конспекты. Инфектология. Тема "Захворювання з переважно трансмісивним механізмом передачі. Загальна характеристика трансмісивних інфекцій. Висипний тиф. Хвороба Брілла. Геморагічні гарячки"
 Скачать 299 Kb.
|
|
Прогноз при ВІЛ-інфекції несприятливий. Половина хворих умирає протягом року, більшість гине у перші 2 роки після виникнення клінічних проявів СНІДу і лише 20-25% пацієнтів живе довше за 3 роки. Важливе значення для прогнозування перебігу ВІЛ-інфекції (тобто часу, потрібного для розвитку СНІДу чи смерті) мають 2 лабораторних показники: рівень вірусного навантаження та число СD4-лімфоцитів. Якщо антиретровірусна терапія не проводиться, то середня швидкість зменшення СD4-ліфоцитів (швидкість падіння) становить близько 50 клітин в 1 мкл на рік, а середній рівень вірусного навантаження – 30-50 тис. копій в 1 мл. У разі стрімкішого падіння числа СD4-лімфоцитів та більшого вірусного навантаження прогноз погіршується. Профілактика Основним профілактичним заходом є санітарно-освітня робота серед населення ( ознайомлення населення із шляхами передачі, типовими ознаками ВІЛ/СНІДу. навчання населення безпечній статевій поведінці; 2. Раннє звернення при появі перших ознак у кабінети анонімного обстеження. Необхідно здійснювати: 3. Профілактика внутрішньо лікарняного поширення - ефективна стерилізація медичних інструментів 4. Профілактика професійного зараження. У професійній роботі медичні працівники повинні керуватися "Інструкцією з профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ-інфекцією" (наказ № 955 від 05.11.2013 р "Про затвердження нормативно-правових актів щодо захисту зараження ВІЛ-інфекцією при виконанні професійних обов’язків"). Ця інструкція передбачає конкретні заходи у разі аварії. Аварія - це уколи, порізи, забруднення слизових оболонок і шкіри кров'ю та іншими біологічними рідинами і реєструється в "Журналі реєстрації аварій під час надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботи з ВІЛ-інфікованим матеріалом " (ф.108-0). Після реєстрації аварії потерпілому пропонують пройти обстеження на наявність антитіл до ВІЛ (код 115-медичний контакт) не пізніше 5 дня після аварії, потім через 3, 6 міс і 1 рік. Потерпілому забороняють здавати донорську кров, йому проводять екстрену профілактику антивірусними препаратами (за згодою потерпілого Комбивир (ламівудин + зиновудин) по 2 капсули на добу протягом місяця) не пізніше ніж через 24-36 год. Медичні працівники повинні користуватися захисним одягом - рукавички краще 2 пари, окуляри при взятті крові. Медпрацівники з травмами, ранами на руках, ексудативними ураженнями шкіри, які не можливо закрити пов'язкою, повинні звільнятися від обслуговування ВІЛ/СНІД пацієнтів й контакту з предметами догляду за ними. 5. Обстеження вагітних (бажано перед вагітністю та перед родами) При позитивному результаті – хіміопрофілактика, Кесаревий розтин. Заборонено кормити груддю. Дітям, народженим від ВІЛ-інфікованої матері – хіміопрофілактика, Не вводити живі вакцини, диспансерне спостереження 18 міс. 5. Обстеження донорів (крові, сперми, донорських органів) Необхідно проводити обстеження донорів. Кров і її препарати можна використовувати тільки після повторного (через 3 міс) обстеження донора, бо бувають випадки, коли людина тільки що заразилася і вже становить небезпеку, але антитіла ще не визначаються ("імунологічне вікно"). 6. Обстеженню також підлягають: гомосексуалісти, повії, наркомани, хворі на венеричні хвороби, особи, яким часто переливають кров (при гемофілії), діти, народжені від ВІЛ-інфікованих матерів, СР: при ряді захворювань, встановлених МОЗ України наказ № 120 від 25.05.2000 р (див. табл. підр. Чорновіл с.427 "Терміни планового імунологічного обстеження при ВІЛ-інфекції" ) Боротьбу з ВІЛ-інфекцією координує Український центр з профілактики та боротьби зі СНІДом. Розроблено Національну програму профілактики СНІДу. Діє Закон України "Про запобігання захворюванню на СНІД та соціальний захист населення" від 12.12. 