Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Острый пиелонефрит- Неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением ЧЛС и паренхимы почек. Классификация: 1.Первичный острый пиелонефрит 2. Вторичный острый пиелонефрит Аномалии развития МКБ Стриктуры мочеточника Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) Склероз шейки мочевого пузыря Нейрогенный мочевой пузырь опухоли Этиология. Несмотря на то что пиелонефрит является инфекционным заболеванием, специфического возбудителя не сушествует. В качестве причины могут выступать как микробы, постоянно обитающие в организме (эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзогенная инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную и паракишечную палочку, бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана также этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов. Инфекция проникает в почку тремя путями: 1) гематогенным; 2) восходящим или уриногенным путем; 3) восходящим по стенке мочевых путей. Основным следует считать гематогенный путь. Стадии пиелонефрита: -Серозное воспаление - Гнойное -Апостематозный пиелонефрит - Абсцесс почки. - Карбункул почки Симптоматика и клиническое течение. Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов — высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительногопроцесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головнойболью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки. Боли могут быть интенсивными, нотупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер. Температура тела по вечерам достигает 39—40° иснижается к утру до 37,5—38°С .Симптом Пастермацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефритявляется осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения. ДИАГНОСТИКА: В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмонии, холецистит, энтероколит и др.). Лабораторные исследования (выявление бактериурии( норма 2*103 м/о в 1 мл мочи, при пиелонефр увеличивается да 2*105) и лейкоцитурии (более 30-40 клеток в п/з), сдвиг формулы влево и увелич. СОЭ, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера — Мальбина. Активные лейкоциты — это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления и мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии. А также протеинурия (но не более 1 г/л). Для диагностики первичного или вторичного пиелонефрита применяют ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию мочевого тракта, экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию. Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии говорит о первичном воспалительном процессе в почке. Осложнения: (это интернет) Сепсис. Бактериальный шок. Паранефрит. Апостеноматозный пиелонефрит. Карбункула почки. Абсцесс почки. Некроз почечных сосочков. Пионефроз почечных тканей с их гнойным расплавлением. Острая почечная недостаточность ЛЕЧЕНИЕ (Написано лечение осложнений, но написала еще и просто про первичный и вторичный) Первичный пиелонефрит. Немедикаментозное лечение сводится к поддержанию достаточного суточного диуреза. Для этого больной должен выпивать жидкость в объеме от 2 до 2,5 литров. Для восполнения запасов воды можно использовать витаминизированные отвары в виде морсов, которые обладают антисептическими эффектами. Это клюква, брусника и шиповник. Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии иммунодефицита. Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальная терапия должна продолжаться непрерывно не менее 6 нед. Вторичный пиелонефрит: При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки. При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть предпринята с помощью катетеризации мочеточника. Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки пиелонефрита. Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то производят экстренное оперативное вмешательство — уретеролитотомию, либо дренирование почки малотравматическим чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия). Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стент) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки энергией ударной взрывной волны. Кроме этого, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии (механически, специальным инструментом), либо раздроблен в лоханке ударными волнами (через чрескожную нефростому). Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и способствует профилактике острого вторичного пиелонефрита. При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2–3 сут), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4–6 сут), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело-или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки. В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние больного. При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии. Лечение паранефрита: Чаще назначают антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины (цефотаксим, цефаклор), макролиды (эритромицин, азитромицин), аминогликозыды и фторхинолоновые препараты. Обязательно проводят лечение других очагов инфекции в организме и назначают препараты для повышения иммунной защиты организма. Если течение паранефрита тяжелое, проводят оперативное лечение, гнойный очаг вскрывают и оставляют дренаж. Если очаг гнойного расплавления небольшой возможно проведение пункции очага и удаление гнойного содержимого под контролем ультразвукового исследования. Лечение апостематозного пиелонефрита: оперативное