Тема 1 основные методы лучевой диагностики. Принципы получения изображения при рентгенологическом, компьютернотомографическом, ультразвуковом, ради о нуклидном методах исследования и магнитнорезонансной томографии

• Название: Тема 1 основные методы лучевой диагностики. Принципы получения изображения при рентгенологическом, компьютернотомографическом, ультразвуковом, ради о нуклидном методах исследования и магнитнорезонансной томографии
• Анкор: Luchevaya_diagnostika_chast_1.doc
• Дата: 09.04.2018
• Размер: 0.71 Mb.
• Имя файла: Luchevaya_diagnostika_chast_1.doc
• Тип: Документы; #17851
• страница: 3 из 6

Тема № 3: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО Ъ ПРОЦЕССА И ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ.

Цель занятия: научиться выявлять патологические изменения по данным рентгеновского обследования органов грудной клетки, уметь их анализировать и описывать.

Определять основные рентгенологические симптомы заболеваний легких. Знать осно­вы дифференциальной рентгенодиагностики при заболеваниях, вызывающих тотальное за­темнение, синдромах "округлой" и "кольцевидной" тени.

Содержание темы

Схема анализа патологического процесса:

L Локализация.

При обнаружении патологических изменений на рентгенограммах грудной клетки перво­очередной задачей является определение их внутри- или внелегочной локализации. К внеле- гочной патологии будут относиться процессы, располагающиеся в мягких тканях, ребрах, плевре, диафрагме и органах средостения. При выявлении внутрилегочной патологии лока­лизация патологического процесса указывается на основе долевого и сегментарного строе­ния легких.



По рентгенограммам грудной клетки, выполненным в прямой проекции, положение пато­логического процесса может указываться на основе так называемого "зонального" строения легких (рис. 2).

Рис. 2. Деление легочных полей на отделы и зоны: В - верхний, С - средний,

Н - нижний отделы легких; М - внутренняя или парамедиастинальная; Ср - средняя или центральная; Л - латеральная, наружная или паракостальная зоны .

В части случаев, правомочным является определение положения выявленной патологии относительно передних или задних отделов ребер и межреберий, а также корней легких, сре­достения, диафрагмы и т.д. Например: прикорневая зона легких, в корне легкого, в наддиаф- рагмальном отделе, справа на уровне передних отделов 2 и 3 ребра и т.д.

2. Количество.

Выявленная патология в легких может быть представлена единичным патологическим участком или множественными, сходными по строению, изменениями.

3. Форма.

Патологические образования в грудной клетке могут быть неоформленными, либо их форма может иметь сходство с различными геометрическими фигурами. Неоформленный характер затемнения чаще всего является следствием острых и хронических воспалитель­ных процессов. Если патологический процесс имеет округлую, овальную, треугольную, ли­нейную и т.п. конфигурацию, то это свидетельствует о том, что в дифференциальный ряд, в

первую очередь, включаются опухолевые поражения, заболевания, сопровождающиеся осум- кованием, кисты, сформировавшиеся абсцессы и т.д.

4. 
   Размер.
   

В зависимости от размеров патологического процесса выделяются следующие виды затемнений (просветлений):

• 
  тотальное - патологический процесс охватывает все легочное поле;
  
• 
  субтотальное - патологический процесс распространяется на 2/3 легочного поля;
  
• 
  распространенное - зона патологии примерно соответствует объему доли легкого;
  
• 
  частичное - зона патологии примерно соответствует сегменту или части сегмента легкого.
  

Наряду с этим, размеры патологически измененных участков могут указываться в сан» тиметрах или миллиметрах, что наиоолее целесообразно использовать при оформленных за­темнениях.

Затемнения, имеющие размерь! менее 1,5 см характерны для поражения на уровне дольки легкого и называются очаговыми. Они, в свою очередь, разделяются на: ⁰ крупноочаговые - свыше 5 мм

• 
  среднеочаговые - 3 - 5 мм
  
• 
  мелкоочаговые - 1 - 3 мм
  
• 
  милиарные - до 1мм
  
  5. 
     Контуры.
     

