Тема 1 Кровотечения и гемостаз. Основы трансфузиологии Кровотечения и гемостаз План
 Скачать 0.52 Mb.
|
Бедренные грыжиЛокализация бедренных грыж (herniae femorales, herniae crurales) соответствует области скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка (lig. iliopectineum), которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) — наружный отдел и сосудистую (lacuna vasorum) — внутренний отдел. Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди — паховую связку, сзади — подвздошную кость, изнутри — подвздошно-гребешковую связку. Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди — паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади — подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи — lig. iliopectineum, изнутри — lig. lacunare. Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия располагается снаружи, вена — изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Знание всех анатомических пространств имеет большое значение при дифференциальной диагностике различных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади — подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри — лакунарной связкой, снаружи — влагалищем бедренной вены. Согласно данным А. П. Прокунина, ширина внутреннего бедренного кольца у мужчин в среднем составляет 1,2 см, у женщин — 1,8 см. Со стороны париетальной брюшины внутреннему бедренному кольцу соответствует ямка (fovea femoralis), расположенная под пупартовой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка (fovea inguinalis), находящаяся над паховой связкой. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка, покрытая пластиной решетчатого строения (fascia cribrosa). При выпячивании брюшины на месте внутреннего бедренного кольца и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа (рис. 6). Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (длина его— 1—2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди — серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри — гребешковая фасция, снаружи — влагалище бедренной вены. В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала. Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на: 1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха); 2) выходящие в пределах сосудистой лакуны: а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии; б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними; в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой; 3) грыжи лакунарной связки. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, что объясняется большими размерами женского таза. Различают следующие формы типичных бедренных грыж: 1) начальную, когда небольшой грыжевой мешок располагается в области внутреннего отверстия бедренного канала; 2) канальную — грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу; 3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации. Бедренные грыжи необходимо дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами этой области при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой. Больных с бедренными грыжами необходимо осматривать в положении лежа и стоя. В. М. Войленко, А. И. Меделян и В. М. Омельченко (1965) выделяют четыре способа хирургического лечения бедренных грыж: 1) закрытие грыжевых ворот со стороны бедра; 2) закрытие грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластика; 4) гетеропластика. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи. При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным является способ Локвуда(Locwud). Разрез кожи длиной 10—12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2—3 см выше пупартовой связки, или косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости 2—3 узловыми шелковыми лигатурами. При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по способу Локвуда применяются модификации Бассини, А. П. Крымова, а также способ А. А. Абражанова. При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио (Раг-lavecchio), Райха (Reich), Праксина. Способ Руджи (Ruggi) состоит в следующем: 1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах; 2) вскрывают паховой канал; 3) рассекают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию; 4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок; 5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры; 7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем производят закрытие грыжевых ворот; 8) восстанавливают паховой канал. Если большие грыжевые ворота трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим способам Г. Г. Караванова, Уотсона — Чейне и др. При операции бедренной грыжи возможны следующие осложнения: ранение аномальной запирательной артерии, v. femoralis, мочевого пузыря, пересечение семенного канатика. ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) — выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка. Слои, образующие пупок, состоят из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который нередко называется пупочным. А. А. Дешин такой пупочный канал обнаружил в 25 % своих наблюдений. Спереди канал ограничивает белая линия, сзади — пупочная фасция. У верхнего края пупочного кольца находится нижнее отверстие канала, па 4—6 см выше его — верхнее. Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, поэтому пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми. Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, хотя фактически анатомическая предрасположенность к ним возникает со дня рождения. Предрасполагающие факторы появления пупочных грыж — повторные беременности, которые протекают без соблюдения соответствующего режима, ожирение. При запущенных пупочных грыжах наблюдаются сращения вышедших в грыжевой мешок внутренностей с его стенками и между собой. В таких случаях грыжа невправима. Кроме того, у больных может наблюдаться явление калового застоя, при котором появляются боль в области грыжевого выпячивания, отрыжка, рвота, неотхождение стула и газов. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство. Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при значительном недоразвитии брюшной стенки по средней линии, и пупочного канатика. Эмбриональные пупочные грыжи подлежат оперативному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при очень больших или, наоборот, незначительных по размерам врожденных грыжах. Существуют три способа лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом применяют при небольшой и вправимои грыже. Однако этот метод используют редко. Внебрюшинный способ Ольстгаузена (Olsthausen) состоит в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вар-тонов студень. Далее перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в брюшную полость. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота. При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) способевскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в брюшную полость, полностью резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку. Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно. При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших — способ Лексера. Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенкевлагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу. При способе Мейо (Мауо) проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу. При способе Лексера (Lexer) полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой,перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3—4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов. При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них — сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж белой линии живота (herniae liniae albae, herniae epigastricae). Обычно размеры таких грыж незначительны. Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже — тонкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (только при больших грыжах). Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области. Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полностью расслабленной брюшной стенке. При жалобах больного на боли в животе и диспептические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования. Грыжи белой линии живота оперируют способом Сапежко — Дьяконова. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием проводят в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2—4 П-образных шва, как при способе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу. Причины рецидивов грыж белой линии живота: 1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования; 2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи; 3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде; 4) технические ошибки во время операции. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин—после операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны. В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами; 2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности; 3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном. Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие — под местным обезболиванием. Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом: кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают; 2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки; рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости; 4) отсекают весь грыжевой мешок; 5) проводят пластику грыжевых ворот. Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы: 1) апоневротическую; 2) мышечно-апоневротическую; 3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.). При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики — методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера. При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К. Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая. В практике наиболее распространен способ Вознесенского,который состоит в следующем: 1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца; 2) вскрывают брюшную полость; 3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны; 4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы; 5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу. Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10— 12-й день. |