реанимация. реанима все лек. Тема Введение в предмет Основы реаниматологии Цели и задачи изучения темы
 Скачать 1.75 Mb.
|
|
10.1.4. Неотложная помощь и лечение На конечность накладывают жгуты выше места сдавления и только после этого её освобождают. Затем конечность в области поражения туго бинтуют и иммобилизируют. Обработка сопутствующих ран и повреждений. Инфузионная терапия направлена на борьбу с шоком и ОПН, улучшение микроциркуляции и проводится под строгим контролем диуреза и ЦВД Восполнение плазмопотери и детоксикация – р-ры альбумина, хлорида натрия (0,9%), глюкозы (5%), свежезамороженная плазма, гемодез Улучшение микроциркуляции – реополиглюкин и гепарин (5 000 ЕД) Компенсация метаболического ацидоза – 400-1 200мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната, лактосоль Борьба с гиперкалиемией. Антибиотики широкого спектра действия. Симптоматическая терапия (например, антигистаминные препараты, наркотические и ненаркотические анальгетики, диуретики, противоаритмические препараты). Футлярные, проводниковые новокаиновые блокады. Хирургическое лечение Фасциотомия Показания: выраженный субфасциальный отёк с нарушением кровоснабжения конечности при сохранении жизнеспособной мышечной ткани Производят разрез длиной 5-7 см Проводят ревизию мышечных пучков, некротизированные иссекают После купирования отёка, стабилизации общего состояния и при отсутствии местных инфекционных осложнений (обычно на 3-4 день) рану ушивают. Ампутация поражённой конечности Проводят под общей анестезией При необратимой ишемии конечность ампутируют проксимальнее места наложения жгута. В других случаях производят иссечение некротизированных тканей (по возможности оставляя жизнеспособные мышечные, пучки) Жизнеспособность мышечной ткани определяют во время операции по нормальной окраске, её способности к сокращению при прикосновении электроинструментов (электроскальпель) и кровоточивости Рану обильно промывают растворами антисептиков. Наложение первичных швов строго противопоказано. Заживление - вторичным натяжением. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемодиализ, гемо- и плазмосорбция) должна начинаться на возможно ранних сроках заболевания. 10.2. Электротравма Электротравма – это поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие функциональные изменения ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сочетающееся с местным повреждением тканей. На долю электротравмы приходится более 2,5% травм. Летальность при электротравме достигает 20%. Пострадавшие от электротравмы чаще других нуждаются в реанимации. 10.2.1. Патогенез Тяжесть и исход поражения определяется омическим и емкостным сопротивлением тела и предметов, находящихся между пострадавшим и источником электрического тока. Имеет значение состояние организма в момент травмы (утомление, алкогольное опьянение, истощение, возраст). Наиболее электроуязвимы лица с хроническими заболеваниями нервной, эндокринной (гипертиреоз) и сердечно-сосудистой систем, люди старческого возраста и дети. Особенности расстройств при электротравме зависят от характера тока (постоянный, переменный), величины напряжения в точках контакта (неопасно до 40 В; опасность поражения 20-30% при воздействии 220-380 В; при 1000 В до 50%; при 3000 В и более – практически всегда смертельно), силы тока и его частоты. Тяжесть поражения током зависит также от сопротивления кожи пострадавшего в зоне контакта, пути прохождения тока в организме (петля тока) и длительности его воздействия. Имеют значение влажность воздуха, гигиенический фактор. Основное значение в патогенезе поражения электрическим током имеет электропроводность кожи. Она определяется ее целостностью, толщиной, влажностью, васкуляризацией, количеством сальных и потовых желез. Наиболее уязвимы лицо, ладони, зона промежности, в наименьшей степени – поясничная область и область голеностопного сустава. Контакт при царапинах, ссадинах, гранулирующих поверхностях кожи и через введенные в сосуды и полые органы канюли, зонды, катетеры, повышает электроуязвимость. Сухая, неповрежденная кожа оказывает достаточное сопротивление и не повреждается напряжением до 60В. При 220В повреждение кожи возможно, хотя и не неизбежно. При напряжениях более 500В сопротивление кожи особого значения не имеет, поскольку в месте контакта происходит «пробой» кожи и сопротивление определяется только сопротивлением внутренней среды. К развитию терминального состояния при электротравме, прежде всего, ведет фибрилляция желудочков, затем угнетение продолговатого мозга и тетанический спазм дыхательной мускулатуры. Наиболее опасны верхние петли тока (рука-рука, рука-голова) или полная петля (две руки – две ноги). Электрический ток через нервную систему оказывает и рефлекторное действие на жизненно важные органы, приводящее к расстройству кровообращения и дыхания. Паралич