Тема 1 основные методы лучевой диагностики. Принципы получения изображения при рентгенологическом, компьютернотомографическом, ультразвуковом, ради о нуклидном методах исследования и магнитнорезонансной томографии
 Скачать 0.71 Mb.
|
|
Тема № 4: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. Цель занятия: знать возможности основных методов лучевого исследования костно- суставной системы и показания к их применению. Уметь определить основные анатомические особенности строения костей и суставов по данным рентгенологического исследования. Содержание темы Основные методы рентгенологического исследования костей и суставов: Рентгенография - является ведущим методом при изучении заболеваний костно-сус- тавной системы, что обусловлено высокой разрешающей способностью метода. В клинической практике используют следующие виды рентгенографии: а) обзорная рентгенография - рентгенография кости или анатомической части скелета в 2- 1 х взаимно-перпендикулярных проекциях. Обзорная рентгенография производится при первичном обследовании больных; б) прицельная рентгенография - рентгенография части анатомического скелета или определенного участка кости. Используется для динамического наблюдения за течением заболевания, выявленного при первичном рентгенологическом обследовании; в) сравнительная рентгенография - рентгенография симметричной анатомической части скелета. Применяется для получения индивидуального эталона нормы при трудностях в разграничении нормального анатомического строения с патологическим процессом; г) увеличенная рентгенография - специальное исследование, позволяющее получить увеличенное изображение костей. Данный метод используется для углубленного изучения структуры, в основном, небольших костей и суставов. Рентгеноскопия - с целью диагностики собственно заболеваний костей и суставов не применяется, в связи с низкой разрешающей способностью. Но может использоваться в качестве интраоперационного наблюдения при репозиции и металлоостеосинтезе сложных переломов и вывихов, для уточнения локализации и удаления инородных тел, а также проведение прицельной пункционной биопсии. Флюорография - при изучении заболеваний костно-суставной системы имеет ограниченные показания, обусловленные более низкой разрешающей способностью метода, сравнительно с рентгенографией. В части случаев, флюорография может применяться в диагностике заболеваний крупных анатомических областей (например: череп, шейный и грудной отдел позвоночника и т.д.). Рентгеновская (линейная) томография - используется с целью уточняющей диагностики для углубленного изучения структуры костной ткани. Компьютерная томография - метод углубленного изучения структуры как отдельных костей, так и частей скелета (например: череп). Имеет наибольшую разрешающую способность, сравнительно с другими методами рентгенологического исследования в выявлении костной деструкции, определении костной плотности. Рентгеноконтрастные исследования: Фистулография - введение высокоатомных водорастворимых рештеноконтрастных препаратов в свищевые отверстия. Применяют с целью изучения направления свищевого хода, выяснения источника гноеобразования и его связи с костно-суставной системой. Ангиография - при заболеваниях костей используется редко, имеет ограниченное значение в дифференциальной диагностике опухолевых поражений. В тоже время, ангиография имеет широкое применение в изучении состояния магистральных сосудов конечностей (артерий и вен). Артрография - искусственное контрастирование полости сустава: а) собственно артрография - введение в полость сустава высоко атомного водораствори- Б - усилен по воспалительному типу В - имеет признаки фиброзной деформации Наличие обызвествлений в окружающей легочной ткани при "округлой тени" в легких наиболее характерно для: А - рака легкого Б - острого воспаления В - хронического неспецифического воспаления Г - хронического туберкулезного процесса При обнаружении "кольцевидной тени" в легких, имеющей стенки неравномерной толщины без признаков жидкости, с наибольшей вероятностью можно предполагать: А - кисту легкого Б - острый абсцесс В - распадающийся рак легкого Г - туберкулез легкого в фазе распада При дифференциальной диагностике пневмоторакса и эмфиземы легких ведущими симптомами являются: А - повышение воздушности легочной ткани Б - наличие жидкости в плевральной полости В - изменение формы грудной клетки Г - положение средостения Д - видимость легочного рисунка Для получения дополнительной информации по данной теме обратитесь к лекции и материалам учебников:
