реанимация. реанима все лек. Тема Введение в предмет Основы реаниматологии Цели и задачи изучения темы
 Скачать 1.75 Mb.
|
|
Тема 3. Реанимационные мероприятия 3.1. Основные понятия При терминальном состоянии только интенсивная терапия и реанимационные мероприятия смогут остановить процесс танатогенеза (физиологические механизмы умирания). Реанимация (оживление организма) – это интенсивная терапия при остановке кровообращения и дыхания. Основной задачей реанимации при клинической смерти от внезапной остановки сердечной деятельности является подержание искусственного кровообращения и вентиляции легких в пределах жесткого минимума, для профилактики необратимых изменений в жизненно важных органах до момента восстановления самостоятельного кровообращения и дыхания. Разделяют два уровня реанимационных мероприятий базовая реанимация и специализированная реанимация. Успех реанимационных мероприятий определяется тремя факторами: раннее распознавание клинической смерти; немедленное начало базовой реанимации; быстрое прибытие профессионалов и начало специализированной реанимации. Не следует бояться «преждевременного» начала реанимационных мероприятий. Даже, если клиническая смерть ещё не наступила, но степень угнетения сердечной деятельности и дыхательной функции такова, что заставляет усомниться в их наличии, проведение сердечно-лёгочной реанимации показано, так как это способствует повышению эффективности дыхания и кровообращения. В проведении сердечно-лёгочной реанимации фактор времени играет первостепенную роль. При немедленном её начале процент успешного оживления достигает 80-90 %, при 5 минутной задержке падает до 10-20 %. 3.2. Диагностика клинической смерти Все действия направленные на диагностику состояния пострадавшего должны быть сведены к минимуму. Не должны использоваться для диагностики клинической смерти попытки в измерении артериального давления, в проведении аускультации сердца, в определении пульса. Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны следующие симптомы: потеря сознания; клинические и тонические судороги, отсутствие пульса на центральных артериях; остановка дыхания. Потеря сознания – один из главных симптомов, отражающих нарастающую гипоксию мозга. Обычно развивается в течение 10 секунд от момента остановки кровообращения. Судороги – появляются рано, в момент потери сознания. Очень часто судороги – первый симптом, который замечают окружающие. Отсутствие пульса – один из основных симптомов диагностики внезапной остановки кровообращения. Отсутствие сердечных тонов – менее надежный признак, на тщательный поиск которого не следует тратить время. Остановка дыхания чаще наступает позже остальных симптомов, примерно на 20-30 секунде. Нередко наблюдается агональное дыхание в течение 1-2 минут и более. Сопутствующие симптомы: расширение зрачка (появляется спустя 30-40 секунд от начала внезапной остановки кровообращения); изменение цвета кожных покровов (бледность, синюшность). 3.3. Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации (СЛР) Принято выделять 3 стадии СЛР и интенсивной терапии: 1-я стадия – поддержание жизни с помощью классических (базовых) методов СЛР; 2-я стадия – дальнейшее поддержание жизни, включающее инструментальные методы СЛР; 3-я стадия длительное поддержание жизни после восстановления спонтанной сердечной деятельности. Стадия I Базовая сердечно-лёгочная реанимация является первым этапом оказания помощи. Проводится на месте обнаружения пациента первым лицом, владеющим её навыками. Основные этапы оживления изложил П. Сафар (1983 г), который сформулировал «правило АВС». Базовая сердечно-лёгочная реанимация проводится для элементарного поддержания жизни медицинским и немедицинским персоналом. Стадии АВС соответствуют возможностям первой медицинской и доврачебной помощи. Этап А (аirway open) – восстановление проходимости дыхательных путей; Этап В (breathingforvictim) – восстановление дыхания (искусственная вентиляция лёгких); Этап С (circuIation) – поддержание кровообращения (непрямой массаж сердца). Стадия II Состоит из следующих этапов: Этап дефибрилляции, это этап D, проводится при наличии фибрилляции или желудочковой тахикардии без пульса. В настоящее время кардиологи-реаниматологи рекомендуют начинать реанимацию с дефибрилляции и непрямого массажа сердца. Это наиболее частая форма остановки сердца – фибрилляция желудочков, которую трудно быстро диагностировать на догоспитальном этапе. Следующий этап – это включения в комплекс реанимационных мероприятий внутривенного введения медикаментозных средств (адреналин, лидокаин и др.) и дополнительных методов (интубация трахеи, активная компрессия-декомпрессия грудной клетки и т.