печень. печень и желчный. Учебное пособие для студентов Составитель Осипок Н. В. Под редакцией Ю. А. Горяева г. Иркутск
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской федерации Иркутский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Методы обследования больных с заболеваниями печени и желчных путей Учебное пособие для студентов Составитель Осипок Н.В. Под редакцией Ю.А. Горяева г. Иркутск 2012 УДК 616.36-071(075.8) ББК 54.135:53.431я73 Р 24 Утверждено методическим лечебного факультета Протокол № от 2012 Составители: Н.В Осипок - ассистент, к.м.н. кафедры пропедевтики внутренних болезней. Редактор: Горяев Юрий Аркадьевич – профессор, д. м. н., заслуженный врач РФ Рецензенты: Козлова Н.М - заведующая кафедрой факультетской терапии профессор, д.м.н. Балабина Н.М.- заведующая кафедрой поликлинической терапии профессор, д.м.н. Методические указания для самостоятельной работы студентов: Тема: расспрос, осмотр больных с заболеваниями печени и желчных путей. Перкуссия, пальпация печени и селезенки. Методика расспроса, осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Перкуссия и пальпация печени и селезенки - является частью физикального исследования больного, которым должен владеть каждый врач. Очень важно уметь определять границы внутренних органов, а также правильно интерпретировать их для постановки диагноза. Пособие подготовлено в соответствии с «Программой по пропедевтике внутренних болезней для студентов высших медицинских учебных заведений» (2011) и предназначено для студентов, обучающихся по специальностям лечебное дело, педиатрия, медико- профилактическое дело, сестринское дело в медицинских ВУЗах. © Н.В. Осипок, 2012 год © Иркутский государственный медицинский университет, 2012 От автора Постоянно возрастающие требования к подготовке молодого специалиста диктуют необходимость совершенствования и оптимизации всех звеньев педагогического процесса. В медицинском ВУЗе студенты должны получать не только теоретические знания, но и овладеть диагностическими методами исследования. Необходимо отметить, что никакие тонкие и точные инструментальные и лабораторные методы не в состоянии заменить такие диагностические методы как расспрос, перкуссия, пальпация, аускультация. Умелое их применение позволяет выявить симптомы той или иной болезни и намечать план дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. Данное руководство предназначено для практических занятий, где студенты на основе полученных теоретических знаний должны научиться самостоятельно применять диагностические методы исследования больного. В руководстве описываются субъективные и объективные методы исследования. В частности, подробно излагается методики расспроса больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, жалобы и непосредственного обследования путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Кроме того, описываются особенности этих физических методов, а также техника их выполнения. С уважением, Н.В. Осипок Методические указания для самостоятельной работы студентов: Тема: расспрос, осмотр больных с заболеваниями печени и желчных путей. Перкуссия, пальпация печени и селезенки. Студент должен знать: 1. Анатомию и физиологию печени и селезенки. 2. Методы физикального обследования больных с заболеваниями печени и желчных путей. Студент должен уметь: 1. Провести расспрос, осмотр, пальпацию и перкуссию печени, селезенки. 2. Интерпретировать данные субъективного и объективного исследований больного с патологией печени. 3. Составить план дополнительного обследования печени. Мотивация темы Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря дают возможность получать важные сведения о состоянии этих органов, что имеет значение для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей. Каждый врач должен владеть методикой пальпации и перкуссии печени и желчного пузыря, уметь правильно оценить полученные данные и использовать их в диагностическом процессе. Анатомия и физиология печени Проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы проецируются на переднебоковую поверхность туловища. Верхняя граница в X межреберье справа, по средней подмышечной линии, отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, и по правой сосковой линии достигает IV межреберья; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в V межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями. Нижняя граница начинается