Клинические тесты. Тесты в гериатрии методические рекомендации
 Скачать 1.97 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ГЕРИАТРИИ Методические рекомендации ОБОСОБЛЕННОЕ СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР» ФГБОУ ВО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КООРДИНАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО РАЗВИТИЮ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРОФИЛЮ «ГЕРИАТРИЯ» ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ГЕРИАТРИИ Методические рекомендации Обособленное структурное подразделение «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздрава России Федеральный центр координации деятельности субъектов Российской Федерации по развитию организации оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ГЕРИАТРИИ Методические рекомендации Под ред. доктора медицинских наук, профессора О. Н. Ткачевой МОСКВА 2019 © Коллектив авторов, 2019 © ОСП «РГНКЦ» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, 2019 ISBN 978-5-907166-53-0 УДК 616-053.9(035.3) ББК 57.4 К 49 К 49 Клинические тесты в гериатрии: Методиче- ские рекомендации / Под ред. О. Н. Ткачевой. – М.: Прометей, 2019. – 62 с. Рост продолжительности жизни населения вносит суще- ственные коррективы в организацию медицинской помощи. Формирование плана ведения пациентов пожилого и старче- ского возраста должно строиться на всесторонней оценке их потребностей, что реализуется при проведении комплексной гериатрической оценки, выявлении и коррекции существующих гериатрических синдромов. В представленных материалах при- ведены наиболее часто используемые при проведении комплекс- ной гериатрической оценки тесты, шкалы и опросники, позволя- ющие выявлять гериатрические синдромы и оценивать степень их тяжести. Методические рекомендации разработаны в обособленном структурном подразделении «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО «Российский нацио- нальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России. Данные методические реко- мендации предназначены для врачей — гериатров, врачей общей практики, терапевтов, также будут полезны врачам других спе- циальностей, работающим с пациентами пожилого и старческого возраста, студентам, ординаторам, а также медицинским сестрам и специалистам по социальной работе. Методические рекомендации изданы в рамках реализации национального проекта «Демография» и федерального проекта «Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения «Старшее поколение». 3 КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ 1. Ткачева О. Н. — доктор медицинских наук, профес- сор, директор ОСП «Российский геронтологический научно- клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, главный внештатный специалист-гериатр Минздрава России, заведующий кафедрой болезней старения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 2. Котовская Ю. В. — доктор медицинских наук, про- фессор, заместитель директора по научной работе ОСП «Рос- сийский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 3. Рунихина Н. К. — доктор медицинских наук, про- фессор, заместитель директора по гериатрической работе ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры болезней старения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 4. Наумов А. В. — доктор медицинских наук, заведующий лабораторией заболеваний костно-мышечной системы ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 5. Остапенко В. С. — кандидат медицинских наук, заведующий отделением гериатрической терапии ОСП «Рос- сийский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, ассистент кафедры болезней старения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 6. Мхитарян Э. А. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории общей гериа- трии и нейрогериатрии ОСП «Российский геронтологиче- ский научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 7. Исаев Р. И. — младший научный сотрудник лаборато- рии общей гериатрии и нейрогериатрии ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 8. Шарашкина Н. В. — кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией общей гериатрии и нейрогериа- трии ОСП «Российский геронтологический научно-клиниче- ский центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минзд- рава России. 9. Тюхменев Е. А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры болезней старения ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пи- рогова Минздрава России. 10. Переверзев А. П. — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической фар- макологии и фармакотерапии ОСП «Российский геронтоло- гический научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 11. Дудинская Е. Н. — кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией возрастных метаболических эндокринных нарушений ОСП «Российский геронтологи- ческий научно-клинический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 12. Балаева М. М. — врач отделения гериатрической терапии ОСП «Российский геронтологический научно-кли- нический центр» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Применение в клинической практике врача-гериатра различных опросников, шкал, тестов оказывает ценную помощь врачу и позволяет систематизировать диагностиче- ский процесс. Данный подход является простым, быстрым и, что важно, может использоваться в работе не только врача, но и среднего медицинского персонала. Гериатрия — это быстроразвивающееся направление в современной медицине, которое требует от врача холи- стического и индивидуализированного подхода к пациенту. Врач-гериатр должен обладать обширными познаниями и оценивать не только наличие хронических заболеваний, но и функциональную активность, когнитивный статус, ней- ропсихиатрическую сферу, состояние сенсорных функций, нутритивный статус, при этом клинические тесты могут ока- зать ему незаменимую помощь и должны широко использо- ваться. Цель данных методических рекомендаций — доступ- ное изложение наиболее распространенных и эффектив- ных тестов, применяемых в гериатрии. В данной работе приведены клинические тесты, позволяющие оценить три важнейших домена комплексной гериатрической оценки: физическое здоровье, функциональный статус и психо-эмо- циональное состояние пациента. ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ .................................................................... 7 ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................ 8 ГЛАВА 1. СКРИНИНГ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПРОСНИКА «ВОЗРАСТ НЕ ПОМЕХА» ........................................................................................... 8 ГЛАВА 2. КОМПЛЕКСНАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ..... 9 2.1. Домен физического здоровья ....................................................... 10 2.1.1. Оценка лекарственного анамнеза ...................................... 10 2.1.2. Оценка зрения ......................................................................11 2.1.3. Оценка риска переломов .................................................... 12 2.1.4. Ортостатическая проба....................................................... 13 2.1.5. Оценка состояния питания ................................................. 14 2.1.6. Оценка нарушений сна ....................................................... 18 2.1.7. Оценка болевого синдрома ................................................ 20 2.2. Домен функционального статуса ................................................. 22 2.2.1. Краткая батарея тестов физического функционирования ........................................................................ 22 2.2.2. Динамометрия ..................................................................... 25 2.2.3. Базовая функциональная активность ................................ 26 2.2.4. Инструментальная функциональная активность ............. 28 2.2.5. Оценка риска падений в стационаре ................................. 30 2.2.6. Шкала самооценки риска падений .................................... 31 2.3. Домен психического здоровья ..................................................... 32 2.3.1. Оценка когнитивного статуса ............................................ 32 2.3.2. Оценка эмоционального статуса ....................................... 45 2.4. Оценка качества жизни ................................................................. 53 2.5. Шкала оценки потребности и объема социально-бытовой помощи и ухода .......................... 55 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................... 60 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — Артериальное давление ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ИМТ — Индекс массы тела КГО — Комплексная гериатрическая оценка КЖСТ — Кожно-жировая складка над трицепсом МТ — Масса тела ОМП — Окружность мышц плеча ОП — Окружность плеча СА — Старческая астения Шкала FRAX — Fracture risk assessment tool ESPEN — Европейское общество клинического питания и метаболизма START — Screening Tool to Alert to Right Treatment STOPP — Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions 8 ВВЕДЕНИЕ С возрастом растет риск возникновения гериатриче- ских синдромов, которые не только снижают качество жизни и могут привести к утрате автономности, но и становятся основным препятствием в лечении и уходе за пожилыми людьми. Оценку гериатрического статуса, включая основные виды повседневной жизни, инструментальную активность, походку и равновесие, остроту зрения, оценку психического состояния, анамнез и риск падений, оценку питания, следует проводить как часть ухода за пожилыми людьми. Глава 1. СКРИНИНГ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПРОСНИКА «ВОЗРАСТ НЕ ПОМЕХА» Данный опросник используется для скрининга старче- ской астении. Заполнять опросник может сам пациент, либо медицинская сестра или немедицинский персонал (например, волонтеры). Скрининговый опросник «Возраст не помеха» для выявления синдрома старческой астении № п/п Вопрос Вариант ответа 1 Похудели ли вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? Да/нет 2 Испытываете ли вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? Да/нет 3 Были ли у вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? Да/нет 4 Чувствуете ли вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? Да/нет 5 Есть ли у вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/нет 9 № п/п Вопрос Вариант ответа 6 Страдаете ли вы недержанием мочи? Да/нет 7 Испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на улице (ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет)? Да/нет Интерпретация результатов: При ответах на вопросы анкеты за каждый ответ «Да» начисляется 1 балл. В случае, если пациент набрал: • 5 и более баллов —старческая астения высоко вероятна и показана консультация гериатра с проведением комплекс- ной гериатрической оценки и составлением индивидуального плана ведения пациента; • 3—4 балла — умеренная вероятность старческой асте- нии, целесообразно выполнение краткой батареи тестов физического функционирования и теста Мини-Ког в усло- виях гериатрического кабинета; • 0—2 балла — наличие у пациента синдрома старческой астении маловероятно. Глава 2. КОМПЛЕКСНАЯ ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА Комплексная гериатрическая оценка (КГО) — много- мерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных про- блем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддер- жание