печень. печень и желчный. Учебное пособие для студентов Составитель Осипок Н. В. Под редакцией Ю. А. Горяева г. Иркутск
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
10. Ангиография Является наиболее информативным методом исследования при циррозе печени. Достаточно полно отображает кровоснабжение органа и состояние гемодинамики в сосудах. ТЕСТЫ: ПО МЕТОДИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, СЕЛЕЗЕНКИ. УРОВЕНЬ I 1. Какая из перечисленных жалоб не характерна для больных с заболеваниями печени: а)Желтуха б)Кожный зуд в)Боли в правом подреберье г)Нарушение глотания д)Обесцвечивание стула, потемнение мочи 2. Асцит - это скопление ______________ в___________ 3. Какое называется симптом извитых расширенных вен вокруг пупка ? 4. Выберите правильные соответствия: 1)Телеангиоэктазии а)Образования желтого цвета, обычно в области век 2)Пальмарная эритема б)Небольшое пожелтение кожных покровов и склер 3)Геморрагии в)Ярко красная окраска ладоней 4)Ксантомы г)Сосудистые «звездочки», «паучки» 5)Иктеричность д)Кровоизлияния на коже в виде мелкоточечной сыпи или синяков 5. В развитии заболеваний печени имеют значение все перечисленные факторы, кроме: а) Оперативные вмешательства б) Гемотрансфузии в) Прием лекарственных средств, включая наркотики г) Стрессы д) Злоупотребление алкоголем 6. При общем осмотре больного с патологией печени можно выявить: а). Изменение (угнетение) сознания б) Изменение окраски кожных покровов в) Увеличение размеров живота г) Следы расчесов д) Все ответы правильны 7. На развитие какого осложнения указывает появление крови в кале или в рвотных массах у больного с циррозом печени? 8. В пользу алкогольного поражения печени свидетельствуют все перечисленные признаки, кроме: а) Контрактура Дюпюитрена б) Пальцы в виде «барабанных палочек» в) Гигантский паротит г) Гинекомастия д) Тремор рук 9. Размеры печени по Курлову определяются посредством: а) Пальпации б) Перкуссии в) «Скретч - теста» (аускультация + перкуссия) г) Ультразвукового исследования д) Все ответы правильные 10. Баллотирующая пальпация применяется для исследования: а)Почек б)Жёлчного пузыря в)Печени при асците г)Печени при метеоризме д)Печени при эмфиземе лёгких УРОВЕНЬ II 1. В отношении симптома «голова Медузы» правильно все, кроме: а) Следствие портокавальных анастомозов б) Проявление синдрома портальной гипертензии в) Может быть выявлен у больных с циррозом печени г) Как правило, сочетается с расширением вен пищевода д) Часто встречается у больных с холестазом 2. К «большим печеночным» признакам относятся: а) Телеангиоэктазии, ксантелазмы б) Гепатомегалия, желтуха в) Пальмарная эритема, Контрактура Дюпюитрена 3. Зуд кожи у печеночных больных возникает в результате внутри- или внепеченочной закупорки желчных протоков. а) Верно б) Неверно 4. Укажите нормальные размеры печени по Курлову: а) 13смх10смх9см б) 15смх12смх10см в) 9смх8смх7см г) 12смх12смх8см д) 8смх6смх5см 5. Какое изменение перкуторных границ печени характерно для конечной стадии цирроза печени? а) Увеличение б) Уменьшение 6. Появление мелены у больного с циррозом печени вызывает подозрение на: а) Кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки б) Кровотечение из варикозных расширенных вен пищевода в) Кровотечение из геморроидальных вен 7. Активность каких ферментов доминирует при холестазе? а) АСТ, АЛТ б) Щелочная фосфатаза, гаммаглутамилтранспептидаза в) Щелочная фосфатаза, АЛТ г) КФК, ЛДГ 8. Какие изменения лабораторных показателей наблюдаются при нарушении белково-синтетической функции печени? а) Снижение уровня общего белка и повышение альбуминов б) Снижение уровня общего белка и альбуминов в) Снижение уровня протромбина г) Повышение уровня гаммаглобулинов д) Снижение уровня холестерина 9. У больного 24 лет, наркомана, с умеренной желтухой в виде иктеричности склер, диспепсическими расстройствами, повышением трансаминаз до 3 норм подозревается вирусная природа заболевания печени. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза вирусного гепатита? а) Серологические исследования на маркеры вирусов В, С, D б) Исследование кала для выявления возбудителя в) Посев крови для выявления возбудителя г) Полимеразную цепную реакцию 10. В отношении исследования селезенки верно всё, кроме: а) Пальпация осуществляется в положении больного лёжа на правом боку б) Пальпируется в норме на 2 см ниже края левой реберной дуги в) Длинник селезёнки перкутируется по Х межреберью слева г) Поперечник селезёнки перкутируется по средне-аксилларной линии д) Нормальные размеры 6см на 8 см Клинические задачи Задача № 1. Больная 38 лет поступила в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошноту, неустойчивый стул (чередование поносов и запоров). В анамнезе болезнь Боткина. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров и склеры иктеричны, на коже спины "сосудистые звездочки". Печень по Курлову 15х14х9 см. Край печени выступает из-под реберной дуги на 6 см, закруглен, плотный, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. В крови: повышен билирубин, реакция прямая. Фибриноген плазмы повышен. Общий белок крови - снижен, альбумины - 52%, альфа-2-глобулины - 11,9%, гамма- глобулины - 30,1%. АЛТ повышена. Тимоловая проба 8 ед. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2.Какие синдромы указывают на это? Задача № 2. Больная К. 45 лет поступила с жалобами на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, носовые кровотечения, желтушность кожных покровов, зуд, расчесы. В анамнезе заболевания - год назад перенесла болезнь Боткина. При осмотре: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, сосудистые звездочки на поверхности груди и плечевого пояса, печеночные ладони, со стороны сердечно- сосудистой системы и органов дыхания изменений не обнаружено. Со стороны органов пищеварения: печень при пальпации и перкуссии увеличена. Размеры по Курлову 15-10-9 см, при пальпации край круглый гладкий, болезненный. Данные лабораторных исследований: общий билирубин 64,98 мкмоль/л, прямой 42,75 мкмоль/л, непрямой 22,23 мкмоль/л, протромбин 70%, фибриноген 4200 ммоль/л, общий белок сыворотки 90 г/л, увеличение гамма-глобулинов до 23%, уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента до 0,8, положительные осадочные пробы. В моче определяется слабоположительный уробилин и билирубин. Трансаминазы повышены, с преобладанием АЛТ. Вопросы: 1. Какие признаки общего осмотра характерны для поражения печени? 2. Какие изменения произошли в биллирубиновом обмене? 3. Какие данные обследования указывают на нарушение ферментативной функции печени? 4. О какой патологии можно думать в данном случае? Задача № 3. Больной Н. 42 лет, шофер поступил с жалобами на общую слабость тошноту, ноющие боли в правом подреберье, увеличение живота, потерю аппетита, похудание. Считает себя больным около года, в течение 10 лет систематически злоупотреблял алкоголем. При обследовании: резко пониженного питания, кожные покровы слабо желтушны. Живот значительно увеличен в размере, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Венозная сеть вокруг пупка расширена. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги, несколько болезненна при пальпации. Билирубин крови повышен, реакция прямая. Общий белок - снижен, альбумины - 61%, глобулины - 39%, гамма-глобулины – 26%. Протромбиновый индекс - 61%. Проба Квика-Пытеля - 40/о. На сканограмме с золотом - 198 печень увеличена в размерах, штриховка значительно разрежена, селезенка накапливает значительное количество радиоактивного изотопа, увеличена. Вопросы: 1.Какие признаки указывают на нарушение функции печени, опишите. 2.