конспекты. Инфектология. Тема "Захворювання з переважно трансмісивним механізмом передачі. Загальна характеристика трансмісивних інфекцій. Висипний тиф. Хвороба Брілла. Геморагічні гарячки"
 Скачать 299 Kb.
|
|
Патогенез. Тканинна шизогонія відбувається в гепатоцитах, тривалість її відповідає інкубаційному періоду. Збудники vivax та ovale здатні розвиватися як після проникнення в організм, так і після тривалого (6-14 міс) неактивного стану. Еритроцитарна шизогонія у Р.malariae триває 72 год., у решти видів малярійного плазмодія - 48 год. У цей період виникають напади гарячки, пов’язані з масовим руйнуванням уражених еритроцитів, виходом у кров паразитів і продуктів їх метаболізму. Вони спричиняють подразнення терморегуляторного центру, підвищення проникності судин, розлади мікроциркуляції, водно-електролітного балансу, ураження вегетативної нервової системи. Внаслідок безперервного руйнування еритроцитів, токсичного пригнічення кісткового мозку розвиваються гемолітична анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, а посилене розмноження ретикулярних і лімфоїдних клітин у печінці та селезінці зумовлює збільшення цих органів до великих розмірів. Утворення паразитарних тромбів у капілярах головного мозку, його набряк і некротичні зміни можуть спричинити малярійну кому. Клінічні прояви. Інкубаційний період: при тропічній – 8-16 днів, при триденній з короткою інкубацією - 10-14 днів, із тривалою інкубацією – 6-14 міс, при овале-малярії - 11-18 днів, при чотириденній - 20-40 днів. Класифікація: Циклічний перебіг: інкуб. період; - первинна атака - період ремісії (без гарячковий) - найближчі рецидиви - латентний період (нема при тропічній) - віддалений рецидив (повторна атака) нема при тропічній За видом збудника: - триденна овале-малярія - малярія чотириденна - малярія тропічна За періодом хвороби: - первинна - ранні рецидиви (до 6 міс після первинної) – віддаленні рецидиви - затяжна За тяжкістю: легка, середньо тяжка, надзвичайно тяжка (злоякісна) Як окремі клінічні форми: - природжена - трансфузійна -вагітних - мікст Захворювання проявляється тріадою синдромів: - типовими нападами гарячки з чіткою періодичністю (72 год – при 4-денній, 48 год – при інших формах). - збільшенням печінки і селезінки, - анемією. Протягом 2-3 днів можуть відзначатися продромальні явища у вигляді загальної слабості, погіршання сну та апетиту, болю голови, в суглобах, м'язах, попереку, в обл..печінки, селезінки Т 37,6-38*С Через 2-3 дні – напади. Напади 6-12 годин. Напади лихоманки починаються з трясучого ознобу (фаза ознобу), що триває 1,5 - 2 год. Стан хворого швидко погіршується – його сильно морозить, усього аж підкидає на ліжку, він ніяк не може зігрітись навіть під кількома ковдрами. Нудота, блювання, сильний головний біль, посилюється біль в обл.. печінки, селезінки. Обличчя гіперемійоване або частіше, дуже бліде з жовтизною, шкіра "гусяча", холодна, кінчик носа, губи і пальці –синюшні. З'являється задишка, нерідко біль у попереку. Далі температура тіла досягає 40-41* С (фаза жару) і утримується 3-5 год. Обличчя червоніє, шкіра стає гарячою, характерна ін’єкція склер, сухість слизових. У хворих спрага. Відзначаються симптоми ураження цнс, блювання, тахікардія, зниження АТ, можливий колапс. Нерідко з'являються кропивниця, герпетичні висипання на губах. При тропічній малярії часто біль у животі,помірне здуття, пронос. Потім температура тіла критично знижується і через 4-6 год досягає норми, настає фаза поту - профузне потовиділення, стан хворого може бути задовільним. Між нападами хворого турбує тільки загальна слабкість, працездатність збережена. Уже після 2-3-го нападу збільшуються печінка і селезінка. Остання болюча, щільнувата, іноді дуже великих розмірів. Поступово з'являється субіктеричність склер і шкіри. У загальному аналізі крові – зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, лейкопенія з відносним лімфоцитозом, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ. Без лікування буває 10-12 нападів, при 4-денній - більше. Але після їх припинення можуть бути ранні рецидиви( у найближчі 2 міс) та пізні. Останні пов’язані з виходом паразитів з печінки й характерні для триденної і овале-малярії. Тропічна малярія перебігає найтяжче - до 98% усієї смертності від малярії припадає