Тема 1 сестринский процесс при асфиксии

• Название: Тема 1 сестринский процесс при асфиксии
• Дата: 16.11.2019
• Размер: 314 Kb.
• Имя файла: BOLEZNI_NOVOROZhDENNYKh.doc
• Тип: Документы; #95504
• страница: 1 из 3

Тема № 1 «СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ АСФИКСИИ»
Патология новорожденных является одной из актуальных проблем педиатрии. Неонатальному периоду жизни уделяется особое внимание, связанное с физиологическими особенностями новорожденного ребенка, недоразвитостью всех систем и органов, в связи с чем, новорожденные предрасположены к различным заболеваниям и высокой смертности.

В структуре заболеваемости новорожденных первое место по частоте занимает асфиксия и энцефалопатия (поражение нервной системы), затем идут врожденные пороки развития, гемолитическая болезнь новорожденного, гнойно-септические заболевания, пневмонии.

Будущие медработники должны хорошо усвоить данный раздел, т.к. в последнее время число здоровых новорожденных составляет от 5% до 12%. Особое внимание участковая медсестра должна уделить дородовой профилактике болезней новорожденных.

1. 
   ПОНЯТИЕ ОБ АСФИКСИИ
   

Асфиксия – это синдром, характеризующийся нерегулярными, неэффективными дыхательными движениями или отсутствием дыхания при наличии сердечной деятельности (сердцебиения).

2. 
   КЛАССИФИКАЦИЯ АСФИКСИЙ
   

Асфиксия



Асфиксия плода

В основе внутриутробной асфиксии лежит

расстройство кровообращения

Асфиксия новорожденного

В основе асфиксии новорожденного лежит расстройство дыхания – следствие расстройства внутри-утробного кровообращения



Антенатальная


Первичная.

После перевязки пуповины младенец не дышит



Интранатальная



Вторичная

Появляется спустя некоторое время после родов


3. ПРИЧИНЫ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННОГО

Антенатальный период – это острая и хроническая

кислородная недостаточность плода




Хронические заболевания матери (ССС, заболевания крови, щитовидной железы)


Гипертония беременной


Длительные гестозы беременной, угроза прерывания беременности. Кровотечения, инфекционные заболевания


Многоводие, многоплодие

Патология пуповины, плаценты.


Медикаментозная терапия беременной (антидепрессанты, резерпин, сульфат магния, адреноблокаторы) - что приводит к порокам развития плода: органов дыхания, ССС, мозга.



Нарушение газообмена через плаценту, предлежание плаценты



Иммунологическая несовместимость по резус-фактору, по группе крови



Внутриутробное инфицирование


4. ПРИЧИНЫ (ФАКТОРЫ РИСКА)

РАЗВИТИЯ АСФИКСИ

В ИНТРАНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ



Прерывание кровотока через пуповину

• 
  истинные узлы пуповины
  
• 
  сдавление пуповины
  
• 
  выпадение петель пуповины
  
• 
  тугое обвитие пуповины вокруг шеи, других частей тела
  

Затяжные роды


Аномальные предлежания плода

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременные роды

Использование акушерских щипцов

Длительный безводный период

Все эти факторы (причины) приводят к возникновению первичной асфиксии – младенец после перевязки пуповины самостоятельно не дышит.

5. 
   Вторичная асфиксия
   

Появляется спустя некоторое время после родов вследствие:

• 
  аспирации;
  
• 
  родовой травмы головного и спинного мозга;
  
• 
  врожденных пороков сердца, легких, мозга;
  
• 
  пневмопатий.
  

5. 
   ПОНЯТИЕ ОБ АСФИКСИИ.
   

НЕДОСТАТОК КИСЛОРОДА О₂ -

НАРУШЕНИЕ ГАЗООБМЕНА сопровождается:



Недостаток О₂ в крови (гипоксемия)



Нарушение функции
ЦНС,
ССС,
печени


Накопление углекислоты

(гиперкопния)

Накопление недоокисленных

продуктов (ацидоз)

Недостаток

О₂ в тканях

(гипоксия).

