печень. печень и желчный. Учебное пособие для студентов Составитель Осипок Н. В. Под редакцией Ю. А. Горяева г. Иркутск
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Пальпация селезенки Пальпация селезенки является основным физическим методом исследования этого органа. Больной должен лежать на правом боку, его голова несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, а левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Первый момент - левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки и надавливает на неё. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области левого подреберья так, чтобы средний палец руки исследующего являлся как бы продолжением X ребра пациента. Второй момент – во время вдоха кожа сдвигается вниз. Третий момент – во время выдоха пальцы погружают вглубь брюшной полости. Четвертый момент – больного просят глубоко вдохнуть , и селезенка, если она увеличена, опускаясь вниз под давлением диафрагмы , своим нижним полюсом наталкивается на кончики пальцев врача, упирается в них и затем проскальзывает под ними. При необходимости селезенку можно пальпировать и в положении больного лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками, вытянутыми ногами и низким изголовьем. При этом техника пальпации та же, что и при прощупывании этого органа в положении на правом боку. В норме селезенка не прощупывается. Она может быть пропальпирована только при её увеличении: при заболеваниях системы крови (лейкозы, эритремии, гемолитические анемии, лимфогранулематоз); при хронических заболеваниях печени (гепатолиенальный синдром при гепатитах, циррозе печени); при расстройствах местного кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вены, инфаркт селезенки); при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (сепсис, брюшной и сыпной тиф, малярия, инфекционный эндокардит); при системных заболеваниях соединительной ткани; при амилоидозе внутренних органов и т.д. Изменение консистенции селезенки, характера ее поверхности, болезненность селезенки при пальпации, её размеры чрезвычайно разнообразны при различных заболеваниях. Однако следует помнить, что: 1. значительное увеличение селезенки (спленомегалия) чаще всего наблюдается при заболеваниях системы крови; 2. болезненность селезенки выявляется при инфаркте селезенки, перисплените, тромбозе селезеночной вены (из-за очень быстрого увеличения органа и растяжения селезеночной капсулы); 3. мягкая консистенция увеличенной селезенки определяется обычно при острых инфекционных заболеваниях , в том числе при сепсисе; 4. плотной селезенка бывает при хронических инфекциях, циррозах печени, хронических болезнях системы крови, амилоидозе и т.д. Рис. 6 Пальпация селезенки Лабораторные и инструментальные методы обследование больных с заболеваниями печени и желчного пузыря методы исследования: Лабораторные 1. Общий анализ крови (ОАК) ОАК может выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ (чаще наблюдают при остром холецистите и остром алкогольном гепатите), а также лейкопению и тромбоцитопению в сочетании с увеличением СОЭ (при хроническом гепатите вирусной природы). 2. Биохимическое исследование крови Исследованию биохимических показателей в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей принадлежи особое место. В первую очередь необходимо определение одного из главных показателей функций печени – билирубина. Биохимическими признаками поражения печени часто выступают изменения активности ряда ферментов, вырабатывающихся преимущественно печенью: • Трансаминазы –АСТ и АЛТ; повышение их активности в крови свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов. - АСТ содержится во многих тканях организма (сердце, скелетные мышцы, головной мозг, почки) преимущественно в митохондриях клеток; значительное повышение активности наиболее типично для повреждения ткани печени, так как свидетельствует о некрозе клеток. При значительном повышении уровня этого фермента наиболее вероятен острый вирусный или токсический гепатит. - АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специфична для печеночных клеток, поэтому её активность при печеночной патологии увеличивается в большей степени, чем АСТ, за исключением случаев алкогольного поражения печени, где более повышена активность АСТ, чем АЛТ. • Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу. Кроме того, Увеличение активности ГГТП, особенно в сочетании с повышением активности АСТ, выступает признаком алкогольного поражения печени (в ряде случаев изменение активности этих ферментов может служить косвенным признаком злоупотребления алкоголя, если больной пытается его скрыть). • Активность щелочной фосфатазы увеличивается особенно сильно при холестазе (при наличии повреждения желчных протоков), а также при внепеченочно расположенных опухолях (бронхогенная карцинома, гипернефрома, ходжкинская лимфома). Помимо билирубина и ферментов, оценивают содержание в сыворотке крови белка и его фракций (исследуют с помощью электрофореза и иммуноэлектрофореза), поскольку печень выполняет белоксинтетическую функцию. При нарушении соотношения различных фракций белка применяют термин «диспротеинэмия»; зачастую диспротеинэмия вызвана повышением относительного и абсолютного содержания γ-глобулинов, в этом случае говорят о гипер-γ-глобулинэмии. При серьезной патологии печени содержание белка обычно снижается (за счет нарушения белоксинтетической функции), хотя в некоторых случаях, например при гепатитах с выраженными аутоиммунными реакциями, наблюдают гиперпротеинэмию. По степени снижения содержания альбуминов, холестерина и протромбина судят о тяжести печеночной недостаточности. Высокий уровень холестерина в крови обнаруживают при задержке жёлчи (холестазе). Диагностическое значение имеет определение содержания в крови некоторых микроэлементов, прежде всего меди и железа. Повышение этих показателей может привести к поражению печени. Высокий уровень меди часто сочетается с низким содержанием церулоплазмина, что обычно обусловлено генетически и характерно для болезней Вильсона-Кановалова. 