курсовая по холециститам. Титульный лист содержание введение глава хронический холецистит

• Название: Титульный лист содержание введение глава хронический холецистит
• Дата: 20.05.2021
• Размер: 424.99 Kb.
• Имя файла: курсовая по холециститам.docx
• Тип: Реферат; #207693

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ………………………

1. 
   Этиология ...………………….…..………………………………..
   
2. 
   Патогенез ………………..………………………………………..
   
3. 
   Классификация ………..………………………………………….
   
4. 
   Клиника ……………..………………………….…………………
   
5. 
   Осложнения ……..………………………….………………….….
   
6. 
   Особенности ухода за пациентами при хроническом холецистите………………………………………………………..
   

ГЛАВА 2. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА…………………………………..

2.1. Диагностика ………..………………………….…………………..

2.2. Лечение …………..…………………………………….……….....

2.3. Прогноз ………...………………………………………….......…..

2.4. Профилактика ...…………………………………………………..

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы обусловлена тем, что в данное время заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются проблемой для современной медицины. По данным главного хирурга Минздрава России академика РАН А.Ш. Ревишвили заболеваемость острым холециститом в Российской Федерации растёт на протяжении последних 17 лет. Воспаление желчного пузыря регистрируется у 10% населения планеты, причём женщины холециститом страдают в 3-4 раза чаще. Большая часть населения не следит за своим рационом, а также ведёт малоподвижный образ жизни. Это приводит к увеличению массы тела, что является риском возникновения и развития хронического холецистита. К сожалению, многие легкомысленно относятся к диагнозу холецистит, они подолгу терпят боли и избегают посещения специалистов. Это очень опасное поведение, так как отсутствие своевременной диагностики и лечения может привести к серьёзным осложнениям, вплоть до прекращения работы желчного пузыря.

Цель исследования – изучить сестринский процесс при хроническом холецистите.

Объект исследования – сестринский процесс при хроническом холецистите.

Задачи исследования – для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

1. 
   этиологию хронического холецистита;
   
2. 
   патогенез;
   
3. 
   классификация;
   
4. 
   клиническую картину хронического холецистита;
   
5. 
   методы диагностики;
   
6. 
   принципы лечения, осложнения, прогноза и профилактики хронического холецистита;
   

Практическое значение курсовой работы – подробно раскрыть и изучить проблемы пациента, а также этиологию, клинику, методы диагностики, лечение и элементы сестринского ухода в целях повышения качества оказания сестринской помощи при хроническом холецистите.

Структура курсовой работы. Курсовая работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы и приложения

ГЛАВА 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

1.1. Этиология

Хронический холецистит – хроническое полиэтиологическое рецидивирующее заболевание желчного пузыря, которое характеризуется нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и достаточно частым образованием внутрипузырных конкрементов, которое часто проявляется желчной коликой.

МКБ10: К81.1 – Хронический холецистит.

Основными причинами хронического холецистита являются:

1. Бактериальная инфекция – один из важных факторов холецистита.

Источники инфекции:

- заболевания носоглотки (хронические тонзиллиты, синуситы);

- заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, пародонтоз);

- заболевания мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты);

- заболевания половых органов (простатиты, уретриты);

- гинекологические заболевания (аднекситы, эндометриты);

- кишечные инфекции;

- вирусные поражения печени.

2. Паразитарные инфекции желчного пузыря:

- лямблиоз - наиболее частая причина дискинезии желчного пузыря (нарушение оттока желчи по желчевыводящим путям) и холестаза (застоя желчи), особенно на первом году болезни;

- аскаридоз – аскариды могут проникать в желчевыводящие протоки и вызвать симптомы воспаления с застоем желчи (воспаление желчных протоков);

- описторхоз - паразитарно-аллергическое заболевание, в основном поражающее желчевыводящие протоки, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы. Возбудитель - описторх или кошачья двуустка.

- фасциолёз – паразитарное заболевание, вызываемое двуусткой печёночной – паразитом из класса печеночных сосальщиков. Характеризуется поражением печени, желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

3. Роль агрессивных панкреатических ферментов (панкреато-пузырный рефлюкс) – под действием панкреатических ферментов, которые могут забрасываться в полость желчного пузыря из двенадцатиперстной кишки может возникать воспаление желчного пузыря.

4. Аллергия и токсические воздействия - пищевые и бактериальные аллергены вызывают развитие хронического холецистита, что морфологически подтверждается обнаружением в стенке желчного пузыря признаков воспаления и эозинофилов при отсутствии в это время бактериальной инфекции (токсико-аллергический холецистит).