Повышение проницаемости сосудов

и кровоизлияние

в различные

органы



Следовательно, асфиксия – то удушье, острый патологический процесс, вызванный различными причинами, в основе которых лежит недостаток кислорода, нарушение газообмена.
7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРВИЧНОЙ АСФИКСИИ.
Оценивается состояние новорожденного по шкале Вирджини и Ангар на 1-й и 5-й минуте после рождения ребенка по 5-ти наиболее важным клиническим признакам по трехбалльной системе:

1. 
   частота сердцебиения;
   
2. 
   дыхательные движения;
   
3. 
   мышечный тонус;
   
4. 
   реакция на носовой катетер или рефлекс на раздражение подошв;
   
5. 
   цвет кожи.
   

Состояние оценивается суммой баллов по каждому признаку в отдельности (0, 1, 2 балла)

Здоровый новорожденный имеет общую оценку 8-10 баллов.

Дети, родившиеся с оценкой ниже 8 баллов, находятся в состоянии асфиксии.

Согласно международной классификации болезней IX пересмотра (Женева, 1980 г.) различают асфиксию средней тяжести (умеренную) и тяжелую.

В случае средней тяжести асфиксии суммарная оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составляет 4-6 баллов, и к 5-й минуте не достигает 7 баллов.

При тяжелой асфиксии – оценка по шкале Апгар через 1 минуту после рождения – 0-3 балла.

Оценка по шкале Апгар проводится в конце 1-й и на 5-й минуте после рождения. Ели через 5 мин. суммарная оценка не достигла 7 баллов, ее надо производить и далее каждые 5 мин.после рождения. Если через 5 мин. суммарная оценка не достигла 7 баллов, ее надо производить и далее каждые 5 мин. в течение 20 мин.
Асфиксия средней тяжести:

• 
  сердечные сокращения замедленные, менее 100 в мин., тоны сердца глухие;
  
• 
  дыхание отсутствует или нерегулярное, повторные продолжительные остановки;
  
• 
  мышечный тонус резко снижен;
  
• 
  реакция на катетер – гримаса;
  
• 
  кожные покровы резко цианотичны.
  

Тяжелая асфиксия:

• 
  сердечные сокращения резко замедленные -60-80 в мин., аритмичные, тоны сердца глухие;
  
• 
  дыхание отсутствует;
  
• 
  мышечный тонус вялый;
  
• 
  реакция на катетер резко снижена или отсутствует;
  
• 
  кожные покровы бледные, землистого оттенка, слизистые цианотичны.
  

8. ЛЕЧЕНИЕ АСФИКСИИ.
Асфиксия – это критическое состояние, которое требует оказания неотложных реанимационных мероприятий. Реанимационные мероприятия проводят при наличии у новорожденного признаков живорождения:

• 
  самостоятельное дыхание;
  
• 
  сердцебиение;
  
• 
  пульсация пуповины;
  
• 
  активные движения.
  

При отсутствии всех этих признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит.

Если есть хотя бы один признак, необходимо оказать реанимационную помощь.

Для оказания неотложной помощи в родзале или около него круглосуточно должен быть готов «Островок реанимации», который состоит из блоков:

• 
  блок температурной защиты (обогреваемый столик, источник лучистого тепла, теплые стерильные пеленки);
  
• 
  блок восстановления проходимости дыхательных путей – электроотсос, резиновая груша, отсосные катетеры, эндотрахеальная трубка, детский ларингоскоп;
  
• 
  блок оксигеотерапии (источник сжатого кислорода, дозиметры)
  
• 
  блок искусственной вентиляции легких (дыхательный мешок АМБУ, аппараты для автоматической вентиляции легких);
  
• 
  блок медикаментозной терапии;
  
• 
  блок контроля жизнедеятельности новорожденного (кардиомонитор, тонометр, секундомер для подсчета сердцебиений, дыхания, фонендоскоп)
  

Выведение из асфиксии требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафером (1980 г.) как АВС – реанимация, где

• 
  А – airway - освобождение и поддержание свободной проходимости дыхательных путей
  
• 
  В – breath – обеспечение вентиляции легких искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ)
  
• 
  С – cordial circulation – восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики (непрямой массаж сердца, лекарственные препараты)
  

9. АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ,

РОДИВШЕМУСЯ В СОСТОЯНИИ АСФИКСИИ
I этап:

• 
  Отсасывание катетером содержимого полости рта и глотки в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка (не более 5 сек.)
  