д.); Этап ЭКГ диагностики – диагностика нарушения ритма сердца и их мониторинг. Стадия III Это постреанимационная (интенсивная) терапия, включающая в себя этапы оценки: - состояния пациента и выявления причин клинической смерти; - принципов и методов диагностики и дифференцированного лечения имеющихся нарушений функций жизненно важных органов и систем на ранних этапах оживления; - диагностики и лечения отсроченной постреанимационной патологии (постреанимационной болезни). 3.3.1. Базовая сердечно-лёгочная реанимация При остановке кровообращения человек быстро теряет сознание, развивается остановка дыхания, и наступает смерть. Необходимо как можно скорее начать базовую сердечно-легочную реанимацию. Базовая сердечно-легочная реанимация (СЛР), или базовая реанимация, представляет собой сочетание компрессий грудной клетки и искусственного дыхания. Современный подход к оказанию реанимационной помощи включает в общий алгоритм проведение автоматической наружной дефибрилляции. Несмотря на то, что не всегда реанимационные мероприятия заканчиваются успешно, шансы значительно увеличиваются, если начать их незамедлительно. Современный комплекс СЛР (А – airway, В – breathing, С – circulation), модифицирован в алгоритм С-А-В, в связи с чем первым этапом после диагностики остановки кровообращения является немедленное начало компрессий грудной клетки и лишь затем восстановление проходимости дыхательных путей и искусственное дыхание. Алгоритм базовой сердечно-легочной реанимации: Убедитесь в личной безопасности, безопасности пострадавшего и окружающих. Проведите осмотр пострадавшего и действуйте в соответствии со схемой:  1. ПРОВЕРЬТЕ СОЗНАНИЕ - Аккуратно встряхните пострадавшего за плечи - Громко спросите: «Что с вами?» Пострадавший реагирует (например, открывает глаза или отвечает) 1. Оставьте пострадавшего в том положении, в котором вы его обнаружили, убедившись, что угрозы нет. Перемещайте пострадавшего только в случае крайней необходимости. 2. Постарайтесь узнать у пострадавшего, что случилось. При необходимости проведите подробный осмотр пострадавшего. 3. Обратитесь за помощью, если это необходимо или если возникают сомнения. 4. Регулярно проверяйте сознание пострадавшего и его дыхание. Пострадавший не реагирует 1. Зовите на помощь. Это необходимо, чтобы не остаться одному при оказании первой помощи. Если поблизости есть второй человек, который сможет позвонить в Скорую медицинскую помощь (03) или принести вам автоматический наружный дефибриллятор, вы сможете лучше сконцентрировать свое внимание на пострадавшем.  2. ПРОВЕРКА ДЫХАНИЯ. Склонитесь над пострадавшим, поднесите свое ухо ко рту и носу пострадавшего на расстояние 8-10 см: - Посмотрите, поднимается и опускается ли его грудная клетка. - Слушайте звуки дыхания. - Ощущайте дыхание своей щекой. Смотрите, слушайте и ощущайте в течение 10 секунд, чтобы определить, нормально ли дышит пострадавший.  Может показаться, что 10 секунд – это слишком долго, однако, если проверять дыхание менее 10 секунд, это может привести вас к неправильному заключению. В течение первых нескольких минут после остановки кровообращения пострадавший может делать редкие или нерегулярные шумные вдохи. Это агональное дыхание, не путайте его с нормальным дыханием. Если вы не уверены в том, что пострадавший дышит нормально, действуйте так же, как при отсутствии дыхания. Если пострадавший не реагирует, возможны три варианта развития событий: > Пострадавший не реагирует, но дышит нормально. > Пострадавший не реагирует и не дышит нормально. Автоматический наружный дефибриллятор недоступен. > Пострадавший не реагирует и не дышит нормально. Автоматический наружный дефибриллятор доступен. Пострадавший не реагирует, но дышит нормально. 