конспекты. Инфектология. Тема "Захворювання з переважно трансмісивним механізмом передачі. Загальна характеристика трансмісивних інфекцій. Висипний тиф. Хвороба Брілла. Геморагічні гарячки"
 Скачать 299 Kb.
|
|
Зміст лекцій Лекція № 1. Тема: "Захворювання з переважно трансмісивним механізмом передачі. Загальна характеристика трансмісивних інфекцій. Висипний тиф. Хвороба Брілла. Геморагічні гарячки" План. 1. Загальна характеристика трансмісивних інфекцій. 2. Висипний тиф. Хвороба Брілла. Визначення. Етіологія. Епідеміологія. 3. Патогенез. Клінічна картина. Особливості перебігу хвороби Брілла. Ускладнення. 4. Диференціальна та лабораторна діагностика. 5. Лікування. Особливості догляду. Диспансеризація. 6. Протиепідемічні заходи. Способи боротьби з педикульозом. 7. Загальна характеристика геморагічних гарячок. 8. Геморагічна гарячка з нирковим синдромом. Етіологія, епідеміологія. 9. Патогенез. Клінічна картина. Ускладнення. 10. Диференціальна та лабораторна діагностика. 11.Принципи лікування. 12. Профілактика. СР: 1. Хвороба Брілла. Особливості перебігу. 2. Диференціальна діагностика з грипом, пневмонією, ГГНС, менінгококовою інфекцією, черевним тифом. 3. КГГ, ОМГ: етіологія, епідеміологія, патогенез. Клінічна картина, методи діагностики, принципи лікування, профілактика. 4. Диференціальна діагностика ГГНС з лептоспірозом, грипом Загальна характеристика трансмісивних інфекцій Трансмісивним механізмом передаються кров'яні інфекції. Збудник цих інфекцій знаходиться у крові зараженого організму і може переноситися в інший організм за допомогою кровосисних комах: вошей, бліх, кліщів, комарів, москітів та ін. Ці комахи заражаються, харчуючись контамінованою мікроорганізмами кров'ю хворого. Збудники розмножуються у слинних залозах (малярія, кліщовий енцефаліт) чи травному каналі (чума, висипний тиф) паразитів. При наступному кровососанні вони зі слиною або випорожненнями заносяться до сприйнятливого організму. Для чуми, туляремії притаманні й ін. механізми передачі, однак переважає трансмісивний (зокрема, у природних резервуарах), що й дозволило зарахувати ці інфекції саме до кров'яних. Більшість кров'яних інфекцій – зоонози. До антропонозів належить малярія, висипний тиф. Для кров'яних інфекцій характерна ендемічність – реєстрація на територіях, де живуть переносники збудника, а також чітка сезонність – зараженість відбувається в період активності переносників. Дієвим профілактичним засобом є дезінсекція. При антропонозах протиепідемічні заходи спрямовані на раннє виявлення джерела і розрив механізму передачі. Висипний тиф. Хвороба Брілла. Висипний тиф (typhus exanthematicus) – гостра інфекційна хвороба людини, яка спричинюється рикетсією Провацека і характеризується ураженням судинної та нервової систем, явищами інтоксикації, висипаннями. Хвороба Брілла є рецидивом висипного тифу після тривалого прихованого періоду. Етіологія Збудник висипного тифу – рикетсія Провацека (Rickettsia prowazeki). Вона займає проміжне положення між бактеріями і вірусами: має подібну до мікробів будову, проте, як віруси, паразитує лише внутрішньоклітинно. Грамнегативні, овальної форми, нерухомі, розмножуються поперечним поділом. Культивуються на курячих ембріонах та на культурах тканин. Швидко гинуть у вологому середовищі. Стійкі до низьких температур і висушування (до 3 міс зберігаються у висушених фекаліях воші на одязі), чутливі до нагрівання (при Т 100*С гинуть за 30 сек) і дезінфекційних засобів, швидко гинуть під дією кислот, луг. Епідеміологія. Джерело – хворі на висипний тиф. Хвора людина заразна протягом останніх 2 днів інкубаційного періоду, весь гарячковий період і 2-3 дні після нормалізації температури (всього 17-21 день). Механізм передачі – трансмісивний. Основний переносник – одежна воша, зрідка – головна. Воші стають заразними через 5-6 діб після смоктання крові хворого і залишаються такими до 30 діб, аж до загибелі. Рикетсії проникають в епітелій травного каналу воші, де розмножуються і виділяються в просвіт кишок. З фекаліями воші збудник через ранки на шкірі (виникають внаслідок укусу і розчосів шкіри) проникають в організм людини. Можливе зараження повітряно-пиловим шляхом, у разі вдихання висохлих фекалій вошей та