: антибиотики и сульфаниламиды; капельное введение кровезаменителей (до 2 л в сутки с целью детоксикации); рутин, аскорутин для укрепления сосудистой стенки; антигистаминные препараты. Лактационный мастит.Мастит – это воспаление молочной железы. В 85% случаев встречается лактационный мастит у кормящих женщин. Инфекция попадает в ткань желёз через трещины на сосках. Способствуют возникновению мастита застой молока в груди и нарушение личной гигиены. Профилактика мастита: хорошая подготовка сосков; эти советы (массаж, ношение бюстгальтера из льняной или хлопчатобумажной ткани) будущей матери должна давать медсестра женской консультации; сцеживание остатков молока после каждого кормления; сестра родильного дома или детской поликлиники пояснит, что если не сцеживать остатки молока, то выработка его будет снижаться и разовьется гипогалактия. соблюдение гигиены одежды; уход за кожей (мытье молочной железы, обработка трещин раствором антисептика, УФО). Клиническая картина. Заболевание начинается с лактостаза — застоя молока в железе. Затем обнаруживается уплотнение (инфильтрат) и над ним гиперемия. Инфильтрат болезненный, температура тела 39-40ºС, распирающие боли в железе и чувство тяжести, ухудшение общего состояния. На фоне яркой гиперемия и усиления боли в области инфильтрата появляется небольшой участок размягчения (флуктуация). Это образовался абсцесс. Затем воспаление переходит на всю железу. Ухудшается состояние больной, ярко выражены симптомы интоксикации. Железа увеличена в размере, кожа ее отечна и гиперемирована, возникает лимфаденит, температура постоянно очень высокая. Это развилась флегмона. Нарушается кровообращение в ткани железы, затем возникает некроз в виде гангрены. Железа становится дряблой. Общее состояние — септическое. Так развивается мастит, если его не лечить или лечить неправильно. Из диагностических методов применяют маммографию, УЗИ и др. Лечение: для предупреждений перехода стадии инфильтрационного мастита в абсцедирующий, применяют следующую схему лечения: Антибиотики (канамицин, оксицилин и др.) вводят в сосок, так как молочные протоки связаны с лимфосистемой и антибиотик проникает глубоко, хорошо всасывается. Разводить нужно на новокаине, который не только обезболивает, но и снимает спазм с молочных протоков, что способствует лучшему всасыванию препарата. Вводят антибиотик 2 раза в сутки, через 12 ч. Перед введением необходимо сцедить молоко. После введения антибиотика сделать фонофорез, который улучшает лимфоотток и проникновение антибиотика в ткани. После фонофореза сцедить молоко. Для снятия спазма с молочных протоков назначить лактин. Если эти меры не принесли желаемого результата, то назначают парлодел на 2-3 дня для прекращения лактации. Что важно, после отмены препарата — лактация восстановится. Всем больным назначают аспирин, для нормализация микроциркуляции в очаге воспаления. Антигистаминные препараты для предупреждения или снятия аллергической реакции. Лучше применять тавегил. 9. Местно — холод на железу (пузырь со льдом) на 10- 15 мин (повторить несколько раз по 10-15 мин из каждого часа). Весь курс лечения за 3-4 дня даст хороший эффект. Если мастит в стадии абсцесса, то применяют оперативное лечение (вскрытие и дренирование) — разрез длиной 5 см должен проходить над местом флюктуации, то есть скопления гноя. Направление разреза — от основания железы к соску, не доходя до ареолы. При необходимости делают 2 разреза для лучшего опорожнения гноя. В стадии флегмоны во время операции, иссекают некроз и дренируют рану, в стадии гангрены проводят ампутацию железы - мастэктомию. |