на цю форму. - у перші 3-8 днів гарячка постійного типу, потім – циклічного; - гарячка частіше у перву половину дня; - зниження Т тіла не супроводжується різким потовиділенням; - напади тривають більше доби; - періоди апірексії короткі (менше за добу); - тахікардія, значне зниження АТ до 90/50-80/40 мм рт ст.; - зростає частота дихання; - сухий кашель, сухі й вологі хрипи; - диспепсичні явища: анорексія, нудота, блювання, пронос; - селезінка збільшується з перших днів У крові с перших днів гемоглобін знижується до 70-90 г/л, еритроцитів – до 2,5-3,5 х 10 в 12), ретикулоцитоз, лейкопенія з нейтропенією і відносним лімфоцитозом, ШОЕ збільшена. - токсичний гепатит ( збільшується вміст прямого й непрямого білірубіну, зростає активність амінотрансфераз); - у частини хворих – токсичний нефрозонефрит. У випадку доброякісного перебігу триває до 1 року. Рідко – геморагічна форма з ознаками ІТШ!ДВЗ-синдромом У периферійній крові виявляють плазмодії у стадії кільця. Чотириденна малярія Продромальні симптоми – рідко. Типові напади гарячки (12 год) з інтервалом 48 годин. Селезінка збільшується повільно і палькується тільки через 2 тижні від початку хвороби. Анемія розвивається поступово і не досягає рівня тропічної та триденної Триває від декілька місяців до 2-5 років - збудник зберігається в організмі тривалий час і можуть бути рецидиви через 30-40 років. Овале-малярія - характерна для Західної Африки - напади частіше у вечірній і нічний час - напади повторюються через 48 год - має легкий доброякісний перебіг, можливе видужання після 3-5 нападів - тривалість хвороби 1-2 роки У дітей малярія перебігає без характерних приступів гарячки, що затруднює діагностику. - озноб слабко виражений - характерний загальний ціаноз, похолодання кінцівок; - пітливість на властива - періоди між нападами виражені нечітко, Т тіла може залишатися підвищеною - збільшується печінка, селезінка, анемія - часто пронос, біль у животі - у тяжких випадках – симптоми менінгоенцефаліту – блювання, судоми, симптоми ІТШ. У вагітних - тяжкий перебіг з анемією, токсичним гепатитом, набряково-асцитичним синдромом. При внутрішньоутробному зараженні – викидень, мертво народження, недоношеність з гіпотрофією, анемією, збільшенням печінки, селезінки. Змішанні форми при зараженні 2, 3 видами збудників Ускладнення . При тяжкому перебігу – малярійна кома, гемоглобінурійна гарячка, ІТШ, розрив селезінки, набряк головного мозку та легень, геморагічний синдром, гостра недостатність нирок. Малярійна кома виникає унаслідок скупчення плазмодії у капілярах головного мозку, гострого порушення кровопостачання й набряку мозкової тканини (частіше при тропічній малярії). Характеризується неврологічною симптоматикою. Передвісниками є - сильний головний біль, багаторазове блювання, апатія або занепокоєння, метушливість, температура тіла 39-40*С, тони серця приглушені, артеріальний тиск знижений. Дихання поверхневе 30-50 за 1хв. Печінка і селезінка збільшені, щільні. Виражені менінгіальні симптоми. У окремих хворих - судоми. Мимовільні сечовипускання й дефекація. Порушується свідомість. На початку коми зникає глотковий рефлекс, пізніше рогівкові і зіничні. Геморагічна форма супроводжується явищами ІТШ, ДВЗ-синдрому з крововиливами в шкіру, внутрішні органи, шлунково-кишковими кровотечами. Гемоглобінурійна гарячка розвивається частіше після прийому хініну або примахіну, а також – делагілу, сульфаніламідів. Частіше у осіб зі спадково зумовленим дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогінази, що призводить до зниження стійкості еритроцитів. Ускладнення виникає раптово і проявляється різким ознобом, швидким підвищенням температури тіла до 40-41*С, ломотою в м'язах, суглобах, блюванням, неприємними відчуттями у верхній половині живота й попереку. Незабаром сеча набуває темно-коричневого кольору, з'являються ознаки гострої недостатності нирок. В осаді сечі виявляють поодинокі незмінені й вилужені еритроцити. Сироватка крові набуває темно-червоного кольору, розвивається анемія, знижується показник гематокриту. Підвищується вміст вільного білірубіну, шкіра і слизові набувають жовтяничного забарвлення, можливий геморагічний синдром. Хворий гине при проявах азотемічної коми ( у крові швидко наростають показники креатиніну і сечовини), у нетяжких