в том же месте, что и верхняя граница, идет наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей. Печень состоит из двух долей покрытых висцеральной брюшиной, под которой располагается тонкая и плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). На нижней поверхности печени располагаются ворота печени, в которые входят воротная вена, собственно печеночная артерия и нервы, выходят лимфатические сосуды и общий печеночный проток. Общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком желчного пузыря, образуя общий желчный проток, впадающий в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, сливаясь с протоком поджелудочной железы (вирсунгов проток) и в 90% случаев образует общую печеночно-поджелудочную ампулу. Морфофункциональной единицей печени является печеночная долька печени. дольки представляют собой образования призматической формы, размером от 1 до 2,5 мм, которые построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок (печеночных «балок») в виде двух радиально лежащих рядов печеночных клеток. в центре каждой дольки находится центральная (дольковая) вена. Между печеночными пластинками располагаются синусоиды, в которых смешивается кровь, поступающая из ветвей воротной вены и печеночной артерии. Синусоиды, впадающие в дольковую вену, непосредственно соприкасаются с каждым гепатоцитом, что облегчает обмен между кровью и печеночными клетками. В печеночной пластинке между двумя рядами печеночных клеток располагаются межклеточные желчные канальцы, несущие желчь к периферии печеночных долек в междольковые желчные ходы протоки, которые, сливаясь друг с другом, в конечном счете, образуют внепеченочные желчевыводящие пути: два печеночных протока (левый и правый), общий печеночный затем – общий желчный проток. Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: воротной вены, через которую в печень поступает около 70 % всей крови, и печеночной артерии. Воротная вена собирает кровь из непарных органов брюшной полости (кишечника, селезенки, желудка, поджелудочной железы). Кровь при этом проходит две капиллярные сети: 1) капилляры непарных органов брюшной полости, 2) синусоидальное русло печени (синусоиды). Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с нижней и верхней полыми венами, расширение которых происходит при увеличении давления в системе воротной вены, в первую очередь при повышении сопротивления во внутрипеченочной капиллярной сети. Диагностическое значение имеют следующие анастомозы: 1) анастомозы между венами пищевода и желудка и системой верхней полой вены. 2) анастомозы между околопупочными венами и венами передней брюшной с верхней и нижней полыми венами 3) анастомозы между венами прямой кишки и нижней полой веной. Образование и отток желчи Образование желчи является важным путем удаления из плазмы ряда веществ, преобразованных в печени, таких как билирубин. Другой функцией желчи является пищеварительная: желчные кислоты способствуют всасыванию жиров и жирорастворимых веществ. Желчь человека содержит натрий (143-165 мЭкв/л), калий (2,5-6 мЭкв/л), хлориды (83-119 мЭкв/л), бикарбонат (12-55 мЭкв/л), желчные кислоты (3-45 ммоль), кальций (2,5-6,4 мг%) и белки (30-300 мг%). Желчь изоосматична с плазмой (осмалярность около 300 мОсм/кг). Гепатоциты активно выделяют в желчь желчные кислоты, электролиты, билирубин. Вода попадает в желчь путем пассивной диффузии по осматическому градиенту. В протоках желчь продолжает изменять состав за счет секреции электролитов, особенно, бикарбоната натрия. При накоплении в пузыре вода и электролиты всасываются. Направление тока желчи через канальцы (1 мкм в диаметре) противоположно току крови через синусоид. Слой гепатоцитов, окружающий портальный тракт, называется пограничной пластиной. В этом месте желчь, образованная гепатоцитами, вытекает из белка в желчные проточки (каналы Геринга), выстланные кубовидным эпителием. В месте слияния каналы Геринга формируют ампулу. Ток желчи через желчные протоки усиливается колеблющимися в нужном направлении ресничками. Анатомия и физиология селезенки Селезёнка располагается в брюшной полости в области левого подреберья на уровне IX—XI ребер. Масса составляет у взрослых 150—200 г, длина — 80—150 мм, ширина — 60—90 мм, толщина — 40—60 мм. Наружная, диафрагмальная, поверхность cелезенки выпуклая и гладкая, внутренняя — плоская, имеет борозду, через которую в cелезенку