Лекция 1.. Тема Система и политика здравоохранения в Российской Федерации. Приоритеты концепции развития здравоохранения Российской Федерации
 Скачать 314.15 Kb.
|
|
уголовной ответственности является совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления. Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом (УК) РФ под угрозой наказания. Термин «деяние» предусматривает как активный (действие), так и пассивный (бездействие) способ совершения преступления. Наиболее опасны умышленные преступления, направленные на причинение вреда жизни и здоровью. УК РФ (пункт «м» ч. 2 ст. 105) предусматривает уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 8 до 20 лет, либо пожизненное лишение свободы, либо смертную казнь за убийство в целях использования органов или тканей потерпевшего. Пункт «ж» ч. 2 ст. 111 УК РФ предусматривает уголовное наказание в виде лишения свободы на срок от 3 до 10 лет за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в целях использования органов и тканей потерпевшего. Ряд статей УК РФ предусматривает уголовную ответственность за нанесение вреда здоровью потерпевшего различной степени тяжести. Факт причинения вреда здоровью потерпевшего и степень его тяжести определяются в ходе судебно-медицинской экспертизы, которая назначается постановлением следователя, прокурора или определением суда. Согласно ст. 111 УК РФ, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью – это причинение вреда, опасного для жизни человека или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха, какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть, или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности. Средний вред здоровью (ст. 112 УК РФ) определяется после исключения признаков, указанных в ст. 111 УК РФ. При этом учитываются два критерия: длительность расстройства здоровья – временная утрата трудоспособности на срок более 3 нед. и значительная утрата общей трудоспособности, под которой следует понимать стойкую утрату трудоспособности от 10 до 30% включительно. Стойкой утратой работоспособности следует считать и длительность расстройства здоровья свыше 120 дней с учетом последствий травмы. Легкий вред здоровью характеризуется следующими признаками: кратковременное расстройство здоровья на срок до 3 нед; незначительная стойкая утрата общей трудоспособности, равная 5%. Согласно ст. 124 УК РФ, преступлением считается неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного. Неоказание помощи больному квалифицируется как преступление, если помощь не была оказана без уважительной причины, а медицинский работник осознавал, что ее неоказание может повлечь тяжкие последствия для больного. Уважительной причиной неоказания помощи больному служат, например, болезнь самого медицинского работника, стихийное бедствие и т.д. Согласно ст. 123 УК РФ, преступлением считается незаконное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования специального профиля. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы либо иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок от 100 до 240 ч, либо исправительными работами на срок от 1 до 2 лет. Деяния, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью, наказываются лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации влечет уголовную ответственность по ст. 120 УК РФ. За принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, предусмотрено наказание в виде лишения свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, наказывается лишением свободы на срок от 2 до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Уголовная ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей предусмотрена ч. 4 ст. 122 УК РФ. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет. Незаконное помещение лица в психиатрический стационар согласно ч. 1 ст. 128 УК РФ наказывается лишением свободы на срок до 3 лет. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, наказывается лишением свободы на срок от 3 до 7 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Статьи 228, 228.1, 228.2 УК РФ предусматривают ответственность за незаконное приобретение, хранение, перевозку, изготовление, переработку, производство, сбыт, пересылку, нарушение правил оборота наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов. Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, наказываются штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок до 180 ч, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо лишением свободы на срок до 2 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Согласно ч. 1 ст. 235 УК РФ, занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, наказывается штрафом в размере до 120 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет, либо лишением свободы на срок до 3 лет. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, согласно ч. 2 ст. 235 УК РФ, наказывается ограничением свободы на срок до 5 лет или лишением свободы на тот же срок. Согласно ч. 1 ст. 236 УК РФ, нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет, либо обязательными работами до 180 ч, исправительными работами до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет. Если же нарушение санитарно-эпидемиологических правил повлекло по неосторожности смерть человека, согласно ч. 2 ст. 236 УК РФ, такое деяние наказывается обязательными работами на срок от 180 до 240 ч либо исправительными работами на срок от 6 мес до 2 лет, ограничением свободы на срок до 5 лет или лишением свободы на тот же срок. Преступления против жизни и здоровья человека в медицинской практике совершаются, как правило, по неосторожности. Часть 2 ст. 109 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Согласно ч. 2 ст. 118 УК РФ, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, наказывается ограничением свободы на срок до 4 лет либо лишением свободы на срок до 1 года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Уголовная ответственность для медицинских работников может также наступить за совершение должностных преступлений, к которым относятся: злоупотребление должностными полномочиями, превышение должностных полномочий, получение взятки, служебный подлог, халатность. Злоупотребление должностными полномочиями, т.е. использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства, влечет уголовную ответственность по ст. 285 УК РФ. Лицо, совершившее такое преступление, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы осужденного за период до 6 мес, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 5 лет, либо арестом на срок от 4 до 6 мес, либо лишением свободы на срок до 4 лет. Статья 290 УК РФ предусматривает уголовную ответственность за взяточничество. Взятка – это получение должностным лицом лично или через посредника денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе. Взяточничество наказывается штрафом в размере от 100 тыс. до 500 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от 1 года до 3 лет либо лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет. Согласно ст. 292 УК РФ, внесение в официальные документы заведомо ложных сведений (учитывая, что медицинским работникам предоставлено право оформлять официальные медицинские документы), а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, из корыстной или иной личной заинтересованности образуют состав такого преступления, как служебный подлог, который наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 мес, либо обязательными работами на срок от 180 до 240 ч, либо исправительными работами на срок от 1 года до 2 лет, либо арестом на срок от 3 до 6 мес, либо лишением свободы на срок до 2 лет. Служебный подлог имеет место при выдаче листка нетрудоспособности здоровому человеку, выдаче ложных справок о якобы тяжелом заболевании, о необходимости постороннего ухода, о наличии беременности, о перенесенной травме и т.д. Как служебный подлог квалифицируются случаи выдачи заведомо ложного свидетельства о рождении или смерти, уничтожение историй болезни, протоколов патолого-анатомического вскрытия. Опасным преступлением, способным причинить вред правам и интересам граждан, является халатность. Согласно ст. 293 УК РФ, халатность – это неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового. Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют, что чем выше правовая культура медицинских работников, тем лучше исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше эффективность и качество медицинской помощи, реальнее обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья. Зная основы юриспруденции, медицинские работники должны ориентироваться в действующем законодательстве и неукоснительно следовать в своей профессиональной деятельности правовым нормам. Знание медицинскими работниками своих прав и обязанностей, умение понимать и применять законы, давать оценку неправомерному поведению в правоотношениях с пациентом и предвидеть его юридические последствия, окажут значительную помощь в предупреждении конфликтов с пациентами, а также возможных ошибок и профессиональных преступлений. МОРАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ История медицины и практический опыт здравоохранения со всей очевидностью показывают, что медицинская помощь не может быть полноценной, если даже самый высококвалифицированный врач не обладает необходимыми этическими качествами. Этика (от греч. ethos – обычай, нрав) – это одна из философских дисциплин, объектом изучения которой являются мораль, нравственность. Медицинская этика определяется как совокупность норм поведения и морали медицинских работников. Известно, что помимо общих моральных норм, регулирующих жизнь общества, существуют нормы классической медицинской этики, имеющие свою специфику, связанную с природой самой профессии. Наряду с термином медицинская этика, часто применяется термин «деонтология» (от греч. deon – должное, долг и logos – учение, слово), т.