5. Вирусы (гепатитов А, В, С, Д и др.).

Кроме основных этиологических причин развитию хронического холецистита способствуют предрасполагающие провоцирующие факторы, среди них особое место занимают:

- дискинезия желчевыводящих путей;

- врождённая деформация желчного пузыря;

- нарушение обмена веществ при некоторых эндокринных заболеваниях (чаще при сахарном диабете);

- травмы желчного пузыря;

- опухоли близлежащих органов;

- нарушение режима питания;

- патологические процессы, которые сопровождаются нарушением кровообращения в области желчного пузыря и/или его кровоснабжения;

- малоподвижный образ жизни;

- беременность.

1.2. Патогенез

Значительную роль в патогенезе хронического холецистита играют дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, которые могут возникать в результате стресса, переедания, гиподинамии, а также в результате нарушений моторно-тонической функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией (патологический процесс, при котором нарушается физико-химический состав желчного секрета), что приводит к развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. А дальше присоединяется инфекция, которая попадает в желчный пузырь тремя путями:

1. 
   Восходящим – инфекция попадает в желчный пузырь из кишечника. Этому способствует:
   

- гипогидрия (уменьшение содержания воды в организме);

- ахлоргидрия (патологическое состояние, при котором в желудочном соке отсутствует соляная кислота);

- дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу (нарушение двигательной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей, которое приводит к нарушению нормального оттока желчи);

- дисфункция сфинктера Одди (клиническое состояние, которое характеризуется частичным нарушением проходимости протоков желчи и панкреатического сока в сфинктере Одди);

- дуоденостаз (полиэтиологическое заболевание, при котором нарушается проходимость двенадцатиперстной кишки).

2. 
   Нисходящим или гематогенным – инфекция попадает в желчный пузырь из большого круга кровообращения по печёночной артерии и/или из кишечника по воротной вене.
   
3. 
   Лимфогенным – инфекция попадает в желчный пузырь при аппендиците, пневмонии и нагноительных процессах в лёгких, а также при заболеваниях женской половой сферы.
   

В результате воспалительно-склеротического процесса в эпителиальных клетках слизистой оболочки желчного пузыря нарушается секреция слизи. Это приводит к развитию дискинезий желчевыводящих путей (нарушение оттока желчи по желчевыводящим путям), застою и сгущению желчи с нарушением ее физико-химических свойств и биохимического состава, и создаёт условия для появления желчных конкрементов. При хроническом холецистите в желчном пузыре обычно формируются известковые (кальцинатные) или известково-пигментные камни с небольшим содержанием холестерина.

Доказано также значение рефлюкса сока поджелудочной железы (что является следствием физиологических механизмов в Фатеровом сосочке) в желчевыводящие пути в возникновении холецистита. При свободном оттоке панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, изменений в желчном пузыре не наблюдается. Но при нарушении оттока и повышения давления в желчных протоках происходит растяжение желчного пузыря, что приводит к изменению нормального кровотока в стенке пузыря. Это, в свою очередь, приводит к нарушению тканевого обмена, повреждению клеточных элементов и выделению цитокиназы, которая переводит трипсиноген в трипсин, что способствует развитию ферментативных холециститов.

Воспаление желчного пузыря может быть вызвано пищевыми, лекарственными агентами, аллергическими и аутоиммунными процессами.

В хронизации патологического процесса и обострений хронического холецистита важную роль играет состояние иммунной системы.

Обострение хронического холецистита с распространением инфекции по желчным ходам может привести к возникновению хронического холангита внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, который проявляется постоянной желтушностью склер и зудом кожных покровов. В результате хронического воспаления может сформироваться сужение протока большого дуоденального соска.

Выход конкрементов из желчного пузыря с дальнейшей обструкцией протока большого дуоденального соска является частой причиной возникновения желтухи и острого панкреатита.

Болевой синдром при хроническом холецистите обусловлен повышением тонуса пузырной стенки и раздражением покрывающей его брюшины. Воспаление и раздражение камнями слизистой пузыря болевых ощущений не вызывает.



1.3. Классификация

По этиологии и патогенезу хронический холецистит подразделяют на:

1. 
   бактериальный;
   
2. 
   вирусный;
   
3. 
   паразитарный;
   
4. 
   немикробный (имуногенный);
   
5. 
   аллергический;
   
6. 
   ферментативный;
   
7. 
   невыясненной этиологии.
   