1. Положите пострадавшего в устойчивое боковое (восстановительное) положение. 2. Попросите кого-нибудь вызвать Скорую медицинскую помощь (103). Если помощника нет – вызовите «Скорую» сами. 3. Проверяйте дыхание пострадавшего каждую минуту. Компрессии грудной клетки обеспечивают циркуляцию крови, которая необходима для кровоснабжения таких жизненно важных органов, как сердце, легкие и головной мозг. Кровоснабжение даже в небольшом объеме имеет очень важное значение. Искусственное дыхание обеспечивает насыщение крови кислородом. Во время проведения искусственного дыхания необходимо запрокидывать голову пострадавшего для поддержания проходимости дыхательных путей. 1. Попросите помощника вызвать Скорую медицинскую помощь (103). Если помощника нет, вызовите ее сами. Начинайте компрессию с 30 компрессий грудной клетки. 2. Затем сделайте два искусственных вдоха «рот ко рту». 3. Продолжайте чередовать 30 компрессий грудной клетки и 2 вдоха «рот ко рту». 4. Продолжайте реанимацию до тех пор, пока: - не прибудет Скорая медицинская помощь (103) и не продолжит реанимацию; - пострадавший не начнет нормально дышать, двигаться, реагировать, открывать глаза; - вы в состоянии продолжать реанимацию.  Этап – С – непрямой массаж сердца Задача этого этапа – поддержание кровообращения за счёт компрессии грудной клетки. Восстановление кровообращения достигается вследствие следующих механизмов. Сердечный насос сдавливание сердца между грудиной и позвоночником, благодаря наличию клапанов, приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении. Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из лёгких и поступлению её к сердцу, что значительно способствует восстановлению кровотока. Кровоток при этом в сонных артериях составляет всего 30% от нормы. Этого не достаточно для восстановления сознания, но могут поддержать минимальный обмен, обеспечивающий жизнеспособность мозга. Выбор точки для компрессии грудной клетки. Точка приложения давления расположена по средней линии на границе нижней и средней трети грудины. Обычно реаниматор нащупывает мечевидный отросток и прикладывает два пальца (2 и 3), находя, таким образом, точку компрессии. Это проекция желудочков сердца. Прекардиальный удар. При внезапной остановке сердца эффективным методом может быть прекардиальный удар. Сразу после того как убедились в отсутствии пульсана самой артерии, прижимают два пальца к мечевидному отростку. Ребром ладони сжатой в кулак с высоты 30 см дважды производят удар по грудной клетке выше собственных пальцев. При этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль тела пострадавшего. При отсутствии эффекта приступают к закрытому массажу сердца. Положение пострадавшего. Он лежит на жёстком основании (для предупреждения возможностей смещения всего тела под действием рук реаниматора) на уровне колен реаниматора. Нижние конечности пострадавшего приподняты под углом 30-450, для увеличения кровотока. Положение реаниматора. Реаниматор располагается сбоку (справа или слева). Кладёт одну ладонь на другую, зажимая в замок, так, чтобы пальцы нижней кисти были направлены вверх и осуществляет надавливание на грудную клетку, выпрямленными в локтях руками, используя усилия спины и массу собственного тела. Это усиливает эффект давления и препятствует повреждению рёбер. Надавливание необходимо осуществлять именно на грудину, а не на рёбра (чтобы избежать переломов). Для этого пальцы должны быть приподняты и не должны касаться грудной клетки. Интенсивность и частота компрессии. Массаж проводится энергичными толчками, с силой, достаточной для смещения грудины. Под действием рук реаниматора грудина должна смещаться. Длительность давления и паузы примерно равны между собой. У взрослых глубина смещения грудины – 5-6 см, а частота компрессии 100-120 в 1 мин. Последовательность сердечно-легочной реанимации у детей. В детском возрасте более частой причиной клинической смерти является асфиксия. Поэтому этой категории пациентов особенно важно проводить весь комплекс реанимационных мер - и наружный массаж сердца, и искусственное дыхание. В  нимание: если взрослого человека допускается оставить на очень короткое время для того, чтобы позвать на помощь, то ребенку сначала надо в течение двух минут проводить СЛР, и лишь после этого можно отлучиться на несколько секунд.