печень. печень и желчный. Учебное пособие для студентов Составитель Осипок Н. В. Под редакцией Ю. А. Горяева г. Иркутск
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Повышение температуры – больше характерно для заболеваний желчных путей (холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических (биллиарных) гепатитах и циррозах печени. Температура повышается в связи с воспалительным процессом или вследствие распада раковых клеток и интоксикации. Кроме вышеуказанных, могут встречаться жалобы общего характера – слабость, ипохондрия, сонливость, вялость и др. Anamnesis morbi При выяснении истории развития настоящего заболевания можно уточнить картину начала болезни: когда заболел, с чего началось заболевание - с болей с последующим развитием желтухи(механическая желтуха) или с появления темной мочи, недомогания, а затем развилась желтуха (вирусный гепатит); не повторялась ли желтуха несколько раз (механическая желтуха, хронические гепатиты или циррозы). Очень важен вопрос о том, не перенес ли больной в прошлом желтуху. Иногда последняя протекает в легкой форме, и только настойчивый опрос с привлечением родственников может уточнить ответ. Подробно следует выяснить сведения о проводившемся лечении, переносимости лекарств, собрать аллергологический анамнез. Anamnesis vitae История жизни должна изучаться с точки зрения выявления факторов риска и причин, которые могли бы привести к заболеванию печени или желчных путей. Очень важным фактором риска является алкоголизм. Длительный алкоголизм является причиной развития одной из форм хронических гепатитов и циррозов печени; кроме того, алкоголь способствует переходу острого гепатита в хронический, развитию циррозов печени после вирусного гепатита. Расспрос больного об алкоголизме – очень щепетильный момент. При расспросе в палате, в присутствии больных, опрашиваемый нередко отрицает употребление алкоголя, тогда как в соответствующей обстановке можно получить точны данные. Нужно выяснить, сколько алкоголя употребляет больной, систематичность, длительность злоупотребления. Нередко ценные данные можно получить от родственников больного. Большое внимание должно быть уделено выявлению характера питания больного. Имеется группа заболеваний печени, развивающихся в результате неполноценного, несбалансированного питания. Преимущественно углеводистое и малобелковое питание ведет к поражению печени (алиментарные гепатиты, гепатозы). Неполноценность питания играет роль также в развитии алкогольного гепатита. Следует уточнить наличие ожирения: холециститы чаще следует ожидать у полных людей, а желчнокаменную болезнь – у любящих жирную, преимущественно мясную пищу. Немаловажным является вопрос о лекарственных и промышленных интоксикациях (контакт с фосфором, бензолом, медью, свинцом, радиоактивными веществами). Выяснение профессии имеет значение и с той точки зрения, что холециститы, ЖКБ чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Целенаправленно должен быть изучен семейно-наследственный анамнез. Здесь играют роль выявление желтухи в нескольких поколениях (наследственные поражения печени), алкоголизм родителей (врожденные пороки печени), желтуха у нескольких членов семьи (вирусный гепатит), ожирение и ЖКБ у родителей (предрасположение к ЖКБ) Данные объективного обследования Осмотрпри заболеваниях печени также дает много ценной информации. При общем осмотре можно заметить истощение, которое как уже говорилось, может быть признаком цирроза или рака печени, а также ожирение – признак предрасположения к заболевания желчных путей. Могут быть явления инфантилизма, что говорит о поражении печени с раннего детского возраста. При осмотре кожи и слизистых оболочек может быть выявлена желтуха. Следует помнить, что желтуха может быть и внепеченочного генеза – при повышенном распаде эритроцитов (гемолитическая желтуха) или приеме некоторых лекарств (противомалярийный препарат акрихин), при каротинемии, вследствие чрезмерного употребления моркови, мандаринов. Осмотр склер позволяет дифференцировать билирубинэмические желтухи от лекарственных и каротинемических. При билирубинемических желтухах наряду с кожными покровами окрашиваются склеры возможно обнаружение «бронзового кольца» вокруг радужки глаз, при лекарственной и каротинемической желтухах склеры чистые. Это очень простой, но очень ценный признак, о котором следует помнить всегда. Из других важных признаков, выявляемых при осмотре, следует указать на телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Телеангиоэктазии – это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов. Они четко выделяются на коже, величина их 2-5 мм, изредка больше, располагаются часто на спине в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Генез их неясен, предполагают каппиляропатию на почве нарушения нормального обмена эстрогенных гормонов в печени. Признаком инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии(увеличение грудных желез) у мужчин, нарушение роста волос на лице, груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени. При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения: 1.так называемые «печеночные ладони» 2.