• 
  Если ребенок не дышит, проводят нежную тактильную стимуляцию (похлопывание по подошвам или энергичное растирание спины).
  

Для этого ребенка отделяют от матери и быстро переносят в подогретой пеленке на реанимационный (пеленальный) стол под источник лучистого тепла, головной конец опускают на 15 º

• 
  При тяжелой асфиксии при наличии в околоплодных водах или ротоглотке мекония проводят интубацию и санацию дыхательных путей.
  

Продолжительность этого этапа – 20-25 сек. и оценивают состояние новорожденного. Если дыхание становится адекватным, частота сердечных сокращений выше 100 в мин., кожа розовеет, небольшой акроцианоз – реанимацию прекращают. За ребенком ведут наблюдение.
II этап реанимации проводят у детей, у которых дыхание еще не эффективно, или при отсутствии самостоятельного дыхания.

Проводят ИВЛ с помощью дыхательного мешка, используют при этом 60% кислородно-воздушную смесь (у недоношенных – 40%). Поток смеси - 5-8 л/мин. Если нет эффекта – эндотрахеальная интубация.

Одновременно с ИВЛ дыхание стимулируют введением налорфина, этимизола. Если через 20-30 сек. после начала ИВЛ частота сердечных сокращений до 80-100 в мин., ИВЛ продолжают.
III этап реанимации предусматривает:

• 
  коррекцию гемодинамических и метаболических расстройств. При ЧСС менее 80 ударов в мин. – срочно приступают к наружному массажу сердца на фоне ИВЛ с маской со 100% концентрацией кислорода.
  
• 
  если в течение 20-30 сек. нет эффекта, проводят интубацию и начинают аппаратную ИВЛ в сочетании с наружным массажем сердца.
  
• 
  если нет эффекта в течение 60 сек., стимулировать сердечную деятельность 0,1 % раствором адреналина 0,1 мл., вводят эндотрахеально, либо в вену пуповины. Одновременно ИВЛ и непрямой массаж сердца.
  
• 
  проводят инфузионную терапию альбутамином, неактивной плазмой, раствором глюкозы, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, кальция глюконата.
  
• 
  проводят дозированную кислородотерапию терапию ингаляционную (парокислородные, щелочные ингаляции, аэрозольные с ферментами)
  
• 
  антиоксидантная терапия – вит. Е по 10-15 мг/кг в течение 5-7 дней.
  
• 
  Назначают кислородотерапию, диуретики (дискарб, эуфиллин) для лечения постгипоксической энцефалопатии
  
• 
  эубиотики (бифидум бактрин по 1.5 дозы 2-3 раза в день в течение 1 месяца для нормализации кишечной флоры)
  

Если реанимация неэффективна в течение 15-20 мин., высока вероятность тяжелых поражений мозга, поэтому реанимацию прекращают.
Проведение непрямого массажа сердца новорожденному

Этапы	Обоснование
1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность. Расположиться справа от него или со стороны головки	Необходимое условие для достижения максимального эффекта реанимационных мероприятий
2. Поместить ладонную поверхность первой фаланги большого пальца (или большие пальцы обеих рук) на нижнюю треть грудины, но не на мечевидный отросток, остальные пальцы поместить под спину новорожденного (см. рис.)	Обеспечение необходимой площади давления. Мечевидный отросток легко можно сломать.
3. Надавить на грудную клетку вниз так, чтобы она переместилась вглубь на 1-1,5 см.	Слабое давление на грудную клетку не обеспечивает полного прохождения крови по кругам кровообращения в фазу искусственной систолы. Сильное давление может привести к переломам ребер
4. Уменьшить давление на грудную клетку, позволив ей вернуться в исходное положение	Обеспечение искусственной диастолы

УХОД ПОСЛЕ ВЫВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ИЗ АСФИКСИИ
Дети, родившиеся в тяжелой форме асфиксии, обычно требуют продолжительной ИВЛ в течение первых суток и более.