вмешательство- ревизия и декапсуляция почки. Дренирование (нефро или пиелостомия). В послеоперационном периоде в связи с гнойной интоксикацией и угнетением функции почек назначают внутривенно: 20 % раствор глюкозы — 500 мл (с 25 ЕД инсулина), 0,9% раствор натрия хлорида — 500 мл, гемодез — 400 мл, кокарбоксилазу— до 200 мг, пиридоксин (витамин В«) — 1 — 2 мл, кислоту аскорбиновую (витамин С) — до 500 мг, 0,06 % раствор коргли-кона — 0,1—I мл, маннитол 15 % — 50 мл, фуросемид (лазикс) — 20—60 mi-, нативную плазму — 250 мл, неокомпенсан — 100 мл, свежецитратную кровь — 250 мл. Для коррекции кислотно-основного состояния под контролем его определения переливают 4—Я % раствор натрия гидрокарбоната—40—50 мл. В случаях выраженной гнойной интоксикации применяют экстракорпоральную детоксикацию — гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию. Лечение карбункула почки: предусматривает неотложное оперативное вмешательство: люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула и дренирование паранефрия. К почке подводят несколько резиново-марлевых тампонов и задний угол раны не ушивают. При нарушенном оттоке мочи из почки необходимо ее дренирование путем нефро- или пиелостомии. В послеоперационном периоде на 2-е сутки тампоны заменяют на резиновые выпускники, рану длительное время дренируют до очищения от некротических тканей и появления сочных грануляций. Назначают антибактериальную терапию с учетом данных антибиограммы флоры мочи и ткани почки, проводят дезинтоксикационную терапию, лечебную гимнастику. При выраженной гнойной или септической интоксикации в послеоперационном периоде в комплекс лечебных мероприятий включают методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез). После операции больные нуждаются в длительном (не менее 1 года) диспансерном наблюдении. Лечение Абсцесса почки: лечение больного заключается в декапсуляции почки, вскрытии и дренировании абсцесса и паранефрия с помощью резиново-марлевых тампонов и дренажных трубок. В случае окклюзии мочевых путей необходимо дренирование почки в сочетании с устранением окклюзирующего фактора (например, камня в мочеточнике), если состояние больного позволяет это сделать одновременно. В противном случае восстановление проходимости мочевого тракта осуществляют вторым этапом (через 1,5—2 мес или более) по улучшении состояния больного, после чего нефропиелостому заживляют. При обширном гнойно-деструктивном поражении почки и удовлетворительной функции противоположной производят нефрэктомию. Лечение некроза почечных сосочков: проводят по тем же принципам, что и лечение при остром пиелонефрите. В отдельных случаях, когда имеется некроз нескольких сосочков одной почки и кровотечение, которое длительно не удается остановить консервативными мероприятиями и оно становится опасным для жизни больного, приходится выполнять нефрэктомию. Подобная ситуация возникает, как правило, при тотальном некрозе мозгового вещества почки. Лечение бактеремического шока: проводят по следующим принципам: 1) применяют высокие дозы антибиотиков и химических антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом функциональной способности почек — внутримышечно ампициллин (по 1 г 6 раз в сутки), гентамицина сульфат (по 40 мг 4 раза в сутки), канамицин (по 1 г 2 раза.в сутки), це-фалоспорины (по 1 г 4—6 раз в сутки); 2) для борьбы с сосудистым коллапсом назначают внутривенно капельно гипертензивные средства: гидрокортизон (или преднизолон) по 1000—2500 мг в сутки, который усиливает действие вазопрессорных средств, низкомолекулярный декстран, плазму крови с учетом гематокрита, средства для устранения ацидоза и электролитных нарушений; 3) назначают антигистааминные препараты: дипразин (пипольфен) (по 0,025 г 2—3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 2,5 % раствора внутримышечно, 5—10 мл 0,5 % раствора или 2 мл 2,5 % раствора внутривенно), димедрол (по 0,03—0,05 г 1—:3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 1 % раствора внутримышечно или внутривенно), суп-растин (по 0,025 г 2—3 раза в день внутрь, по 1—2 мл 2 % раствора внутримышечно или внутривенно); гепарин (по 5000 ЕД 3— 4 раза в сутки) и другие антикоагулянты; 4) проводят оксигеноте-рапию. Таким образом, самым существенным моментом лечения бактериемического шока являются: I) восполнение объема циркулирующей крови (инфузионная терапия); 2) заместительная гормональная терапия. (это из учебника, думаю этих осложнений достаточно). про ОПН следующий вопрос. Экзаменационный билет № 15 Острая почечная недостаточность. Этиология, Классификация, клиника, лечение. Применение аппарата искусственной почки. Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапное нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функции обеих почек или единственной почки вследствие патологического воздействия на ее паренхиму различных экзогенных и эндогенных факторов (при этом поражаются или все нефроны, или клубочковый аппарат, или все отделы канальцев).