через кон’юнктиву очей людини, - при переливанні крові, взятої у донорів в останні дні інкубації. Сприйнятливість до висипного тифу висока (до 100%). Більший ризик захворіти мають працівники пралень, лазень, транспорту, дезінфектори. Спалахи мають здебільшого сезонний характер у зимово-весняний період (скупчення людей в приміщеннях, рідше приймають ванну та рідше змінюють білизну). Ризик зараження залежить від поширення педикульозу. Сезонність зимово-весняна Особливостями хвороби Брілла є спорадичність захворювань при відсутності вошивості та джерела збудника. Хворіють особи похилого і старечого віку, які багато років назад хворіли на висипний тиф. Захворювання реєструються переважно у великих містах, сезонності немає. Патогенез Проникнувши в організм людини, рикетсії інтенсивно розмножуються в ендотелії судин, здебільшого капілярів. Виникають множинні дрібні вогнища запалення, які спричиняють появу висипань на шкірі. Значні зміни відбуваються в судинах головного мозку, що призводить до серозного менінгіту та енцефаліту. Уражаються також периферичні нерви і ганглії. З появою антитіл поступово настає одужання. Імунітет стійкий. В осіб з імунодефіцитом рикетсії можуть залишатись довічно і після багаторічного латентного періоду спричинити повернення тифу – хворобу Брілла. Класифікація 1. За перебігом : легкий, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий (гіпертоксичний, блискавичний). 2. За варіантами: маніфест ний (класичний); атиповий, безсимптомний, стертий, абортивний. Клінічні прояви Інкубаційний період від 6 (5) до 25 діб (10-14 частіше) Без призначення антибіотиків виділяють періоди класичного перебігу: 1. Початковий – від перших ознак до висипки (4-5 діб). 2. Період розпалу – від появи висипки до зниження температури до норми (8-11 днів). 3. Період реконвалесценції. Початок хвороби гострий: температура підвищується і протягом 1-3 діб досягає 39-40*С, озноб, головний біль у потилиці, шум у вухах, біль у кістках, м'язах. На 3-4-й день хвороби може спостерігатися короткочасне значне зниження температури (до 38*С і нижче). Гарячковий період у середньому триває 12-16 днів. Закінчується гарячка прискореним лізисом (за 2-3 дні). Рано проявляється збудження – безсоння, дратівливість, багатослівність. Хворих дратує світло, звуки, дотик до шкіри. У тяжких випадках може потьмарюватись свідомість, виникати марення зі слуховими і зоровими галюцинаціями. - Об'єктивно: обличчя гіперемійоване, ін’єкція судин склер " кролячі очі на червоному обличчі", гіперемія обличчя, шиї, верхніх відділів грудної клітки. Шкіра гаряча, суха, часто – білий дермографізм. При вираженій інтоксикації може бути жовтяничне забарвлення шкіри долонь і ступень. Ін'єкції судин склер "Червоні очі" - Рано (на 2-3-й день хвороби) й характерна ознака – енантема Розенберга (виявляється у 80-90%) – петехії до 0,5 мм в діаметрі на слизовій оболонці м'якого піднебіння і язичка, на передніх дужках. (5-6 елементів) - на перехідній складці кон’юнктиви червоного, рожево-червоного, червоного, жовтогарячого кольору висипка 0,5-1 мм з розпливчастими нечіткими краями, в кількості 1-3 (симптом Кіарі-Авцина на 3-4-й день). Адреналінова проба: в очі 1-2 краплі 0,1% адреналіну для кращого виявлення плям (зникає гіперемія слизової очей і краще видно плями) Енантема зберігається до 7-10-го дня хвороби - При тяжкому перебігу за 1-2 дні до висипки позитивний симптом Говорова-Годельє - язик тремтить при висовуванні, ніби "спотикається" до нижніх зубів. Період розпалу(з моменту появи висипки) Висипнотифозна екзантема має такі особливості: - виникає одномоментно (за декілька годин, 2-3 дні) на 4-5-й день хвороби; - має розеольозно-петехіальний характер; - спочатку з'являється під ключицями, на внутрішній поверхні плечей, під пахвою, а потім поширюється на бічні поверхні тулуба, спину, - менше на животі, стегнах, гомілках, сідницях; - може захоплювати долоні і стопи, але ніколи не буває на обличчі; - рясна; - зникає з падінням температури. Первинні петехії (петехії не зникають при натискуванні)виникають на незміненній шкірі; вторинні – розташовуються на розеолах). Проби для виявлення висипкп: симптом "джгута" (на 2-3 хв) - ознака Діча тепла ванна – "симптом