е. учение о должном поведении медицинских работников. Впервые это понятие было введено в обиход в начале XIX в. английским юристом и философом И. Бентамом. Медицинская этика охватывает более широкий круг вопросов, чем деонтология. Это учение о морали медицинского работника, о его взаимоотношениях с больными и здоровыми, с людьми, окружающими больного, с коллегами. Это учение о врачебной тайне, об этике научных исследований, о внешнем виде медицинских работников и др. Медицинская этика не несет в себе специфики определенной медицинской специальности. Так, например, нет отдельно этики терапевта, хирурга, операционной медицинской сестры или другого специалиста, но есть этика медицинского работника. Понятия медицинская этика и деонтология органически связаны, так как имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой профессиональный и гражданский долг. В реальной жизни соблюдение деонтологических правил обязательно дополняется определенным нравственно-этическим содержанием. С другой стороны, многие нормы морали, особенно профессиональной, так тесно сливаются с деонтологическими требованиями, что их трудно отделить друг от друга. Медицинская этика возникла тысячелетия назад, одновременно с началом врачевания. Во многих древнейших письменных источниках по медицине, наряду с советами по сохранению здоровья и лечению болезней, содержатся правила поведения врача. Наиболее известный документ – клятва Гиппократа (V век до н.э.), оказавшая огромное влияние на все последующее развитие медицинской этики. Нормы медицинской этики изменялись в зависимости от социальных условий, развития культуры, достижений медицины, однако традиционные вопросы оставались незыблемыми на протяжении веков. Основные проблемы медицинской этики: • медицинский работник и общество; • медицинский работник и пациент; • медицинский работник и родственники пациента; • взаимоотношения представителей медицинских профессий; • нравственные качества и внешний вид медицинского работника; • врачебная тайна; • совершенствование знаний и отношение к различным теориям; • этика эксперимента. Существует ряд правовых документов общего характера, где отражаются многие принципы медицинской и биомедицинской этики, например «Женевская декларация», принятая в 1949 г. Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА) и содержащая текст присяги, которую приносят врачи стран-членов ВМА. В 1949 г. был также принят «Международный кодекс медицинской этики», который более подробно излагает нормы профессиональной медицинской морали. Согласно этому кодексу, врач обязан: • соответствовать наивысшим профессиональным стандартам; • ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи вне зависимости от собственной профессиональной специализации; • не позволять соображениям собственной выгоды влиять на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента; • быть честным в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми, кто проявляет некомпетентность или замечен в обмане; • уважать права пациентов, коллег по работе; • осуществлять вмешательства, способные ухудшить физическое или психическое состояние больного, в процессе оказания ему медицинской помощи, лишь в исключительных случаях и только в интересах пациента; • утверждать лишь то, что проверено им лично; • постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни; • обращаться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его собственных профессиональных возможностей; • хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента; • всегда оказывать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся. Большое значение имеет принятие Советом Европы в 1997 г. общеевропейской «Конвенции о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением достижений биологии и медицины». В ст. 1 и 2 Конвенции подчеркивается обязанность «защищать достоинство и индивидуальную целостность каждого человека, гарантировать всем без исключения неприкосновенность личности и соблюдение других прав и основных свобод»… «Интересы и благо отдельного человека должны превалировать над интересами общества и науки». Кроме того, разработаны документы, регламентирующие проведение экспериментов на человеке, генетические исследования, аборты, права доноров и реципиентов при трансплантации органов и др. ЭТИЧЕСКИЕ НОРМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА И ПАЦИЕНТА Взаимоотношения врача и пациента представляют центральную проблему классической медицинской этики. И в прошлом, и сегодня эти взаимоотношения остаются непростыми и не всегда бесконфликтными. Сложности во взаимоотношениях рождаются с двух сторон. Врач не всегда пытается понять больного как личность со всеми ее переживаниями и страхами. Он недостаточно учитывает психическую составляющую соматического заболевания, рассматривая пациента как очередной случай в своей