Причины возникновения ОПН делят ее на четыре основных вида: преренальные, ренальные, постренальные, аренальные. К преренальным факторам, вызывающим ОПН, следует отнести в первую очередь те, которые сопровождаются длительным (кровотечение, травматические хирургические вмешательства, сепсис, шок), а иногда и кратковременным снижением артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, что приводит к резкому снижению кровотока в коре почек, сопровождающимся резким снижением уровня клубочковой фильтрации вследствие стойкого спазма капилляров и ишемии коры почек с шунтированием (перебросом) крови в юкстамедуллярный слой. Вследствие выключения практически всех нефронов развивается олигоанурия. Шок может привести к развитию ОПН при переливании несовместимой крови, синдроме размозжения (миолиз), распространенных ожогах, обширной электротравме, бактериемическом и-аллергическом шоке. В этих случаях, кроме падения артериального давления, на почку воздействуют токсические продукты распада тканей, приводя к некрозу тубулярного эпителия. Потеря значительных количеств воды и электролитов, наблюдающиеся при неукротимой рвоте, илеусе, перитоните, токсикозе беременных, диареи различной этиологии, длительное бесконтрольное применение диуретиков приводят к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие снижения объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Снижение ОЦК и ОЦП могут привести к развитию ОПН вследствие снижения осмотического градиента в медуллярном и сосочковом слое почек в сторону увеличения его в интерстиции за счет накопления натрия; снижается клубоч-ковая фильтрация. Падение клубочковой фильтрации возникает не только вследствие изменения ОЦК, но и вследствие повышения онкотического давления плазмы. При преренальной недостаточности гломерулярный фильтрат значительно снижается и в интактных нефронах за счет активизации антидиуретического гормона (АДГ) и стимуляции альдостерона. К ренальным факторам, вызывающим ОПН, следует отнести иммуноаллергические поражения почек и токсическое воздействие нефротоксических веществ. К первым факторам следует отнести: острый гломерулонефрит, волчанку, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, системный васкулит, острый интерстициальный нефрит, злокачественную артериальную гипертензию, гемолитикоуремический синдром, тромбоцитопеническую пурпуру. К нефротоксическим факторам относятся соли ртути, урана, кадмия, меди, четырех хлористого углерода, уксусной кислоты, ядовитые грибы, лекарственные препараты (сульфаниламиды, аминогликозиды, циклоспорин) и эндогенно продуцируемые вещества, такие как мочевая кислота, кальций, миоглобин. К постренальным факторам, вызывающим развитие ОПН, необходимо отнести окклюзию верхних мочевых путей обеих или единственной почки конкрементами или сгустками крови, или сдавление мочеточника или мочеточников опухолевым процессом, располагающимся вне мочевого тракта. Аренальная форма ОПН, в которую переводят больных, удаляя обе почки или единственную почку по витальным показаниям КЛИНИКА: Наиболее отчетливым симптомом ОПН является олигоанурия или анурия с последующим резким нарушением состояния больного с появлением сниженного тургора кожи, впалых глаз, беспокойства. В клинике выделяют 4 стадии болезни: начальную, олигоанурическую, диуретическую и фазу выздоровления. Начальная стадия: симптом этого периода — циркуляторный коллапс, который в некоторых случаях бывает столь непродолжительным, что остается незамеченным к моменту осмотра больного, а в других — длится сутки и дольше. В течение первых часов этого состояния при внимательном наблюдении можно отметить и гипергидратацию и гиперазотемию. Олигоанурическая: от 2 до 11 дней. Моча или совсем не поступает в мочевой пузырь или количество ее не превышает 500 мл в сутки. Моча обычно темного цвета и содержит большое количество белка и цилиндров. Осмолярность ее не превышает осмолярности плазмы (350—360 мосмоль/л). Относительная плотность мочи — 1003— 1010. Содержание натрия не превышает 50 ммоль/л. Появляется анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диарея. Затем понос может смениться запорами. Сонливость, заторможенность, кома, судороги типичны для больных с сепсисом и другими осложнениями. Быстро нарастает гиперазотемия и к 3—6-му дню болезни содержание мочевины в сыворотке крови поднимается до 32— 50 ммоль/л, а креатинина до 0,5—0,9 ммоль/л. Кислотно-основное равновесие нарушается в сторону метаболического ацидоза. Со стороны органов дыхания отмечают одышку, обусловленную центральным отеком легкого вследствие накопления жидкости в интерстиции центральных бронхов. Эти проявления гипергидратации легкого определяются на рентгеновском снимке легкого в виде центральной тени подобной бабочке. Сердечно-сосудистая недостаточность проявляется болями в сердце. Одним из серьезных симптомов уремического гастроэнтероколита является желудочно-кишечное кровотечение, которое наблюдается у 10 %. Причины кровотечений — нарушение коагуляции, эрозии и язвы слизистой оболочек желудка и кишечника, которые возникают вследствие уремической интоксикации, в результате которой может возникнуть и острый паротит. Анемия является постоянным спутником ОПН. Начало олигурии или олигоанурии часто сопровождается болями в поясничной области. Диуретическая стадия продолжается 9—11 дней и протекает в два этапа: первый — ранняя диуретическая фаза; второй—фаза полиурии. На 10—11-й день начала болезни начинает постепенно увеличиваться количество выделяемой мочи и в течение 4—5 дней суточное количество возрастает до 2—4 л. Моча имеет низкую относительную плотность, пониженное содержание мочевины и креатинина. Концентрация натрия, калия и других электролитов достигает нормы. Уже к исходу 1-й недели полиурической стадии исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитное равновесие. На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция почек — это длится в течение 6—12 мес. |