Контуры выявленной патологии могут быть четкими, т.е. хорошо отграниченными от окружающих тканей или нечеткими, с плохо определяемой их наружной границей. Вторым признаком, характеризующим контуры патологических образований является их ровность (гладкость) или неровность (зазубренность, тяжистость, бугристость и т.д.).

5. 
   Плотность (интенсивность).
   

При обнаружении на рентгенограмме затемнения, необходимо учитывать его плотность (интенсивность). В зависимости от размеров и морфологического субстрата патологическо­го процесса выделяются следующие виды плотности: малая, средняя, большая, обызвеств­ление, металлическая.

• 
  малая плотность - на фоне затемнения прослеживается легочный рисунок;
  
• 
  средняя - на фоне затемнения легочный рисунок не виден, но хорошо прослеживается кос­тная структура ребер. Средняя плотность сопоставима с тенью корней легких;
  
• 
  большая - на фоне затемнения внутренняя структура ребер не видна, но дифференцируются их кортикальные пластинки. Большая плотность сопоставима с тенью сердца и печени;
  

^е обызвествление - интенсивность затемнений аналогична плотности кортикального слоя ребер;

• 
  металлическая - плотность значительно выше плотности кортикального слоя ребра и (или) сопоставима с плотностью металлических меток, указывающих сторону грудной клетки.
  

7. 
   Структура.
   

Под термином "структура" понимается характер внутреннего строения патологического процесса. При однородной морфологической составляющей (жидкость, равномерная инфиль­трация, однородный тип ткани) структура затемнения будет однородной, т.е. иметь одинако­вую плотность на всем протяжении. Если заболевание сопровождается неравномерным раз­витием патологического процесса и неоднородной морфолог ической составляющей (обызве­ствления, рубцы, полости распада и.т.д.) структура становится неоднородной за счет участ­ков различной плотности.

7. 
   Состояние окружающей ткани.
   

Данный показатель отражает реакцию пограничных с патологическим участком отде­лов легких. В основе оценки реакции окружающей ткани наиболее значимо выявление изме­нения со стороны легочного рисунка. Как правило, интактная легочная гкань характеризует­ся полным отсутствием патологической реакции со стороны легочного рисунка. Наличие дополнительных локальных изменений в легочной ткани вокруг патологического участка сви­детельствует о сопутствующих реактивных изменениях. Это может проявляться в виде при­знаков воспалительного или фиброзного усиления легочного рисунка, дополнительных вклю­чениях (например, обызвествлениях) в легочной ткани, рубцовых изменениях. Наряду с ре­акцией легочного рисунка, сопутствующие изменения при заболеваниях легких могут прояв­ляться со стороны плевры (утолщение), ребер (деструкция) и т.д. 9. Смещаемость.

Наиболее часто данный показатель оценивается для определения связи выявленного патологического процесса с прилегающими внелегочными структурами - средостением, реб­рами, диафрагмой.

Для лучшего запоминания вышеперечисленных признаков Л.Д. Линденбратен советует запомнить два имени "Почифора" и "Инрикос", которые расшифровываются следующим об­разом: По - положение; чи - число; фо - форма; ра - размеры; Ин - интенсивность; ри - рису­нок (структура): ко - контуры; с - смещаемость (+ состояние окружающей легочной ткани).

Последовательность анализа "кольцевидной" тени

Под "кольцевидной" тенью понимается оформленное патологическое образование ок­руглой формы с участком просветления внутри. Просветление образуется за счет воздуха (газа) внутри полости.

Синдром кольцевидной тени характерен для сформировавшихся абсцессов легкого, ту­беркулезных каверн, рака легкого с распадом (некрозом) опухолевой ткани, воздушных кист.

При описании кольцевидной тени, дополнительно к вышеуказанной схеме анализа пато­логического процесса, проводится учет следующих признаков:

1. 
   Толщина с генок кольцевидной тени (в см, мм), определение ее равномерности или нерав­номерности на всем протяжении.
   
2. 
   Определение характера внутреннего контура кольцевидной тени (ровный, неровный, чет­кий, нечеткий).
   