При легкой и средней тяжести асфиксии новорожденного выхаживают в кроватке.

При тяжелой – в кювезах и с использованием реанимационных столиков, укомплектованных источником тепла

1. 
   Обеспечить постоянную подачу кислорода, для чего лучше поместить новорожденного в закрытый кювез, где поддерживается оптимальный микроклимат.
   
2. 
   Кормление новорожденного:
   
   • 
     Решают индивидуально в зависимости от состояния и наличия безусловных рефлексов сосания и глотания (грудью, из бутылочки, из ложечки, через зонд)
     
   • 
     До кормления и после кормления подача увлажненного O₂
     
   • 
     Положение ребенка на боку с возвышенным головным концом не менее 1 часа.
     
   • 
     Кормят новорожденного при средней тяжести асфиксии через 6-12 час., при тяжелой асфиксии – через 12-18 час.
     
3. 
   Оберегать детей от охлаждения и перегревания
   
4. 
   Часто менять положение в кровати, поворачивая его с боку на бок.
   
5. 
   Проводить своевременную борьбу с метеоризмом.
   

ТЕМА № 2 «ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦНС

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ РОДОВЫХ ТРАВМАХ,

ЭНЦЕФАЛОПАТИЯХ»
В настоящее время возросло число перинатальной патологии, которая ведет к поражению ЦНС:

• 
  Гипоксия (ишемия) – 47%
  
• 
  Дисплазия мозга – 28%
  
• 
  Инфекция (вирусы краснухи, герпеса, токсоплазмоз) – 19%
  
• 
  Родовая травма – 4%
  

Перинатальное поражение ЦНС имеет плохие прогнозы. У 10% детей наблюдаются нервно-психические заболевания, из их 70-80 % связаны с перинатальным поражением мозга.

1. 
   ПОНЯТИЕ «РОДОВАЯ ТРАВМА»
   

Родовая травма – это нарушение целостности тканей и органов ребенка, возникающие во время родов.

2. 
   ПРИЧИНЫ РОДОВОЙ ТРАВМЫ ЦНС
   

Длительная гипоксия плода

Гипоксия интранатальная

Гипоксия после рождения ребенка


Несоответствие головки плода

и размеров костного таза


Быстрые, стремительные роды

Затяжные роды

Длительное стояние головки плода

в родовых путях

Акушерские приспособления



Факторы риска:

- недоношенность;

- крупный плод;

- ягодичное предлежание.

3. 
   ВИДЫ РОДОВЫХ ТРАВМ
   

Различают следующие родовые травмы



травмы нервной системы:

• 
  головного мозга;
  
• 
  спинного мозга;
  
• 
  периферической нервной системы;
  
• 
  парезы рук;
  
• 
  парезы диафрагмы;
  
• 
  парезы мимической мускулатуры.
  

травмы мягких тканей:

• 
  кефалогематома;
  
• 
  родовая опухоль.
  

переломы костей (занимают значительное место):

• 
  ключицы;
  
• 
  бедра;
  
• 
  голени.
  

при тяжелых родах :

• 
  травмы внутренних органов;
  
• 
  разрывы мышц мс последующим кровоизлиянием.
  

Наиболее частыми повреждениями мягких тканей является родовая опухоль и кефалогематома.

Родовая опухоль – это физиологическое явление, которое характеризуется отеком и расстройством кровообращения в мягких тканях головы при головном предлежании.

Родовая опухоль на голове распространяется за пределы одной кости. Лечение не требуется, проходит самостоятельно через 1-3 дня.

Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости черепа, чаще теменной или затылочной, появляется через несколько часов после рождения.

Кефалогематома:

• 
  вначале имеет упругую консистенцию;
  
• 
  никогда не переходит за пределы одной кости;
  
• 
  не пульсирует;
  
• 
  безболезненна;
  
• 
  поверхность кожи над опухолью не изменена;
  
• 
  в первые дни жизни может увеличиваться;
  
• 
  на 2-3 неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, полное рассасывание наступает к 6-8 неделе.
  
• 
  требует лечения:
  

• 
  пузырь со льдом над головкой;
  
• 
  кровоостанавливающие средства (викасол, хлористый кальций);
  

4. 
   ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ЦНС – это патология, возникающая с 28-й недели беременности по 7-й день жизни новорожденного.
   

Под термином перинатальное поражение ЦНС подразумеваются:

• 
  глубокие изменения в виде кровоизлияний в головном мозгу (внутричерепное кровоизлияние - ВЧК);
  
• 
  деструкция ткани мозга (гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)
  

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) обусловлена перинатальной гипоксией и приводит к:

• 
  двигательным нарушениям;
  
• 
  судорогам;
  
• 
  расстройствам психического развития.
  

5. 
   К
   В течении ВЧТ (внутричерепной травмы) различают следующие периоды:
   
   Острый (7-1 дней), у недоношенных до 1 месяца
   
   Ранний восстановительный (до 4-6 месяцев)
   
   Период остаточных явлений (после 2-х лет)
   
   Поздний восстановительный (до 1-2 лет)
   ЛИНИКА ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ РОДОВОЙ ТРАВМЫ.
   

Клиническая картина характеризуется:

• 
  общемозговыми симптомами;
  
• 
  очаговыми симптомами поражения ЦНС; и функций внутренних органов.
  

Синдром гипервозбудимости:

• 
  двигательное беспокойство;
  
• 
  судорожная готовность или судороги;
  
• 
  «мозговой» монотонный крик;
  
• 
  постанывание;
  
• 
  гипертонус;
  
• 
  ригидность затылочных мышц;
  
• 
  тремор рук и подбородка;
  

Синдром угнетения:

• 
  снижение всех жизненных функций;
  
• 
  гипо- или адинамия;
  
• 
  мышечная гипотония;
  
• 
  подавление или отсутствие физиологических рефлексов.
  

В остром периоде преобладают общемозговые нарушения в виде:


Очаговые признаки повреждения внутричерепного давления мозга

• 
  спастические парезы и параличи;
  
• 
  симптом «заходящего солнца»;
  
• 
  напряженный взор;
  
• 
  нистагм;
  
• 
  асимметрия лица;
  
• 
  симптомы поражения черепных нервов (опущение ввввверхнего верхнего верхнего века - птоз - или угла рта).
  

В раннем восстановительном периоде формируется ряд синдромов:

Астенический:

• 
  повышенная возбудимость;
  
• 
  двигательные нарушения с мышечной гипо- или гипертонией.
  

Гипертензивный –

повышается внутричерепное давление




Гидроцефальный синдром – обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания:

• 
  нарастания размеров головки;
  
• 
  расхождения швов черепа;
  
• 
  выраженная венозная сеть на голове;
  
• 
  увеличение и набухание большого родничка;
  
• 
  повышенная возбудимость;
  
• 
  пронзительный крик;
  
• 
  глазные симптомы;
  
• 
  изменение мышечного тонуса (гипо- или гипертонус)
  

Симптомы раннего восстановительного периода отмечают диагнозом «Энцефалопатия» - это болезни головного мозга, характеризующиеся дистрофическими изменениями.
Поздний восстановительный период:

Определяется уровень истинной тяжести поражения головного мозга;

• 
  синдром дряблых плеч;
  
• 
  перекрест нижних конечностей;
  
• 
  задержка психомоторного развития.
  

Период остаточных явлений:

• 
  детский церебральный паралич;
  
• 
  гидроцефалия;
  
• 
  эпилепсия;
  
• 
  постоянные головные боли.
  

