Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Синдро́м диабети́ческой стопы́ — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации. (Лечит врач подолог!) Классификация Ишемическая (основной признак – нарушение кровотока). Самая распространенная. Нейропатическая (в большей степени поражение затрагивает нервную ткань). Смешанная (диагностируются признаки двух вышеупомянутых форм). Классификация по Вагнеру 0 стадия. Для нее характерно появление предъязвенного поражения и костной деформации. 1 стадия. Развитие поверхностной язвы (подкожные структуры не вовлечены). 2 стадия. Распространение язвы на глубоколежащие ткани. В ране можно обнаружить кости, сухожилия и суставы. 3 стадия. Возникновение остеомиелита и абсцессов глубоких тканей. 4 стадия. Появление гангрены в дистальной части стопы. Ее небольшой участок становится черным, имея четко ограниченные края. 5 стадия. Распространение гангрены по стопе, приводящее к необратимой деструкции тканей. Единственное лечение – ампутация. Клиника Ишемическая форма Хроническая артериальная недостаточность. Бледность кожи стоп. Выраженные боли (они объясняются критической ишемией ноги). Некроз пальцев и стопы (причиной этому становится плохое кровоснабжение). Большие язвы. Более низкая температура стопы по сравнению с остальным телом. Вторичная инфекция с развитием флегмоны. Нейропатическая форма Нейротрофические язвы и разрушительные процессы стоп. Их появление связано с поражением нервов, возникающим при диабете. Исчезновение или снижение чувствительности кожи стоп. Болевой порог становится выше. Трещины и язвы, появившиеся из-за неудобной обуви. Они образуются при диабетической полинейропатии. Стопа имеет обычный цвет кожи, пульс артерий не меняется. Кое-где еще выделяют остеоартропатическую форму (стопа Шарко) Она проявляется в асептическом разрушении и суставов, и костей стопы, ее деформации. Диагностируются запущенные гнойные артриты и артрозы, затрагивающие мелкие суставы ноги. Примерная программа обследования (с билетов которые скидывали, считаю нормально, поэтому вставлю) 1. Выполняется всем больным при каждой консультации осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр); консультация невропатолога; консультация офтальмолога (осмотр глазного дна); измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат); измерение транскутанного напряжения по кислороду; гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина; липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП. 2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей; консультация ангиохирурга. 3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом рентгенография стоп; консультация ортопеда. 4. У больных с язвенными дефектами стоп микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев); рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру); общий анализ крови. Лечение Основными условиями успешного лечения диабетических ангиопатий являются оптимальная компенсация сахарного диабета и нормализация нарушенного метаболизма углеводов, жиров, белков, минерального обмена. Это достигается назначением индивидуальной диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров, анаболических гормонов, препаратов калия, гипогликемических средств (предпочтительно применение диабетона), а также адекватной терапии инсулином и его аналогами. Одним из обязательных компонентов комплексной терапии должен быть тот или иной ангиопротектор (добезилат, пармидин и др.). антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);лечение болевого синдрома (обезболивающие препараты); лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;лечение ангиопатии путём улучшения кровотока (пентоксифилин);местное лечение язв и ран (местные антисептические и антибактериальные препараты).Больным с выраженной ишемией нижних конечностей целесообразно проводить также гравитационный плазмаферез, который способствует уменьшению ишемических болей, более быстрому отторжению гнойно-некротических участков и заживлению ран. Понятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет: вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии; оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия; ампутации и экономные резекции. Применяются современные методы лечения Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии; Терапия факторами роста; Лечение с помощью применения стволовых клеток[4] Терапия методом плазменной струи; Био-механический способ; Экзаменационный билет № 3 Травма почки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Травма почки — это нарушение целостности почки в результате травмирующего действия внешних факторов. Чаще повреждается правая почка , что объясняют ее более низким расположением. Закрытые повреждения почки по частоте на 1 месте среди органов бр.полости и забр.пространства. Причина повреждения сотрясение всего тела или удар в область почки. (имеет значение как сила, так и скорость нанесения удара, кроме того значение имеет развитие мускулатуры и ПЖК. ) Возможны ятрогенные повреждения (форсированное введение катетера в лоханку, паранефральная блокада). Классификация По стороне повреждения почки выделяют: правостороннюю травму; левостороннюю травму; двухстороннюю травму. Повреждения почки могут быть открытыми и закрытыми (без нарушения целостности кожи). Закрытые повреждения чаще у мужчин. Травмы почки могут быть изолированными или сочетанными с повреждением других органов. По типу повреждения. 