По клинике хронический холецистит подразделяют на две основные формы:

1. 
   хронический бескаменный холецистит – это воспаление желчного пузыря, не сопровождающееся образованием конкрементов в полости пузыря. Этой формой хронического холецистита заболевают молодые люди в 20-30% случаев. Он в свою очередь подразделяется на:
   

• 
  хронический бескаменный холецистит с преобладанием воспалительного процесса;
  
• 
  хронический бескаменный холецистит с преобладанием дискинетических явлений.
  

2. 
   хронический калькулёзный холецистит – воспаление желчного пузыря, сопровождающееся образованием конкрементов в полости пузыря. Им заболевают чаще лица среднего возраста – примерно в 60-70% случаев.
   

По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных путей при хроническом холецистите выделяют:

1. 
   дискинезию желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;
   
2. 
   дискинезию желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
   
3. 
   без дискинезии желчных путей;
   
4. 
   «отключённый» желчный пузырь.
   

В зависимости от клинического течения хронические холециститы подразделяют на:

1. 
   типичную форму;
   
2. 
   атипичную форму (которая в свою очередь делится на следующие формы):
   

• 
  кардиалгическую - характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лежа. Могут быть аритмии типа экстрасистолий.
  
• 
  эзофагическую – больные жалуются на отрыжку, изжогу, боль за грудиной, ощущение, что пища «застряла» в пищеводе.
  
• 
  кишечную – жалобы на боль в животе, вздутие, диарею, перемежающуюся с запорами.
  

По типу дискинезий подразделяется на:

1. 
   хронический холецистит с нарушением сократительной функции желчного пузыря:
   

• 
  гиперкинез желчного пузыря – происходит усиление его сокращения;
  
• 
  гипокинез желчного пузыря – без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония).
  

2. 
   хронический холецистит с нарушением тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
   

• 
  гипертонус сфинктера Одди;
  
• 
  гипертонус сфинктера Люткенса;
  
• 
  гипертонус обоих сфинктеров.
  

По характеру течения холецистита выделяют:

1. 
   Хронический рецидивирующий холецистит (с частыми или редкими обострениями).
   
2. 
   Вялотекущий хронический холецистит.
   
3. 
   Хронический холецистит, имеющий атипичное течение.
   

По фазам заболевания:

1. 
   Фаза обострения (декомпенсация).
   
2. 
   Фаза затухающего обострения (субкомпенсация).
   
3. 
   Фаза ремиссии (компенсация – стойкая, нестойкая).
   

По основным клиническим синдромам хронический холецистит подразделяется на:

1. 
   болевой;
   
2. 
   диспептический;
   
3. 
   вегетативной дистонии;
   
4. 
   правосторонний реактивный (ирритативный);
   
5. 
   предменструального напряжения;
   
6. 
   солярный;
   
7. 
   кардиалгический;
   
8. 
   невротически-невроподобный;
   
9. 
   аллергический.
   

По степени тяжести хронического холецистита:

1. 
   лёгкая;
   
2. 
   средней тяжести;
   
3. 
   тяжёлая.
   

Осложнения хронического холецистита:

1. 
   реактивный панкреатит (холепанкреатит);
   
2. 
   реактивный гепатит;
   
3. 
   перихолецистит.
   

1.4. Клиника

Течение хронического холецистита может быть рецидивирующим, латентным или в виде приступов печёночной колики. Симптоматика заболевания обусловлена наличием в желчном пузыре воспалительного процесса и нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Для хронического холецистита характерными являются следующие синдромы:

1. 
   болевой синдром;
   
2. 
   интоксикационный синдром;
   
3. 
   синдром вегетативных дисфункций;
   
4. 
   астенический синдром;
   
5. 
   синдром предменструального напряжения;
   
6. 
   правосторонний реактивный синдром;
   
7. 
   диспептический синдром;
   
8. 
   желтушный синдром;
   
9. 
   солярный синдром;
   
10. 
    аллергический синдром;
    
11. 
    невротически-неврозоподобный синдром.
    