6. 
   Лечение и уход при ВЧТ.
   

Начинается с проведения реанимационных мероприятий в родзале и продолжается в палате интенсивной терапии.

Лечение направлено на ликвидацию гипоксии, отека мозга и кровотечения, создание щадящего режима и тщательного ухода.

В остром периоде:

• 
  дегидратация: (лазикс, манитол);
  
• 
  противосудорожная терапия (фенобарбитал);
  
• 
  укрепление сосудистой стенки (вит. С, хлористый кальций);
  
• 
  нормализация обменных процессов в нервной ткани
  

(АТФ, токоферол, глютаминовая кислота);



В восстановительном периоде:

• 
  препараты, улучшающие кровообращение мозга
  

(каветон, цинаризин, студерон, трентал);

• 
  витамины группы В;
  
• 
  ноотропные препараты (пирацетам, аминалон);
  
• 
  препараты, рассасывающие очаги кровоизлияния (препараты йода, лидаза)
  

В восстановительном периоде рекомендуются также физиотерапевтические процедуры, массаж, гимнастика, ЛФК.

7. 
   Уход за ребенком с ВЧТ.
   

Охранительный режим, абсолютный покой, исключить звуковые и световые раздражители



Обеспечить температурную защиту (предупредить переохлаждение, перегревание)



Максимально щадящее пеленание, врачебные осмотры, выполнение различных процедур.



Ежедневный туалет и манипуляции проводить в кроватке, где он лежит.



Создать ребенку положение тела возвышенным
головным концом можно при помощи различных приспо­соблений (деревянные бруски, подложенные под ножки головного конца кровати или кувеза); под головной отдел матраца подложить подголовник или сложенную в 2 раза подушку;



Холод к голове. Резиновый пузырь с широким отверстием заполняют кусочками льда, хорошо завинчивают пробку, завязывают пеленкой и подвешивают над головой ребенка так, чтобы пузырь не касался кожи головы




Раннее и длительное применение кислорода. С целью предупре- ждения приступов вторичной гипоксии новорожденных детей с внутричерепной травмой в первые дни лучше помещать в закрытый кувез, который, помимо опти­мальных условий, дает возможность постоянно следить за ребенком и вовремя заметить появление угрожающих состояний (судороги, цианоз)



Кормить ребенка следует в зависимости от состояния.

В первые дни, как правило, таких детей кормят через зонд, затем из бутылочки, и только при улучшении общего состояния можно начать прикладывать к груди, вначале

под контролем медицинской сестры



Удлинение и углубление сна. Ребенку с внутричерепной травмой необходимо до минимума ограничить болез­ненные манипуля-ции. С этой целью лекарственные препа­раты лучше вводить через зонд во время кормления или давать внутрь с ложечки. Из медикаментозных средств назначают фенобарбитал, димедрол или бромиды



Слизистые глаз смазывать витамином А, закапывать в глаза раствор витамина А.



Слизистые губ увлажнять физиологическим раствором или глюкозой 5%



9. Перинатальная профилактика болезней новорожденных
Риск в перинатальном периоде – это опасность гибели плода или новорожденного, возможность появления аномалий и уродств.

Возникает этот риск под влиянием неблагоприятных факторов со стороны организма матери, внешней среды и нарушения внутренней среды плода.

При первом посещении беременной женской консультации (необходимо, чтобы она сделала это в ранние сроки беременности – до 12 недель) после клинического и лабораторного обследования следует определить, к какой группе риска она относится. Для этого можно пользоваться бальной системой оценки значимости различных перинатальных факторов риска.

К группе высокого риска относят беременных с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и выше, среднего риска – 5 баллов, низкого риска – до 4-х баллов.

Беременная женщина из группы высокого риска должна быть тщательно обследована в женской консультации с привлечением смежных специалистов. В отдельных случаях решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.

Во всех группах вероятность риска определяется три раза:

• 
  при взятии на учет;
  
• 
  в середине беременности;
  
• 
  в процессе родоразрешения.