Аллергология. итог 1. Тесты in vivo для диагностики igeопосредованных заболеваний
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
Аллергенспецифическая иммунотерапия- проводится при лечении сезонных и круглогодичных заболеваний, протекающих как аллергическая реакция I типа: аллергический ринит, конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, анафилактическая реакция на ужаление перепончатокрылыми. Также применяется и при инфекционно-зависимой аллергической реакции. Методика: Подкожное введение причинно-значимого аллергена с постепенным увеличением его концентрации. Пути введения АЛ: парентерально, перорально, сублингвально, интраназально, эндобронхильно. Далее снижение тканевой чувствительности к аллергену, неспецифической тканевой гиперреактивности и угнетение аллергического воспаления. Основной патогенетический методом лечения больных атопическими заболеваниями При осложненной бронхиальной астмы с явлениями обструкции эффективны лечебные бронхоскопические процедуры. У пациентов с атопическим дерматитом и токсико-аллергической реакцией применяются экстракорпоральная иммунофармакотерапия, плазмаферез. При аллергическом рините с полипозом необходимо хирургическое лечение. Больным с респираторной аллергией полезны физиотерапевтические методы лечения, лечебный массаж, лечебная гимнастика, плавание. 2-ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ Элиминация - удаление внешних факторов, вызывающих болезнь. Элиминация аллергенов относится к патогенетическим методам лечения при пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии. Элиминационная терапия проводится с целью удаления из окружения больного аллергенов, вызывающих аллергические реакции. Способна уменьшить частоту обострений бронхиальной астмы и выраженность клинических симптомов, снизить потребность больных в лекарственных препаратах. Это лечение должно быть использовано у всех больных и не имеет противопоказаний и побочных действий. ПРИНЦИПЫ ЭЛИМИНАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ИНГАЛИРУЕМЫХ АЛ, БЫТОВЫХ Бытовая сенсибилизация более всего связана с аллергией к КЛЕЩАМ. Для декартелизации жилища проводятся следующие мероприятия: удаление из комнаты мягкой мебели и ковров; использование специальных чехлов, непроницаемых для клещей, для подушек, матрацев и одеял; чистка постельных принадлежностей пылесосом не реже 1 раза в неделю, а стирка постельного белья каждые 1-2 недели; замена пуховых и перовых перин и подушек на синтепоновые; использование пылесосов, снабженных фильтрами или резервациями для воды. Необходимо ежедневно проводить влажную уборку помещений (имеются данные, что мытье полов 10—20 раствором поваренной соли уменьшает количество клещей); хранить книги в застекленных шкафах; поддерживать относительную влажность воздуха не выше 50, что отрица-тельно сказывается на росте и размножении клещей. регулярно проветривать помещения; рекомендуется использовать воздухоочиститель с фильтрами. Элиминационные мероприятия при сенсибилизации к аллергенам ЖИВОТНЫХ: устранить из квартир домашних животных и тщательно убрать помещения после этого; нельзя заводить новых животных если устранить животное невозможно, необходимо не допускать его в спальню. Использовать одежду из синтетических тканей вместо изделий из шерсти и меха; Больным с эпидермальной сенсибилизацией нельзя вводить гетерологичные сыворотки (противо-столбнячную, противодифтерийную, противоботулиническую, антирабическую и др.) Из-за перекрестной реакции между антигенами перхоти и сыворотки животных. ПРИ ПЫЛЬЦЕВОЙ АЛЛЕРГИИ отъезд больных в другую местность, где нет растений, пыльца которых вызывает развитие заболевания; запрет на выезд больных за город в период поллинации растений и прогулки в сухую ветреную погоду; закрывать окна и форточки тканью или пленкой, которые не пропускают пыльцу в жилище. При возвращении домой с улицы нужно прополоскать зев, принять душ и поменять одежду; На улице носить очки; В те дни, когда концентрация пыльцы в воздухе особенно высока, больным следует не выходить на улицу; Рекомендуется применять фильтры для очистки от пыльцы поступающего в жилые помещения воздуха; В случае перекрестной аллергии необходимо соблюдать Элиминационную диету (запрещается употреблять яблоки при Аллергии к пыльце березы и