випадках гемоглобінурія продовжується 3-7 днів. При інфекційно-токсичному шоці (ІТШ) розвивається різка загальна слабкість, загальмованість. Шкіра блідо-сірого кольору, холодна, вкрита холодним потом. Риси обличчя загострені, очі глибоко запалі, з синіми колами. Температура знижена. Дистальні ділянки кінцівок цианотичні. Пульс частий, малого наповнення. Систолічний артеріальний тиск падає нижче за 80 мм рт. ст. Дихання поверхневе, часте. Діурез менший ніж 500 мл на добу, іноді – діарея. Розрив селезінки - з'являється різкий біль у верхніх відділах живота з іррадіацією у ліве плече й лопатку, різка блідість, холодний піт, тахікардія, падіння артеріального тиску. За відсутності оперативного втручання хворі гинуть від гострої крововтрати. Ознаками гострого набряку мозку є сильний головний біль, судоми, непритомність, аритмічне дихання, якщо не проводити адекватного лікування, через 5-6 год настає смерть. Лабораторна діагностика. Основний - паразитологічний метод - дослідження мазків і товстої краплі периферічної крові, взятої як під час гарячки, так і в період апірексії. У мазках крові виявляють малярійні плазмодії на різних стадіях розвитку – у вигляді кілець, шизонтів, морул і гамет. У товсій краплі уточнити вид малярії не можливо, бо в ній не видно еритроцитів, але товста крапля містить більший об’єм крові. Кров треба брати в період гарячки та період апірексії, краще під час нападу. Аналізи проводять багаторазово, більше паразитів виявляють після 2-3-го нападу. При тропічній формі кров треба брати кожні 6 годин, при 3-денній та 4-денній – на початку гарячкового нападу й у період апірексії. Серологічний – РНГА. Реакція непрямої імунофлюоресценції, яка стає позитивною з 2-3-го тижня хвороби, діагностичний титр 1:20, 1:40 і вище. Входить в практику імуноферментний метод. Догляд. Хворі та паразитоносії лікуються в умовах стаціонару, у палатах, що недоступні для комарів. При підозрі на малярію, у зв’язку із загрозою розвитку малярійної коми і швидким її прогресуванням, хворому необхідно негайно дати першу дозу протималярійного препарату і госпіталізувати. При тяжкому перебігу у палату інтенсивної терапії, де хворі перебувають під постійним наглядом медперсоналу. В період ознобу – добре вкрити, дати теплий час. При жару - розкрити, забезпечити температуру в палаті 20*С, стежити, щоб не було потоку холодного повітря з вікон і дверей, міхур з льодом над лобно-тім'яною ділянкою, покласти на чоло марлю, змоченою холодною водою. Через декілька годин напад закінчується спадом температури і рясним потом – зняти міхур з льодом, переодягнути в суху білизну. При перших ознаках ускладнень – в палату інтенсивної терапії. Лікування. Оскільки напади малярії пов’язані з еритроцитарною шизогонією, лікування проводять гематошизотропними препаратами (проти еритроцитарних шизонтів) - хініну, акрихіну, бігумалю, хлоридину, делагілу, який застосовують частіше: в 1-у добу 1г на раз і через 6-8 год - ще 0,5г; в наступні 2 дні – по 0,5г 1 раз на день. Якщо гарячка триває більше 48 год після курсу делагілом, лікування ним продовжують ще 2 дні по 0,5 г 1 раз на добу. Стійкість малярійних плазмодії до делагілу встановлюють шляхом клінічного спостереження і щоденного визначення кількості паразитів у 1 мкл крові. При лікуванні хініном можуть виникнути диспепсія, гемоглобіну рійна гарячка особливо у осіб з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази. При малярійній комі лікування починають із внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення (у 250 мл фізіологічного розчину чи 5% розчину глюкози) дуже повільного введення 10 мл 5% розчину делагілу (на добу до 30мл), потім переходять на пероральне приймання препарату. При необхідності проводять дезінтоксикаційну терапію: в/в крапельно реополіглюкін 400 мл + 500 мл 5% розчину глюкози; - глюкокортикоїди: преднізолон 2-5 мг/кг; - діуретики: 1% фуросемід (лазикс) 60-80 мг. При збуджені: 0,25% розчин дроперідолу 2-5 мг в/в або в/м; 0,5% сибазон (седуксен) 1-4 мл Пізні рецидиви малярії зумовлені розвитком тканинних шизонтів. Проти них ефективні примахін (призначають одночасно з делагілом) або хіноцид (призначають після відміни делагілу), які дають 14 днів поспіль. Комбінація гамето- і гістошизотропних препаратів забезпечує радикальне лікування