1991р., а також Закон України "Про внесення змін і доповнень до Кримінального і Кримінально-процесуального кодексів". Закон передбачає соціальний захист заражених - право на гуманне ставлення суспільства, збереження таємниці, на безкоштовне лікування, ізольовану квартиру. Згідно Закону України, зараження ВІЛом медичних працівників при виконанні ними службових обов’язків належить до професійних захворювань. Тому працівники, зайняті наданням медичної допомоги населенню, проведенням лабораторних і наукових досліджень з проблеми ВІЛ-інфекції і виробництвом вірусних препаратів, підлягають обов’язковому страхуванню на випадок зараження, настання у зв’язку з цим інвалідності або смерті. Специфічна профілактика на стадії розробки. Накази: 1. №120 від 25.05.2000 "Про вдосконалення організації допомоги хворим на ВІЛ-інф/СНІД" 2. № 955 від 05.11.2013 "Про затвердження нормативно-правових актів щодо захисту зараження ВІЛ-інфекцією при виконанні професійних обов’язків" Матеріали для активізації студентів 1. Як можна заразитися ВІЛ-інфекцією? 2. Чи може ВІЛ-інфекція передаватися трансмісивним механізмом ? Чому? 3. Перелікуйте можливі шляхи передачі? 4. Як ви розумієте поняття "ВІЛ-інфікований" та хворий на ВІЛ-інфекцію? 5. Чому медичний персонал є групою ризику щодо можливості інфікування ВІЛ? 6. У чому полягає профілактика внутрішньо лікарняного зараження ВІЛ-інфекцією? Задача: У інфікованого на ВІЛ-інфекцію встановлено туберкульоз. Яка це стадія ВІЛ-інфекції? У чому полягає лікування такого хворого? Лекція № 4 Захворювання з переважно рановим та інокуляцій ним механізмом передачі – ВІЛ, сказ, бешиха, правець, лептоспіроз. СКАЗ Актуальність. За даними ВООЗ щорічно від сказу на земній кулі гине біля 50 тис. людей, близько 1 млн людей щорічно щепляться проти цієї хвороби. В Україні за останнє десятиліття рівень захворюваності знизився, але щорічно реєструються 2-3 випадки сказу у людей. Л. Пастер у 80-х роках ХІХ ст. розробив вакцину проти сказу (антирабічна) і це дає змогу рятувати життя укушеним людям. План 1. Визначення захворювання. Етіологія. Епідеміологія. 2. Патогенез. Основні клінічні прояви хвороби. 3. Лабораторна діагностика. 4. Медична допомога хворому. Значення первинного оброблення вкушеної рани. 5. Профілактика сказу серед населення. Профілактичні заходи в осередку. Сказ (лат.: rabies) – гостра вірусна хвороба, що виникає після укусу чи ослинення зараженою твариною і характеризується розвитком смертельного енцефаліту. Етіологія. Збудник – вірус сказу, це нейротропний вірус, що містить РНК, - належить до родини рабдовірусів. Розрізняють його 2 варіанти: вуличний чи "дикий" і фіксований. Вуличний вірус циркулює у природних умовах серед тварин, спричиняючи у них і людей сказ. Він не стійкий у довкіллі. Згубно діють на вірус пряме сонячне проміння та ультрафіолетове опромінення, а також висихання. При кип'ятінні, у розчинах лізолу гине за декілька хвилин, відносно стійкий до фенолу і йоду. Добре зберігається при низькій температурі, заморожуванні. У нейронах спинного та головного мозку, слинних залозах людей і тварин, померлих від сказу виявляють специфічні цитоплазматичні включення – тільця Бабеша-Негрі, які мають діагностичне значення. Природа цих тілець не встановлена; одні рахують, що це реактивні продукти уражених клітин, інші – колонії вірусних часток. Фіксований вірус вперше отримав Л. Пастер при багаторазових внутрішньомозкових заражень кролів. Він назавжди втратив патогенність, однак стійко зберігає антигенні та імуногенні властивості, завдяки чому застосовується для виготовлення вакцини. Епідеміологія. Джерелом збудника є лисиці, собаки, вовки, коти, борсуки, кішки, дуже рідко – травоїдні тварини (корови, вівці, кози, свині, коні тощо), у деяких районах – кажани. У слині зараженої тварини вірус з'являється за 3-10 днів до появи клінічних ознак і виділяють вірус протягом усього періоду захворювання. У кажанів спостерігають тривале носійство вірусу без клінічних ознак захворювання. Механізм передачі – контактний. Збудник передається через слину зараженої тварини при укусах, ослиненні, потраплянні слини на ушкоджену шкіру чи слизові оболонки. Сприйнятливість людей