входят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды, образующие ворота селезенки. Селезенка покрыта серозной оболочкой, под которой находится фиброзная оболочка (капсула), более плотная в зоне ворот. От фиброзной оболочки отходят, соединяясь друг с другом, радиально направленные трабекулы, большая часть которых содержит внутритрабекулярные сосуды, нервные волокна и мышечные клетки. Соединительнотканный остов cелезенка представляет собой опорно-двигательный аппарат, обеспечивающий значительные изменения объема cелезенки и выполнение депонирующей функции. Кровоснабжение cелезенки осуществляет самая крупная ветвь чревного ствола- селезеночная артерия (a. leinalis), проходящая чаще по верхнему краю поджелудочной железы к воротам селезенки, где она делится на 2—3 ветви. В соответствии с количеством внутриорганных ветвей первого порядка в С. выделяют сегменты (зоны). Ветви внутриорганных артерий проходят внутри трабекул, затем внутри лимфатических фолликулов (центральные артерии). Из лимфатических фолликулов они выходят в виде кисточковых артериол, снабженных окутывающими их по окружности так называемыми гильзами, состоящими из ретикулярных клеток и волокон. Часть артериальных капилляров впадает в синусы (закрытое кровообращение), другая часть — непосредственно в пульпу (открытое кровообращение). В селезенке различают белую (от 6 до 20% массы) и красную (от 70 до 80%) пульпу. Белая пульпа состоит из лимфоидной ткани, расположенной вокруг артерий: периартериально большинство клеток составляют Т-лимфоциты, в краевой (маргинальной) зоне лимфатических фолликулов — В-лимфоциты. По мере созревания в лимфатических фолликулах формируются светлые реактивные центры (центры размножения), содержащие ретикулярные клетки, лимфобласты и макрофаги. С возрастом значительная часть лимфатических фолликулов постепенно атрофируется. Красная пульпа состоит из ретикулярного остова, артериол, капилляров, синусного типа венул и свободных клеток (эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток), а также нервных сплетений. Сообщение синусов с пульпой через имеющиеся в их стенке щели при сжатии С. прерывается, плазма частично отфильтровывается, клетки крови остаются в синусах. Синусы (их диаметр от 12 до 40 мкм в зависимости от кровенаполнения) представляют собой первое звено венозной системы селезенки. Основные заболевания печени и селезенки Терапевту приходится иметь дело со многими воспалительными, паразитарными и другими заболеваниями печени и желчных путей. Наиболее часто встречающимися из них являются острые гепатиты, хронические гепатиты, циррозы печени, рак печени, острые и хронические холециститы, желчнокаменная болезнь. Острый гепатит – острое воспаление печени. Чаще всего встречаются острые гепатиты вирусной этиологии (вирусы A, B, C, D, E и др.) Хронический гепатит – хроническое воспаление печени, длящееся более 6 месяцев и не сопровождающееся деструкцией печеночных долек. Причинами хронических гепатитов являются перенесенный в прошлом острый гепатит, алкоголизм, неадекватное питание, а также различные хронические интоксикации. Циррозы печени – крайнее выражение хронических гепатитов, когда вследствие длительных воспалительных, иммунных, токсических и других явлений, некроза гепатоцитов возникает деструкция долек, развивается соединительная ткань, появляются беспорядочно расположенные узлы регенерации, при этом нарушается кровоток. Холециститы – воспаление желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь – болезнь нарушения обменных процессов в организме, в результате чего в различных отделах желчных путей образуются камни. Дискенезия желчных путей – расстройство координации моторной функции желчных путей, проявляющееся нарушением отведения желчи. Жалобы Основными жалобами являются: боли в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, увеличение живота, желудочно-кишечный дискомфорт, истощение и повышение температуры. Боль в правом подреберье. Почти все вышеуказанные заболевания сопровождаются болями, уточнение и характер болей способствует постановке диагноза. Острые, сильные боли характерны для обострения или острого хронического холецистита и ЖКБ. Если эти боли развиваются внезапно, особенно во время работы, движения, то более вероятна возможность ЖКБ, если на фоне какой- либо инфекции (грипп, ангина) – то о холецистите. Локализация болей в области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация по всему