1 группа – ушиб. Множественные кровоизлияния в паренхиме, без макроскопического разрыва и субкапсулярной гематомы. 2 группа-повреждение окружающей почку клетчатки,разрывы фиброзной капсулы , которые могут сопровождаться мелкими надрывами коры органа. В паранеф.клетчатке гематома, чаще в виде имбибиции кровью. 3 группа –подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки.Обычно с большой субкапсулярной гематомой.В паренхиме вокруг места разрыва множественные кровоизлияния и микроинфаркты. 4 группа-разрыв фиброзной капсулы и паренхимы с распространением на лоханку и чашечки. Массивное кровоизлияние и затеки мочи в клетчатку, что ведет к урогематоме. Характерна профузная гематурия. 5 группа-размзжение органа . Самое тяжелое повреждение. 6 группа-отрыв почки от почечной ножки или повреждение сосудов почки с сохранением ее целостности.Характерно интенсивное кровотечение. Клиника Основная триада : боль в поясничной области, припухлость, гематурия. Причины боли : повреждение тканей поясничной области, паранефрал.клетчатки, растяжение фиброзной капсулы, давление гематомы,окклюзия мочеточника сгустком крови. Боль может быть тупой, острой , приступообразной. Припухлость объясняется гематомой в паранефрал.клетчатке и гематомой в забрюшинном пространстве. Наиболее достоверный признак гематурия. Может быть поздняя из-за гнойного расплавления тромбов.обычно продолжается 4-5 суток после травмы (может до 3 недель). Возможно снижение АД, учащение пульса. При глубоких разрывах с повреждением чашечно – лоханочной системы:тяжелое состояние, боль на стороне повреждения с иррадиацией в низ живота. Снижение АД , нитевидный пульс, Нарастающая урогематома до подвздошных областей , напряжение мышц передней брюшной стенки. Гематурия со сгустками – признак вовлечения в разрыв чашечно – лох. С-мы При отрыве почке и повреждении сосудов гематурия отсутствует, тяжелый шок с анемизацией. Диагностика Анамнез(обязательно узнать о наличии и состоянии второй почки), жалобы,осмотр. Общий анализ мочи , УЗИ.Рентгенография(искривление позвоночника в сторону травмы, при гематоме нечеткий край поясничной мышцы, газы в кишечнике) делают на вдохе и выдохе оценивая подвижность почки. Цистоскопия и хромоцистоскопия(определяем сторону повреждения и степень нарушения пассажа мочи) Экскреторная урография (позднее или слабое контрастирование чашечно – лох.системы, субкапсулярные и внепочечные затеки контраст.вещества, деформация чашечек.При тяжелых травмах функция почки не определяется.При низкой информативности и неперносимости контр.веществ возможно проведение ретроградной уретропиелографии. Применяют КТ и МРТ.Ангиографию осуществляют после выведения из шока. Диф.диагностику проводят с травмами органов брюшной полости. Лечение Немедленная госпитализация. Консервативное возможно при легкой степени травмы, при удовлетварительном состоянии, без профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Постельный режим 10-15 суток, обезболивающие , кровеостанавливающие препараты и АБ.Лечение в стационаре 10 дней. Показания к операции Сочетанное повреждение почки и органов брюшной полости, признаки нарастающего внутр кровотечения, интенсивная и длительная гематурия с ухудшением состояния, появление признаков воспалительного процесса в почке или паранефрии, нарастание гиперазотемии. Размозжение и отрыв почки от ножки показание к нефрэктомии При разрыве одного из сегментов, одиночных трещинах и разрывах фиброзной капсулы применяют органосохраняющие операции (ушивания и резекции) Даже глубокие одиночные разрывы ушивают изогнутыми иглами захватывая в шов фиброзную капсулу , но не захватывая лоханку. Края раны не стягивают сильно , для профилактики ишемии. При повреждении полюсов – клинообразная резекция в направлении к лоханке. После нефрэктомии положение лежа на спине первые часы (способствует уменьшению ложа удаленной почки), следят за диурезом ( в первые сутки может быть 500-700мл), резиново –марлевые тампоны подтягивают на 2 сутки, удаляют на 3.Постельный режим до 3 дней. После резекции или ушивания постельный режим до 3 недель (есть возможность поздних кровотечений). Открытые травмы почки В военное время чаще огнестрельные , в мирное – колотые, резанные. Любое открытое ранение сопровождается некрозом паренхимы , из –за повреждения сосудов.В последующем участки замещаются фиброзной тканью, что приводит к атрофии почки. Рубцы могут сдавливать почечные канальцы с развитием гидронефроза.Открытые повреждения всегда осложняются гнойными осложнениями. Общее состояние пациентов, как правило, тяжело. Ведущие признаки гематурия и моча в ране. Диагностика см.закрытое повреждение+ наличие характерного раневого канала. Лечение:ПХО и ревизия почки ( с оценкой дальнейшего объема операции). Выполняют либо нефрэктомию, либо органосохраняющую операцию с последующим дренированием путем пиело- или нефропиелостомии. Заболевания трахеи. Бронхоэктатическая болезнь. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Патология трахеи включает пороки развития, повреждения, заболевания, опухоли. Она может проявляться разнообразными клиническими симптомами, в т.ч. першением и болью за грудиной, сухим или влажным кашлем, кровохарканьем, одышкой, стридором (выдох с шумом, свистящее дыхание). Пороки Атрезия – полное или частичное отсутствие просвета трахеи.