Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Экзаменационный билет № 10 Синдром Ляриша. Клиника, диагностика стадии процесса, диагностика, лечение. Поражение аорто-подвздошного сегмента Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характеризуется следующими проявлениями: • «высокой» перемежающейся хромотой (боль при ходьбе возника¬ет как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и задней по¬верхности бёдер); • симптомами артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов); • развитием импотенции; • симметричным снижением либо отсутствием пульсации бедрен¬ных артерий. Классификация по Покровскому: • I – больной способен беспрепятственно преодолеть до 1000 метров. • II А – перемежающаяся хромота при преодолении 200–500 метров. • II Б – болевое ощущение при преодолении дистанции меньше 200 метров. • III – болевое ощущение при преодолении дистанции в 20 –50 метров либо в состоянии покоя. • IV – образуются трофические язвенные явления либо гангрена пальцев. Диагностика: 1. Плече-лодыжечный индекс (в норме выше 1,0) Уменьшение вели¬чины индекса — показатель стенозирующего или окклюзирующего процесса в артериях 2. Ультразвуковое доплексное сканирование 3. Заключительным этапом обследования служит ангиография. С по¬мощью этого метода можно визуализировать всё сосудистое дерево от аорты до стопы. Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное су¬жение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сег¬ментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые Лечение Консервативное Средства, улучшающие реологические свойства крови, и антиагреганты (низкомолекулярные декстраны, аспирин, дипиридамол, различные производные пентоксифилина, тиклопедин, клопидо-грел и др.). • Лечение дислипопротеинемии при атеросклерозе — диета, гиполипидемическая терапия (правастин, ловастин, симвастин, клофиб-рат, никотиновая кислота и др.). • Средства, активирующие метаболические процессы в тканях поражённой конечности (солкосерил, актовегин, танакан, витамины). • Препараты простагландина Е1 (вазапростан, алпростан). • Физиотерапевтическое лечение (диатермия на область поясницы, диадинамические токи, магнитные поля). • Санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, нар¬занные, хвойные, жемчужно-кислородные ванны; грязевые аппли¬кации на поясничную область, лечебная физкультура). Эндоваскулярные вмешательства В настоящее время широко используют бужирование стенозиро-ванных (окклюзированных) артерий и баллонную ангиопластику. Методика заключается в чрескожном пункционном введении внутрь поражённой артерии двухпросветного баллонного катетера Грюнцига и раздувании баллона внутри просвета поражённой артерии. Это приводит к увеличению просвета посредством разрыва интимы. Открытые операции Эндартерэктомию используют при локализованных поражениях бедренной артерии. После удаления атеросклеротически изменённого участка интимы и восстановления кровотока выполняют боковую пластику сосуда аутовенозной заплатой Шунтирование — наиболее распространённый вид прямого опе¬ративного восстановления магистрального кровотока путём наложе¬ния искусственного обходного пути с использованием различных материалов (аутовены, синтетического протеза). При вмешательствах выше паховой складки для этой цели обычно применяют синтети¬ческий трансплантат Протезирование — замещение участка поражённого сосуда искусственным про¬тезом с помещением трансплантата в ложе иссечённой артерии. Эту операции ис¬пользуют редко из-за её травматичности. Непрямые методы реваскуляризации — трансплантация большого сальника на го¬лень (на сосудистой ножке либо свобод¬ная) в расчёте на образование нового кол¬латерального русла В IV стадии заболевания наиболее час¬тая операция — ампутация конечности, при этом выбирают оптимальный её уро¬вень с учётом зоны адекватного крово¬снабжения и границ ишемических рас¬стройств. Хроническая эмпиема плевры. Классификация, клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение. Критерии перехода острой эмпиемы в хроническую: 1. Сроки более 3 месяцев 2. Стабилизация клинико-рентгенологической картины, при сохранении признаков гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности 3. Характерные патоморфологические изменения Классификация: 1 По характеру экссудата: гнилостные, гнойные 2. По характеру микрофлоры: специфические, неспецифические, смешанные 3. По распространенности: свободные и ограниченные 4. По происхождению: первичные и вторичные Клиника: -Субфебрильная или нормальная температура, при нарушении оттока гноя, может быть гектической. -Кашель с гнойной мокротой -Деформация грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков -перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. Хроническая эмпиема плевры характеризуется признаками хронической гнойной интоксикации, отмечаются периодические обострения гнойного процесса в плевральной полости, протекающие на фоне патологических изменений, поддерживающих хроническое гнойное воспаление: бронхиальных свищей, остеомиелита ребер, грудины, гнойного хондрита. Непременным атрибутом хронической эмпиемы плевры являются стойкая остаточная плевральная полость с толстыми стенками, состоящими из мощных пластов плотной соединительной ткани. В прилегающих отделах