Желчный пузырь. Топографическая анатомия желчного пузыря
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Топографическая анатомия желчного пузыря Желчный пузырь - образование грушевидной формы, располагается в ямке на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Желчный пузырь подразделяется на три отдела: шейку, которая продолжается в пузырный проток дно, тело, Проекции желчного пузыря Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ—X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком. Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Слева — с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки. Кровоснабжение желчного пузыря Желчно-пузырная артерия, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют пузырно-печеночный треугольник Кало. В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока. Варианты соединения пузырного и общего печеночного протоков A - норма; B - параллельный ход пузырного протока общему желчному протоку; C - короткий пузырный проток; D - впадение в правый печеночный проток; E - низкое впадение пузырного протока, пересекающего общий желчный проток спереди; F - отсутствие пузырного протока; G - медиальное впадение пузырного протока; H - переднее впадение пузырного протока. Топография внепеченочных желчевыводящих путей К внепеченочным желчным путям относятся: правый и левый печеночные протоки, образованные внутрипеченочными протоками. Собирают желчь из правой и левой долей печени соответственно. общий печеночный, который образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков. пузырный общий желчный протоки. Отделы общего желчного протока супрадуоденальная, которая проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня ДПК ретродуоденальная, которая находится позади верхней части ДПК панкреатическая, которая проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной железы, в результате чего развивается обтурационная желтуха интрамуральная, которая в косом направлении прободает заднюю стенку ДПК и открывается на большом ее сосочке В 80 % случаев конечные участки общего желчного протока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, в окружности которой формируется сфинктер Одди. Основные виды операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках холецистэктомия — удаление ЖП; холецистостомия — дренирование ЖП; холедохотомия — вскрытие общего желчного протока; папиллосфинктеротомия — рассечение большого дуоденального сосочка и сфинктера Одди; наружное дренирование желчных протоков; билиодигестивные анастомозы — создание соустья между желчевыводящими путями и желудочно-кишечным трактом. Доступы к ЖП Верхняя срединная лапаротомия (разрез от мечевидного отростка до пупка по белой линии живота), используют наиболее часто, так как он обладает рядом преимуществ: менее травматичен, обеспечивает сравнительно быстрый доступ в брюшную полость, имеет возможность вмешательства на внепеченочных желчных протоках, уменьшает вероятность развития послеоперационных грыж. по Кохеру (разрез параллельно правой реберной дуге), по Федорову (разрез вниз на 3–4 см от мечевидного отростка грудины по срединной линии, а затем параллельно правой реберной дуге) Холецистэктомия Показания : при желчнокаменной болезни и ее осложнениях (водянке, эмпиеме ЖП и др.);остром деструктивном холецистите; опухолевых поражениях, полипах ЖП; травмах ЖП. Холецистэктомия «от шейки». Осуществляют операционный доступ, печень отводят кверху и ориентируются относительно положения ЖП, а ДПК смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцаиперстная связка. Затем рассекают передний листок последней в зоне треугольника Кало, выделяют и перевязывают пузырный проток, выделяют и перевязывают пузырную артерию. Далее рассекают брюшину над ЖП и отслаивают ее по периметру. Затем отделяют стенку ЖП от печени в направлении к его дну так, чтобы не вскрыть сам пузырь. Ложе ЖП перитонизируют, выполняют гемостаз, через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство и послойно ушивают рану брюшной стенки. Холецистэктомию «от дна» . После выполнения операционного доступа печень отводят кверху, ДПК — книзу, производят пункцию ЖП, если он напряжен, и накладывают окончатый зажим на его дно. Затем начинают выделять ЖП из печени в направлении к