Последовательность реанимационных мероприятий у детей такая же, как и у взрослых. Если у ребенка нет сознания и нормального дыхания, то необходимо начать СЛР с момента восстановления проходимости дыхательных путей: нажать ладонью на лоб, второй рукой – под подбородок, предотвратить западения языка. Проверить дыхание после восстановления проходимости: тройное правило – слышать, чувствовать, видеть. За 10 секунд должно быть не менее 2х вдохов. Если 1 – считать, что дыхание отсутствует, начинать реанимацию. Если дыхания нет, вызвать СМП (103 или 112). Проводить нажатия грудной клетки у ребенка следует с той же частотой и амплитудой, что и у взрослых. В зависимости от его возраста нажимать можно двумя или одной рукой. глубина надавливаний на грудину – не более 4 см у детей до года, у детей старше – 5 см. (не менее одной трети глубины грудной клетки); новорожденным и детям до года сначала выполнить 5 искусственных вдохов (неглубоких!), затем продолжать в соотношении 15:2; если есть движения грудной клетки, а число сердечных сокращений меньше 60 в минуту, необходимо начинать компрессии грудной клетки; оценивать частоту сердечных сокращений каждые 30 секунд; у грудничков эффективен метод, при котором грудную клетку малыша обхватывают обеими ладонями, помещая большие пальцы на середину грудины, а остальные плотно прижимают к бокам и спинке. Нажатия производят большими пальцами. Сочетание массажа сердца и ИВЛ. При наличии признаков клинической смерти вне зависимости от причины остановки сердца, необходимо немедленно начать наружный массаж сердца в сочетании с ИВЛ. Порядок сочетания массажа сердца и ИВЛ и проводится в следующей последовательности: Определяется наличие сознания у пострадавшего. При отсутствии сознания голова запрокидывается, ноги приподнимаются. При отсутствии дыхания немедленно приступают к прямому массажу сердца.  Быстро проводится раздувание лёгких. Определяется пульс на сонной артерии. При наличии пульса продолжается ИВЛ. По новым стандартам порядок сочетания массажа сердца и ИВЛ не зависит от того, сколько человек оказывают помощь пострадавшему, и составляет 30:2. Далее цикл повторяется.  Этап – А – освобождение проходимости дыхательных путей При оказании медицинской помощи необходимо уметь восстановить проходимость дыхательных путей, если больной находится в сознании или бессознательном состоянии (кома). Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, западение корня языка. Больной находится в сознании Итак, если больной находится в сознании, то следует попытаться заставить его удалить инородное тело с помощью кашля или очистить полость рта с помощью согнутого пальца. Если успеха нет, тогда используют приёмы толчка (сжатия) живота или удара по спине. Пострадавшему наносят 5-7 ударов по спине кистью руки в межлопаточной области. Если вновь нет успеха, то проводят абдоминальные толчки. Для этого надо встать сзади пострадавшего и обхватить его руками. Пальцы ведущей кисти сжать в кулак и крепко сжать его со стороны 1 пальца к животу пострадавшего в эпигастральной области (между пупком и мечевидным отростком). Другой рукой обхватить кулак и вдавить его быстрым толчком спереди – назад и снизу-вверх под углом 450. Это вызывает кашлевой рефлекс, через сокращение диафрагмы и уменьшение объёма лёгких. Повторяют абдоминальные толчки до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся или пока пострадавший не потеряет сознание. Больной находится в коме Если больной находится в бессознательном состоянии (кома), то для ударов по спине пострадавшего необходимо положить на бок лицом к реаниматору, а грудная клетка должна находиться на уровне колен последнего. Наносится 3-7 сильных ударов кистью руки в межлопаточной области. Для проведения