3. Иммунологические тесты Разнообразные иммунологические методы применяют для выявления как неспецифических изменений (изменения содержания иммуноглобулинов разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов) так и для определения относительно специфических для разных заболеваний печени признаков (высокое содержание IgA в сыворотке крови часто выявляют при алкогольных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных АТ и АТ к ГМК характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных АТ – для первичного биллиарного цирроза печени). В последнее время всё шире применяют методы, позволяющие обнаружить как инфицирование вирусами гепатита А, В, С и D , так и стадию репликации этих вирусов (в полимеразной цепной реакции - ПЦР), особенно в отношении вирусов гепатита B (HBV) и гепатита C (HCV). Например, стадию репликации вируса гепатита В констатируют по выявлению таких маркеров, как HBV-ДНК, ДНК-полимераза, HBe-Ag, HBc-АТ класса IgM. В настоящее время важными также являются показатели виремии («вирусная нагрузка») и определение генотипов вирусов В и С. Эти показатели имеют существенное значение не только для уточнения этиологии заболевания печени, но и для решения вопроса о назначении противовирусного лечения. 4. Копрологическое исследование Диагностическая методика оценки пищеварения. Изучаются физические и химические свойства кала. По анализам кала (копрограмме) можно многое узнать о функционировании организма, прежде всего о состоянии процессов переваривания пищи в пищеварительном тракте, о работе желчевыводящей системы, о бактериальном балансе толстой кишки. 5. Стеркобилин В клинической практике стеркобилин мочи обычно называют «уробилином». Содержание его в моче повышается при нарушениях функции печени. Стеркобилин в кале повышается при гемолитической желтухе и понижается в случае паренхиматозного гепатита. Для определения стеркобилина в кале применяют качественные и количественные методы. По методу Адлера стеркобилиноген окисляется йодом в стеркобилине и сумма стеркобилиноидов определяется флюорометрически после добавления раствора уксуснокислого цинка. 6. Амилаза мочи Гиперамилаземия и гиперамилазурия наблюдаются при многих заболеваниях, но наиболее выражены при остром панкреатите, при котором активность увеличивается в основном (до 90% и более) за счет панкреатического изофермента. При данном заболевании наибольший объем содержания амилазы в крови и моче отмечен в первые 1-3 сутки. Гиперамилазурию панкреатического происхождения также вызывают вирусный гепатит, рак поджелудочной железы. 7. Исследование мочи Цвет мочи при желтухе с выделением желчных пигментов почками становится насыщенно желтым, а при большом содержании желчных пигментов моча по виду напоминает темное пиво. Инструментальные УЗИ (как основной рутинный метод визуализации печени), радионуклидное исследование и КТ полезны прежде всего для выявления очаговых, а также и диффузных изменений печёночной паренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при необходимости их можно дополнить ангиографией печени. 1. Эндоскопические исследования Среди этих методов наиболее важна ФЭГДС, позволяющая выявить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (характерно для синдрома портальной гипертензии), а также эрозивный эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной кишки. 2. Ультразвуковое исследование Позволяет исследовать печень и желчные пути. Принцип основан на разности отражения эхосигнала от образований различной плотности. При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование. Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие густой, вязкой желчи в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок желчного пузыря свидетельствуют о его воспалении. Расширение общего желчного протока в сочетании связкой желчью в нем – признак воспаления общего желчного протока. На фоне однородной печеночной ткани определяются опухолевые образования, абсцессы, паразитарные (эхинококковые) кисты. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани. 3. Дуоденальное зондирование Метод исследования путём введения зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения её содержимого в разные фазы отделения жёлчи. Это исследование полезно при диагностике заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. В настоящее время в связи с широким распространением эндоскопии и УЗИ данный метод применяют значительно реже. Содержимое двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь жёлчи, секрета поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с небольшим количеством желудочного сока. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование позволяет получать жёлчь из общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков с последующим биохимическим и микроскопическим исследованием. Этот метод позволяет получить представление о функциональном состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей. • Исследование лучше проводить двухканальным зондом, имеющим на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены 3 отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 80 см (расстояние до большого дуоденального сосочка). • Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Вводят дуоденальный зонд, с помощью глотательных движений пациента. • При проведении зондирования получают несколько порций желчи из общего желчного протока и из желчного пузыря (пузырная желчь), что дает возможность оценить состояние желчевыводящей системы. Исследование содержимого двенадцати перстной кишки включает микроскопию и бактериологический анализ. • Наиболее важным при микроскопическом исследовании желчи является обнаружение простейших (лямблии) и яиц гельминтов (печеночный сосальщик). Лейкоциты быстро лизируются желчными кислотами, поэтому их редко можно выявить в желчи. При дистрофических и воспалительных изменениях в желчевыводящей системе наблюдают повышение содержания цилиндрических клеток желчных протоков, эпителия желчного пузыря в порциях В и С. • Биохимические показатели, такие как холестерин, желчные кислоты, имеют определенное значение в диагностике ЖКБ. Уменьшение содержания желчных кислот (снижение холатохолестеринового коэффициента) способствует выпадению кристаллов холестерина и образованию камней. • Бактериологическое исследование желчи необходимо для выявления микрофлоры желчных путей и определения её чувствительности к антибактериальным препаратам. Следует отметить что дуоденальное зондирование противопоказано при подозрении ЖКБ. Показания к проведению: • боли, дискомфорт локализующиеся в правом подреберье; • застой желчи в желчном пузыре; • горечь во рту; • тошнота; • вздутие живота; • нарушение стула (прежде всего – запоры); • высыпания на коже, в том числе аллергической природы. 4. Холецистография Рентгенологические методы с контрастированием особенно информативны для выявления варикозного расширения вен пищевода — важного признака повышенного давления в системе портальной вены. Рентгенологическое исследование желчного пузыря. Рентгеноконтрастное вещество вводится больному перорально, затем оно всасывается в кишечнике и экскретируется печенью в желчь, которая накапливается в желчном пузыре. Получаемая рентгенограмма желчного пузыря позволяет оценить его структуру, функцию, наличие в нем конкрементов (на рентгенограмме они представлены в виде светлых участков). Перед проведением обследования больному дается жирная пища, чтобы определить, насколько хорошо функционирует желчный пузырь. Также проводят транспечёночную чрескожную холангиографию — рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени. 5. Лапароскопия Это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники. Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс. Обычно проводится параллельно с пункционной биопсией и имеет те же показания к проведению. 6. Пункционная биопсия печени Проводится для исследования морфологических изменений в печени и верификации диагноза. Этот метод позволяет диагностировать гепатиты, цирроз, первичную опухоль печени и метастатические очаги. Место пункции находится в области IX межреберья по передней подмышечной линии. Показаниями к биопсии выступают следующие состояния: • гепатомегалия неутонченного генеза; • стойкое повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТП; • выявление маркёров вирусов гепатита В, С, О в ткани печени; • лекарственные поражения печени; • алкогольные поражения печени; • болезни накопления; • инфекционные и системные заболевания; • обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени; • очаговые образования. 7. Компьютерная томография Позволяет проводить точную диагностику диффузных и объемных изменений органов, выявлять метастатические очаги величиной в несколько миллиметров. Возможно изучение положения, структуры, размеров печени, поджелудочной железы и селезенки, ширина просвета желчных протоков, их ход и выраженность, состояние регионарных лимфоузлов и наличие жидкости в органах брюшной полости. Если заболевание требует оперативного вмешательства, то благодаря результатам компьютерной томографии хирург будет точно знать местоположение патологического очага и сможет легко ориентироваться в процессе операции. Основными показаниями к проведению данного вида исследования являются: • выявление опухолевого поражения (первичного и вторичного – метастатического характера); • уточнение характера изменений (очаговых образований), выявленных при УЗИ и/или радиоизотопном исследовании; • объемные образования воспалительного, паразитарного и другого характера (абсцессы, кисты, паразитарные кисты, липомы, гемангиомы, изменения регионарных лимфоузлов, кальцинаты) и т.д.; • травматические повреждения; • различные обменно-дистрофические изменения в печени (цирроз, жировой гепатоз, гемахроматоз и др.); • желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря (кальциноз стенок желчного пузыря, водянка желчного пузыря и т.д.); • гепатомегалия, желтухи неясного происхождения. Компьютерная томография печени и желчного пузыря может проводиться с внутривенным контрастированием и без него. При контрастировании непосредственно перед проведением исследования вводится внутривенно специальный йодсодержащий препарат, который с током крови быстро разносится по организму и накапливается в определенных структурах. Это позволяет при проведении исследования четко увидеть на снимках опухоли и их метастазы, а также различные изменения в структуре органов и их функции, которые могут быть незаметны при КТ без введения контраста. 8. Радиоизотопное исследование печени Могут быть использованы лишь только при так называемых хронических видах травмы: подкапсулярный разрыв, ушибы печени, поверхностные разрывы, которые не сопровождаются значительным кровотечением. Исследования показаны только при травмах, не требующих экстренного вмешательства в первые часы поступления ребенка в стационар. 9. Эндоскопическая ретроградная холепанкреатография Метод введения контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопически ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ), позволяет установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) желчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита). |