санітарки" проба "Щипка" - Юргенса - У тяжких випадках одночасно з петехіями – великі крововиливи. Розеоли зникають через 8-10 днів, може залишитись пігментація. Петехії зникають повільніше (змінюється їх забарвлення внаслідок перетворення метгемоглобіну на гематин – синювато-фіолетові, потім – жовтувато-зеленуваті, як синці. У хворих підвищена ламкість капілярів – позитивний симптом "щипка", "джгута". У розпал хвороби всі клінічні прояви посилюються: ССС: Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, інколи аритмічний. - Артеріальний тиск низький, інколи розвивається колапс, ІТШ ЗАК: помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, тромбоцитопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ, клітини Тюрка Органи дихання: - Задишка. Дихання часте, можуть бути явища ларингіту, трахеїту, бронхіту або пневмонії. Органи черевної порожнини: Язик тонкий, обкладений суцільним білим нальотом, згодом коричнево брудний. Живіт здутий. Часто запор . З 3-4-6-го дня хвороби помірно збільшуються печінка + жовтяниця (100% хворих), у деяких - і селезінка. Сечовидільна система: знижується діурез ( біль в попереку, слабо позитивний симптом Пастернацікого). В ЗАС: незначна альбумінурія, іноді – циліндри. при тяжкому перебігу особливо в цнс в період розпалу: - інтенсивність головного болю дещо знижується - марення, напади буйства, інфекційні психози, порушення свідомості, суїцид; - менінгіальні симптоми з 7-8-го дня( ригідністьпотоличних мязів, с-м Керніга, Брудзинського) + погіршання слуху. - енцефалітні та бульбарні явища ( утруднене ковтання, бідність міміки і мови, тремор рук, порушення ритму дихання. посіпування язика, ністагм, загальний тремор, хоботків рефлекс). З 6-8-го дня може розвинутись тифозний стан: хворий дезорієнтований у просторі і часі, ейфорійний, зіскакує з ліжка, намагається кудись бігти. У нього можуть бути зорові, рідше – слухові галюцинації, під впливом яких хворий стає агресивним, чинить опір огляду, може намагатись покінчити життя самогубством (схильність до суїциду) Висипний тиф у хворих похилого і старечого віку перебігає тяжче, ніж у молодих. Особливо у хворих з вадами серця, атеросклерозом, гіпертонічною хворобою. Період реконвалесценції З 12-14-го дня температура тіла знижується, однак хворі в перші дні після цього знаходяться у стані своєрідного оглушення: багато сплять, відмовляються від їди, неохоче розмовляють з оточуючими, скаржаться на загальну слабість, біль у ногах. Згодом ці явища проходять. Тривалий час – астенія, зниження пам'яті, працездатності; ламкість нігтів та волосся (унаслідок порушення трофіки), неврит слухового нерву (з 7-8-го дня хвороби + декілька місяців) Ускладнення виникають частіше при тяжкому перебігу – гостра серцева чи судинна недостатність (лице блідне, згодом стає синюшним, шкіра вкривається липким потом, кінцівки на дотик холодні, пульс ледве визначається), пролежні, гангрена, флегмона, тромбофлебіт, пневмонія, отит, паротит, пневмонія. Крововилив у мозок, неврит слухового нерва Вторинні інфекції: пневмонія, плеврит, отит, паротит, гломерулонефрит Хвороба Брілла має здебільшого легкий перебіг. Температура тіла не вище 38-38,5*С. Гарячка постійного типу, без антибіотиків триває 8-10 днів. Основна скарга – сильний головний біль, а також - шум у вухах, безсоння, збудження, ейфорія, ознаки гіпертензії. - Гіперемія обличчя менш виражена. - Частіше – с-м Кіарі-Авцина, іноді – енантема Розенберга. - Висипка розеольозна або відсутня. - У частини хворих – позитивний с-м "джгута", "щипка" - Ускладнення рідко. Лабораторна діагностика Основним методом є серологічний. З 5-7-го дня виявляють антитіла до рикетсій Провацека за допомогою РЗК (1:160), титр 1610 свідчить про перенесений в. тиф. РНГА. РНІФ. РАР. У динаміці захворювання титр антитіл зростає. Реакція Вейля-Фелікса – наростання титру антитіл в динаміці у 50% хворих на хворобу Брілла. ІФА. У гостру фазу і в період реконвалесценції виявляють антитіла класу Ig M, а антитіла класу Ig G при хворобі Брілла. Кров з вени з 4-7-го дня хвороби. Диференціальна діагностика В початковому періоді з грипом (частіше), вогнищевою пневмонією, менінгококовим менінгітом, геморагічними гарячками, черевним тифом. Грип відрізняється