залежить від локалізації укусу. Особливо небезпечні укуси в обличчя, голову, кисті рук; глибокі та множинні рани. Частіше хворіють жителі сільської місцевості. Спостерігається літньо-осіння сезонність. Сказ у собак у період провісників (кілька днів) проявляється неспокоєм тварини, вона не вживає звичайної їжі, але гризе неїстівні предмети. Згодом настає буйний період, під час якого собаки безцільно бігають, кидаються на людей, тварин, виють, не п'ють рідини, із рота у них тече слина. Невдовзі з'являються паралічі нижньої щелепи, задніх ніг, язик звисає з рота, хвіст висить. Смерть настає протягом 10 діб від початку хвороби на фоні загальних судом і паралічів м'язів тулуба. Патогенез. З місця проникнення вірус сказу по нервових волокнах досягає головного і спинного мозку, де розмножується і нагромаджується в нейронах. Виникають вогнищеві зміни мозкової тканини з набряком, крововиливами, дегенерацією клітин. При гістологічному дослідженні знаходять специфічні внутрішньоклітинні включення – тільця Бабеша-Негрі, які містять вірус. Ураження ядер блукаючого, язикоглоткового, під'язикового нервів призводить до судом дихальних і глоткових м'язів. По відцентрових нервових шляхах вірус потрапляє в слинні залози і виділяється зі слиною. Внаслідок ураження центральної нервової системи підвищується її рефлекторна збудливість і згодом розвиваються паралічі. Клінічні прояви Інкубаційний період від 1 до 3 міс (можливі коливання від 7 днів до 1 року). На тривалість інкубаційного періоду впливає локалізація укусу, вік хворого й глибина рани. Найкоротша інкубація спостерігається у разі укусу обличчя, голови, потім верхніх кінцівок. У дітей та ослаблених інкубаційний період коротше. Довший – у разі укусу нижніх кінцівок. Залежить теж і від дози збудника. Виділяють 3 стадії хвороби: 1) початкову (провісників); 2) збудження; 3) паралічів. У стадії провісників (1-3 дні) - у місці укусу з'являються неприємні відчуття (біль, печія, заніміння, свербіння), хоча рана вже може цілком зарубцюватися. - Часто знову з'являються місцеві запальні явища – шрам стає червоним і припухає. - Одночасно виникають перші симптоми порушення психіки: головний біль, дзвін у вухах, немотивований страх, туга, тривога, депресія, апатія, рідше – підвищена дратівливість. Хворий пригнічений, замкнутий, відмовляється від їжі, погано спить, сон супроводжується страхітливими сновидіннями. - При укусах в обличчя – нюхові й зорові галюцинації. - Температура тіла може підвищуватись до субфебрильної (37,1-37,3*С) У кінці стадіїї провісників апатія й депресія змінюються на занепокоєння, частішають пульс і дихання, з'являється утруднене ковтання, відчуття "стиснення у грудях", настає стадія збудження (2-3 дні) Вона характеризується розвитком приступів гідрофобії (водобоязні) – дуже болючих спазмів глотки та гортані з шумним диханням і навіть його короткочасною зупинкою. - Приступи виникають при спробі пиття, а згодом навіть при погляді на склянку з водою або слові "вода". Обличчя хворого виражає жах і страждання, зіниці його розширені, виникає екзофтальм, погляд фіксований на одній точці, шкіра волога, вкрита краплями поту. Приступ триває декілька секунд. Хворий задихається, можлива зупинка дихання, серця. ( див.опис хворого) 2. Потім внаслідок рефлекторної збудливості судоми можуть розвиватися у відповідь на посилений рух повітря (аерофобія), яскраве світло (фотофобія), голосний звук (акустикофобія). У хворих в стадії збудження: - З'являється інтенсивна слинотеча, постійно витікає з рота,частішає блювання. Гикавка. Т тіла до 39-40*С. Наростає тахікардія (140-160 за 1хв). Дихання поверхневе, часте. - На висоті розвитку хвороби виникає психомоторне збудження (напади буйності, сказу з тимчасовою втратою свідомості): хворі можуть ударити, укусити, плюються, рвуть на собі одяг. Під час приступів свідомість потьмарюється, розвиваються слухові і зорові галюцинації, голос стає осиплим. Можлива зупинка серця й дихання. Напади тривають кілька секунд; часто виникають один за одним. У проміжках між нападами свідомість звичайно проясняється, хворі стають балакучими, вони можуть адекватно оцінювати обстановку і відповідати на питання. Через 2-3 дні, якщо не настала смерть на висоті одного з нападів, настає стадія паралічів (тривалість її 12-20 год). - Хворий нерухомо лежить у ліжку, бурмоче незв'язані слова. - Припиняються судоми і напади гідрофобії, він знову може пити і їсти, хоча продовжується нестерпна слинотеча. Присутні часто помилково вважають цей стан видужанням, але це ознака близької смерті. - Температура тіла підвищується до 41-42*С, наростає тахікардія, різко знижується артеріальний тиск. Смерть настає раптово від паралічу серця або дихального центру. Захворювання триває 3-7 днів, іноді до 2 тижнів і більше. Іноді сказ починається без провісників, відразу зі стадії збудження або з появи паралічів, може перебігати з вираженими ознаками ушкодження довгастого мозку і мозочка, при яких іноді нема гідро- й аерофобії. У дітей перебіг сказу характеризується коротшим інкубаційним періодом: нападів гідрофобії і різкого збудження може не бути. Захворювання проявляється депресією, сонливістю, подальшим розвитком паралічів і колапсу. Часто смерть настає через добу після початку захворювання. Лабораторна діагностика. Діагноз підтверджують такими методами: -вірусологічним (дуже рідко). За життя хворого виділити вірус зі слини чи слізної рідини важко; -біологічна проба. Заражають внутрішньомозково новонароджених білих мишей. Лабораторна робота з вірусом сказу і зараженими тваринами повинна проводитись з дотриманням режиму, передбаченого для збудників особливо небезпечних інфекцій; -серологічним. Частіше застосовують метод (РІФ) флуоресценції. Прижиттєво можна виявити антигени збудника у відбитках рогівки, посмертно – ще й у головному мозку, слинних залозах чи антитіла до вірусу в сироватці крові; - гістологічним - у довгастому мозку та амоновому рогу померлих знаходять тільця Бабеша-Негрі. Догляд і лікування. Специфічна терапія не розроблена. Лікування спрямоване на полегшення страждань. - ізоляція у бокс чи напівбокс та обмеження дії зовнішніх подразників (шум, вібрація, яскраве світло, протяги); - палата повинна бути теплою, затемненою, ізольованою від шуму; - у хворого внаслідок значної слинотечі – різке зневоднення, тому їх треба поїти так, щоб не було видно води ( давати смоктати шматочки льоду, вологу губку); - індивідуальний сестринський пост; - медперсонал розмовляє пошипки; забороняється відкривати водопроводні крани чи користуватися водою у полі зору хворого; - ампули, шприци з розчинами треба накривати серветками; - хворого фіксують до ліжка тому, що вони неспокійні, можуть вставати, бігати Заходи з протиепідемічного режиму: - медперсонал працює у захисному одязі (маска, гумові рукавички); - необхідно запас постільної білизни - предмети догляду, посуд, білизну знезаражують кип’ятінням або у дезрозчинах (0,3% бланідас 120 хв) - у разі потрапляння слини хворого на незахищену шкіру або слизові оболонки проводять антирабічні щеплення Дієта. Спеціальної дієти хворі на сказ не потребують, але годування їх повинно бути дуже обережним – пацієнти можуть проковтнути лише дрібно нарізану їжу. Іноді проводять парентеральне харчування. При лікуванні застосовують у великих дозах наркотичні анальгетики (морфін, пантопон, промедол), для боротьби з судомами – хлоралгідрат, фенобарбітал, аміназин. Поперекова пункція для зменшення внутрішньочерепного тиску, штучна вентиляція легень можуть подовжити життя хворого. Прогноз завжди несприятливий. Існують поодинокі описи випадків видужання пацієнтів, що одержали повний курс імунізації антирабічної вакцини і захворіли після його завершення. Профілактика полягає у боротьбі з епізоотіями і запобіганні захворюванням у людей. У природних осередках необхідно регулювати чисельність лисиць і вовків. У містах і селах систематично відловлюють бродячих собак і котів (проводять стерилізацію), імунізують домашніх і службових собак проти сказу, слідкують за дотриманням правил догляду за ними (обов'язкова реєстрація, носіння намордника, додержання заходів безпеки при перевезенні та вигулюванні). |