медицинской практике. В свою очередь, пациент часто переоценивает возможности медицины, доверяя ей свою жизнь и здоровье, требует к себе повышенного внимания. Кроме того, врач и пациент могут исповедовать различные ценности, относиться к различным социальным слоям общества, этническим группам, религиозным конфессиям. Свои особенности накладывает и форма собственности учреждения, в котором пациент получает помощь. Например, в случае оказания медицинской помощи в коммерческой медицинской организации возникает конфликт интересов, когда врач заинтересован в уменьшении расходов и увеличении доходов, а пациент стремится получить большее число медицинских услуг с минимальными затратами. Другая проблема во взаимоотношениях врача и пациента связана с постарением населения, с увеличением доли хронических больных, когда люди к старости становятся излишне раздражительны, обидчивы, сверхтребовательны, забывчивы. Особенно с учетом этих обстоятельств врач должен стремиться к установлению доверительных отношений с больным, способствующих психологическому спокойствию и его физическому излечению. К настоящему времени выработаны определенные этические принципы сбора анамнеза, осмотра пациента, сообщения диагноза и прогноза заболевания, назначения лечения. Основой этих принципов должно быть триединство: профессионализм, доброжелательность и индивидуальный подход. При беседе с пациентом врач должен уделить достаточное внимание проблемам, с которыми к нему обращается пациент, и выделить необходимое для консультации время. Рекомендуется обращение к пациенту по имени и отчеству, к ребенку – по имени. Необходимо терпеливо и внимательно слушать рассказ пациента, его родственников и деликатно задавать вопросы. Особо следует соблюдать этические правила при проведении инвазивных методов диагностики и лечения, которые все шире внедряются в медицинскую практику, так как их эффективность и безопасность зависят от профессионализма и соблюдения врачом деонтологических норм. Необходимость особо внимательного отношения к инвазивным методам диагностики и лечения диктуется тем, что каждый из них несет в себе долю риска: можно повредить слизистую оболочку исследуемого органа, совершить его перфорацию, а также причинить пациенту боль или нанести психическую травму. Длительные и многократно повторяющиеся инвазивные манипуляции невротизируют пациента и формируют негативное отношение к ним. Врач должен сочувственно относиться к психологическим слабостям больного, быть с ним в доверительном контакте, уметь успокоить его, снять чувство страха, вселить уверенность в необходимости и безопасности назначенной процедуры. Интимные манипуляции на «закрытых зонах» человеческого организма желательно выполнять не в палате, на глазах у соседей, а в специально приспособленном помещении (клизменная, процедурная и др.). Ведь и для окружающих больных вид обнаженного соседа, дополнительные запахи, сама манипуляция служат источником отрицательных эмоций. Выполняя манипуляцию, не следует без особой необходимости обнажать тело больного, особенно его «закрытые зоны». Для их прикрытия рекомендуется пользоваться специальными простынями с разрезом, пеленками и др. Если манипуляция все же выполняется в палате (подача судна, мочеприемника, клизма), больного лучше отгородить ширмой. Следует учитывать особенности работы с женщинами и мужчинами, подростками и больными пожилого возраста, проявляя индивидуальный подход. Тактика общения с пациентом зависит и от того, каких этико-правовых принципов придерживается врач. Если прежде информирование пациента было необязательным, то сегодня получение информации становится правом пациента. Право граждан на информацию о состоянии здоровья закреплено в ст. 31 Основ, где сказано, что каждый обращающийся за медицинской помощью имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья, диагнозе, возможных осложнениях, различных имеющихся методах лечения и связанном с ними риске, если таковой имеется. В то же время эта информация не предоставляется пациенту помимо его воли. Право на полную и правдивую информацию иногда входит в противоречие с принципом классической медицинской этики Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении о том, что ему предстоит, и особенно, что угрожает». Необходимо учитывать психическое состояние пациента, давать информацию в тактичной и доступной форме, чтобы избежать так называемой информационной или психогенной ятрогении. Статьей 32 Основ предусмотрен принцип информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. То есть это добровольное осознанное согласие пациента на проведение обследования и лечения, которое врач должен получить от него перед началом лечения. При анализе этой важной проблемы следует исходить из ее особенностей: наличия двух составляющих – информированность и согласительность. Информированность предполагает объективное раскрытие информации и адекватное