жизненно важных центров продолговатого мозга может наступить не сразу, а в течении ближайших 2-3 часов после травмы, иногда первично глубокое поражение ЦНС приводит к резкому торможению центров регуляции дыхания и кровообращения вплоть до так называемой электрической летаргии, требующей длительного лечения под контролем газообмена в легких и ЭКГ. В остром периоде после электротравмы нередко возникает распространенный сосудистый спазм, проявляющийся резким похолоданием, цианозом, пятнистостью кожных покровов. В последующем могут наблюдаться нарушение кровообращения вследствие разрывов артериальной стенки, тромбоза с развитием ишемии или отека конечности, подвергшейся воздействию тока. При длительном воздействии электрического тока возможны разрывы легочных сосудов, очаговые некрозы печени и почек, перфорация полых органов ЖКТ, отек и некроз поджелудочной железы. 10.2.2. Клиника Первичные нарушения газообмена в легких обычно являются следствием титанического спазма дыхательной мускулатуры и голосовых связок. Поэтому пострадавший не может позвать на помощь или обратить внимание на себя жестами, так как невозможно разжать кисти и самостоятельно оторваться от токоведущего предмета (ток 50-100 тА). Эти нарушения сохраняются только в период воздействия электротока и в ближайшее время после освобождения пострадавшего от контакта с током. Реже апноэ вызвано поражением продолговатого мозга, когда петля тока захватывает дыхательный центр. В этих случаях остановка дыхания сохраняется и после прекращения контакта с током, что требует ИВЛ. Когда петля тока проходит через грудную клетку, происходят различные нарушения сердечной деятельности вплоть до фибрилляции желудочков. Поражения молнией вызывают менее опасные нарушения сердечной деятельности, исключения составляют поражения в голову. Нарушения дыхания при этом возникают вторично из-за рефлекторной остановки сердца или в результате повреждения грудной клетки (переломы ребер, грудины и т.п.), а также ушиба мозга при отбрасывании и падении пострадавшего. Диагноз электротравмы ставится на основании опроса пострадавшего или свидетелей происшествия, наличия следов контакта (метки тока на теле); запаха озона или гари, повреждении проводов или оборудования на месте происшествия. В зависимости от общего состояния пострадавших выделяют четыре степени тяжести электротравмы: I степень – легкая, когда отмечается судорожное сокращение мышц без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности; II степень – средней тяжести, когда происходит сокращение мышц с потерей сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности; III степень – тяжелая, когда на фоне судорожного сокращения мышц с потерей сознания отмечаются сердечные или легочные нарушения; IV степень – крайне тяжелая, когда под действием тока мгновенно наступает клиническая смерть. Субъективные ощущения при электротравме разнообразные: от легкого толчка до жгучей боли, судорожного сокращения мышц, дрожи. После прекращения действия тока пострадавший нередко ощущает усталость, испуг, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно-психические расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления. При электротравме III степени, кроме этого, отмечаются глухость тонов сердца, тахикардия, иногда аритмия. При легкой (I-II) степени поражения эти явления купируются в течение 1-2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения сердечно-сосудистой системы, вплоть до инфаркта миокарда. Пациентам требуется длительная и интенсивная терапия. Местное поражение ткани проявляется электроожогами, которые образуются в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряжение, тем тяжелее ожоги. Для электроожога характерны отек окружающих тканей и гипостезия. Нарушение чувствительности, определяющееся в радиусе до 2 см от раны, является следствием воздействия на нервные окончания главным образом электрической энергии. Часто наблюдаются изменения периферических нервов по типу восходящего неврита с парезами, чувствительными и трофическими расстройствами. Если нерв находится в зоне поражения, то вялый паралич наступает сразу после травмы. В момент прохождения через организм тока большой силы происходит судорожное сокращение мышц, что может вызвать отрывные и компрессионные переломы и вывихи. Чаще наблюдаются компрессия позвонков, отрыв большого бугорка плечевой кости, перелом шейки лопатки и вывих плеча. 10.2.3. Неотложная помощь Пострадавшего как можно быстрее нужно освободить от действия тока. При этом спасающий должен обеспечить собственную безопасность, чтобы не оказаться в ситуации пострадавшего. Нужно использовать все средства, возможные в данной обстановке: разомкнуть электрическую цепь рубильником или выключателем, скинуть провод с пострадавшего какой-либо сухой палкой, обеспечить изоляцию от земли, подложив под ноги сухие доски, резиновые предметы и т.