Дети умирают после рождения. Врожденный стеноз- при первичном деформированы хрящевые кольца трахеи , при вторичном просвет сдавлен аномальными сосудами и др. Различают 3 вида стеноза : распространенный, сегментарный,воронкообразный. Экспираторный стеноз трахеи возникает вследствие ослабления ее широкой перепончатой части. Во время вдоха она пролабирует в просвет трахеи, резко суживая его. Это приводит к затруднению вдоха, значительному нарушению дыхания вплоть до асфиксии. Значительную роль в развитии заболевания играют пороки развития трахеи. Трахеомаляция вторичное проявление компрессии трахеи сосудистым кольцом Врожденные трахеальные свищи представляют собой разновидность жаберных или бранхиогенных свищей шеи. Они могут быть полными (открываться на коже и в трахею) или неполными (открываться только на коже — наружные свищи, в трахею — внутренние свищи). Чаще наблюдаются неполные наружные свищи.Боковые свищи шеи также часто связаны с трахеей. В лекции! Трахеопищеводные свищи (врожденные и приобретенные) Часто после ФГДС. Отхаркивается желудочное содержимое. Травмы (открытые и закрытые) При небольших надрывах трахеи состояние больных остается удовлетворительным. Кашель появляется спустя некоторое время после получения травмы. Затем развиваются явления медиастинита. Иногда первые симптомы появляются довольно поздно вследствие образования рубца и стеноза трахеи. При полных или больших поперечных разрывах состояние больных тяжелое: одышка, кашель, кровохарканье, медиастинальная эмфизема. При разрывах вблизи бифуркации трахеи или пищевода нередко возникает пневмоторакс. Рентгенологическое исследование может выявить газ в средостении нередко в виде полоски вдоль трахеи. Диагноз ставят на основании бронхоскопии, при которой обнаруживают разрыв стенки трахеи. Производят ушивание разрыва трахеи. Во время операции необходима тщательная ревизия соседних органов, которые также могут быть повреждены при травме. Некоторые хирурги для снижения внутритрахеаль-ного давления накладывают трахеостому. Воспалительные заболевания Воспалительные заболевания трахеи могут быть специфическими (туберкулез, актиномикоз, сифилис) и неспецифическими (лекция! – абсцесс, хондрит, дивертикул, хронический трахеит при трахеомегалии). Клиническая картина зависит от фазы воспаления и характеризуется кашлем, одышкой, присоединением симптомов воспалительного процесса в легких. Основным методом диагностики является бронхоскопия.Лечение. При остром и хроническом трахеите проводят противовоспалительную терапию (антибиотики). Местно применяют щелочные, масляные ингаляции. При под слизистых абсцессах наряду с антибактериальной терапией необходимо вскрыть абсцесс через бронхоскоп. При приобретенном дивертикуле трахеи иногда возможна его резекция. Опухоли трахеи могут быть первичными и вторичными (ЩЖ, пищевод). Первичные опухоли (доброкачественные и злокачественные) исходят из стенки трахеи, развиваются чаще вблизи главных бронхов на перепончатой части. К доброкачественным опухолям трахеи относят папиллому, фиброму, гемангио-му, аденому; к злокачественным — рак, цилиндрому и саркому. Обычно больные жалуются на кашель, усиливающийся при перемене положения тела и смещении трахеи при ее ощупывании. Кашель может быть сухим или с мокротой, которая при распаде опухоли бывает гнилостной. Кровохарканье наблюдается обычно в виде прожилок крови в мокроте. Однако при гемангиомах кровохарканье (обычно появляется на поздних стадиях развития опухоли) и даже кровотечение могут быть интенсивными и являться основными симптомами заболевания.Позже, особенно при сужении просвета трахеи на 2/3, появляются другие симптомы: затрудненное, иногда стридорозное дыхание, одышка (чаще бывает инспираторной, что отличает ее от одышки при бронхиальной астме). Боль в груди бывает редко, чаще больные отмечают чувство сдавления в груди. В поздних стадиях развития опухоли появляются симптомы, характерные для опухолей других локализаций: общая слабость, ухудшение аппетита, снижение массы тела.Основным методом диагностикиопухолей трахеи является трахеобронхоскопия. Компьютерную томографию целесообразно произвести для выявления экс-тратрахеального распространения опухоли. Лечение. При доброкачественных опухолях на тонкой ножке, а также в тех случаях, когда открытая операция по тем или иным причинам противопоказана, проводят эндоскопические хирургические вмешательства. При большинстве доброкачественных опухолей трахеи иссечение новообразований выполняют открытым способом. При злокачественных опухолях в I—III стадиях процесса радикальной операцией является резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалением окружающей ее клетчатки и лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях, нарушающих дыхание, показана трахеостомия каудальнее опухоли. При низком расположении опухоли через нее проводят удлиненную тра-хеостомическую трубку. В качестве дополнительного воздействия применяют лучевую терапию. Бронхоэктазии — необратимые морфологические изменения (расширение, деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к хроническому нагноительному заболеванию лёгких. Весь комплекс лёгочных и внелёгочных изменений при наличии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. Бронхоэктазы бывают врождёнными и приобретёнными. |