понимание пациентами ситуации. Согласительный компонент делает упор на добровольность принятия решения. Информированное согласие предполагает, что каждый человек считается хозяином своего тела и может, если он в здравом уме, разрешить или запретить любое медицинское вмешательство и даже спасающую жизнь хирургическую операцию. В традиционной медицинской этике считалось, что врач обязан сохранить жизнь и тем самым обеспечить благо пациента. Сегодня же с созданием эффективных жизнеподдерживающих методов и аппаратов положение изменилось: сохранение жизни и обеспечение блага пациента могут вступать в противоречие друг с другом. Возникла проблема, одна из самых острых в медицинской этике, имеющая не только медицинское, этическое, юридическое, но и мировоззренческое, общефилософское содержание. В ст. 33 Основ предусматривается право гражданина или его законного представителя отказаться от медицинского вмешательства или требовать его прекращения. При обсуждении вопроса об информированном согласии большое внимание обращается на компетентность больного, дающего согласие, и на способы ее оценки. Компетентным признается больной, способный сознательно выбрать способ лечения. К ним нельзя относить детей, лиц, находящихся в коматозном состоянии, под действием лекарств и др. При сообщении прогноза, особенно неблагоприятного, врач должен быть предельно осторожным и тактичным. Решение в каждом случае должно приниматься индивидуально, исходя из психологического и физического состояния больного, характера заболевания, его тяжести, наличия у больного близких и их отношения к нему. Здесь на первый план выступает такой принцип медицинской этики, как правдивость. Существует правило, что взрослому компетентному пациенту при его желании в деликатной форме можно сообщить диагноз и прогноз. Детям диагноз тяжелого заболевания и неблагоприятного прогноза не сообщают, но родители при этом должны получить полную информацию. При неизлечимых болезнях опытные врачи советуют давать «дозированные» сообщения о прогнозе, делать их в предельно корректной форме, не обещая чуда, но и не отнимая надежду. Среди этических требований важным считается умение врача успокоить и ободрить больного и его родственников, мобилизовать их на активную помощь. Важно вселить в больного уверенность в возвращение к активной жизни, способность преодолеть свои недуги. В процессе взаимоотношений врача и пациента может возникнуть конфликт интересов. Согласно данным социологических опросов, среди причин конфликтов преобладают нарушения больными врачебных предписаний, их неудовлетворенность профессиональными и человеческими качествами врача, а также неэффективность и длительность лечения. С позиций медицинской этики единственный приемлемый способ разрешения конфликтов – честное открытое обсуждение заинтересованными сторонами (врачом и пациентом) ситуации, поиск разумных аргументов в защиту собственной позиции, стремление понять оппонента и найти устраивающее все стороны решение. Безусловно, медицинские работники должны стремиться избегать конфликтов, чему в первую очередь будет способствовать неукоснительное следование принципам медицинской этики. Особой проблемой в клинической деятельности врача является ятрогения – болезни или психогенные реакции, вызванные неправильным поведением медицинского персонала, а также их действиями (последствиями диагностических, оперативных вмешательств, лекарственной болезнью и др.). В практике врача причинами ятрогений могут быть излишне откровенная беседа с пациентом или его родственниками, содержащая ненужное описание возможных осложнений, неблагоприятного прогноза или неумело проведенная санитарно-просветительная беседа. Кроме того, причиной ятрогении может быть выдача на руки пациентам истории болезни и других медицинских документов. Введение в медицинскую практику средств интенсивной лекарственной терапии, появление инвазивных методов диагностики, сложнейших методик хирургического вмешательства привели не только к успехам медицины, но и к новым проблемам. Понятие ятрогении расширилось и включило в себя все заболевания и патологические процессы, возникновение которых связано с действием медицинских работников: последствия диагностических, оперативных вмешательств, лекарственная болезнь и др. Безусловно, в возникновении психогенной ятрогении виноваты, прежде всего, сами медицинские работники. Психогенных ятрогений будет тем меньше, чем более неукоснительно врач будет соблюдать принципы медицинской этики. Соблюдение принципов медицинской этики во многом связано с врачебной тайной, ответственность за разглашение которой предусмотрена ст. 61 Основ. Принцип конфиденциальности, или сохранения врачебной тайны, возник в глубокой древности и до сих пор он один из актуальных в системе этического и правового регулирования медицинской деятельности. Соблюдение тайны сегодня – не только исполнение профессионального долга и нравственная