абдоминальных толчков пострадавшего надо уложить на спину с запрокинутой головой, сесть «верхом» на уровне бёдер пострадавшего. Расположить основание кисти одной руки на кисть другой в середине линии между пучком и мечевидным отростком (во избежании травматизации внутренних органов). Толчкообразно надавливать на область диафрагмы 6-10 раз. Приёмы чередуются до тех пор, пока не будет удалено инородное тело или не прибудут специалисты «скорой помощи» или есть силы у спасателя. После удаления инородного содержимого пациента оставляют в горизонтальном положении лицом вверх на спине, с отогнутой назад головой. После удаления инородного тела проводят вентиляцию лёгких. Если причины нарушения проходимости другие, то больного необходимо уложить на спину на твёрдой, чистой поверхности с приподнятыми ногами (угол подъёма 30-45 0) для увеличения притока крови. Голову пострадавшего поворачивают на бок для профилактики аспирации. Затем проводят туалет полости рта и глотки, который осуществляют, если пострадавший находится в бессознательном состоянии. Скрещенными 1-м и 2-м пальцами одной руки раскрывают рот и очищают полость рта носовым платком (салфеткой), намотанной на 2 или 3 палец другой руки. Этот приём позволяет очистить лишь верхние этажи воздухоносных путей, но он обязательно должен быть выполнен. Твёрдое инородное тело удаляется 2-3 пальцами глубоко введёнными на подобие пинцета. Затем голову нужно повернуть прямо и выполнить тройной приём П. Сафара: разгибание головы (запрокидывание); выдвижение вперёд нижней челюсти; открывание рта. Запрокидывание головы. Для этого одна рука ложится под шею, а другая – на лоб. Это ведёт к раскрытию рта и предотвращает западение языка. В большинстве случаев (до 80%) при этом восстанавливается проходимость дыхательных путей. Поэтому проводится попытка ИВЛ методом изо рта в рот. Выдвижение вперёд нижней челюсти. Если попытка ИВЛ не удаётся в связи с непроходимостью дыхательных путей, то выдвигают нижнюю челюсть вперёд. Некоторое умеренное растяжение мышц шеи при этом приёме способствует натяжению мышц гортани. Последнее приводит к устранению ларингоспазма. Выдвижение нижней челюсти вперёд болезненная процедура, поэтому, если больной на неё никак не реагирует, можно думать о коме. Необходимо встать у головы пострадавшего. 2-м и 4-м пальцами обеих рук захватывают ветвь нижней челюсти около ушной раковины и выдвинуть вперёд и вверх подбородок, чтобы верхние и нижние зубы оказались в одной плоскости. А 1-м пальцем смещают нижнюю губу. Открывание рта. Существуют приёмы открывания рта: Приём «палец за зубами» (при плотно согнутых челюстях). Указательный палец вводится между щеками и зубами, зафиксировав его, заведя за последний коренной зуб. Приём с помощью скрещенных пальцев (при расслабленной нижней челюсти). Указательный палец вводится в дальний угол рта и давит на нижние зубы, а большой палец, помещённый на линии нижних зубов, давит в противоположном направлении. Приём поднятия верхней челюсти и языка (при очень расслабленной нижней челюсти). После того как рот пострадавшего открыт, проводится туалет полости рта. И так выполнение тройного приёма Сафара П. занимает меньше минуты. Важным является не только ликвидация асфиксии, но и предупреждение её возникновения. Поэтому, когда нет возможности, постоянно находится рядом с пострадавшим и следить за его состоянием необходимо: повернуть пострадавшего или его голову набок и фиксировать в этом положении (что даёт возможность крови или рвотным массам вытекать из полости рта); вынуть из ротовой полости и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой (западение языка гораздо опаснее возможных последствий этой манипуляции, производимой без соблюдения правил асептики). Этап - В – искусственная вентиляция лёгких ИВЛ начинается сразу после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. На первом этапе она осуществляется методом ото рта ко рту, и ото рта к носу. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего (а если тот лежит на земле – опускается на колени). ТЕХНИКА: ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ «РОТ КО РТУ» 1. Откройте дыхательные пути пострадавшего: положите ладонь одной своей руки на лоб пострадавшего, аккуратно запрокиньте его голову, а указательным и средним пальцами другой руки поднимите его подбородок. 2. Зажмите нос пострадавшего большим и указательным пальцами своей руки, находящейся на лбу. 3. Продолжайте поддерживать подбородок пострадавшего двумя пальцами своей руки, оставляя рот немного открытым. 4. Сделайте свой обычный вдох, плотно обхватите своим ртом рот пострадавшего. Убедитесь в том, что воздух, который вы выдыхаете, не проходит мимо рта пострадавшего. 5. Плавно вдувайте воздух в рот пострадавшего в течение 1 секунды. Следите за тем, чтобы поднималась его грудная клетка. 6. Дайте воздуху выйти, удерживая голову пострадавшего запрокинутой и подбородок поднятым вверх. Следите за тем, как опускается его грудная клетка. 7. Сделайте еще один свой обычный вдох и повторите искусственный вдох «рот ко рту». 8. Время, затраченное на проведение двух искусственных вдохов не должно быть более 5 секунд. Если искусственное дыхание «рот ко рту» затруднительно, альтернативой может быть искусственное дыхание «рот к носу». ТЕХНИКА: ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ «РОТ К НОСУ» 1. Для проведения искусственного дыхания «рот к носу» плотно обхватите своими губами нос пострадавшего и закройте его рот рукой, продолжая удерживать его подбородок поднятым. 2. Ладонью другой руки удерживайте голову пострадавшего в разогнутом состоянии. 3. Плавно сделайте искусственный вдох. 4. Дайте воздуху выйти, удерживая голову пострадавшего запрокинутой и подбородок поднятым вверх. Следите за тем, как опускается грудная клетка. 5. Сделайте второй искусственный вдох. Объём вдувания должен быть до 1 л (это минимальный объём одного массивного вдоха, позволяющего расправить альвеолы и стимулировать активность дыхательного центра), а с частотой около 12 раз в 1 минуту. Во вдуваемом воздухе содержится 15-17 % О2 и 2-4 % СО2, этого достаточно с учётом воздуха мёртвого пространства, который близок по составу к атмосферному. Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 с.  Главным критерием эффективности ИВЛ является расширение грудной клетки при вдувании воздуха и её спадение при пассивном выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы. ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предотвратить инфицирование дыхательных путей реаниматора, хотя риск заражения не велик. Во время ИВЛ следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей. ТЕХНИКА: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСТРОЙСТВ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ Существуют различные защитные устройства для безопасного проведения искусственного дыхания. Самыми распространенными являются лицевые пленки и лицевые маски для СЛР.  ЛИЦЕВАЯ ПЛЕНКА 1. Положите лицевую пленку на лицо пострадавшего так, чтобы клапан, либо антибактериальный фильтр находился надо ртом пострадавшего. 2. Откройте дыхательные пути. 3. Указательным и большим пальцем руки, находящейся на лбу пострадавшего, зажмите его нос поверх пленки. 4. Сделайте два искусственных вдоха. ЛИЦЕВАЯ МАСКА 1. Поместите маску на рот и нос пострадавшего узким концом к носу. 2. Прижмите маску к лицу пострадавшего большим и указательным пальцем своей руки, которая лежит на его лбу. Большим пальцем второй своей руки зафиксируйте маску на подбородке и одновременно запрокиньте голову. 3. Сделайте два искусственных вдоха. Подобная ИВЛ крайне утомительна для реаниматора, поэтому надо как можно раньше перейти на ИВЛ с использованием аппаратов типа «Амбу». Для ИВЛ можно использовать воздуховоды (S – образные трубки). Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. Трубку вводят в ротовую полость, изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка его поворачивают вокруг оси на 1800 . Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а его нос зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание. глубокое раздувание лёгких у взрослых через каждые 5 сек (12 раз в минуту). глубокое раздувание лёгких у детей через каждые 3сек (20 раз в минуту). |