легочной паренхимы развиваются склеротические процессы, вызывающие развитие хронического процесса в легком — хронической пневмонии, хронического бронхита, бронхоэктазов, имеющих свою характерную клиническую картину. Диагностика: рентгенография (обзорная и боковая) - компьютерная томография (фистулография, при наличии плеврокожного свища у больных с хронической эмпиемой во время компьютерной томографии) - плеврография -бронхоскопические методы: бронхоскопия, бронхография Лечение хирургическое: торакопластика экстраплевральная, по Лимбергу -Реампутация, пластика культи бронха с санацией и дренированием плевральной полости -Плеврэктомия с резекцией легкого -Декортикация легкого с плеврэктомией -Дренирование эмпиемной полости с управляемой комбинированной санацией Экзаменационный билет № 11 Гидронефроз. Этиология, клиника, диагностика, лечение. Гидронефроз — заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, прогрессирующей гипотрофией почечной паренхимы с ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения от¬тока мочи из лоханки и чашечек почки и гемоциркуляции в почечной паренхиме. Классификация: первичный, или врожденный, гидронефроз развивается вследствие какой-либо аномалии верхних мочевыводящих путей; вторичный, или приобретенный, гидронефроз развивается как осложнение какого-либо заболевания. Как врожденный, так и приобретенный гидронефроз может быть асептическим или инфицированным. Гидронефроз всегда развивается в результате препятствий оттоку мочи, которые локализуются в пельвиоуретеральном сегменте на любом участке мочевыделительной системы. Клиническое течение Гидронефроз часто развивается бессимптомно и выявляется лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости в виде опухолевид¬ного образования. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный, ноющий характер, а в ранних стадиях характер приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них, но увеличение после приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе ост¬рые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов болей при гидронефрозе может происходить в случае присоединения инфекции мочсвыводящих путей и при обострении пиелонефрита в ре¬зультате лиеловенозного рефлюкса. Важный симптом — опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе и выходящее за его пределы. Гематурия — возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из почки. Из осложнений при гидронефрозе следует отметить острый или хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме, при двустороннем гидроне¬фрозе — ХПН, нефрогенную А Г. Диагностика Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или тупых болях в области почки. При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота позволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования. Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефрозе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы. Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и наличие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки. При хорошо сохранившейся паренхиме почки на урограмме, произведенной через 10 мин после внутривенного введения рентгено-контрастного вещества, определяется слабое контрастирование чашечно-лоханочной системы почки вследствие значительного разведения выделяющегося рентгеноконтрастного вещества остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества, так как эвакуация мочи из лоханки нарушена. На следующих снимках получается изображение патологически расширенных чашечек и лоханки почки, дающее представление об анатомических изменениях органа, а иногда и о причине гидронефроза. Еще более четко указанные рентгенологические признаки гидронефроза выявляются на ретроградных пиелограммах. Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию производят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда. Радиоизотопные методы исследования (ренография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Лечение Лечение гидронефроза должно быть направлено на сохранение органа и устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса. Консервативное лечение при гидронефрозе играет вспомогатель¬ную роль. Оно сводится к терапии, направленной на купирование воспаления, и к симптоматической терапии (облегчение болей, кор-рекция АГ, лечение ХПП). Консервативную терапию следует активно использовать в предоперационном периоде для подготовки больного к операции. Наиболее распространенной и эффективной операцией при гидро¬нефрозе, обусловленном стриктурой лоханочно-мочеточникового сег¬мента, считается операция Андерсона—Хайнса (Anderson—Bynes, 1949), которая заключается в резекции суженного участка с наложением анас¬томоза конец в конец между мочеточником и лоханкой. При лоханке большого объема может быть выполнена также ее резекция. В большинстве случаев после реконструтивно-атастических опера¬ций при гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирова¬ние зоны лоханочно-мочеточникового сегмента. Шинирующую трубку удаляют через 2-3 нед после операции. Нефростомический дренаж уда¬ляют из лоханки в те сроки, когда восстанавливается свободный отток мочи вниз но мочеточнику, что определяется с помощью антеградной пиелоуретерографии. С развитием рентгеноэндоскопической