1. Болевой синдром. Локализуется боль обычно в области правого подреберья, а иногда и в подложечной области. Боли могут иметь тупой, давящий и ноющий характер. Иногда боли отсутствуют, и больного беспокоит только чувство тяжести в правом подреберье, особенно усиливающееся после приёма острой, жирной и жаренной пищи, а также газированных напитков и алкоголя. Острые, схваткообразные и режущие боли возникают редко. Интенсивность и характер болей в основном зависят от преобладающего типа дискинезии желчного пузыря. При гипотоническом типе дискинезии боли постоянные, ноющие и не достигают большой интенсивности. При гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, и бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическими сокращениями мускулатуры желчного пузыря. Помимо болевых ощущений, связанных с нарушением диеты (т.е. употребления жирных и жареных блюд, острых закусок, алкоголя и газированных напитков), боли могут возникать при значительной физической нагрузке (например, подъём тяжестей), а также при психоэмоциональном стрессе и сопутствующей инфекции. Чрезвычайно сильные боли обычно наблюдаются при калькулёзном холецистите. Иррадиировать боли могут вправо, вверх и кзади (в правую лопатку, в правую половину грудной клетки, в правое плечо и предплечье. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышения в нём давления. При пальпации живота выявляется боль в правом подреберье. Определяются положительные болевые симптомы холецистита (или иначе называемые «пузырные симптомы»):

• 
  симптом Василенко — боль появляется в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе. Выявляется на ранних стадиях болезни;
  
• 
  симптом Керра – болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря;
  
• 
  симптом Мёрфи – во время выдоха больного врач осторожно погружает кончики четырёх полусогнутых пальцев правой руки под правую рёберную дугу в области расположения желчного пузыря, после чего больной делает глубокий вдох. Симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его из-за с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспалённым желчным пузырём;
  
• 
  симптом Ортнера-Грекова – боль при поколачивании правой рёберной дуги ребром ладони появляется за счет сотрясения воспалённого желчного пузыря;
  
• 
  симптом Мюсси-Георгиевского – боль возникает при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и иррадиирует вниз;
  
• 
  симптом Шоффара–Риве–Дежардена — болезненность в холедохопанкреатической точке, расположенной на 4–6 см выше пупка по линии и соединяющей пупок с куполом правой подмышечной впадины;
  
• 
  симптом Харитонова — локальная боль справа от позвоночника на уровне остистого отростка IV грудного позвонка.
  

2. При интоксикационном синдроме характерно воспаление и деструктивные изменения в желчном пузыре. Он всегда отражает остроту процесса и наиболее характерен для гнойных поражений. Характерно проявление лихорадки, общей слабости, гипертермии, недомогания, анемии и потери веса.

3. Синдром вегетативных дисфункций, астенический и невротически-неврозоподобные синдромы – следствия поражения вегетативной нервной системы и интоксикации, преобладанием у большинства больных парасимпатического тонуса, а также неадекватным взаимодействием между симпатико-адреналовым и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. В эту группу можно отнести и правосторонний реактивный вегетативный синдром (ПРВС), который возникает вследствие повышения тонуса скелетных мышц, сосудов кожи и внутренних органов. Проявляется ПРВС формированием в правой половине тела вне сегментарных болевых сосудисто-нервных точек и является ничем иным, как правосторонним вегетативно-трофическим рефлекторным синдромом. Все эти симптомы проявляются депрессией, тревожным состоянием и раздражительностью – формируется так называемый «желчный характер».

4. Синдром предменструального напряжения (СПН) – проявляется как обострение симптомов хронического холецистита – тревожным состоянием за 2-3 дня и в первые дни менструального цикла со спонтанным улучшением данного состояния через 1-2 дня после наступления менструации, даже без какой-либо терапии. Развитию этого синдрома способствуют повторные беременности, которые являются условием для длительного стаза желчи, а также влияние эстрогенов на обмен липидов и концентрацию холестерина в желчи.

5. Диспепсический синдром связан с нарушением желчевыделения и изменениями биохимического состава желчи: горечь во рту и «горькая» отрыжка (обусловлена билиарной гипертензией), метеоризм, жжение, отрыжка «тухлым», запор или понос, снижение аппетита, выделение желчи в периодах между приёмами пищи, что может стать причиной билиарного рефлюкса, развития дисбактериоза кишечника и возникновения холангита.

6. Желтушный синдром. Является редким проявлением хронического холецистита и связан с затруднением оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или с развившимся холангитом. Больные жалуются на кожный зуд, желтушность склер, кратковременную преходящую желтуху.

7. Солярный синдром или солярит присутствует в 60% случаев при длительном течении хронического холецистита. Это состояние, при котором раздражается солнечное сплетение с дальнейшим развитием вторичного соляного синдрома как следствие длительной ирритации вегетативной нервной системы. Проявляется солярией – болями в животе, вокруг пупка с иррадиацией в спину, а также диспепсическими явлениями, особенно при пальпации.