обязанность медицинского работника, но и его правовой долг. Предоставление сведений, содержащих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в следующих случаях, оговоренных в законодательстве: • в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; • при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; • по запросу органов дознания, следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; • в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; • при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; • в целях проведения военно-врачебной экспертизы. Исходя из традиционного понимания врачебной тайны, сохранять ее надо от посторонних лиц, знакомых, соседей по палате, а иногда и родственников больного. Право больного определить круг лиц, которым врач может сообщить данные о состоянии его здоровья. Одним из важных условий, влияющих на успешную деятельность медицинского учреждения, служит психологический климат в коллективе, который зависит от многих факторов: социальных, организационных, личностных и др. Медицинский коллектив в психологическом отношении представляет собой одну из сложнейших социальных групп. Это связано с большой физической и психологической напряженностью работы медицинских работников, высокой ответственностью за жизнь человека. Один из показателей взаимоотношений в медицинском коллективе – наличие конфликтов между коллегами. В зависимости от причин возникновения их условно можно разделить на профессиональные, этические, личностные и др. В медицинской среде профессиональные споры неизбежны, но они не должны переходить в конфликты. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ В связи с большими достижениями биологической и медицинской науки и внедрением новых медицинских технологий в начале XXI в. врач в исключительных случаях вынужден принимать решения, которые входят в противоречия с нормами классической медицинской этики. Большое внимание к правам личности, в том числе и к правам пациента, привело к новому пониманию сути взаимоотношений между врачом и пациентом. Все это послужило предпосылками к возникновению и развитию биомедицинской этики (биоэтики). Термин «биоэтика» был введен американским биологом В. Поттером в 1969 г., по его определению, биоэтика – это соединение биологических знаний и человеческих ценностей. В нашей стране изучение биоэтики началось намного позже по сравнению с другими странами. В 1992 г. создан Российский национальный комитет по биоэтике (РНКБ), учрежденный Российской академией наук. Основная цель РНКБ – способствовать защите прав, свобод и достоинства человека в условиях бурного прогресса биологических и медицинских наук и во взаимодействии человека как пациента со сферой здравоохранения. Биоэтика представляет собой одно из приоритетных направлений деятельности ЮНЕСКО, которой в 2005 г. была принята Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека. Изучая моральные, философские, теологические, правовые и социальные проблемы, рождающиеся по мере развития биологии и медицины, биоэтика тем самым является междисциплинарной областью знаний, она охватывает медицинскую этику и простирается за ее пределы. Круг проблем биомедицинской этики гораздо шире проблем классической медицинской этики, но отчасти перекликается с ними. В биоэтике центральное место занимает отношение к жизни и смерти, причем жизнь понимается как высшая ценность. Именно поэтому иногда биоэтику определяют как систему знаний о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека. К основным аспектам приложения биомедицинской этики относятся: • право на жизнь; • право на смерть, эвтаназия; • аборт, контрацепция, стерилизация; • новые репродуктивные технологии; • медико-биологические эксперименты на человеке; • современные технологии генной инженерии; • трансплантация органов и тканей; • психиатрия и права человека; • моральные проблемы ВИЧ-инфицированных; • межпрофессиональные отношения в медицине; • проблемы социальной справедливости в медицине. Врач, работающий в специализированном учреждении, оказывающем медицинскую помощь женщинам, не может не задумываться об этических аспектах искусственного прерывания беременности, контрацепции и стерилизации, относящихся к современным формам медицинского вмешательства в репродуктивную функцию человека. Скажем, представляет ли аборт нарушение основного принципа медицинской этики – «не навреди»? Допустимо ли его проведение с этической точки зрения (а она совсем не обязательно совпадает с юридической)? Если да, то в каких случаях? Ответы на эти вопросы зависят от профессиональной подготовленности и нравственных принципов врача. Одна из важнейших проблем, связанных с разработкой новых репродуктивных технологий, – искусственное оплодотворение, которое предоставляет возможность преодолеть бесплодие. Использование этой технологии затрагивает такие человеческие ценности, как природа самого брака, взаимоотношения