п. При отсутствии указанных предметов, рекомендуется перерубить провода инструментом с сухой деревянной, но не металлической, ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействий электротока напряжением свыше 1000В необходимо предварительно надеть резиновую обувь, специальные электрозащищающие перчатки и действовать изолирующей штангой. Пострадавшим с II-IV степенью электротравмы тотчас после устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия начинают проведение реанимационных мероприятий (непрямой массаж сердца и ИВЛ). Перед массажем сердца следует нанести 1-2 удара по нижней трети грудины (прекардиальный удар). Если в течении 3-5 мин эффекта нет, бригадой скорой помощи используется дефибриллятор, производится интубация трахеи с переводом пациента на аппаратное дыхание. Закрытый массаж сердца и ИВЛ проводятся непрерывно, нередко в течение многих часов. Оживление прекращают лишь при появлении признаков биологической смерти. Местно на электроожоги накладывают стерильные повязки, при наличии переломов или вывихов осуществляется транспортная иммобилизация. Всех пострадавших, независимо от состояния, госпитализируют для наблюдения и специализированного лечения, так как возможны отсроченные проявления электротравмы, а также повторные нарушения сердечного ритма. Неотложная помощь пострадавшим от действия электрического тока оказывается этапно: Первый этап - необходимо прекратить действие электрического тока на пострадавшего, соблюдая безопасность, отключить или устранить проводник тока. После этого следует оценить дыхательную экскурсию грудной клетки и сердечную деятельность – прощупать пульс на крупных сосудах, выслушать сердечные тоны, легкие. Нарушение или отсутствие дыхательных движений и сердечной деятельности требуют проведения срочных мероприятий – закрытого массажа сердца, искусственного дыхания. Прибывшая на место травмы бригада скорой медицинской помощи должна быстро оценить ситуацию и определить очередность реанимационных мероприятий. Если имеются признаки клинической смерти, необходимо немедленно начать (или продолжить) непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких дыхательным аппаратом через маску, а при неэффективности провести интубацию трахеи. В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2-3 мин, необходимо интракардиально ввести: 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, внутривенно (в/в) – 1 мл 0,05% раствора строфантина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы или провести электрическую дефибриляцию сердца. Транспортируют в лечебное учреждение пострадавших с признаками шока только в положении лежа при постоянном контроле сердечной деятельности. Эвакуация таких больных, если она длится более 20-25 мин, должна сопровождаться проведением противошоковых мероприятий в пути следования: ингаляция кислорода, в/в введение коллоидных плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др.), применение кардиотонических, антигистаминных, спазмолитических, аналгезирующих средств, др. Перед транспортировкой обожженные поверхности закрывают чистой проглаженной простыней, накладывают сухие марлевые или контурные повязки. Наложение любых мазевых повязок противопоказано. Больные с глубокими электроожогами, электротермическими поражениями любых локализаций, должны быть обеспечены специализированным лечением в возможно ранние сроки. При условии проведения противошоковой терапии в пути следования (реанимобиль, противошоковая бригада скорой помощи) возможна транспортировка на расстояние до 40-45 км (50-60 мин) непосредственно в ожоговый центр (отделение) всех пострадавших, за исключением тех, у кого имеются значительные нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, электротермические ожоги свыше 25% поверхности тела. В остальных случаях больных с электропоражениями вначале транспортируют в ближайшую центральную районную больницу (ЦРБ) или центральную городскую больницу (ЦГБ). Второй этап – квалифицированная медицинская помощь в хирургическом, реже – в травматологическом отделении ЦРБ, ЦГБ. Все пострадавшие с явлениями шока подлежат госпитализации в отделение или палаты реанимации и интенсивной терапии. Больные с ограниченными электроожогами без признаков электрического или ожогового шока госпитализируются в общие палаты хирургического стационара. Пострадавшие без локальных поражений, даже при удовлетворительном состоянии, госпитализируются на 2-3 дня в общетерапевтическое отделение для наблюдения и обследования. На втором этапе до выздоровления находятся больные с электрометками, поверхностными электротермическими ожогами на площади до 10% поверхности тела у взрослых или до 5-6% – у детей. Им проводят местное консервативное лечение – туалет ожоговых ран, по показаниям – перевязки. Здесь же лечатся больные с