8. Аллергический синдром. На фоне обострения хронического холецистита имеют место бронхоспастический синдром, эозинофилия крови, артралгии, крапивница, отёк Квинке, поллинозы, лекарственная и пищевая интолерантность. Все эти синдромы являются не осложнениями, а лишь частью клинической картины хронического холецистита. Они лежат в основе большинства «клинических масок». «Клинические маски» хронического холецистита:

• 
  «желудочно-кишечная маска» (с преобладанием диспепсических жалоб);
  
• 
  «невротическая» (при выраженном невротически-неврозоподобном
  
• 
  синдроме);
  
• 
  «ревматическая» (с лабильностью пульса, артралгиями, миалгиями, кардиалгиями, метаболическими изменениями в миокарде);
  
• 
  «кардиальная» (с преобладанием жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц старше 40 лет);
  
• 
  «тиреотоксическая» (с признаками раздражительности, наклонностью к тахикардии, тремором рук, субфебрилитетом и др.).
  

Атипичные формы хронического бескаменного холецистита:

1. 
   Кардиалгическая форма – проявляется длительными тупыми болями в предсердечной области и экстрасистолией, которая возникает после обильной пищи, часто в положении лёжа. На ЭКГ проявляется утолщением или даже инверсией зубца Т.
   
2. 
   Ревматическая форма – у подростков и молодых людей заболевание напоминает латентную форму ревматизма с длительным субфебрилитетом болями в суставах на фоне астении.
   
3. 
   Кишечная форма – может протекать со вздутием живота, склонностью к запорам, а также малоинтенсивной болью по всему животу.
   
4. 
   Эзофалгическая форма – протекает в виде упорной изжоги, которая сочетается с тупой длительной болью за грудиной, после переедания может появляться ощущение «кола» за грудиной.
   
5. 
   Гастродуоденальная форма – по симптомам напоминает обострение хронического гастродуоденита. Больной жалуется на боли в эпигастральной области.
   
6. 
   Поясничная форма – болевые ощущения такие же, как и при остеохондрозе и спондилёзе; боль локализуется на уровне 9 и 12 рёбер при отсутствии симптомов со стороны брюшной полости.
   

Клинические варианты проявления хронического калькулёзного холецистита:

1. 
   торпидная форма:
   

• 
  отсутствуют болевые приступы желчной колик, тупые, ноющие боли в правом подреберье, диспепсические явления;
  
• 
  редкие (1 раз в несколько лет) болевые приступы, которые быстро купируются, длительные периоды ремиссии, жалобы между приступами отсутствуют.
  

2. 
   болевая приступообразная форма:
   

• 
  нечастые (1–3 раза в год), непродолжительные (не более 30–40 мин), легко купируемые болевые приступы. Больной жалуется на постоянные, умеренные боли, в межприступном периоде наблюдаются диспептические явления;
  
• 
  частые (1–2 раза в месяц) продолжительные, трудно купирующиеся приступы, которые сопровождаются вегетативными реакциями. В межприступном периоде сохраняются боли в правом подреберье и диспептические расстройства;
  
• 
  частые, продолжительные, длящиеся часами болевые приступы, с короткими периодами ремиссии; сопровождаются ознобом, лихорадкой и желтухой.
  

1.5. Осложнения

Наиболее частыми осложнениями калькулёзного холецистита являются:

• 
  холедохолитиаз – закупорка конкрементами общего желчного протока;
  
• 
  стеноз фатерова сосочка;
  
• 
  хронический или острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы;
  
• 
  реактивный гепатит – воспаление печени;
  
• 
  холангит – воспаление желчных протоков;
  
• 
  поддиафрагмальный абсцесс – скопление гноя под диафрагмой;
  
• 
  эмпиема и перфорация желчного пузыря – накопление в полости желчного пузыря большого количества гнойного содержимого;
  
• 
  перитонит – воспаление брюшины.
  

Осложнения хронического некалькулёзного холецистита встречаются достаточно редко:

• 
  «отключенный» (нефункционирующий) желчный пузырь вследствие отека, накопления слизи или спазма пузырного протока. При уменьшении воспаления функция пузыря может восстановиться;
  
• 
  перихоледохеальный лимфаденит – воспаление лимфатических узлов по ходу внепеченочных желчных протоков;
  
• 
  перфорация, образование свища в соседний прилегающий орган – двенадцатиперстную кишку, печеночный изгиб ободочной кишки, реже – в желудок, тощую кишку, почечную лоханку.
  