др.). ПРИ ИНСЕКТНОЙ АЛЛЕРГИИ принимаются меры по борьбе с тараканами. Использование фосфор-органических инсектицидов допустимо только при длительном отсутствии больного в данном помещении. При аллергических реакциях на укусы насекомых рекомендуется: не ходить босиком по траве; носить закрытую одежду и головной убор; не пользоваться дезодорантами и духами, привлекающими насекомых; при появлении насекомых не делать резких движений, не размахивать руками; закрывать окна и двери сеткой для защиты от насекомых; иметь противошоковый набор (жгут, по 2 ампулы с адреналином, преднизалоном, тавегилом, спирт, вату). ПРИ ГРИБКОВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ \ В помещениях, где живет больной, не должно быть плесени; своевременно лечить грибковые заболевания ногтей и кожи; запретить употребление дрожжесодержащих продуктов (пиво, квас, сыр, сухие вина, дрожжевое тесто и др.); нельзя использовать антибиотики из группы пенициллина. ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ при очевидной непереносимости каких-либо продуктов употребление их запрещено на всю жизнь; при отсутствии убедительных данных о непереносимости тех или иных продуктов больному назначается гипоаллергенная диета с исключением «облигатных» аллергенов: Нельзя:цитрусовых, рыбы, яиц, шоколада, орехов, клубники, земляники, красных сортов яблок, ананасов, копченостей, икры, консервов, покупных кулинарных изделий, алкогольных напитков, газированных напитков; ограничивается соль; Можно: больным разрешаются нежирные сорта мяса (отварное говяжье и куриное), масло (сливочное, подсолнечное, кукурузное, оливковое), молочно-кислые продукты (творог, кефир, простокваша), каши (гречневая, овсяная, рисовая), овощи и фрукты (отварной картофель, брюква, капуста, огурцы, зеленые сорта яблок, арбуз, дыня и др.), ягоды (смородина, крыжовник, вишня, слива и др.), компоты, чай, несдобный хлеб; если выявлены определенные аллергены, то из рациона больного исключаются все пищевые продукты, в которые они входят. Например, при непереносимости куриных яиц исключаются содержащие яйца кондитерские изделия (торты, пирожные, печенье, кексы, мороженое и др,), майонез, макароны, куриное мясо, а также вакцины против гриппа, паротита, кори, краснухи, Сыпного тифа, которые изготовляются с использованием куриных эмбрионов; развитию пищевой аллергии способствуют различные заболевания органов пищеварения (хронический холецистит, панкреатит, дисбронхиальная астмакте-риоз кишечника и др.). ПРИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ сведения о том, какие препараты вызывают аллергическую реакцию, выносятся на лицевую сторону истории болезни или амбулаторной карты. Элиминационные мероприятия при этом сводятся к следующему: запрещается использование как самого лекарственного средства, так и комбинированных препаратов, в состав которых он входит. Например, при аллергии к производным пиразолона запрещается использование теофедрина, бронхиальная астмарал-гина, пенталгина, спазмалгона и др.; запрещается применение препаратов, имеющих общие антигенные детерминанты с непереносимыми средствами. Например, при аллергических реакциях на пенициллин нельзя применять цефалоспорины, при аллергии к сульфаниламидам — местные анестетики. 3-АНТИМЕДИАТОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты (в первую очередь антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов), а также медикаменты, подавляющие воспаление (в первую очередь глюкокортикостероиды, препараты кромоглициевой кислоты, антилейкотриеновые препараты). Антигистаминные средства С 1937 г., когда впервые в эксперименте было доказано противогистаминное действие ранее синтезированных соединений, ведется разработка и совершенствование лечебных антигистаминных препаратов. На сегодняшний день можно выделить несколько групп, различающихся механизмом действия: · препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы; · препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин; · препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов В настоящее время известно более 150 препаратов – антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов. Все их можно разделить на 3 группы: Н1-блокаторы 1-го поколения, характеризующиеся низкой селективностью и продолжительностью действия 4–12 ч; Н1-блокаторы 2-го поколения, обладающие высокой селективностью, продолжительностью действия 18–24 ч, подвергающиеся метаболизму в организме человека; Н1-блокаторы 3-го поколения, являющиеся конечными метаболитами, обладающими высокой селективностью действия и продолжительностью действия 24 ч (табл. 1). Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный гистамином спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, снимают гипотензивный эффект, вызванный гистамином, и устраняют другие эффекты гистамина. Классическими показаниями для назначения антигистаминных средств являются аллергический ринит и конъюнктивит, крапивница и отек Квинке, атопический дерматит. В современной литературе все чаще описываются наблюдения успешного применения антигистаминных препаратов при бронхиальной а Несмотря на хорошо известные нежелательные эффекты Н1-блокаторов 1-го поколения (кратковременность действия, многократность приема в сутки, кокаиноподобное местноанестезирующее действие, хинидиноподобное действие, седативное действие, стимуляция аппетита, дисфункция желудочно-кишечного тракта, нарушение зрения, мочеиспускания, тахифилаксия и др.), они занимают прочные позиции в аллергологической практике. Это связано, во-первых, с накопленным богатым опытом использования этих средств, во-вторых, с наличием побочных эффектов, которые в определенной клинической ситуации могут оказаться желательными (в частности, наличие антисеротониновой активности, местноанестезирующего или седативного действия), в-третьих, с более низкой стоимостью в сравнении с препаратами 2-го и 3-го поколений. Наличие инъекционных лекарственных форм Н1-блокаторов 1-го поколения делает их незаменимыми в острых и неотложных ситуациях. Основные преимущества препаратов 2-го поколения перед Н1-блокаторами 1-го поколения сводятся к следующим позициям: · высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам; · быстрое начало действия (за исключением астемизола); · достаточная продолжительность антигистаминного действия (до 24 ч) и возможность однократного приема в сутки; · отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связаны побочные эффекты Н1-антагонистов 1-го поколения; · непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах и отсутствие седативного действия (или встречающееся крайне редко); · отсутствие связи абсорбции препарата с приемом пищи; · отсутствие тахифилаксии. Большинство Н1-антагонистов 2-го поколения (за исключением цетиризина) являются метаболизируемыми продуктами, т.е. вводятся в организм человека в виде пролекарства, из которого образуются фармакологически активные метаболиты, оказывающие противогистаминное действие. В процессе применения препаратов этого поколения были зарегистрированы чрезвычайно редкие, но очень опасные осложнения, связанные с кардиотоксическим действием пролекарства (терфенадина, астемизола). В связи с этим во многих странах отказались от массового клинического применения этих средств. Следует отметить, что в отличие от указанных медикаментозных средств, Н1-антагонисто 2-го поколения эбастин, даже в случак удвоения терапевтической дозы, не вызывает побочных эффектов, в том числе кардиотоксического и седативного. При дальнейших исследованиях были предприняты попытки модифицировать препараты таким образом, чтобы создать лекарственное средство на основе фармакологически активного конечного метаболита. На сегодняшний день в России зарегистрированы фексофенадин и деслоратадин. Многолетний опыт применения фексофенадина свидетельствует о высокой эффективности и хорошем профиле безопасности этого Н1-блокатоыра 3-го поколения в лечении аллергических заболеваний. В определенных клинических ситуациях оправдано применение Н1-антагонистов местного действия. Популярными топическими антигистаминными средствами для лечения аллергического ринита и конъюнктивита стали ацеластин и левокабастин. Разовые дозы Н1-антагонистов этой группы несравненно ниже тех, которые потребовались бы для системного использования. Основным нежелательным побочным эффектом местной противогистаминной терапии является чувство раздражения в носу или глазах. Антилейкотриеновые препараты. В 1980-е годы была доказана роль метаболитов арахидоновой кислоты в механизме развития аллергической реакции. Экспериментально показано, что