 мого рентгеноконтрастного вещества с целью выявления состояния суставной капсулы (ее целостности, определения мест прикрепления, выявление патологических заворотов и связи с патологическими процессами, располагающимися в зоне исследуемого сустава; б) пневмоартрография - введение в полость сустава стерильных газов после предварительной аспирации синовиальной жидкости. Данный вид исследования позволяет определить состояние суставной капсулы, внутрисуставных связок и менисков. В настоящее время рентгеноконтрастные исследования суставов используются редко, в связи с внедрением новых медицинских технологий (магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, артроскопия). Дополнительные методы лучевого исследования: Магнитно-резонансная томография - является наиболее информативным методом в оценке состояния "мягкотканых" компонентов суставов (связки, суставные хрящи, синовиальные сумки и т.д.) и тканей, окружающих костно-суставной аппарат. Кроме этого, магнит- но-резонансная томография дает высококачественное изображение спинного и головного мозга. В тоже время, изображение костной ткани по качеству уступает рентгенологическим методам исследования. Ультразвуковое исследование - используется с целью выявления патологических процессов в мягких тканях, окружающих кости и суставы (абсцессы, гематомы, мелкие секвестры, инородные тела и т.д.). В части случаев, ультразвуковое исследование позволяет выявить отслоение надкостницы при поднадкостничных гематомах и в ранних стадиях остеомиелита. Специальные ультразвуковые исследования применяются в диагностике заболеваний суставов и дают возможность визуализировать внутрисуставные образования, определить состояние суставной капсулы и характер внутрисуставной жидкости. Радионуклидная диагностика - позволяет выявить активно- и неактивно функционирующие участки костной ткани, при развитии в них патологических изменений. В основном, применяется для раннего доклинического выявления метастазов, определения активности процесса при остром и хроническом остеомиелитах, может применяться для контроля за заживлением переломов. Несмотря на высокую чувствительность1, метод не нашел широкого применения в клинической практике вследствие его малой специфичности2. Костная денситометрия - способ оценки минеральной плотности костной ткани, осуществляемый с использованием рентгеновских лучей (рентгеновская денситометрия) или ультразвукового излучения (ультразвуковая денситометрия). Наиболее точным способом оценки минеральной плотности костной ткани является рентгеновская денситометрия, позволяющая выявить отклонения в минерализации костей в пределах 1%. Костная денситометрия является основным методом диагностики системного остеопороза. Пункционная биопсия - забор материала из патологически измененного участка костной ткани с помощью специальных устройств или пункционных игл под лучевым контролем. / * ( ) i (.„л- - ' > ': 1 V Общие принципы рентгенологического изображения костей и суставов. Рассматривая рентгеновское изображение костей и суставов следует учесть, что в зависимости от преобладания компактного или губчатого вещества отдельные кости и части скелета выглядят по-разному. Компактная костная ткань дает интенсивное достаточно однородное затемнение, в то время как, губчатая костная ткань определяется в виде упорядо- ченно направленных костных трабекул. Так, кости свода черепа, лопатки, остистые отростки тел позвонков дают однородное интенсивное затемнение, поскольку состоят, в основном, из компактной костной ткани. Трабекулярный рисунок в данных костях на рентгенограмме не дифференцируется. С другой стороны, тела позвонков, кости запястья, предплюсны, пяточная кость имеют на рентгенограмме хорошо выраженный трабекулярный рисунок и очень тонкий трудно различимый кортикальный слой. Трубчатые кости имеют сложное строение и в разных отделах выглядят по-разному. Эпифизы или суставные концы трубчатых костей представлены губчатой костной тканью. Диафиз или гело кости состоит из компактной костной ткани, образующей кортикальный слой и костно-мозгового канала. Метафиз является переходной зоной между диафизом и эпифизом. В связи с этим, на рентгенограмме в метафизарной зоне определяется как кортикальный слой, так и губчатое