3. 
   Определение жидкости внутри образования, что устанавливается по наличию горизонталь­ного уровня.
   

Основы рентгенодиагностики заболеваний легких

Рассматривая вопросы дифференциальной диагностики заболеваний легких следует от­метить, что данный раздел заведомо упрощен и не отражает всю совокупность признаков, используемых лучевыми диагностами в их практической (клинической) деятельности. Основы дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих тотальное (субтотальное) затемнение. В практической деятельности наиболее частыми заболеваниями, вызывающими тоталь­ное затемнение являются:

1. 
   Острое воспалительное поражение всего легкого (пневмония);
   
2. 
   Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемо­торакс, хилоторакс и т.д.);
   
3. 
   Ателектаз легкого (спадение легкого вследствие закупорки главного бронха опухолью или инородным телом);
   
4. 
   Цирроз легкого (замещение легочной ткани рубцовой тканью, чаще развивающийся вслед- ствии неблагоприятного исхода воспалительных заболеваний);
   
5. 
   Фиброторакс (выраженное разрастание соединительной ткани в плевральной полости вслед­ствие оперативных вмешательств или воспалительных поражений плевры);
   
6. 
   Диафрагмальная грыжа (выход комплекса органов брюшной полости в плевральную по­лость вследствие врожденных или приобретенных дефектов (повреждений) диафрагмы).
   

При обнаружении тотального (субтотального) затемнения наиболее значимым является учет следующих признаков:

LОпределение положения органов средостения - не смещено, смещено в сторону пора­жения, смещено в здоровую сторону. Напоминаем, что в норме тень средостения распола­гается на 1/3 справа и 2/3 слева от срединной линии. При тотальном затемнении положе­ние средостения может меняться в зависимости от изменения объема легочной ткани или давления в плевральной полости. 2. Определение структуры тени - однородная или неоднородная, в зависимости от мор­фологического субстрата патологического процесса,

В ряде случаев, дополнительно учитываются признаки, указывающие на увеличение или уменьшение объема грудной клетки (размеры и симметричность грудной клетки, положение ребер, ширина межреберий).


1, дт*тнгаа Ш, Шщт з. Фмедогедадо
Ниже представлен алгоритм дифференциальной диагностики тотального затемнения:

1. 
   Шт&щттиый жштрт
   
   2. 
      Дмафралыюшт гршшж
      

11 atшпш Опр&тшпш етрую^ры imm* Щ Органы зредосггения шшщты ш эдороауш сторону

2, Структура ТЕЛ и
• t ^ ™ ЛЛ "t 1 : *
Однвраднал 1 | Нт&тря&пт
i	t

I ЭксЕдашвиый штрш

Возможные дообследования при неясном диагнозе: искусственное контрастирование желудка и кишечника, пневмоперитонеум.


1
Орг аны йртйтттш тещты ш трттт$№ тщйщ


2, щрш mm ^:

*			#
Одааредиш j
				I

Атпшшш

ттртщжъ

3. йнамне1 аз.^:&[элЕ;эанйш |


ЗВФВДЮВВШд ШШ1
Г" ^: I

та$штт\ы& шмшштттт т птт% mrnnmmmik тштжт птщы

Возможные дообследования при неясном диагнозе: бронхоскопия, бронхография, томография. Основы дифференциальной диагностики при синдроме округлой тени.

S тт.. Определений жшршштрш mmrgpm rem







11 иan, Оядотленню mrmmm® щтщщт

а шр^шттштм т$ти&& ттшш

2. состояние легочного ^дармз в акрркяющей пегачяай тиамин |
	- i		*
ттштт
	i		г
1* шщ&мттпштт | Шртоштт mwmw* 1		т т&птттшт^шщ (net Ш фШщшнтя^тщ (хрюмнчмжю шттшжтт\

Проводя диагностику "округлой геии" по предлагаемому алгоритму следует учесть, что алгоритм носит ориентировочный характер. Так, к группе доброкачественных заболеваний могут быль отнесены врожденные пороки развития, врожденные, приобретенные и парази­тарные кисты легких, доброкачественные опухоли различной этиологии и т.д. В свою оче­редь, острое и хроническое воспаление может быть неспецифической и специфической (ту­беркулезной, грибковой и др.) этиологии. Данное положение может быть в полной мере отне­сено и к синдрому "кольцевидной тени".