шейке, накладывают зажимы на пузырный проток, артерию и перевязывают их. Далее перитонизируют ложе ЖП, выполняют гемостаз и через контрапертурный разрез вводят дренаж в подпеченочное пространство. Рану брюшной стенки ушивают послойно. В особо сложных случаях (выраженный инфильтрат печеночно-двенадцатиперстной связки, перихолецистит) можно использовать следующий способ удаления: после вскрытия просвета ЖП указательный палец левой руки вводят в его полость и удаляют орган. Холецистостомия Наложение искусственного свища желчного пузыря с внешней средой. Показания: При неоперабельных опухолях ЖВП и наличии симптомов механической желтухи. Техника: доступ – косая лапаротомия по Федорову. Выведение желчного пузыря в рану и наложение кисетного шва на область дна. Прокол стенки желчного пузыря в центре кисетного шва и его опорожнение. Вскрытие желчного пузыря и извлечение камней. Ушивание стенки желчного пузыря кисетным швом. Холедохотомия Показания: при наличии конкрементов в желчных протоках и стриктуре (сужении) холедоха. Техника: наиболее часто холедохотомию выполняют в супрадуоденальной части холедоха. После вскрытия брюшной полости находят общий желчный проток и производят ревизию желчных путей. Затем на переднюю стенку протока накладывают два тонких шелковых шва-держалки на расстоянии 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, между которыми продольно рассекают проток на 1–2 см. Края разреза растягивают держалками, аспирируют желчь и извлекают камни инструментом или перемещают их в рану протока. Далее проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях путем зондирования. Затем общий желчный проток ушивают и, как правило, дренируют. Послойно ушивают брюшную полость. Папиллосфинктеротомия Показания: при наличии ущемленного камня ампулы общего желчного протока и Фатерова сосочка, рубцовом стенозе сфинктера Одди. Техника: При трансдуоденальной ПСТ мобилизируют ДПК по Кохеру (вскрывают листок брюшины латеральнее нисходящей части кишки и последнюю отодвигают в медиальную сторону). Через холедохотомическое отверстие в pars supraduodenalis по направлению к ДПК вводят зонд Долиотти. Оливу зонда определяют через переднюю стенку кишки. Последнюю берут на держалки и рассекают в поперечном направлении. Пуговчатый зонд вводят в просвет большого сосочка, рассекают его стенку последнего и извлекают конкремент. Затем выполняют ревизию внепеченочных желчных протоков и гемостаз, ушивают ДПК, общий желчный проток, переднюю брюшную стенку а — наложение нитей-держалок на стенку 12-перстной кишки в месте проекции большого дуоденального сосочка; б — выведение большого сосочка в дуоденотомическое отверстие; в — введение желобоватого зонда в печеночно-поджелудочную ампулу; г — рассечение устья сфинктера Билиодигестивные анастомозы Показания: при наличии протяженных стриктур терминального отдела холедоха и сфинктера Одди; холедохолитиазе с признаками холангита и возможности рецидива камнеобразования; травмах протоков; опухолевых поражениях протоков (рак большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха) и головки поджелудочной железы. В зависимости от характера и распространенности патологического процесса проводят следующие операции: холедоходуоденоанастомоз, гепатикоб в дуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, холецистогастроанастомоз и холецистоеюноанастомоз. Холедоходуоденоанастомоз чаще выполняют по методике Юроша–Виноградова: в поперечном направлении рассекают переднюю стенку горизонтальной части ДПК, к которой подводят часть общего желчного протока и стенку последнего рассекают в продольном направлении. Наложение анастомоза атравматическим шовным материалом позволяет создать своеобразный клапан, который предупреждает затекание содержимого ДПК в желчевыводящие протоки. Гепатикодуодено- и гепатикоеюноанастомозы образуют соустья соответственно между общим печеночным протоком (реже правым или левым) и ДПК либо тощей кишкой. Такие операции, как правило, выполняются при высоких стриктурах холедоха . Холецистогастроанастомоз — соустье между ЖП и желудком по типу «бок в бок» выполняют у онкологических больных при неоперабельных опухолях головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Холецистоеюноанастомоз — анастомоз между ЖП и тонкой кишкой. |