уровня его функциональной активности. Основными задачами КГО являются: 1) определение основных проблем, ухудшающих функ- циональный статус и качество жизни пациента; 2) определение степени тяжести старческой астении (СА); 3) разработка плана мероприятий, направленных на раз- решение или устранение этих проблем. Окончание таблицы 10 Комплексная гериатрическая оценка может проводиться амбулаторно в гериатрическом кабинете, стационарно — в гериатрическом отделении, на дому у пациента. В проведе- нии КГО участвует мультидисциплинарная команда, в состав которой входят: врач — гериатр, медицинская сестра, про- шедшая повышение квалификации по специальности гериа- трия, специалист по социальной работе, инструктор-методист по лечебной физкультуре, другие специалисты (например, диетолог, логопед). Набор шкал и тестов, проводимых в рамках КГО, может меняться в зависимости от места его проведения (домашний визит; амбулаторный прием; лечение в стационаре) и состоя- ния пациента. С целью получения необходимых данных анам- неза, более достоверной оценки проблем и функциональных возможностей пациента, а также обсуждения дальнейшего плана ведения пациента проведение КГО предпочтительно в присутствии членов семьи или опекуна; человека, ухажи- вающего за пациентом. Важно уточнить ожидания и пред- почтения самого пациента и членов его семьи. Длительность проведения КГО составляет 1,5—2 часа. Комплексную гериатрическую оценку рекомендуется проводить пациентам в стабильном состоянии, не имеющим острых заболеваний. 2.1. Домен физического здоровья 2.1.1. Оценка лекарственного анамнеза Полипрагмазия, неблагоприятные побочные реакции, использование лекарств, не имеющих доказательной базы, приводят к увеличению стоимости лечения и снижению его эффективности. Выявление назначения потенциально не рекомендо- ванных лекарственных препаратов у пожилых людей помо- жет снизить бремя побочных эффектов лекарственных средств. В гериатрической практике наиболее часто исполь- зуемым инструментом для оптимизации фармакотерапии и сокращения риска нежелательных побочных реакций явля- 11 ются STOPP/START — критерии для предотвращения потен- циально некорректного назначения лекарственных препара- тов пациентам пожилого и старческого возраста, критерии Бирса Американской геронтологической ассоциации, стра- тегия «7 шагов», шкала антихолинергической нагрузки АСВ. Подробно применение данных клинических инструментов описано в методическом руководстве «Общие принципы фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста». 2.1.2. Оценка зрения Таблица Розенбаума используется для определения остроты зрения вблизи. Таблица используется при хорошем освещении на расстоянии 36 см от глаз. Результат проверки регистрируется отдельно для каждого глаза с очками и без. 12 Опросник для оценки зрения у пожилых людей Предложите пациенту ответить на вопросы: 1. Трудно ли Вам из-за плохого зрения (даже в очках, если Вы ими пользуетесь): • Принимать пищу; • Узнавать Ваши лекарства и читать этикетки; • Одеваться и не пропускать петельки на застежках и пуго- вицах; • Причесываться, бриться и умываться; • Пересчитывать деньги; • Узнавать людей на другой стороне улицы или побли- зости; • Не натыкаться на вещи, когда Вы ходите по улице; • Находить дорогу домой, когда Вы идете из магазина или из почты; • Читать обычный газетный шрифт. 2. Отметьте, пожалуйста, какие приспособления для улуч- шения зрения Вы используете: • Очки; • Контактные линзы; • Увеличительное стекло или лупа; • Карманный фонарик; • Специальные книги с крупным шрифтом; • Трафареты для слабовидящих. Качественная интерпретация результатов данного опрос- ника служит для определения индивидуальных проблем пожилого человека, связанных со зрением. 2.1.3. Оценка риска переломов В качестве оценки риска переломов используется шкала FRAX, рекомендованная к применению Всемирной органи- зацией здравоохранения (ВОЗ). Шкала FRAX применяется у женщин в период постменопаузы и мужчин в возрасте 50 лет и старше. Данная оценочная шкала позволяет опре- делить 10-летнюю вероятность основных остеопоротических переломов (клинически значимого перелома позвоночника, 13 перелома дистального отдела предплечья, перелома прокси- мального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно веро- ятность перелома проксимального отдела бедренной кости. Для подсчета вероятности переломов в онлайн-калькуля- тор https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13 вво- дятся следующие данные о пациенте: 1. Возраст; 2. Пол; 3. Вес; 4. Рост; 5. Наличие предшествующего низкоэнергетического перелома; 6. Наличие перелома бедра у родителей; 7. Курение в настоящее время; 8. Прием глюкокортикостероидов; 9. Наличие ревматоидного артрита; 10. Наличие вторичного остеопороза (при условии нали- чия у пациента заболевания с доказанной ассоциацией с остеопорозом: сахарный диабет 1 типа, несовершенный остеогенез у взрослого, длительно нелеченный гипертиреоз, гипогонадизм или наступление ранней менопаузы в возрасте ранее 45 лет, хроническое недоедание или мальабсорбция и хроническое заболевание печени); 11. Прием алкоголя от 3 единиц (1 ед. алкоголя =45 мл водки или 150 мл вина или 330 мл пива) и более в день. Оценка полученного результата отражается в графике, где учитывается риск и возраст пациента. Пересечение этих двух показателей на графике в красной зоне говорит о высо- ком риске перелома и необходимости проведения меропри- ятий по профилактике остеопороза. Если же результат ока- зался в зеленой зоне — рекомендуется повторить оценку риска через 5 лет. 2.1.4. Ортостатическая проба Ортостатическую пробу необходимо проводить в поме- щениях с комфортными условиями при отсутствии внешних шумов и неярком освещении. |