1.6. Особенности ухода за пациентами при хроническом холецистите

Сестринский процесс – это система характерных видов сестринского вмешательства в сфере охраны здоровья отдельных людей, их семей или групп населения. Применительно к терапии сестринский процесс — это продуманный подход, который рассчитан на удовлетворение потребностей и решение проблем здорового и больного пациента.

Цель сестринского процесса включает в себя идентификацию потребностей пациента в уходе, так необходимо выяснить в чём пациент нуждается в первую очередь.

Сестринский процесс — это организационная структура, необходимая для наблюдения, ухода, выполнения назначений врача терапевтическим больным. Это метод организации и оказания сестринской помощи, который обычно включает больного (пациента) и медицинскую сестру в качестве взаимодействующих лиц. Довольно важным является то, что пациент в данной ситуации должен рассматриваться не как отдельный случай заболевания, а как личность.

ГЛАВА 2. РОЛЬ МЕДСЕСТРЫ В ДИАГНОСТИКЕ ХОЛЕЦИСТИТАХ.

1. 
   Диагностика
   

Диагностика хронического холецистита начинается со сбора анамнеза и осмотра пациента для выявления основных жалоб и признаков болезни. Для уточнения диагноза используют следующие методы диагностики:

1. 
   общий клинический анализ крови;
   
2. 
   биохимический анализ крови;
   
3. 
   дуоденальное зондирование и исследование желчи;
   
4. 
   рентгенологические методы;
   
5. 
   УЗИ;
   
6. 
   лапароскопическая холецистохолангиография.
   

Основные жалобы пациента при сборе анамнеза:

1. 
   боль:
   

• 
  постоянная тупая или, наоборот, периодическая разной продолжительности, неинтенсивная, ноющая; чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье продолжительностью от 15 минут до 5 часов;
  
• 
  боль и чувство дискомфорта в правом подреберье различной интенсивности и продолжительности, связанные с приёмом пищи;
  
• 
  приступ желчной колики: острая, интенсивная, схваткообразная в правом подреберье и эпигастрии, продолжительностью от 15 минут до 5 часов; иррадиирует в правую половину шеи, правую лопатку, правое плечо, надплечье, , правую половину грудной клетки, спину, иногда может носить опоясывающий характер; появляется внезапно, обычно поздно вечером или ночью, может появиться так же из-за погрешностей в диете, физического и эмоционального напряжения, у женщин часто бывает связана с менструальным циклом; изначально при движении больного интенсивность боли не меняется, но если приступ не купировать в течении 10-12 часов, то развивается острое воспаление стенки желчного пузыря, боль приобретает постоянный характер, усиливается при изменении положения тела.
  

2. 
   лихорадка – протекает с повышением температуры тела не выше 38 °C и носит нервно-рефлекторный характер; после приступа нормализуется и может сопровождаться ознобом, холодным липким потом.
   
3. 
   рвота – обильная, не приносящая облегчений, вначале пищей, а затем содержимым с примесью желчи.
   
4. 
   желтуха – проявляется иктеричностью склер, кратковременным обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Обусловлена нарушением проходимости общего желчного протока.
   
5. 
   диспепсические явления – часто предшествуют развитию приступа и могут сохраняться в межприступный период:
   

• 
  тошнота;
  
• 
  изжога;
  
• 
  постоянное или периодическое ощущение горечи во рту;
  
• 
  постоянное или периодическое ощущение сухости во рту;
  
• 
  снижение аппетита;
  
• 
  отрыжка воздухом или пищей;
  
• 
  неустойчивый стул со склонностью к поносам;
  
• 
  неустойчивый стул со склонностью к запорам;
  
• 
  вздутие живота.
  

При пальпации в области правого подреберья и эпигастрии отмечается болезненность; боль также отмечается в точках Маккензи, Боаса, Мюсси, Бергмана. Так же при осмотре у пациента выявляются упомянутые выше симптомы Мёрфи, Кера, Алиева. Айзенберга и другие. Пальпация и перкуссия позволяют выявить у некоторых больных участки гиперстезии и локальной болезненности, чаще всего в правой половине живота. У лиц пожилого возраста в случае выраженной боли наблюдаются гемодинамические нарушения, например такие как цианоз, падение АД и нарушение сердечного ритма.

В период ремиссии хронического холецистита в общем анализе крови изменений не происходит, а в период обострения отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

В биохимическом анализе при обострении повышается содержание билирубина, повышается активность печёночных ферментов и щелочной фосфатазы, увеличивается содержание α- и γ-глобулинов, а также повышается уровень С-реактивного белка.