электротравмой. Им по показаниям вводят сердечные и антиаритмические препараты, витамины, другие симптоматические средства (коргликон, АТФ, кокарбоксилаза, нитроглицерин, эуфиллин, лидокаин, витамин С и др.). Третий этап - специализированная медицинская помощь – осуществляется в межрайонных и областных ожоговых отделениях и центрах. Переводу в эти лечебные учреждения из ЦРБ, ЦГБ не позднее 2-3 суток подлежат больные с электроожогами любых локализаций, требующие хирургического вмешательства, даже при поражении одного-двух пальцев кисти с обнажением сухожилий, суставов. Пострадавшие с электротермическими и комбинированными поражениями, вызвавшими шок, переводятся не позже 3-4 суток, после восстановления гемодинамики. Большинство пациентов лечится на этом этапе до окончательного исхода поражения. Как в ЦРБ, так и в ожоговом отделении всем пострадавшим, помимо общепринятых клинических и биохимических исследований, проводятся ЭКГ в динамике, изучение коагулограммы, концентраций электролитов и кислотно-основного состояния, содержания белков сыворотки крови. Принципы интенсивной терапии электротравмы, ожогового шока и местного лечения электропоражений на всех этапах мединской помощи едины. Трансфузионная противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно начинать с введения электролитных сбалансированных растворов (Рингера, Рингер-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль и др.) для коррекции быстро развившихся водно-солевых расстройств в различных водных секторах организма. После этого вводят коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман, гемодез, неогемодез, желатиноль и др.), а изогенные белковые препараты (плазма нативная, свежезамороженная, лиофилизированная или фибринолизная; альбумин 5-10%; протеин) применяют, как правило, не ранее, чем через 8-12 ч после поражения. Объем инфузионной терапии в первые сутки шока составляет от 30 до 80 мл/кг массы тела пострадавшего (в зависимости от тяжести шока) под контролем почасового выделения мочи (оптимально – 1,5-2,0 мл/кг массы тела). Количество вводимых трансфузионных средств в последующие двое суток уменьшают на 25-35%. В комплекс трансфузионной терапии при электротравме необходимо включение относительно большого количества 10% глюкозы (100-150 мл/с). Назначают также антикоагулянты прямого действия (гепарин) и антиагреганты (трентал, курантил, троксевазин), препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы (цитохром «С», кордарон, интенсаин), по показаниям используются антигистаминные средства и кортикостероиды, аналгетики, спазмолитики, a-дреноблокаторы, витамины, осмодиуретики и салуретики. Для лечения или предупреждения аритмии показано введение антиаритмических средств (изоптин 0,25% 2 мл в/в, лидокаин 10% 2 мл внутримышечно). Непременным является применение гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (гордокс, цалол и др.). При локализации ран в области черепа, особенно с длительной утратой сознания, требуется усиление дегидратационной терапии (1,5 г манитола на 1 кг массы тела). При поражениях конечностей в качестве неотложных мероприятий показано внутриартериальное (хуже – внутривенное) введение спазмолитиков (папаверин 2% 2 мл, никотиновая кислота 0,1% 1 мл с новокаином 0,5-1% раствором 10 мл) и гепарина 5-10 тыс ЕД. Суточная доза гепарина не должна превышать 20-30 тыс ЕД. Наряду с ранней интенсивной трансфузионной терапией, другими медикаментозными назначениями пострадавшие с электропоражениями нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах – некротомии, рассечении фасций, раскрытии и дренировании на всем протяжении мышечных массивов пораженных сегментов конечности. При циркулярных глубоких поражениях необходима декомпрессивная некротомия в первые часы после травмы, в том числе в состоянии ожогового шока. Любое подозрение на повреждение магистральных сосудов является показанием к проведению фасциотомии до проксимального уровня омертвения мышц. Фасциотомия показана при субфасциальном отеке и увеличении сегмента конечности в объеме, отсутствии или ослаблении пульсации магистральных сосудов, изменении окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), снижении или отсутствии тактильной или болевой чувствительности. Обязательным условием является рассечение фасции над каждой группой мышц. Декомпрессивная некротомия, фасциомиотомия, внутриартериальное введение спазмолитиков и гепарина эффективны в первые 6-12 ч после травмы. Проведение этих мероприятий позже 24 ч нередко оказывается запоздалым, а после 36-48 ч – неэффективным. При аррозивном кровотечении уже в ЦРБ или ЦГБ должна осуществляться перевязка сосудов на протяжении. При комбинированных поражениях с наличием ушибленных ран, открытых переломов, вывихов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация проводятся после противошоковых мероприятий. |