лейкотриены оказывают как прямое бронхоконстрикторное воздействие, так и увеличивают секрецию мокроты, участвуют в высвобождении других провоспалительных агентов. Полагают, что лейкотриены играют ключевую роль в патогенезе аспириновой астмы и астмы физического усилия. Все вышесказанное объясняет интерес к фармакологическим продуктам, способным ингибировать продукцию лейкотриенов или стать антагонистами их действия. В последние годы синтезированы 4 группы антилейкотриеновых препаратов, из которых в широкой терапевтической практике используют ингибиторы 5-липооксигеназы (зилеутон) и антагонисты рецепторов цистеиновых лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст). Применение этих медикаментов при бронхиальной астме позволяет уменьшить проявления заболевания, улучшить функциональные показатели дыхания и сократить потребность в других противоастматических препаратах. При этом перечень противопоказаний к применению антилейкотриеновых препаратов невелик (гиперчувствительность к данному препарату и его ингредиентам). 4-СРЕДСТВА,ПОДАВЛЯЮЩИЕ АЛ ВОСПАЛЕНИЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ. Средства, подавляющие аллергическое воспаление Согласно двум типам аллергических реакций противоаллергические средства делят на две группы: А. Средства, используемые при реакциях гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ); Б. Средства, используемые при реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). В свою очередь, группа А делится на 4 подгруппы, а группа Б - на 2 подгруппы. При ГНТ применяют следующие 4 подгруппы препаратов: 1. Средства, препятствующие освобождению гистамина и других БАВ из тучных клеток и базофилов: а) глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон); б) бета-адреномиметики (адреналин, изадрин, орципреналин, сальбутамол, беротек); в) ксантины (эуфиллин); г) кромолин-натрий (интал); д) гепарин; е) М-холиноблокаторы (атропин, атровент). 2. Средства, препятствующие взаимодействию свободного гистамина с тканевыми рецепторами ( Н1 - гистаминоблокаторы - группа димедрола: димедрол, дипразин, диазолин, тавегил и др. ) 3. Средства, уменьшающие повреждение тканей (стероидные противовоспалительные средства - глюкокортикоиды); 4. Средства, уменьшающие (устраняющие) общие проявления аллергических реакций типа анафилактического шока: а) адреномиметики; б) бронхолитики миотропного действия; в) глюкокортикоиды. Указанные четыре группы являются средствами, воздействующими главным образом на анафилактический вариант ГНТ. Для воздействия на цитотоксический ее вариант или образования ЦИК лекарственных средств очень мало. При ГЗТ используют 2 группы средств: 1. Сдства, подавляющие иммуногенез, угнетающие преимущественно клеточный иммунитет (иммунодепресанты): а) глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др. ); б) цитостатики (циклофосфан, азатиоприн, меркаптопурин); в) антилимфоцитарная сыворотка, антилимфоцитарный глобулин и человеческий антиаллергический иммуноглобулин; г) противоревматические средства медленного действия (хингамин, пенициламин); д) антибиотики (циклоспорин А). 2. Средства, уменьшающие повреждения тканей: а) глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др. ) б) НПВС ( вольтарен, пироксикам, индометацин, напроксен и др. ). СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ГНТ 1. Средства, препятствующие освобождению из тучных клеток и базофилов гистамина и БАВ. а) Адреномиметики и в большей степени бета-адреномиметики, прежде всего адреналин, орципреналин, изадрин, сальбутамол, а также селективные бета-2-адреномиметики типа фенотерола (беротека). 1) Адреналин, эфедринв инъекциях показаны при развитии анафилактического шока (внутривенно, при остановке сердца-внутрисердечно ). 2) Бета-адреномиметики, особенно селективные бета-2-адреномиметики (фенотерол)в виде аэрозолей могут использоваться как для купирования приступа бронхиальной астмы, так и для профилактики его (перед выходом на улицу). 2) Бета-адреномиметики, особенно селективные бета-2-адреномиметики (фенотерол)в виде аэрозолей могут использоваться как для купирования приступа бронхиальной астмы, так и для профилактики его (перед выходом на улицу). 3) Таблетированные формы эфедринамогут использоваться для купирования легких приступов бронхиальной астмы, но главным образом, для профилактики развития их (профилактика ночных приступов).2) Бета-адреномиметики, особенно селективные бета-2-адреномиметики (фенотерол)в виде аэрозолей могут использоваться как для купирования приступа бронхиальной астмы, так и для профилактики его (перед выходом на улицу). 5-АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ. ПОНЯТИЕ. МЕХАНИЗМЫ. ПОКАЗАНИЯ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Аллерген-специфическая иммунотерапия АСИТ вызывает клиническую и иммунологическую толерантность, обладает длительной эффективностью и может предотвратить прогрессирование аллергического заболевания, таким образом, улучшая качество жизни пациента. Учитывая риск возникновения системных аллергических реакций в ходе проведения АСИТ, а также ряд особенностей этого вида лечения, проводить его может только врач аллерголог-иммунолог, имеющий достаточный опыт и знания приемов специфического обследования и лечения. Это длительный вид лечения, на сегодняшний день 3-5 летний курс лечения считается оптимальным. Эффект успешно проведенного курса продолжается много лет.АСИТ проводят специальными лечебными формами стандартизованных аллергенов. Водно-солевые экстракты, используемые и сейчас, были первыми терапевтическими аллергенами. В последующем эти формы аллергенов усовершенствовались и изменялись с целью создания более безопасных, то есть менее аллергенных и одновременно более эффективных, то есть иммуногенных форм. В нашей стране в настоящее время для АСИТ применяются следующие виды аллергенов: 1. Адьювантные аллергены (адсорбированные на фосфате кальция). 2. Пролонгированные аллергены (адсорбированные на гидроокиси алюминия). 3. Водно-солевые аллергены. Наиболее эффективны и безопасны адьювантные аллергены, они могут вводиться как инъекционным методом (подкожно), так и перорально (под язык). Чаще всего применяется лучше всего изученная разновидность АСИТ — подкожная (пкАСИТ). В этом случае аллергены вводятся подкожными инъекциями в верхную треть плеча.Сублингвальная аллерген-специфическая иммунотерапия (слАСИТ) характеризуется существенными преимуществами по сравнению с подкожными типом. Среди достоинств можно назвать: простая техника, в том числе возможность самостоятельного использования дома, отсутствие боли, тяжелых системных осложнений, быстрота проведения, высокая эффективность. Локальная (сублингвальная) АСИТ оказывает максимально возможное воздействие на местный иммунитет шокового органа, кроме того, наблюдается опосредованный системный эффект, так как после всасывания аллерген стимулирует иммунный ответ в других зонах (слизистые, лимфа). По эффективности сублингвальная АСИТ не уступает инъекционной, а по безопасности превосходит ее. Локальная АСИТ имеет такие же показания и противопоказания, что и подкожная АСИТ с некоторыми особыми указаниями, касающимися путей введения аллергена. Показания для проведения слАСИТ 1) Доказанная IgE-зависимая природа заболевания; 2) Неэффективность фармакотерапии в контроле симптомов заболевания; 3) Нежелание пациента принимать фармакотерапию; 4) Появление нежелательных эффектов от применения фармакотерапии; 5) Отказ пациента от ПКАСИТ; 6) Указания в анамнезе на развитие местных и системных побочных реакций при проведении ПКАСИТ; 7) Невозможность полного и постоянного прекращения контакта с аллергеном, а также при отсутствии контроля симптомов заболевания после элиминации аллергенов; 8) Аллергический риноконъюнктивит и бронхиальная астма легкой степени 9) Возраст пациентов старше 5 лет. 10) Ограниченный спектр виновных аллергенов (не более 3 причинно-значимых аллергенов). Противопоказания для проведения слАСИТ Противопоказания для проведения СЛАСИТ такие же, как и при подкожной иммунотерапии: Абсолютные противопоказания: 1. обострение аллергического заболевания; 2. тяжелая бронхиальная астма, не контролируемая фармакотерапией (ОФВ1 < 70% от должного значения, несмотря на адекватную фармакотерапию); 3. тяжелые сердечно-сосудистые заболевания; 4. тяжелые заболевания внутренних органов, нервной, эндокринной систем, болезни крови; 5. аутоиммунные заболевания и иммунодефицит; 6. онкологические заболевании; 7. тяжелые психические расстройства; 8. дети до 5 лет; 9. невозможность или нежелание пациента соблюдать схему и режим лечения. |