вещество. Условной границей между метафизом и диафизом трубчатой кости является закрытие костно - мозгового канала губчатой костной тканью, а местом разделения метафиза и эпифиза служит зона максимального истончения кортикального слоя. У детей границей между метафизом и эпифизом является ростковая зона (ростковый хрящ). На рентгенограмме суставов суставные концы костей в норме не соприкасаются, между ними определяется так называемая рентгеновская суставная щель, которая выглядит в виде полосы просветления, имеющей одинаковую высоту на всем протяжении сустава. Возрастные особенности рентгеновского изображения костей и суставов. Основными отличительными признаками рентгенологического изображения костей и суставов в раннем детском возрасте является наличие ядер окостенения в зоне расположения эпифизов, апофизов и губчатых костей, которые по мере взросления увеличиваются в размерах и приобретают соответствующую анатомическую форму. В трубчатых костях на границе метафизов и эпифизов у детей прослеживается полоса просветления, обусловленная ростковым хрящом. Рентгеновская суставная щель имеет большую, по сравнению с взрослыми, ширину. В разные возрастные периоды рентгенологическое изображение костно-суставиой системы имеет специфические отличия, которые выражаются в числе и размерах ядер окостенения, наличии и ширине метафизарной зоны роста и различной ширине суставной щели. На основе учета данных признаков определяется так называемый костный возраст, который, в свою очередь, позволяет судить о биологическом возрасте. У лиц старческого возраста наиболее характерными рентгенологическими отличиями является уменьшение плотности костной ткани, снижение высоты межпозвонковых дисков и сужение суставных щелей. Этапы изучения данных рентгенологического исследования костей и суставов
Данный показатель зависит от того, какая разновидность рентгенографии была применена (обзорная, прицельная, сравнительная, увеличенная). 3. Правильность установки (укладки) пациента при исследовании. В большинстве случаев при рентгенологических исследованиях используются боковая и прямая проекции. Определить наличие или отсутствие проекционных искажений при съемке можно по сопоставлению рентгенологического изображения с основными анатомо-топог- рафическими ориентирами исследуемых костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях. 4. "Жесткость" рентгенограмм костей и суставов. На рентгенограммах костей и суставов, выполненных в оптимально жестком режиме, должна хорошо прослеживаться костная структура (губчатый рисунок, кортикальный слой, костномозговой канал), а также мягкие ткани, окружающие кость. В отличие от снимка, сделанного в оптимально жестком режиме, на рентгенограмме, выполненной в условиях повышенной жесткости, иараоссальные мягкие ткани изображаются плохо или совсем не видны. При производстве снимка с малой проникающей способностью рентгеновских лучей ("мягкий" снимок) хорошо отображаются мягкие ткани, а внутрикостные структуры (губчатый рисунок, кортикальный слой, костномозговой канал) не дифференцируются, вследствие чего кость имеет однородную структуру и дает однородное затемнение. •
Резкость рентгенограммы определяется по четкости наружного контура кости и зависит, в основном, от движения пациента во время съемки.
Ill этап. Последовательность анализа рентгенологического изображения костей и суставов.
На качественно выполненном рентгеновском снимке могут быть различимы подкожно- жировая клетчатка и межфасциальные прослойки жировой ткани, остальные элементы мягких тканей дают однородное затемнение. Из наиболее значимых патологических изменений мягких тканей учитывают наличие инородных тел, патологических обызвествлений, скопление газа при анаэробной инфекции.
При оценке данных показателей учитывается их соответствие возрасту и конституционным особенностям обследуемого пациента. Отклонение формы и размеров косги от нормальных анатомических параметров является следствием различных заболеваний врожденного или приобретенного характера.
В норме выделить изображение надкостницы на рентгенограмме не представляется возможным, поскольку она "прозрачна" для рентгеновских лучей. При патологических процессах, вызывающих раздражение надкостницы (травмы, воспаление, опухолевые поражения), может происходить ее отслоение, утолщение и обызвествление. Отложения кальция в надкостнице называется оссифицирующим периоститом.
Толщина кортикального слоя зависит от анатомического строения костей. В эпифизах трубчатых костей кортикальный слой наиболее тонкий и подчас с трудом определяется на рентгенограмме. В плоских и диафизах трубчатых костей кортикальный слой хорошо дифференцируется за счет его значительной толщины. Толщина кортикального слоя зависит от количества компактной костной ткани, которая определяется анатомо-функциональными особенностями различных отделов костно-суставной системы. Наружные контуры костей (кортикального слоя) всегда четкие. Внутренний контур достаточно четко дифференцируется в диафизах трубчатых костей и менее отчетливо виден на фоне прилегающей губчатой костной гкани. Кортикальный слой имеет однородную интенсивную структуру на всем протяжении, поскольку состоит из компактной костной ткани. В патологических условиях может происходить утолщение, истончение, нарушение структуры и плотности кортикального слоя.
Костно-мозговой канал хорошо дифференцируется на рентгенограмме в виде однородного просветления и имеет одинаковую ширину на протяжении всего диафиза.
Губчатое вещество хорошо дифференцируется в костях, состоящих преимущественно из губчатой костной ткани, а также в метаэпифизарных отделах трубчатых костей. Трабеку- лярный рисунок имеет упорядоченное строение и соответствует функциональной нагрузке на костную ткань. 7. Суставные отделы костей (эпифизы). При анализе суставов учитывается состояние суставных концов, их взаимоотношение и ширина рентгеновской суставной щели, что зависит от возраста пациента. В норме у взрослых суставные концы имеют четкие, гладкие контуры. Ширина рентгеновской суставной щели примерно одинакова на всем протяжении сустава. Суставные поверхности должны быть конгруэнтны. Вопросы для самоподготовки
Тестовые задания для самоконтроля
А - рентгеновская компьютерная томография Б - магнитно-резонансная томография В - ультразвуковое исследование Г - рентгенография Д - рад иону клидное исследование
А - флюорография В - обзорная рентгенография в прямой проекции В - рентгенография с прямым увеличением Г - фистулография
А - остеопороза Б - остеосклероза В - секвестрации Г - костного возраста
А - флюорографии Б - обзорной рентгенографии в 2-х проекциях В - томографии Г - фистул о графин Д - компьютерной томографии
А - флюорографии Б - обзорной рентгенографии в прямой проекции В - рентгенографии с прямым увеличением Г - фистулографии Д - ультразвукового исследования
А - в кровеносный сосуд Б - в полость сустава В - в свищевой ход
А - денситометрия Б - рентгенография В - компьютерная томография
А - рентгенография Б - компьютерная томография В - ультразвуковое исследование Г - радионуклидное исследование Д - магнитно-резонансная томография
А - в эпифизе Б - в метафизе В - в диафизе Г-не определяется
А - потому что ее плотность равна плотности кости и она сливается с костью Б - потому что ее плотность равна плотности мягких тканей и она сливается с мягкими тканями В - потому что она очень тонкая
А - эпифиз Б - метафиз В - диафиз j i
А - диафизе Б - метафизе В - эпифизе
А - диафизом и метафизом Б - эпифизом и метафизом В - диафизом и эпифизом
А - суставным хрящом Б - субхондральными костными пластинками суставных отделов костей В - ростковым хрящом
А - для уменьшения лучевой нагрузки Б - при открытых переломах В - при рентгенологическом наблюдении в динамике за патологическим процессом в костной ткани Г - с целью получения лучшего изображения патологического участка
А - нормальное состояние сустава Б - разрушение хрящевых структур сустава В - повреждение связочного аппарата сустава Г - неправильно выбранная проекция съемки Для получения дополнительной информации по данной теме обратитесь к лекции и мате риалам учебников :
Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология / Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов. - М Медицина, 1984. - С. 269 - 275. |