малярії. Якщо при повторному дослідженні в крові продовжують виявлятися шизонти, повторюють курс гаметошизотропних препаратів, бажано із заміною їх у такій черзі: хінін 5-7 днів; хлоридин (дараприм, дарахлор, тиндурин) 3 дні; мефлохін (фансидар) одноразово. Гаметоцидні препарати необхідно обов’язково застосовувати для санації всіх виявлених паразитоносіїв (хіноцид, примахін). Лікування тропічної малярії складніше, тому що делагіл (хлорохін) на її збудника майже не діє. З гаметошизотропних призначають - хлоридин, при рецидивах – у комбінації з хініном чи сульфадоксином. Для терапії хлорохіностійких можна призначити мефлохін або фансидар, а також бактрим, дапсон, антибіотики тетрациклінового ряду (у комбінації з хініном). Виписування зі стаціонару не раніше ніж через 1-2 дні після звільнення крові від плазмодії і закінчення курсу радикальної терапії. Реконвалесцентів виписують після закінчення повного курсу етіотропного лікування, ліквідації нападів гарячки, нормалізації результатів загальних аналізів крові й сечі і за наявності 2-3 негативних результатів дослідження крові на наявність малярійних плазмодіїв. Диспансерний нагляд Лікар КІЗу та дільнична служба здійснюють нагляд за особами, котрі перехворіли на малярію та котрі прибули з неблагополучної щодо малярії місцевості протягом 2 років і передбачає регулярну паразитоскопію крові (кожний квартал, а для тих, хто перехворів - щомісяця під час сезону можливої передачі), а також профілактичний і протирецидивний курси лікування. Профілактичне лікування призначається незалежно від того, хворіла особа на малярію чи ні. Ліки приймаються під суворим наглядом у кабінеті, кожний прийом засвідчує підписом особи, яка здійснювала нагляд. Ті, хто перехворів на малярію протягом останніх 2-х років, навесні одержують протирецидивне лікування. Обидва курси проводять примахіном по 0,009г тричі на день протягом 2-х тиж. З диспансерного обліку можна зняти після завершення терміну спостереження за умови клінічного одужання і відсутності паразитів у крові. Профілактичні заходи. Малярія віднесена до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави та обов’язкову реєстрацію. На територіях із середньою і високою ймовірністю поширення малярії у випадку виявлення хворого або паразитоносія проводять паразитоскопічне обстеження членів його сім'ї та найближчих сусідів, а при виявленні повторного місцевого випадку в сільській місцевості організують подвірні обходи і лабораторне дослідження осіб, підозрілих щодо малярії. Контингенти, які підлягають обов’язковому обстеженню на малярію: - хворі з гарячкою протягом 5 діб і довше; - хворі з гарячкою будь-якої тривалості, які хворіли на малярію протягом останніх 2-х років; - хворі з гарячкою, котрі повернулися з тропіків, протягом 2-х років після повернення, незалежно від первинного діагнозу; - при наявності гепатоспленомегалії, анемії невідомої етіології; - донори; - при підвищенні температури тіла в найближчі 3 міс після переливання крові; - у сільській місцевості з дуже високою ймовірністю поширення малярії в сезон передачі при будь-якому захворюванні з гарячкою в день звернення. Профілактика. Можливість парентеральної передачі вимагає дбайливої стерилізації медичних інструментів і заборони участі в донорстві осіб, що перехворіли на малярію. Важливого значення надають боротьбі з переносником: осушують болота, очищують водойми, обробляють місця виплоду комарів ларвіцидними та імагоцидними препаратами, використовують біологічні методи. Використовують репеленти, сітки на вікнах тощо. Деяке значення має зоопрофілактика - розміщення тонкошерстної худоби між населеним пунктом і водоймою чи заболоченою місцевістю. Рекомендується інсектицидна обробка транспортних засобів, що прибули з ендемічного осередку малярії. Суттєве значення має хіміопрофілактика: особам, які їдуть в ендемічну зону, призначають делагіл ( 0,5г ) або хлоридин ( 0,025г) 1 раз на тиждень, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього періоду ризику зараження та ще 6-8 тиж після виїзду з неблагополучної місцевості. В осередках тропічної малярії індивідуальну хіміопрофілактику здійснюють мефлохіном по 0,25г 1 раз на тиждень. Нині розробляють різного типу вакцини, однак вони, очевидно, лише будуть доповнювати існуючі протималярійні заходами. |