О какой патологии можно думать в данном случае? Задача № 4. Больной К. 35 лет поступил в клинику с жалобами на похудание, боли в области печени носят постоянный ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной пищи, изредка рвота. Периодически рвота с кровью, геморроидальные кровотечения. В анамнезе злоупотребление алкоголем на протяжении 10 лет, недостаток питания, в основном белковой пищи. При осмотре - больной истощен, кожные покровы желтушны с седоватым оттенком, эритема ладоней, гинекомастия. На передней поверхности живота определяется развитая венозная сеть по срединной линии и по боковым поверхностям живота. Живот увеличен в размерах, свисает в боковых поверхностях при положении больного лежа, при перкуссии тупой перкуторный звук в боковых поверхностях живота. Печень увеличена. Размеры по Курлову - 16-12-12 см, край плотный острый, фестончатый. Перкуторно селезенка: длинник - 10 см, поперечник - 8 см. Отеки ног. Данные лабораторных и инструментальных исследований: билирубин общий 167,5 мкмоль/л, прямой 107,7 мкмоль/л, непрямой 59,5 мкмоль/л. В моче - уробилин, билирубин. Содержание стеркобилина в кале уменьшено. Трансаминазы: АСТ - 0 ед., АЛТ - резко повышена, холестерин крови 2,6 ммоль/л, общие липиды 2400 г/л. Вопросы: 1. Какие признаки общего осмотра характерны для поражения печени? 2. Какие жалобы и данные объективного обследования свидетельствуют о наличии портальной гипертензии? 3. Какие изменения произошли в биллирубиновом обмене? В чем они заключаются? 4. Какие изменения произошли в липидном обмене? В чем они заключаются? Задача № 5. При осмотре больного отмечается увеличение живота, который принимает лягушачью форму, выпячивание пупка, выраженный рисунок поверхностных вен. При перкуссии определяется изменение тимпанического звука на тупой в боковых поверхностях живота, изменение границы тупости от зависимости от положения больного. Вопросы: 1.Поражение, какого органа можно предположить у больного? О какой патологии можно подумать? 2. Какие объективные симптомы подтверждают предполагаемый диагноз? Задача № 6. Больная 25 лет. С 15 лет отмечаются эпизоды желтухи. Лечилась с диагнозом вирусный гепатит. Желтуха провоцируется интеркуррентной инфекцией, переутомлением, но кратковременна. Родная сестра так же страдает эпизодами желтухи. Объективно: Состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Телеангоиэктазий нет. Со стороны сердца и легких изменений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Ан. крови: Эр.-3,5 10 12 /л. Hb – 110 гр/л. Ретикулоцитов – 2,5%. Ан. мочи – уробилин положителен, желчные пигменты отсутствуют Билирубин общий – 30 ммоль/л. Непрямой б. – 20 ммоль/л. Активность АСТ – 0,50 мкмоль/л. АЛТ – 0,6 мкмоль/л. Сулемовая проба – 2,0 мл. Протромбиновый индекс – 95%. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Задача № 7. Больной 52 лет страдает мелкоузловым циррозом печени с декомпенсированной портальной гипертонией ( асцит ). У больного после еды появилась резкая слабость, побледнение, была однократная рвота «кофейной гущей». Пульс – 110 в 1 мин. малого наполнения, мягкий. АД – 90/70 мм рт.ст. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. О каком осложнении говорят данные объективного обследования? Задача № 8. Больная 25 лет. Беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, временами слабость и плохой аппетит. Больна в течение 5 лет. Перенесла вирусный гепатит, спустя 3 месяца после переливания крови, по поводу постгеморрагической анемии после родов. Лечилась в инфекционном отделении 2 месяца. После выписки временами беспокоили незначительные боли в правом подреберье, слабость и субиктеричность склер. В анализах крови находили гипербилирубинемию и повышение трансаминаз. Лечение проводилось амбулаторно витогепатом, витаминами, соблюдением диеты. Поступила в отделение при очередном обострении заболевания. Объективно: Состояние удовлетворительно. Кожные покровы нормальной окраски. Имеются единичные телеангиоэктазии на плечах. Небольшая гиперемия тенара и гипотенара. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. Питание удовлетворительное. Отеков нет. Со стороны сердца и легких изменений нет. Несколько плотноватый, ровный, безболезненный край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Асцит не определяется. Ан. крови и мочи без особенностей. Кол-во тромбоцитов – 250.10 12 /л. Билирубин общий 20 ммоль/л., прямой 8 ммоль/л., непрямой 12 ммоль/л., активность АСТ -0,50 мкмоль/л., АЛТ -2,0 мкмоль/л., тимоловая проба – 8 ед. УЗИ – ткани печени акустически однородна. Скеннирование печени с Au 87 – накопление препарата в селезенке. Биопсия печени – отмечается незначительная инфильтрация портальных трактов, очаговый некроз гепатоцитов пограничной пластинки. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Задача № 9. Больная 56 лет, гиперстеник, мать 3 детей, жалуется на боли в правой половине живота, иррадиирущие в правое плечо. Боли схваткообразные. Температура тела быстро повысилась до 37,5 0 С во время приступа и снизилась до нормальной после прекращения болей через сутки. Печень и селезенка не увеличены. Вопросы: 1.О какой патологии можно думать в данном случае? 2.Какие данные обследования указывают на это? Задача № 10. Больной 48 лет жалуется на желтуху, температура тела до 37,5 0 С, болезненность в области печени, на теле телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Селезенка увеличена, печень плотная, увеличена. Биохимические анализы изменены: АЛТ выше нормы более 5 раз, билирубин повышен, гипергаммаглобулинемия. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Задача № 11. Больной 39 лет, жалуется на боли в эпигастрии. Злоупотребляет алкоголем, после очередного запоя у больного была рвота с кровью, стул черного цвета. При пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги, плотноватая, болезненная. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. О каком осложнении говорят данные объективного обследования? Задача № 12. Больная 30 лет. Беспокоила сильная боль в правом подреберье с иррадиацией вверх, сопровождающаяся тошнотой, рвотой. После жирной пищи. После приступа боль отмечалась легкая желтушность склер и кожных покровов. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больной для подтверждения диагноза? Задача № 13. У больной 47 лет в последнее время наблюдается увеличение живот в объеме, чувство тяжести в правом подреберье, на ФГДС обнаружили расширенные пищеводные вены. При ректороманоскопии геморроидальные узлы, на коже туловища сосудистые звездочки. Вопросы: 1.Какой диагноз можно поставить по данным обследования? 2. Проявление какого клинического синдрома можно отметить? Задача № 14. Больную 27 лет беспокоят диспепсические расстройства с умеренными болями, в правом подреберье. На УЗИ отмечают утолщение стенок желчного пузыря, в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарией формулы влево. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Задача № 15. Больная 48 лет жалуется на зуд кожи и тяжесть в правом подреберье. Наблюдается ксентаматоз, печень увеличена, кожные покровы грубые, шелушатся, темной окраски. Вопросы: 1.Поражение, какого органа можно предположить у больной? О какой патологии можно подумать? Задача № 16. Больная 29 лет поступила с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Больна около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 35.4 ммоль/л. АсАТ - 0.8 ммоль/л, АЛТ - 1.5 ммоль/л. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. Какие биохимические изменения свидетельствуют о данном синдроме? 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больной для подтверждения диагноза? Задача № 17. Больной 19 лет. Со слов матери, страдает желтухой с раннего детства, а с 12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи. Объективно: общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 32.1 ммоль/л, непрямой -28.5 ммоль/л, АсАТ - 0.32 ммоль/л, АлАТ - 0.40 ммоль/л. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2.Объясните, чем обусловлено изменение кожи и слизистых? 3. Какую желтуху необходимо исключить? Объясните почему. Задача № 18. Женщине 35 лет. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, печень по Курлову 10/6х14х11, уплотнена, селезенка на 2 см выступает из-под ребер. Рентгенологически - в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде. Анализ крови: эр. – 3.2x10 12 /л, лейк. - 3.8х10 9 /л, п/я - 3, с/я - 52, эоз. - 3, лимф. - 36, мон. - 6, СОЭ - 44 мм/час, тромб. – 101x10 9 /л. Белок - 72 г/л, А - 44%. Глобулины: α 1 - 4%, α 2 - 9%, β - 11%. γ - 32%. Связанный билирубин - 56 нмоль/л, свободный - 38 нмоль/л. RW (+). АсАТ - 264 нмоль/л, АлАТ - 206 нмоль/л. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2.Объясните, чем обусловлено изменение кожи и слизистых? Какой вид желтухи? Задача № 19. Какие виды желтух знаете, характеризуйте их? Задача № 20. Назовите причину развития, клинические признаки и осложнения гепаторенального синдрома? Ответы по методике исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря, селезенки Уровень 1 1. 4 2. жидкости в брюшной полости 3. голова медузы 4. 1-Г, 2-В, 3-Д, 4-А, 5-Б 5. 4 6. 5 7. кровотечение из варикозных вен 8. 2 9. 2 10. 3 Уровень 2 1. 5 2. 2 3. 1 4. 3 5. 2 6. 2 7. 2 8. 1,2,3,4 9. 1,4 10. 2 11. 3 Ответы на задачи по заболеваниям печени и желчевыводящих путей Задача № 1. 1) Хронический гепатит 2)Желтуха, цитолитический синдром Задача № 2. 1) Желтушность склер и кожи, сосудистые звездочки, гепатомегалия 2) Гипербилирубинемия 3) Повышенная трансаминаза 4) Хронический гепатит Задача № 3. 1) Нарушен пигментный, белковый обмен. 2)Цирроз печени Задача № 4. 1) Желтушность кожи, эритема ладоней, гинекомастия, асцит, гепатолиенальный синдром 2) Кровавая рвота, асцит венозная сеть выражена на поверхности кожи живота 3) Резко увеличен билирубин в крови и содержится в моче 4) Холестерин снижен Задача № 5 1) Цирроз печени с портальной гипертензией (асцит) 2) У величение живота, выпячивание пупка, выраженный рисунок поверхностных вен, изменение границы тупости от зависимости от положения больного. Задача № 6. Наследственная желтуха Задача № 7. 1)Цирроз печени 2)Кровотечение из вен ЖКТ Задача № 8. Хронический гепатит Задача № 9. 1) Желчекаменная болезнь 2) Изменение перкуторных звуков, как следствие увеличения границ Задача № 10 Цирроз печени Задача № 11. 1) Алкогольный цирроз печени 2) Кровотечение из варикозных вен пищевода – рвота алой кровью Задача № 12. 1) Калькулезный холецистит 2) УЗИ печени, желчного пузыря Задача № 13. 1) Цирроз печени 2) Синдром портальной гипертензии Задача № 14. 1) Хронический холецистит Задача № 15. 1) Билиарный цирроз печени Задача № 16. 1) Хронический активный гепатит 2) Синдром холестаза, цитолиза 3) другие печеночные пробы (осадочные, электрофорез белков, фракции билирубина, протромбин, маркеры гепатита) Задача № 17. 1) Доброкачественная гипербилирубинемия – болезнь Жильбера 2) Нарушением захвата свободного билирубина из плазмы гепатоцита; дефект конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой печеночными клетками 3) Гемолитическую (ретикулоцитоз, осмотическая стойкость, железо сыворотки крови) Задача № 18. 1) Хронический активный гепатит, обострение. 2) Печеночно-клеточная. Задача № 19. 1) Механическая (закурка ЖВП) 2) Паренхиматозная (болезни печени) 3) гемолитическая (болезни крови) Задача № 20. Гепаторенальный синдром при циррозе печени. Нарушаются функции печени и почек, осложняется печеночный и почечный недостаточностью (печеночно-почечный блок) Список рекомендуемой литературы: 1. Лечение болезней печени, Гитун Т.В.,РИПОЛ классик,2009. 2. Самые эффективные методы лечения, Васильева А.В., Крылов, 2009. 3. Лечение болезней печени, почек и желчевыводящих путей, Д.В.Нестерова,2010. |