техники появилась возмож¬ность применения зндоурологических малоинвазивных методов лече¬ния гидронефроза: бужирования, баллонной дилатации и эндотомии (эндоскопическое рассечение) стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника с использованием ашеградного (перкутанного) и ретроградного (трансурстрального) доступов. Наиболее патогенети¬чески оправданный метод эндоурологического лечения гидронефроза — эндотомия, при которой частота успешных результатов достигает 80%. К нефрэктомии следует прибегать только в случаях одностороннего гидронефроза, когда атрофия паренхимы резко выражена и функция се ничтожна (III стадия гидронефроза). Сохранение такой почки опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, пионефроз, не-фрогенная гипертензия и другое Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз). Этиология, классификация ПТФС, виды тромбов, клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение - прямая тромбэктомия. Кавафильтры. Причина тромбоза – Триада Вирхова: 1. Изменение состава крови. 2. Повреждение сосудистой стенки. 3. Замедление тока крови. Этиология: инфекция, травмы, операции, аллергические состояния Классификация По этиологии • Первичный • Вторичный По клиническому течению • Стадия компенсации • Стадия декомпенсации Направление распространения. • Проксимальное (восходящее). • Дистальное (нисходящее). Характер тромбоза. • Окклюзивный. • Неокклюзивный: пристеночный, флотирующий (эмболоопасный). • Степень гемодинаминеских расстройств. • Лёгкая. • Средней тяжести. • Тяжёлая. Осложнения. • ТЭЛА, • Венозная гангрена. • Посттромбофлебитическая болезнь (хроническая венозная недоста¬точность). Виды тромбов 1. Флотирующий тромб – имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе 2. При окклюзивном тромбозе кровотока в вене нет, тромботические массы за счёт флебита спаяны со стенкой вены на всём протяжении 3. Пристеночный тромб также на значительном протяжении сращён со стенкой вены, вместе с тем остаётся пространство между тромботическими массами и стенкой сосуда. Клиника тромбоза вен голени 1.Боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движении в голеностопном суставе Болезненность при пальпации мышц голени -Симптом Хоманса: при движении стопами в тыльном направлении появляются боли в икроножных мышцах -Симптом W. Moses: при сдавлении голени в переднезаднем и боковых направлениях возникает боль -Симптом R. Lowenberg: С помощью манжеты сфигмомометра. Если боль появляется в икроножных мышцах при давлении 150 мм. рт. ст, то симптом считается положительным 2. Отек стопы, лодыжек, голени 3. Повышение температуры кожных покровов пораженной голени Клиника подвздошно-бедренного тромбоза 1. Стадия компенсации (от 1 суток до 1 месяца): Повышение температуры, Боли в пояснично-крестцовой области, внизу живота или в нижней конечности на стороне тромбоза 2. Стадия декомпенсации: Боли в паховой области, либо на медиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах, Резкий отек всей нижней конечности, Кожный покров либо бледно-молочный, либо бледно-цианотичный, Расширение подкожных вен на бедре Диагностика: 1. Рентгеноконтрастая флебография. Признаки: блокада вен, дефект наполнения вен, «ампутация» глубоких вен, обтекание тромба, отсутствие контрастированных магистральных вен, окольный отток 2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодирование оценивают состояние стенок и просвета вен, наличие тромботических масс, характер тромба (окклюзивный, неокклюзивный), дистальную и проксимальную границы, проходимость перфорантных вен 3. Радио индикационный метод с использованием меченого фибриногена. Путем наружный радиометрии обнаруживают очаг радиоактивности в Нижних конечностях, по его локализации судят о местонахождении тромбоза 4. Импедансная окклюзионная плетизмография: метод основан на том что изменение объема венозной крови в нижних конечностей приводит к изменению электрического сопротивления регистрируемого графически Консервативное лечение 1. режим постельный с возвышенным положением ног 2. эластическая компрессия пораженной конечности 3. антикоагулянтная терапия применение прямых и непрямых антикоагулянтов (стандартный, нефракционированный или низкомолекулярный Гепарин, антивитамины к) 4.тромболитики (стрептокиназа урокиназа) 5. нпвс 6. дезагреганты 7 флеботоники 8 реологически активные средства (пентоксифиллин и Трентал) Хирургическое лечение 1. Радикальная тромбэктомия. В настоящее время чаще всего выполняют паллиативные опера¬ции, направленные исключительно на предотвращение массивной лёгочной эмболии. Показаниями к ним считают эмболоопасные (флотирующие) тромбы системы нижней полой вены. С этой целью применяют следующие виды оперативных вмешательств. 2. Палиативные • Эндоваскулярные операции (кава-фильтры). • Пликация нижней полой вены (Методика операции заключается в прошивании просвета нижней полой вены тотчас ниже устьев почечных вен П-образными швами таким образом, что просвет вены разделяется на ряд каналов). • Перевязка вен (Перевязка вен выше тромба). • Паллиативная тромбэктомия (тромбэктомия лишь той части флоти¬рующего тромба, которая препятствует перевязке магистральной вены проксимальнее тромба (из общей бедренной, общей подвздошной вены) либо выполнению пликации). |