изменение пальцев типа «барабанных палочек» «печеночные ладони» - это симметричное покраснение кожи в области тенара и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Таким же изменениям могут подвергнуться подошвы стоп. «барабанные палочки» - это утолщение концевых фаланг, появляющееся обычно при холестатической форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы генеза этих симптомов еще неясны. Асцит – увеличение живота, иногда с выпячиванием пупка. Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. Обычно они располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходят в разные стороны. В этом случае говорят о симптоме «голова медузы». Расширенные вены – это анастомозы между воротной веной и системой верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе. Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза печени. Действительно, наличие этих признаков является в большинстве случаев достаточным для постановки вероятного диагноза цирроза печени. При осмотре больного также можно видеть следы расчесов на коже, гемморагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности - уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К. При раке печени может быть выявлено увеличение живота преимущественно в области подреберья и эпигастрия. Таким образом осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу. Перкуссия печени Цель: Определить границы, размеры и конфигурацию печени. Техника проведения: Для определения верхних границ печени пользуются методом тихой перкуссии, а нижних – тишайшей. В первом случае отметку делаем по верхнему краю пальца-плессиметра, во втором- по нижнему. Верхняя граница печени смещается: вверх – при раке, вниз – при пневмотораксе, экссудативном плеврите. При увеличении нижнего края печени (гепатит, цирроз, рак, эхинококкоз, сердечная недостаточность) граница измеряется в сантиметрах от реберной дуги. Размеры печени по Курлову определяются по срединно - ключичной, средней и левой косой линиям. Врач располагается справа от больного. Больной лежит с низким изголовьем, руки вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса расслаблены. В помещении, где проходит обследование должно быть тихо, тепло, теплыми должны быть руки врача. Перкуссию печени проводят по методу Курлова В.Г. Первый момент – определение верхней границы по правой срединно – ключичной линии. Палец – плессиметр располагается параллельно верхней границы печени на уровне II – III ребра . Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и межреберьям (от ясного звука до притупления) по срединно-ключичной линии нанося удары средней силы. Делают отметку по верхнему краю пальца (первая точка). Второй момент – определение нижней границы печени по правой срединно- ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границы печени на уровне пупка или еще ниже, если на этом уровне получен тупой звук. Перкуссию производят снизу вверх по срединно-ключичной линии ударами малой силы. На месте проявления притупления звука делают отметку по нижнему краю пальца (вторая точка). Третий момент определение верхней границы печени по передней срединной линии. От первой точки провести горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Точка пересечения этих линий и будет считаться верхней границей печени по этой линии (третья точка) Четвертый момент - определение нижней границы печени по передней срединной линии. Палец плессиметр устанавливают параллельно нижнего края печени на уровне пупка или ниже. Перкуссию производят снизу вверх по передней срединной линии ударами малой силы. На месте притупления делают отметку по нижнему краю пальца (четвертая точка). Пятый момент – определение нижней границы по левой реберной дуге. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII – IX ребер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой реберной дуги по направлению к третьей точке. Удары наносят малой силы. На месте появления тупого звука ставится метка по нижнему краю пальца (пятая точка). Соединяя эту точку с двумя верхними и двумя нижними, получают представление о проекции печени на переднюю брюшную стенку. По отмеченным точкам сантиметровой лентой измеряют размеры печени по Курлову М.Г. (рис. 1) Первый вертикальный размер: 9 ± 1 – 2 см Второй 8 ± 1 – 2 см Третий 7 ± 1 – 2 см В норме верхняя граница относительной печеночной тупости находится на уровне IV – V ребер, нижняя граница по правой срединно0ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге – на уровне VII – VIII ребер. Рис.1 Размеры печени по Курлову М.Г. Пальпация печени Пальпация печени по Образцову-Стражеско проводится с целью обнаружения нижнего края печени, устанавливая его очертания (ровный, неровный, фестончатый и т.д.), определение его консистенции(плотный, мягкий), формы(заостренный, округлый) и болезненности. Определяют и поверхность органа (ровная, неровная, крупно- или мелкоузловатая) Расположение нижнего края печени ниже реберной дуги свидетельствует об опущении или увеличении печени. При застое крови в печени и при воспалении край остается мягким. Принцип метода. 1. Врач садится с правой стороны больного, руки должны быть теплыми 2. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса должны быть расслаблены 3. Рука врача кладется на живот плашмя Пальпирующие пальцы устанавливают так, чтобы край печени при своем движении вниз в с диафрагмой во время вдоха прошел около пальцев и дал определенное тактильное ощущение Первый момент пальпации – правую пальпирующую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральнее наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить ее подвижность и тем самым усилить подвижность диафрагмы Второй момент – оттягивание кожи вниз, погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе и постепенное введение в правое подреберье. Третий момент – пальпация края печени. Оставляя правую руку на месте попросить больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди их ногтевых поверхностей. Затем под влиянием дальнейших сокращений диафрагмы нижний край обходит пальцы и идет вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, используется для получение тактильного ощущения. Если край печени не удалось пропальпировать, нужно повторить исследование, устанавливая пальпирующие пальцы на -2 см выше или ниже. Если удалось пропальпировать край печени, то нужно повторить исследование для четкого суждения о свойствах края. (рис. 2) У здорового человека край печени находится по краю реберной дуги. Консистенция, если она доступна пальпации – мягкая. Форма края – округлая. Очертания края – ровные. Болезненности – нет. По В.П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 85% случаев. Рис.2 Пальпация печени по Образцову-Стражеско Пальпация желчного пузыря Желчный пузырь увеличивается в размерах при водянке, эмпиеме желчного пузыря, обтурации желчного протока, вызванного раком головки поджелудочной железы, тогда он становится доступным при пальпации. Увеличенный желчный пузырь прощупывается в виде грушевидного образования, смещающегося при дыхании. Крайне редко желчный пузырь может пальпироваться при раке и когда он наполнен большим количеством камней. При желчнокаменной болезни стенка пузыря склерозированна и спаяна с подлежащими тканями, поэтому желчный пузырь не увеличен и остается малоподвижным. Поверхностная пальпация желчного пузыря. При наличии болезненности в проекции желчного пузыря нужно определить более точно ее локализацию: 1. Простое надавливание на пузырную точку указательным или средним пальцем правой руки. Если у больного имеет место поражение желчного пузыря, такое надавливание дает болезненность. 2. Пальпаторное исследование с использованием дыхательных движений. Большой палец правой руки вводят под правую реберную дугу в области пузырной точки так, чтобы его осязающая поверхность была обращена вверх, при этом пользуясь фазой выдоха, затем просят больного сделать глубокий вдох. В момент вдоха печень опускается и желчный пузырь приходит в соприкосновение с пальпирующим пальцем (через стенку живота). При поражениях желчного пузыря возникает болезненность. 3. Если желчный пузырь увеличен применяют глубокую пальпацию по методу Образцова–Стражеско, слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают под краем реберной дуги у наружного края прямой мышцы живота, затем на вдохе проникают в глубь подреберья и просят больного произвести глубокий вдох. Пальпирующие пальцы остаются на месте. Если желчный пузырь увеличен, то он опускается во время вдоха вниз, обходит осязающую поверхность пальцев. При этом можно определить его консистенцию, болезненность и смещаемость. В норме желчный пузырь проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения прямой мышцы живота с реберной дугой. Или в месте пересечения срединно-ключичной линии с краем правой реберной дуги. Желчный пузырь у здорового человека не прощупывается. Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова — Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль). Рис. 3 Рис. 3 Болевые точки при заболеваниях желчных путей. При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 3). Нередко она отмечается при надавливании справа от X—XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX—XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию). Перкуссия селезенки Перкуссия селезенки проводится с целью определения её топографического расположения (проекция на брюшную стенку). Применяется тихая перкуссия. Больной занимает положение на правом боку. Первый момент – определение верхней точки проекции селезенки по средней подмышечной линии. Палец-плессиметр устанавливают по средней подмышечной линии в области III межреберья, перкутируют вниз до притупления. Делают отметку по верхнему краю пальца – соответствует первой точке, IX межреберье по средней подмышечной линии (рис 4а,5). Второй момент - определение нижней точки проекции селезенки по средней подмышечной линии. Палец-плессиметр устанавливают на боковой поверхности, по средней подмышечной линии, выше оси подвздошной кости, перкутируют снизу вверх до притупления. Делают отметку по нижнему краю пальца – соответствует второй точке – IX межреберье по средней подмышечной линии (рис 4а,5). Третий момент – определение передней точки проекции селезенки по передней подмышечной линию Палец-плессиметр устанавливают по левой реберной дуге в области X межреберья, перкутируют от грудины к передней подмышечной линии до притупления. Делают отметку по левому краю пальца – соответствует третьей точке, X межреберье по передней подмышечной линии (рис 4б,5). Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Увеличение границ селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (гемолитические анемии, лимфогранулематоз, тромбоцитопеническая пурпура, лейкозы и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз). Рис. 4 Перкуссия селезенки: Рис. 5 границы селезенки в норме |