супругов, судьба личности будущего ребенка. С точки зрения морали здесь важно не перейти ту грань, когда вмешательство в репродуктивную сферу помогает женщине обрести долгожданную беременность, а не превращается в вид манипуляции, эксперимента. Искусственное оплодотворение в нашей стране имеет законодательное разрешение и не должно вызывать морального осуждения в обществе. Действительно, каждая женщина имеет право быть матерью, и долг врача – помочь ей в этом. Спорный и уязвимый с точки зрения биоэтики метод суррогатного материнства, когда оплодотворенная яйцеклетка (от биологических отца и матери) вносится в матку другой женщины (суррогатной матери), которая вынашивает и рожает ребенка, а потом передает его биологическим родителям. Таким образом, с одной стороны, становится очевидной манипуляция телесной природой ребенка, получающего генетическое наследие от двух определенных лиц и вместе с тем кровь, питание от суррогатной матери. С другой стороны, это единственный способ для отдельных семейных пар обрести желанного ребенка. Ожесточенные споры велись и ведутся вокруг проблемы клонирования человека на основе современных технологий генной инженерии. В обсуждении морального аспекта клонирования участвуют биологи, врачи, политики, философы, священнослужители. Высказываются две противоположные точки зрения. Первая – клонирование морально этично, и появление человеческих генетических копий безопасно для самого человека и общества. Эта технология открывает путь к освобождению от болезней и бессмертию. Вторая – клонирование аморально и не безопасно, так как наука еще не в состоянии определить последствия, к которым оно приведет, нет экспериментальных доказательств, что каждый клонированный эмбрион будет развиваться нормально и у клонированного ребенка не возникнут уродства или умственные задержки, кроме того, могут появиться самые непредсказуемые злоупотребления. Для врача, работающего в специализированном учреждении хирургического профиля, может оказаться немаловажной выработка этической позиции по отношению к такому важнейшему достижению медицинской науки ХХ в., как трансплантация органов и тканей человека. Сегодня пересаживаются практически все жизненно важные органы и ткани: почки, сердце, печень, легкое, костный мозг и другие. Однако трансплантология породила много сложных этических и правовых проблем, связанных с определением прав и обязанностей донора и его родственников, реципиента и медицинских работников, а также сопряженных с ними условий получения информированного согласия (реципиента, живого донора), констатации необратимой гибели головного мозга предполагаемого донора. В настоящее время основной правовой документ в этой области – Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В нем определены условия и порядок трансплантации человеческих органов и тканей с учетом современных достижений медицинской науки и практики, однако не даны ответы на многие этические вопросы. К одной из наиболее горячо обсуждаемых сегодня этических проблем относится проблема эвтаназии, т.е. намеренного ускорения наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Иными словами, эвтаназия – это преднамеренное убийство человека (по его просьбе). Различают две основные формы эвтаназии: активную и пассивную. Активная эвтаназия – преднамеренное применение медицинскими работниками каких-либо средств с целью прерывания жизни пациента. К активной эвтаназии также относят самоубийство при помощи врача, который предоставляет больному средства для прекращения жизни. Пассивная эвтаназия – отказ от поддерживающего лечения, которое или совсем не начинают, или прекращают на определенном этапе. В Основах существует специальная ст. 45 «Запрещение эвтаназии». В ней говорится: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни». Эвтаназия противоречит религиозным взглядам всех основных конфессий и классической медицинской этике, в частности клятве Гиппократа, однако этот вопрос не может считаться окончательно решенным. Еще один принцип биоэтики – социальная справедливость, который предусматривает равное предоставление необходимых видов медицинской помощи любому пациенту независимо от его физического, психического и материального состояния. Врач при оказании медицинской помощи пациентам должен руководствоваться исключительно профессиональными и этическими нормами, а не отдавать предпочтение больным с особым социальным статусом и высоким материальным положением. Социально-психологической основой профессионального воспитания врачей служат формирование и развитие у них соответствующей этико-деонтологической культуры. Это означает, что сопереживание и милосердие должны стать внутренним содержанием, нравственным стержнем медицинского работника. Этические нормы врача должны находить свое проявление в профессиональной деятельности, прежде всего в общении с пациентами, их близкими, во взаимоотношениях с коллегами. |