бурхливим початком (вказують не тільки день, а і час захворювання), пітливістю, катаральними явищами. Відсутній симптом "щипка", збільшення печінки, селезінки. Важко відрізнити висипний тиф від пневмонії. Але біль у грудях, кашель з мокротинням не характерні для висипного тифу. Збільшення селезінки свідчить про висипний тиф. Має значення рентгенологічне дослідження. Для менінгококової інфекції , як і для висипного тифу, характерний гострий початок. Але хворі на висипний тиф нерідко перші 3-5 днів залишаються на ногах; хворі на менінгококовий менінгіт прикуті до ліжка відразу, часто "поза лягавого собаки", різко виражені менінгіальні симптоми. Діагностику вирішують результати люмбальної пункції Геморагічна гарячка з нирковим синдромом характеризується підвищеним залишковим азотом у крові, а також змінами у сечі ( гематурія, цилиндрурія). Черевний тиф – блідість шкіри, адинамія, потовщений, обкладений сірувато-білим нальотом язик "черевнотифозний", брадікардія, висипка на 8-10-й день, скудна розеольозна висипка з "підсипанням". За висипний тиф – гіперемія шкіри, кон’юнктив, плями Кіарі-Авцина, суховатий і не потовщений язик, ейфорія, симптом "джгута". Вирішальне значення має гемо культура. Догляд і лікування. Хворого госпіталізують санітарним транспортом в тому ж одязі, що він був. При прийомі – санітарна обробка. Одяг і білизну підвергають камерній обробці. Білизну можна обробити 0,15% водною емульсією карбофосу (30 хв). Приміщення і транспорт теж обробляється інсектицидом 50 мл на 1 м кв (2 год), потім провітрюють і проводять вологе прибирання. Лікування - антибіотики (тетрациклін, левоміцетин) до 2-го дня нормальної температури. Враховуючи схильність до крововиливів, треба відмовлятися від внутрішньомязових і внутрішньовенних маніпуляцій. - вітаміни групи В, вітамін С, рутин. - дезінтоксикацій ні засоби (глюкозо-сольові розчини, реополіглюкін); - при збудженні – заспокійливі (аміназин, фенобарбітал, оксибутират натрію), - при колапсі – реополіглюкін, глюкокортикоїди, мезатон (норадреналін), серцеві глікозиди (строфантин, корглюкон) на фізіологічному розчині натрію хлориду. -- при тяжкому перебігу – глюкокортикоїди. Догляд: - дієта № 2 у розпалі та 1-2 дні періоду реконвалесценції; - ліжковий режим до 5-6-го дня нормальної температури. З 7-8 –го дня дозволяють вставати і ходити - індивідуальний пост медсестри при психозі; - догляд за шкірою, слизовими оболонками; - при затримці сечовипускання (парез сечового міхура) – грілка з теплою водою на ділянку міхура, введення катетеру при потребі; - у хворих схильність до закрепів. За відсутності випорожнень протягом 2-х діб і в разі вздуття живота – очисна клізма; - для усунення гіпоксії – кисень через носові катетери. Виписують за умови повного клінічного одужання, але не раніше як на 12-й день нормальної температури. Диспансерне спостереження за клінічними показаннями ( несприятливі залишкові явища, ускладнення). Вони допускаються до роботи не раніше ніж через 10 днів після виписки зі стаціонару. Після тяжкого перебігу показане реабілітаційне лікування в профілакторіях, санаторіях. Профілактика. 1. Раннє виявлення, реєстрація осіб з педикульозом при проведенні медичних оглядів в організованих колективах, ЛПЗ. 2. Хворі з гарячкою не пізніше 5-го дня повинні бути про консультовані лікарем КІЗ, при невстановленому діагнозі – негайна госпіталізація та 2-разове серологічне обстеження з інтервалом 3-5 днів. 3. Специфічна профілактика за епідпоказниками сухою хімічною висипнотифозною вакциною. Заходи в епідемічному осередку. Епіданамнез за 3 міс до хвороби 1. Заключна дезінфекція, дезінсекція з камерною обробкою. 2. Медичне спостереження за контактними протягом 25 днів зі щоденною термометрією та оглядо на педикульоз. При виявленні вошей або при наявності в осередку осіб, які перенесли протягом останніх 3-х місяців будь-які гарячкові захворювання, проводять серологічне обстеження (РЗК, РНГА з рикетсіями Провацека). Якщо в контактних осіб підвищилась температура, їх госпіталізують. При виявленні педикульозу в колективах проводять санітарну обробку з камерною дезінфекцією одягу. Встановлюють медичне спостереження протягом 1 міс з оглядом на педикульоз кожні 10 днів. |