Основным методом лабараторной диагностики хронического холецистита является многомоментное хроматическое дуоденальное зондирование с бактериологическим и биохимическим исследованием желчи. Выделяют три порции желчи: А, В и С. Желчь из них подвергается визуальному, микроскопическому, биохимическому и бактериологическому исследованиям.

Первая порция (А) – это смесь соков из двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желудочного сока и желчи. В норме она прозрачна и имеет золотисто-жёлтый цвет, рН – слабощелочная. Наличие в ней мути с примесью хлопьев, слизи и эпителиальных клеток свидетельствует о дуодените, а появление примеси крови — о травматизации слизистой оболочки.

Вторая порция (В) – желчь в норме коричневой окраски, при нарушении концентрационной функции пузыря она приобретает светло-жёлтую окраску. Чрезмерно интенсивная окраска желчи и густая её консистенция указывают на застойный желчный пузырь, а наличие мути, слизи и хлопьев – на воспалительный процесс. Также на воспаление может указать сдвиг рН желчи в кислую стону (рН в норме – 6,5-7,6)

Третья порция (С) – печёночная желчь – в норме прозрачная, золотистого цвета, рН = 7,5-8,2. При механических желтухах, хронических гепатитах и циррозах печени желчь слабоокрашенная, а наличие хлопьев и слизи свидетельствует о холангитах и холангиолитах.

В диагностике хронического холецистита большую роль играют рентгенологические методы исследования. Наиболее доступным и несложным методом является концентрационная холецистография с контрастным веществом. Внутривенная холангиохолецистография позволяет получить четкое изображение желчного пузыря, и желчных протоков у 80–90% пациентов. Если желчные протоки контрастируются, а пузырь нет, то можно с уверенностью говорить об отключении желчного пузыря.

Более информативным, но вместе с тем довольно сложным технически, исследованием является эндоскопическая ретроградная холангиография. Рентгеноконтрастное вещество вводится через фибродуоденоскоп непосредственно в общий желчный проток. Применяется для оценки состояния желчных протоков, наличия в них конкрементов. Кроме того, при фибродуоденоскопии представляется возможным осмотреть зону сфинктера Одди и оценить его состояние.

УЗИ – один из самых доступных и информативных инструментального исследования при заболеваниях желчного пузыря. Он выявляет утолщение стенки желчного пузыря (при обострении процесса – более 3 мм), увеличение его объёма, в просвете пузыря – густой секрет, конкременты. Иногда выявляется сморщенный, уменьшенный в размерах желчный пузырь, заполненный конкрементами и практически не содержащий желчи.

Для уточнения состояния желчного пузыря, внутрипеченочных протоков, печени применяется лапароскопическая холецистохолангиография. В этом случае по показаниям производится пункционная или щипковая биопсия печени.

2.2. Лечение

Одним из основных принципов лечения хронического холецистита является приверженность пациента здоровому образу жизни (т.е. категорический отказ от алкоголя и табакокурения).

Главным и наиболее эффективным методом лечения данного заболевания принято считать диетотерапию (стол №5 по Певзнеру). Основные принципы этой диеты:

1. 
   частый (5-6 раз в сутки) приём пищи небольшими порциями;
   
2. 
   употребление только свежеприготовленной пищи в тёплом виде;
   
3. 
   употребление варёной, запечённой и приготовленной на пару пищи;
   
4. 
   разнообразный и полноценный рацион;
   
5. 
   резкое ограничение жареных блюд, солений, маринадов, копчёностей, а также щавеля, шпината и лука.
   

Целью диеты является предупреждение застоя желчи в желчном пузыре и уменьшение воспалительных явлений.

Антибактериальные препараты при хроническом холецистите назначаются в случае бактериальной этиологии. Из антибиотиков назначают препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации. Например, такие как:

• 
  ампициллин 4-6 г/сут.;
  
• 
  цефазолин 2-4 г/сут.;
  
• 
  гентамицин 3-5 мг/кг/сут.;
  
• 
  клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.;
  
• 
  цефотаксим;
  
• 
  кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки;
  
• 
  эритромицин 0,25 г 4-6 раз в сутки;
  
• 
  метронидазол 500 мг х 2-3 раза в сутки.
  

Лечение антибактериальными средствами проводят в среднем не менее 8-10 дней.

Обострение хронического бескаменного холецистита сопровождается дисфункцией сфинктера Одди и абдоминальными болями. С целью купирования боли назначают:

1. Антихолинергические средства:

• 
  атропин 0,1% - 1 мл;
  
• 
  платифиллин 0,2% - 2 мл;
  
• 
  метацин 0,1% - 1 мл.
  