Основы дифференциальной диагностики при синдроме кольцевидной тени.

"Кольцевидная тень" характерна для полостных образований легких и является част­ным вариантом округлой тени. В этой связи, при обнаружении кольцевидной тени в качестве I этапа используются диагностические подходы, описанные для округлой тени. Наряду с этим дополнительно учитывают следующие признаки:

1. 
   Толщина стенок. Для кист легких различной этиологии характерны тонкие стенки равно­мерной толщины на всем протяжении. Для абсцессов легких, распадающегося перифери­ческого рака и кавернозного туберкулеза наиболее характерной является неравномерная толщина стенок.
   
2. 
   Наличие жидкости в полостном образовании. Обнаружение признаков жидкости в по­лости более характерно для абсцесса легкого. При распадающемся раке легкого и тубер­кулезном поражении количество жидкостного содержимого минимально и, как правило, на рентгенограмме не определяется.
   
3. 
   Характер внутреннего контура. Неровный внутренний контур наиболее характерен для воспалительных и опухолевых заболеваний легких.
   

Основы дифференциальной диагностики очаговых затемнений.

При выявлении единичных "очаговых теней" дифференциальная диагностика проводит­ся аналогично синдромам округлой и кольцевидной тени. При обнаружении множественных очаговых затемнений может быть использован диагностический подход, описанный в табли­це № 1 (цитируется по Л.Д. Линденбратену, 1972).

Таблица 1.

Различительные признаки важнейших заболеваний, сопровождающихся очаговой диссеминацией.

; Рассматриваемый фактор 1	Острые | Хронический пневмонии гемятогекно" раод®Й \ тссемишмроштшыШ этиологии j туберкулез		Ккрвдшоматоз
1, Преимущественная локализация очагов	Средние и нижние \ отделы легких	Верхние отделы легких	Средние и нижние отдел ы легких
2. Равномерность ойтытшт легких	Неравномерное	Равномерное при первом обсеменении* жгем - неравномерное	Чаще равномерное
3, КоиТурУ 0Ч&Г0Й- }	: ■ ' — Н£|?ежиш, нерезкие	Редкие, термит четкость щт обострении процесса	Ровные* резкие
: 4 Сттш ттш	Часто	Редко, тая то ш период обострения	Не характерно
. 5- Легочный рисунок !	Обычно усилен	Усшгтт т тнщ мелкой сетки (пневмофиброза)	Мало изменен

Вопросы для самоподготовки

1. 
   Нарисуйте схематическое изображение грудной клетки с указанием положения средосте­ния и структуры тени при заболеваниях, вызывающих тотальное затемнение.
   
2. 
   Нарисуйте округлое затемнение, характерное для доброкачественных заболеваний легких (кисты), острого воспаления, злокачественной опухоли, хронического воспаления.
   
3. 
   Продумайте, какую диагностическую информацию дают дополнительные методы иссле­дования при сомнительных случаях дифференциальной диагностики тотальных затемне­ний, обусловленных: а) ателектазом и циррозом легкого; б) плевритом и диафрагмальной грыжей.
   

Тестовые задания для самоконтроля

1. 
   Смещение органов средостения в сторону поражения характерно для:
   

А - экссудативного плеврита Б - цирроза легкого В - диафрагмальной грыжи Г - пневмонии Д - гидропневмоторакса

2. 
   Тотальное затемнение легочного поля без смещения органов средостения характерно для:
   

А - цирроза легкого Б - фиброторакса В - экссудативного плеврита Г - ателектаза легкого Д - пневмонии

3. 
   Смещение средостения в здоровую сторону характерно для:
   

А - ателектаза легкого Б - экссудативного плеврита В - хронической пневмонии Г - диафрагмальной грыжи Д - цирроза легкого

4. 
   При проведении бронхографии или бронхоскопии у больных с ателектазом легкого:
   

А - проходимость бронхов не нарушена Б - выявляется закупорка (обтурация) главного бронха

5. 
   При проведении томографии легких у больных с ателектазом легкого:
   

А - на фоне затемнения бронхи не видны Б - виден воздух в просвете бронхов легкого

6. 
   При искусственном контрастировании желудка и кишечника у больных с диафрагмальной грыжей:
   

А - органы пищеварения расположены обычно

Б - контрастированные органы пищеварения определяются выше уровня диафрагмы

7. 
   Ателектаз легкого развивается при:
   

А - закупорке бронха Б - острой пневмонии В - коллапсе легкого Г - травме грудной клетки

8. 
   Субстратом синдрома "кольцевидная тень" является:
   

А - полость

Б - уплотнение легочной ткани В - воздух Г - кальцинаты

9. 
   Синдрому "округлая тень" соответствуют все заболевания, кроме:
   

А - опухоль легкого Б - ателектаз легкого В - туберкулома Г- абсцесс

Д - шаровидная пневмония

10. 
    Для метастатического поражения легких наиболее характерна следующая рентгеновская картина:
    

А - тотальное затемнение легочной ткани Б - множественные округлые образования в легких В - ограниченное просветление Г - кольцевидная тень

11. 
    Рентгеновские признаки эмфиземы:
    

А - повышение прозрачности легочной ткани Б - затемнение легочных полей В - признаков не существует Г - все неверно

12. 
    На рентгенограмме интенсивность тени в легком зависит от:
    

А - размеров

Б - морфологического субстрата В - локализации Г - размеров и локализации

13. 
    Чаще всего подкожная эмфизема свидетельствует о повреждении:
    

А - легкого Б - плевры В- бронха Г - пищевода

14. 
    Для воспалительного инфильтрата в легких характерно:
    

А - известковая плотность тени Б - четкость и ровность контуров тени В - четкость и неровность контуров тени Г - нечеткость контуров тени Д - правильная форма тени

15. 
    При профилактической флюорографии грудной клетки над диафрагмой обнаружено шаро­видной формы образование 3 см в диаметре с четкими ровными контурами. Окружаю­щая легочная ткань интактна. Жалоб у больного нет. Предположительный диагноз:
    

А - пневмония

Б - абсцесс легкого

В - осумкованный плеврит

Г - доброкачественная опухоль

16. 
    При профилактической флюорографии грудной клетки обнаружено округлое образование в нижней доле правого легкого с четкими неровными бугристыми контурами 3 см в диа­метре. В окружающей легочной ткани изменений нет. Жалоб у больного нет. Предполо­жительный диагноз:
    

А - абсцесс легкого Б - киста легкого В - кавернозный туберкулез Г - рак легкого

17. 
    При округлом образовании в легком, обусловленном хроническим воспалением, легочный рисунок в окружающей ткани:
    

А - не изменен

Б - усилен по воспалительному типу В - имеет признаки фиброзной деформации

18. 
    Наличие обызвествлений в окружающей легочной ткани при "округлой тени" в легких наиболее характерно для:
    

А - рака легкого Б - острого воспаления

В - хронического неспецифического воспаления Г - хронического туберкулезного процесса

19. 
    При обнаружении "кольцевидной тени" в легких, имеющей стенки неравномерной толщи­ны без признаков жидкости, с наибольшей вероятностью можно предполагать:
    

А - кисту легкого Б - острый абсцесс В - распадающийся рак легкого Г - туберкулез легкого в фазе распада

20. 
    При дифференциальной диагностике пневмоторакса и эмфиземы легких ведущими симп­томами являются:
    

А - повышение воздушности легочной ткани Б - наличие жидкости в плевральной полости В - изменение формы грудной клетки Г - положение средостения Д - видимость легочного рисунка

Для получения дополнительной информации по данной теме обратитесь к лекции и мате­риалам учебников:

1. 
   Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М. : Медицина, 2000. - С. 184 - 193; С. 198 - 231.
   
2. 
   Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология / Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов. - М. : Медицина, 1984. - С. 57 - 72; С. 87 - 133; С. 153 - 169.