подреберью – о гепатите, циррозе или раке. Для холецистита и ЖКБ более характерна приступообразная боль, тогда как для остальных заболеваний – постоянная. Особенно свойственно постоянство боли для рака печени, причем боль, располагаясь в области печени, часто имеет определенную локализацию. Боли при гепатитах и циррозах печени, как правило, умеренные, нередко в виде тяжести, нытья, чувства полноты в области правого подреберья. При раке боли более интенсивные, иногда довольно выраженные. Боли при заболеваниях печени и желчевыводящих путей нередко иррадиируют вверх, в область ключицы, в спину – в область лопатки (рис. 3). Иррадиация не специфична и не может служить методом дифференциации заболеваний печени между собой. Боль при заболевании печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) глиссоновой капсулы, а при заболевании желчных путей – воспалением, растяжением или некрозом желчного пузыря или его протоков либо их спазмом. Желтуха – нередкая жалоба больных, может возникнуть при всех вышеуказанных заболеваниях. Наиболее часто наблюдается при остром вирусном гепатите, затем при нарушении оттока желчи. Последнее состояние носит название механической желтухи и встречается при ЖКБ, раке фатерова соска, спайках и стриктурах желчных путей. Нередко встречается при билиарном или холестатическом гепатите или циррозе печени когда имеется обширное воспаление внутрипеченочных ходов. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о ЖКБ или холецистите. При остром вирусном гепатите желтуха развивается как бы среди полного здоровья, тогда как при хронических гепатитах - на фоне болей и других признаков гепатита и может повторяться неоднократно. Генез желтухи неоднозначен при различных заболеваниях. При остром гепатите – это гепатоцитолиз, вследствие которого в кровь попадает часть прямого билирубина. Кроме того больная печень не справляется с переводом всего непрямого билирубина в прямой. В результате в крови накапливается прямой и непрямой билирубин, что и приводит к желтухе. При механической желтухе затруднен отток желчи, вследствие этого резко повышается резко повышается давление во внутрипеченочных желчных ходах, билирубин ретроградно – из желчных путей в синусоиды – попадает в кровь и появляется желтуха. При хронической гепатитах и циррозе имеют место смешанные факторы – гепатоцитолиз, тромбы в воспаленных внутрипеченочных желчных путях с явлениями застоя и ретроградным поступлением билирубина в кровь. Кожный зуд – нередкая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей. Считается, что кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот. Отсюда следует, что он наблюдается во всех тех случаях, когда имеется затруднение желчеотделения. Чаще эта жалоба сопутствует желтушности, хотя бывают случаи упорного тяжелого зуда при минимальной выраженности желтухи. Зуд нередко является наиболее тяжким симптомом заболеваний печени и желчных путей. Резко усиливаясь к ночи, он лишает больного сна, и приводит к физическому и психическому истощению. Увеличение живота – может быть связано с развитием портальной гипертонии и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости). При некоторых циррозах вследствие сдавления портальных сосудов хаотично разрастающимися узлами регенерации, соединительной тканью, запустевания ряда сосудов затрудняется отток крови из печени, что приводит к повышению давления в портальной вене и выхождению (транссудации) жидкой части крови в брюшную полость и появления асцита. Портальная гипертония может иметь и другой генез – сдавление воротной вены опухолью или другим образованием еще до входа в печень (подпеченочный блок) или у выхода из печени (надпеченочный блок). Желудочно-кишечный дискомфорт – потеря аппетита, горький вкус во рту, обложенность языка, вздутие живота, чувство полноты в эпигастрии, расстройство стула и др. Это - чаще общие симптомы болезни, и они не характерны для какого- либо отдельного заболевания печени и желчных путей. Однако следует обратить внимание на метеоризм (вздутие живота вследствие накопления газов в кишечнике). Если метеоризм выраженный, и носит упорный характер, - это нередко признак начинающегося цирроза печени, возможного скорого появления асцита. Истощение – нередко наблюдается у больных циррозом и раком печени. Оно обусловлено или раковой интоксикацией, или резким нарушением всех видов обмена в главнейшей железе пищеварительного тракта. |