Аллергология. итог 1. Тесты in vivo для диагностики igeопосредованных заболеваний
 Скачать 1.2 Mb.
|
|
1. Типы аллергических реакций. Гиперчувствительность немедленного типа: анафилактический тип, цитотоксический и иммунокомплексный типы. Гиперчувствительность замедленного типа. Стадии развития аллергических реакций. 2. Анафилактический тип реакции немедленного типа. Стадии развития. 3. Аллергены. Понятие. Классификация. Понятие мажорных и минорных аллергенов. 4. Ранняя фаза аллергической реакции, медиаторы, биологические эффекты. 5. Поздняя фаза аллергической реакции, медиаторы, биологические эффекты. 6. Нозологические формы аллергических заболеваний в зависимости от патогенеза развития. Возрастные особенности развития аллергических заболеваний. Понятие «Атопический марш». 8. Псевдоаллергические реакции (ПАР). Определение, распространенность, классификация. 9. Характеристика различных механизмов псевдоаллергических реакций. 10. Дифференциальная диагностика аллергических и псевдоаллергических реакций. 11. Ige-опосредованные заболевания. Принципы диагностики ige-опосредованных заболеваний. 12. Особенности сбора анамнеза. Наследственные аспекты аллергических заболеваний. 13. Физикальное обследование. 14. Тесты in vivo для диагностики ige-опосредованных заболеваний. 15. Кожное тестирование. Вида кожных проб. Показания. Противопоказания. 16. Исследование функции внешнего дыхания. Пикфлоуметрия. Спирометрия. Бронхо провакационные пробы. Методики. Показания. Противопоказания 17. Провокационные тесты. Классификация. Показания. Противопоказания. 18. Тесты in vitro для диагностики ige-опосредованных заболеваний. 19. Методы патогенетической терапии аллергических заболеваний. 20. Элиминационные методы терапии аллергических заболеваний. 21. Принципы элиминационных мероприятий для игалируемых аллергенов. 22. Принципы элиминационных мероприятий при пищевой аллергии. 23. Принципы элиминационных мероприятий при эпидермальной, инсектной и лекарственной аллергии 24. Антимедиаторные препараты. Классификация. 25. Средства, подавляющие аллергическое воспаление. Классификация. 26. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Понятие. Механизмы. Показания. Противопоказания. 1 ВОПРОС Различают пять типов аллергических реакций (или реакций гиперчувствительности). Аллергическая реакция 1 (первого) типа: Реакция 1 (первого) типа — аллергическая реакция, или реакция гиперчувствительности анафилактического типа. В ее основе лежит реагиновый механизм повреждения тканей, протекающий обычно с участием иммуноглобулинов Е, реже иммуноглобулинов G на поверхности мембран и тучных клеток. При этом в кровь высвобождается ряд биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинины, гепарин и др.), которые приводят к нарушению проницаемости мембран, интерстициальному отеку, спазму гладкой мускулатуры, повышению секреции. Типичными клиническими примерами аллергической реакции первого типа являются анафилактический шок, атопическая бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит. Аллергическая бронхиальная астма (атопическая бронхиальная астма, экзогенная бронхиальная астма) представляет собой аллергическую реакцию первого типа, индуцированную аллергенами (главным образом пыльцой трав, растений, комнатной пылью), попадающими в организм при вдыхании. В результате реакции антиген—антитело происходит спазм гладкой мускулатуры бронхиол, сопровождающийся увеличением секреции слизи, отеком слизистой оболочки. Аллергическая реакция 2 (второго) типа: Реакция 2 (второго) типа — реакция гиперчувствительности цитотоксического типа. Циркулирующие антитела реагируют с естественными или искусственно (вторично) включенными составными частями мембран клеток и тканей. Второй тип аллергической реакции цитотоксический, протекает с участием иммуноглобулинов G и М, а также при активации системы комплемента, что ведет к повреждению клеточной мембраны. Этот тип реакции наблюдается при лекарственной аллергии, тромбоцитопении, гемолитической анемии, гемолитической болезни новорожденных при резус-конфликте. Аллергическая реакция 3 (третьего) типа: Реакция 3 (третьего) типа (иммунокомплексная реакция) — реакция гиперчувствительности, обусловленная образованием преципитирующих комплексов антиген—антитело в небольшом избытке антигенов. Комплексы откладываются на стенках сосудов, активируют систему комплемента и вызывают воспалительные процессы (например, сывороточная болезнь, нефрит иммунокомплексный). Механизм реакции связан с повреждением тканей иммунными комплексами, циркулирующими в кровяном русле, протекает с участием иммуноглобулинов G и М. Этот тип реакции развивается при экзогенных аллергических конъюнктивитах, иммунокомплексном гломерулонефрите, аллергических дерматитах, сывороточной болезни, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Аллергическая реакция 4 (четвертого) типа: Реакция 4 (четвертого) типа — это реакция гиперчувствительности клеточно зависимого типа (клеточная реакция или гиперчувствительность замедленного типа). Реакция вызывается контактом Т-лимфоцитов со специфическим антигеном; при повторном контакте с антигеном развиваются Т-клеточно зависимые замедленные воспалительные реакции (местные или генерализованные), например аллергический контактный дерматит, отторжение трансплантата. В процесс могут вовлекаться любые органы и ткани. Чаще при развитии аллергических реакций четвертого типа страдают кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, органы дыхания. Этот тип реакции характерен для инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, бруцеллеза, туберкулеза и некоторых других заболеваний. Аллергическая реакция 5 (пятого) типа: Реакция 5 (пятого) типа — реакция гиперчувствительности, при которой антитела оказывают на функцию клеток стимулирующее влияние. Примером такой реакции является относящийся к аутоиммунным заболеваниям тиреотоксикоз, при котором за счет активности специфических антител происходит гиперпродукция тироксина. Все аллергические реакции в практическом отношении подразделяют на две большие группы: реакции немедленного типа и реакции замедленного типа. Аллергическая реакция немедленного типа: Аллергические реакции немедленного типа развиваются через 15—20 мин после контакта аллергена с сенсибилизированной тканью, характеризуются наличием в крови циркулирующих антител. К реакциям немедленного типа относятся анафилактический шок, аллергическая крапивница, сывороточная болезнь, атопическая (экзогенная) бронхиальная астма, сенная лихорадка (поллиноз), ангионевротический отек (отек Квинке), острый гломерулонефрит и некоторые другие. Аллергическая реакция замедленного типа: Аллергические реакции замедленного типа развиваются в течение многих (через 24—48) часов, а иногда и суток, развиваются при туберкулезе, бруцеллезе, контактных дерматитах. Факторами, вызывающими реакции замедленного типа, могут быть микроорганизмы (стрептококк, пневмококк, вирус вакцины), растительные (плющ), промышленные, лекарственные вещества. 2 ВОПРОС Аллергические реакции 1 (первого) типа (реагиновый тип аллергии)характеризуются выраженным повышением продукции в организме IgE-антител, при этом IgE-ответ является главным звеном развития аллергической реакции 1-го типа. Свойства IgE-антител значительно отличаются от свойств других антител. Прежде всего они обладают цитотропностью (цитофильностью). Считают, что способность фиксироваться в тканях, прикрепляясь к клеткам, связана с приобретенными в филогенезе дополнительными 110 аминокислотами на Fc-фрагменте молекулы IgE. Концентрация IgE-антител в сыворотке крови потому и низка, что синтезируемые в региональных лимфатических узлах молекулы IgE в меньшей степени попадают в сосудистое русло, так как в основном фиксируются в окружающих тканях. 1 стадия: Патогенез аллергических реакций 1-го типа состоит в следующем. В течение 1, иммунной, стадии IgE-ответ является главным звеном развития аллергической реакции 1-го типа. В связи с этим специальное рассмотрение накопленных в самое последнее время сведений о клеточных и гуморальных реакциях, участвующих в процессе синтеза IgE и регуляции IgE-ответа, необходимо для понимания механизмов развития аллергии. Итак, первое попадание аллергена в организм через кооперацию макрофагов, Ти В-лимфоцитов запускает сложные и до конца не ясные механизмы синтеза IgE-антител, фиксирующихся на клетках-мишенях. Повторная встреча организма с этим же аллергеном приводит к образованию комплекса АГ-АТ, причем через фиксированные молекулы IgE и сам комплекс тоже оказывается фиксированным на клетках. Если аллерген оказался связанным хотя бы с двумя соседними молекулами IgE, этого оказывается достаточно для нарушения структуры мембран клеток-мишеней и их активации. Начинается 2 стадия аллергической реакции. 2 стадия, биохимические реакции: На этом этапе основная роль принадлежит тучным клеткам и базофилам, т. е. клеткам-мишеням 1-го порядка. Тучные клетки — это клетки соединительной ткани. Они обнаруживаются преимущественно в коже, дыхательных путях, в подслизистой оболочке, по ходу кровеносных сосудов и нервных волокон. Тучные клетки имеют большие размеры (диаметр 10-30 мкм) и содержат гранулы диаметром 0,2-0,5 мкм, окруженные перигранулярной мембраной. Базофилы выявляются только в крови. Гранулы тучных клеток и базофилов содержат медиаторы: гистамин, гепарин, фактор хемотаксиса эозинофилов аллергии, фактор хемотаксиса нейтрофилов аллергии. В результате выделения из тучных клеток и базофилов факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов последние скапливаются вокруг клеток-мишеней 1-го порядка, происходит их кооперация. Нейтрофилы и эозинофилы активируются и высвобождают биологически активные вещества и ферменты. Часть из них является также медиаторами повреждения, а часть — ферментами, разрушающими определенные медиаторы повреждения. Так, арилсульфатазы эозинофилов вызывают разрушение МРС-А, гистаминаза — разрушение гистамина. Образующиеся простагландины группы Е снижают высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. 3 стадия, клинические явления: В результате действия медиаторов повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что сопровождается выходом жидкости с развитием отека и серозного воспаления. При локализации процессов на слизистых оболочках возникает гиперсекреция. Развивается бронхоспазм, который наряду с отеком стенки бронхиол и гиперсекрецией мокроты обусловливает резкое затруднение дыхания. Все эти эффекты клинически проявляются в виде приступов бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, крапивницы, кожного зуда, местного отека, диареи и др. Поскольку одним из медиаторов является ФХЭ-А, очень часто аллергия немедленного типа сопровождается увеличением количества эозинофилов в крови, мокроте, серозном экссудате. 3 ВОПРОС Аллергены - вещества, вызывающее развитие аллергической реакции. 1. Экзогенные аллергены: 1) инфекционные (вирусы, риккетсии, микроорганизмы, грибы, паразиты); 2) неинфекционные: • бытовые (домашняя пыль); • эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных); • пищевые; • пыльцевые (пыльца трав, цветов, деревьев); • простые химические соединения (бензол, йод, бром, хлорамин); • лекарственные (сульфаниламиды, антибиотики, барбитураты и др). 2. Эндогенные аллергены (аугоаллергены): 1) естественные, или первичные (ткань мозга, щитовидной железы, яичка, хрусталика); 2) приобретенные, или вторичные: • инфекционные (комплексные — соединение токсина или микроба с тканью, промежуточные — включение в клетку вируса); • неинфекционные (ожоговые, лучевые, холодовые и др.); • клетки-мутанты; 3) перекрестные (общие антигены микроорганизмов и макроорганизма). В зависимости от пути проникновения в организм аллергены бывают: респираторные(пыльца, пыль), алиментарные (пищевые аллергены), контактные (мази, косметические кремы), парентеральные (лек препараты, яды пчел, комаров), трансплацентарные ( некоторые антибиотики, белковые препараты). Большинство аллергенов являются относительно низкомолекулярными растворимыми белковыми молекулами, которые вдыхаются в составе сухих частиц, таких как зерна пыльцы или фекалии клещей. При попадании во влажную среду дыхательных путей аллерген быстро растворяется и проникает в слизистую. Доза аллергена, вызывающая реакцию крайне мала: по специально проведенным подсчетам подверженный сенной лихорадке индивидуум получает в год не более 1 мкг аллергена из пыльцы амброзии. В целом аллергены, проникающие в организм через дыхательные пути, характеризуются следующими особенностями: 1) все они являются белками, относящимися к категории Т-зависимых антигенов; 2) высокая растворимость этих белков в условиях влажной среды дыхательных путей способствует их быстрой диффузии из вдыхаемых частиц; 3) низкий молекулярный вес обеспечивает им относительно свободное проникновение в слизистую; 4) низкая провоцирующая доза аллергена благоприятствует включению в ответ хелперных TH2-клеток; продукция этими клетками интерлейкина-4 обеспечивает переключение синтеза иммуноглобулинов в В-клетках на IgE . 4 ВОПРОС Ранняя фаза аллергического ответа опосредуется медиаторами, синтезируемыми тучными клетками. Выделяемый тучными клетками гистамин через Hi-рецепторы вызывает бронхоспазм, повышение проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки дыхательных путей, стимулирует секрецию слизи. Гистамин способствует экстравазации плазменных белков, в том числе третьего компонента комплемента. Гистамин медиатор воспаления быстрого и короткого действия. Он вызывает высвобождение ИЛ-6 и лизосомальных энзимов из легочных макрофагов. В связи с этим, помимо участия в развитии ранней фазы аллергического ответа, гистамин может модулированием макрофагальных функций пролонгировать развившийся воспалительный процесс. Фактор, вызывающий хемотаксис и активацию моноцитов, RANTES, гистамин-рилизинговые факторы способны вызывать высвобождение гистамина независимо от воздействия антигена. Высвобождаемая из тучных клеток одновременно с гистамином триптаза превращает СЗ в СЗа (анафилатоксин), способный дегранулировать тучные клетки. Триптаза также вызывает длительное повышение проницаемости микрососудистого русла, участвует в регуляции продукции адгезивных молекул, обладает хемоаттрактной активностью по отношению к эозонофилам и активирует их, усиливает пролиферацию эпителия и фибробластов. Триптаза обладает трипсиноподобной активностью. Воздействие триптазы на ткани приводит к инактивации фибриногена, расщеплению фракции СЗа, активаций коллагеназы IV типов. Триптаза вызывает изменение соотношения вазоинтенстинального пептида и субстанции Р, способствуя тем самым развитию бронхоспазма, повышает реактивность бронхов. Поздняя (отсроченная) фаза аллергической реакции Поздняя фаза происходит, приблизительно, спустя 4-6 часов после контакта с аллергеном. В поздней фазе ткани становятся красными и отечными из-за "прибытия" других клеток к области, включая ацидофильные гранулоциты, нейтрофилы и лимфоциты. Цитокины выпускаются мастоцитами и базофилами как крошечные посыльные, чтобы "вызвать" другие клетки к области воспаления. Дополнительные цитокины выпускаются лимфоцитами TH2 и привлекают даже больше клеток для воспаления. Ацидофильные гранулоциты, кажется, особенно неприятные клетки при воспалении. Ацидофильные гранулоциты развиты, чтобы защитить тело от паразитов. Однако они часто присутствуют в большом количестве в крови людей с аллергией. Когда они достигают участка аллергической реакции, они выпускают химические вещества, которые негативно влияют на ткани и продолжают продвигать воспаление. Повторные эпизоды поздней фазы способствуют хроническим аллергическим симптомам и делают ткани еще более чувствительными к последующему влиянию аллергена! 5 ВОПРОС Нозологические формы, связанные с I типом гиперчувствительности: БА, аллергические ринит, конъюнктивит, крапивница, ангионевротический отек, кожный зуд и др. Нозологические формы, связанные со II типом гиперчувствительности: аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунный тиреоидит, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения, гломерулонефрит, инфекционно-аллергические миокардит, гепатит, полинœеврит и др. Нозологические формы, связанные со III типом гиперчувствительности: сывороточная болезнь, местные реакции по типу феномена Артюса, экзогенные аллергические альвеолиты (легкие фермера, легкие голубеводов и др.), мембранозный гломерулонефрит, некоторые варианты лекарственной и пищевой аллергии, узелковый полиартериит и др. Нозологические формы, связанные с IV типом гиперчувствительности: аллергический контактный дерматит, реакция отторжения аллотрансплантата͵ туберкулез, лепра, бруцеллез, микозы, протозойные инфекции, некоторые аутоиммунные заболевания (диффузный гломерулонефрит) и др. 6 ВОПРОС По наблюдениям, существуют определенная последовательность развития сенсибилизации и возрастные особенности развития аллергических болезней у детей. Для детей первых месяцев ведущими факторами сенсибилизации являются пищевые аллергены. В первую очередь коровье молоко и молочные смеси на его основе. Затем белок и желток куриного яйца, манная каша, цитрусовые и другие. Клинические проявления разнообразны и зависят от ведущих патогенетических механизмов. Возможны аллергические реакции немедленного типа в виде рвоты, жидкого стула (в котором определяется увеличенное количество эозинофилов), метеоризма, спазмов различных участков кишечника, иногда с резкими коликообразными болями. (Лечение аллергии методом Бутейко эти боли убирает). Возможны и анафилактические реакции у детей раннего возраста в виде внезапной смерти при переводе на искусственное вскармливание, ангионевротический отек и крапивница. Нередки комбинации этих симптомов. Возможны лейко и тромбопенические реакции. А также реакции замедленного типа: экзема, нейродермит, строфулюс, длительно персистирующие диспепсические явления. С возрастом сенсибилизация к пищевым аллергенам у детей уменьшается. По наблюдениям, приблизительно у половины детей с аллергическим диатезом в анамнезе к 3-5 годам появляется повышенная чувствительность к ингаляционным, бытовым, пыльцевым аллергенам. У одной трети детей к этому возрасту развиваются поллинозы. Поллиноз имеет три основные клинические формы: риноконъюктивит, астматический бронхит и типичную бронхиальную астму. Клинические проявления совпадают с периодами цветения определенных растений. Указанные клинические формы нередко развиваются последовательно или сочетаются. Изредка в период цветения наблюдаются ангионевротический отек, крапивница, атопический дерматит, вульвит. У тех же детей довольно рано развивается сенсибилизация к домашней пыли, чаще приводящая к бронхиальной астме. Некоторые авторы приписывают домашней пыли определенную роль в развитии экземы. Аллергическая (атопическая) бронхиальная астма, связанная с повышенной чувствительностью к домашней пыли, составляет около 60% всех наблюдений. Атопическим маршем называется течение, точнее сказать этапы течения заболевания, которые проявляются новыми симптомами, сменяющими друг друга. Эта последовательность появления и исчезновения симптоматики характерна и типична для атопического дерматита, что позволяет с большой долей вероятности предположить аллергический характер дерматита ещё до получения результатов лабораторных исследований, подтверждающих диагноз. |