2. Спазмолитические средства:

• 
  дротаверин 2% 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;
  
• 
  папаверин 2% - 2 мл под кожу;
  
• 
  мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель;
  
• 
  гимекромона по 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой за 15-20 мин.;
  
• 
  гиасцина бутилбромид 2% — 2 мл внутримышечно, внутривенно капельно, затем в драже по 10 мг × 3 раза в день.
  

Холекинетики назначают при гипотонических и гипокинетических типах дисфункции желчевыводящих путей. Различают желчегонные средства холеретического действия, стимулирующие образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, которые усиливают мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку.

К холеретическим препаратам относятся: синтетические средства (оксафенамид, циквалон, никодин) и препараты растительного происхождения (хофитол, аллохол, холензим, лиобил, фламин, бессмертник, холагон, гепатофальк планта, капли желчегонные, кукурузные рыльца).

Холеретические препараты применяются при хроническом холецистите в фазах затихающего обострения или ремиссии. Обычно они назначаются на 3 недели, а затем препарат желательно сменить. Холекинетики не назначают при калькулёзном холецистите, они показаны пациентам с некалькулёзным холециститом и гипомоторной дискинезией желчного пузыря.

Лечебные дуоденальные зондирования (5–6 раз через день) эффективны для пациентов с некалькулёзным холециститом, особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким пациентам «слепые» дуоденальные зондирования проводятся 1 раз в 1-2 недели. Для их проведения обычно используют ксилит и сорбит. Пациентам с калькулёзным холециститом дуоденальные зондирования, наоборот, противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.

Хронический калькулёзный холецистит подлежит плановому оперативному вмешательству. Как правило, удаляется весь желчный пузырь вместе с конкрементами. Операции проводятся под общей анестезией.

При отсутствии признаков воспаления назначают физиопроцедуры (индуктотермия, электрофорез с новокаином). В фазе ремиссии хороший эффект дает терапия минеральными водами.

При отсутствии холангита показано санаторно-курортное лечение – в основном бальнеогрязевые курорты.

2.3. Прогноз

1. 
   Несмотря на то, что заболевание носит хронический характер, а бактериальная микрофлора не устраняется полностью, можно добиться устранения острых рецидивов заболевания, снижения интенсивности диспепсических явлений и болевого синдрома.
   
2. 
   Отсутствие лечения и прогрессирование воспалительного процесса ведет к тому, что желчный пузырь перестает выполнять свою функцию, а инфекция распространяется за его пределы и способствует развитию опасных состояний: перитонита, дуоденита, гепатита, панкреатита.
   
3. 
   В редких случаях, когда заболевание не поддается консервативному лечению, пациенту может быть рекомендовано удаление желчного пузыря.
   

Для большинства пациентов прогноз холецистита благоприятный. Тяжелое общее состояние и потеря работоспособности являются временными явлениями, которые наблюдаются при обострении заболевания.

2.4. Профилактика.

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении здорового образа жизни. Сюда входит правильный режим питания и общие гигиенические мероприятия. Питание должно быть 4-5 разовым с калорийностью рациона, соответствующей идеальному весу с учётом возраста, пола и профессии. Необходимо исключить приём пищи на ночь, особенной жирной. А также необходимо исключить алкогольные напитки. Не менее важным условием профилактики является достаточное потребление жидкости – не менее 1,5-2 литра в течении дня, равномерно. Обязательным условием профилактики является регулярное опорожнение кишечника с целью предупреждения дискинезии желчевыводящих путей и выведения холестерина.

Снижение массы тела путём субкалорийного питания, включения разгрузочных дней и медикаментозной терапии входит в комплекс общегигиенических мероприятий.

Ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течении дня помогут создать условия, при которых желчь не будет застаиваться в организме и тем самым вредить ему.

Важную роль играет профилактика синдрома психоэмоционального перенапряжения, приводящего к ослаблению регулирующего влияния ЦНС на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерный аппарат и изменению коллоидных свойств желчи вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот.

Для профилактики обострений (вторичная профилактика) пациентам с хроническим холециститом необходимо строго соблюдать диету и принципы дробного питания, избегать гиподинамики, стрессов и переохлаждения, тяжелой физической нагрузки. Такие пациенты состоят на диспансерном учете и дважды в год должны проходить обследование. Им показано регулярное санаторно-курортное лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение