Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение

• Название: Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
• Дата: 28.03.2022
• Размер: 2.09 Mb.
• Имя файла: Билеты_ФАКХИРответы.doc
• Тип: Документы; #422834
• страница: 8 из 26

Экзаменационный билет № 9

1. 
   Мочекаменная болезнь. Виды камней. Этиология, клиническая картина, консервативное, оперативное лечение. Контактная литотрепсия (КЛТ)
   

• 
  Формальный генез.
  

1. Матричная теория.

В основе лежит инфекция и десквамация эпителия, закладывающая ядро формирующегося камня.

2. Коллоидная теория.

Переход защитных коллоидов из лиофильного состояния в лиофобное, создавая благоприятные условия для патологической кристаллизации.

3.Ионная теория базируется на недостаточности протеолиза мочи, что в условиях измененного pH мочи приводит к камнеобразованию.

4. Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образования камня при перенасыщенной моче с интенсивным процессом кристаллизации (Buck A., 1990).

5. Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи (Sommeren A., 1989)

• 
  Метастабильность мочи.
  
• 
  Каузальный генез.
  

Комплекс экзо- и эндогенных факторов риска, приводящих к органическим и функциональным состояниям, благоприятствующих формальному генезу.

1. 
   Экзогенные факторы (климат, окружающая среда, условия труда, особенности быта)
   
2. 
   Эндогенные факторы.
   
   1. 
      Общие.
      
   2. 
      Урологические.
      

• 
  Общие эндогенные факторы.
  
• 
  Заболевание нарушающие обмен электролитов (кальций, фосфор, магний), пуриновый метаболизм, метаболизм некоторых витаминов А, В, С, D.
  

1. 
   Гипрепаратиреоз
   
2. 
   Подагра
   
3. 
   Болезнь Крона, пострезектабельные синдромы (синдром мальабсорбции).
   
4. 
   Переломы костей и длительная иммобилизация.
   
5. 
   Миеломная болезнь, костные метастазы.
   
6. 
   Гипо- и гипервитаминоз D.
   
7. 
   Гипервитаминозы А и С.
   

• 
  Урологические факторы.
  
• 
  Нарушения уро- и гемодинамики почки.
  

1. 
   Аномалии строения мочевой системы:
   
   1. 
      Канальцевая эктазия
      
   2. 
      Дивертикул/киста чашечки
      
   3. 
      Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
      
   4. 
      Уретероцеле
      
   5. 
      Подковообразная почка
      
   6. 
      Дистопия почек
      
2. 
   Инфекции мочевыводящих путей
   
3. 
   Нефроптоз
   
4. 
   Инородные тела.
   
5. 
   Стриктуры мочеточника и ЛМС.
   

• 
  Диагностика.
  

1. 
   Жалобы.
   
2. 
   Анамнез.
   
3. 
   Объективный статус.
   
4. 
   Лабораторные данные.
   
5. 
   Лучевые методы диагностики.
   

• 
  Особенности жалоб.
  

1. 
   Локализация болевого синдрома зависит от локализации камня.
   
2. 
   Интенсивность болевого синдрома зависти от выраженности обструкции.
   
3. 
   Часто болевой синдром сочетается с интоксикационным, особенно на фоне обструкции
   

• 
  Особенности анамнеза.
  

1. 
   40% пациентов испытывают повторные эпизоды МКБ.
   
2. 
   Пациент, испытавший колику этого не забудет.
   
3. 
   Камень почки может иметь скрытое течение.
   
4. 
   Хроническая мочевая инфекция частый спутник МКБ.
   
5. 
   В анамнезе могут быть указания на болезни нарушающие уродинамику.
   

• 
  Объективный статус
  

1. 
   АД
   
2. 
   Температура тела
   
3. 
   Положение больного
   
4. 
   Пальпация почек
   
5. 
   Симптом 12 ребра
   

• 
  Лабораторная диагностика
  

1. 
   Развернутый анализ крови.
   
2. 
   Биохимический анализ крови
   
3. 
   Анализ мочи.
   
4. 
   Посев мочи
   

• 
  Лучевые методы.
  

1. 
   УЗИ почек и мочевого пузыря
   
2. 
   Обзорная и экскреторная урография
   
3. 
   СКТ мочевой системы нативная и рентгенконтрастная.
   

• 
  УЗИ почек и мочевого пузыря
  

1. 
   Доступный и безопасный метод
   
2. 
   Может быстро оценить наличие или отсутствие патологии
   
3. 
   Динамическое наблюдение пациентов с ранее установленным диагнозом
   
4. 
   Порог разрешения 0,5 см.
   
5. 
   Операторо- и машино-зависимый метод
   

• 
  Камень чашечки
  
• 
  Гиперэхогенная тень с дорожкой
  
• 
  Камень лоханки
  
• 
  Гиперэхогенная тень с «дорожкой» с нарушением уродинамики или нет.
  
• 
  Камень ПУС и верхних отделов мочеточника
  
• 
  Признаки нарушения уродинамики
  
• 
  Камни нижней трети.
  
• 
  Рентгенологические методы
  

1. 
   Диагноз может быть подтвержден только рентгенологически.
   
2. 
   Дает достоверную информацию:
   
   • 
     Размер
     
   • 
     Локализация
     
   • 
     Плотность
     
   • 
     Степень нарушения уродинамики
     
   • 
     Состояние контралатеральной почки.
     

• 
  Обзорная урография.
  
• 
  Экскреторная урография. Анатомия.
  
• 
  ЭУ. Функциональное состояние.
  

1. 
   Дилатация ЧЛС.
   
2. 
   Расширение мочеточников.
   
3. 
   Отсутствие цестоидности.
   
4. 
   Время появления нефрограммы.
   
5. 
   Время контрастирования ЧЛС.
   
6. 
   Время контрастирования мочеточника
   
7. 
   Своевременность выделения контраста контралатеральной почкой.
   

• 
  ЭУ. Рентгенологические симптомы МКБ.
  

1. 
   Симптом «указательного пальца».
   
2. 
   Симптом «водопроводной трубы».
   
3. 
   «Немая» почка.
   
4. 
   Округлый дефект контрастирования.
   

• 
  Наиболее достоверный метод СКТ
  

1. 
   Анатомия мочевой системы
   
2. 
   Плотность камня
   
3. 
   Ангиоархитектоника
   
4. 
   Диагностика ренгеннегативных камней
   

• 
  Консервативное лечение.
  

1. 
   Купирование болевого синдрома
   
2. 
   Литолитическая терапия
   
3. 
   Литокинетическая терапия
   
4. 
   Профилактика осложнений.
   
5. 
   Лечение после оперативного вмешательства
   

• 
  Купирование колики
  

1. 
   При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром.
   
2. 
   При выборе препарата первой линии терапии следует, по мере возможности, отдавать предпочтение НПВС (диклофенак, индометацин, ибупрофен).
   
3. 
   Вторая линия – трамодол
   
4. 
   Для уменьшения вероятности возникновения повторных приступов рекомендуется использовать α-адреноблокаторы.
   
5. 
   При неэффективности – дренирование (стент, нефростома).
   

• 
  Показания к дренированию.
  

1. 
   Мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей;
   
2. 
   Уросепсис;
   
3. 
   Некупируемый болевой синдром или тошнота;
   
4. 
   Обструкция единственной почки или трансплантированной;
   
5. 
   Двухсторонняя обструкция;
   
6. 
   Обструкция у беременной.
   

• 
  Литолитическая терапия
  

1. 
   Достоверно литолизу могут подвергаться камни состоящие из мочевой кислоты.
   
2. 
   Диапазон рН 7,0-7,2
   
3. 
   Высокоэффективны цитратные смеси (блеморен).
   
4. 
   Комбинированные растительные препараты более эффективны в качестве профилактики.
   

• 
  Литокинетическая терапия
  

1. 
   Гидротация (2000 мл и более)
   
2. 
   Α-адреноблокаторы
   
3. 
   Стимуляция верхних мочевых путей
   
4. 
   Использование спазмолитиков недостоверно.
   
5. 
   Использование комбинированных растительных препаратов недостоверно.
   

• 
  Профилактика осложнений.
  

1. 
   Раннее оперативное лечение.
   
2. 
   Активное наблюдение
   
3. 
   Антибиотикопрофилактика.
   
4. 
   Антибактериальная терапия на фоне обструкции и интоксикации недопустима.
   
5. 
   Продолжительность консервативной терапии обструктивных камней не более 2 недель.
   

• 
  Послеоперационная терапия.
  

1. 
   Литокинетическая терапия после дроблений (ДЛТ, КЛТ).
   
2. 
   Антибиотикопрофилактика или терапия.
   
3. 
   Противовоспалительная терапия.
   
4. 
   Антикоагулятны по показаниям.
   

• 
  Хирургическое лечение.
  

1. 
   ДЛТ
   
2. 
   Уретерореноскопия (УРС).
   
3. 
   Перкутанные операции
   
4. 
   Операции с использование лапароскопической техники
   
5. 
   Открытые вмешательства.
   

• 
  Дистанционная литотрипсия.
  
• 
  Эффективность ДЛТ может достигать 90%
  
• 
  Факторы:
  

1. 
   Размер и локализация
   
2. 
   Плотность камня
   
3. 
   Длительность стояния камня
   
4. 
   Расстояние от кожи до камня
   
5. 
   Конституция пациента
   

• 
  ДЛТ.
  
• 
  Обязательное условие – идеально точное выведение камня в фокальную зону.
  
• 
  Контроль осуществляется с помощью рентгеновского и ультразвукового наведения.
  
• 
  ДЛТ. Противопоказания.
  

1. 
   Беременность.
   
2. 
   Нарушение свертывания крови (гемофилии, антикоагулянты, mensis).
   
3. 
   Активная фаза воспаления.
   
4. 
   Деформации оперно-двигательного аппарата или ожирение.
   
5. 
   Работа в зоне сосудов.
   
6. 
   Аневризма аорты.
   
7. 
   Обструкция мочевыводящих путей дистальнее камня.
   

• 
  ДЛТ. Осложнения.
  

1. 
   «Каменная дорожка»
   
2. 
   Рост резидуальных камней
   
3. 
   Почечная колика
   
4. 
   Бактериурия при неинфекционных конкрементах
   
5. 
   Сепсис
   
6. 
   Гематома почки.
   
7. 
   Гематомы соседних органов
   
8. 
   Сердечно-сосудистые осложнения.
   

• 
  Уретерореносокопия.
  
• 
  Оперативный метод удаление камней мочевой системы основанный на использование ультратонких эндоскопов для верхних мочевых путей 6 – 12 сн, оснащенных рабочим и промывным каналами.
  
• 
  УРС и ДЛТ служат взаимодополняющими миниинвазивными методами удаления камней мочеточника, сочетание которых позволяет добиться 98 – 99% эффективности.
  
• 
  УРС. Противопоказания.
  

1. 
   Общие противопоказания.
   
2. 
   Активная фаза воспаления.
   
3. 
   Аденома больших размеров
   

• 
  УРС. Осложнения.
  

1. 
   Повреждения слизистой
   
2. 
   Перфорации
   
3. 
   Кровотечение
   
4. 
   Отрыв мочеточника
   
5. 
   Лихорадка, сепсис
   
6. 
   Гематурия
   
7. 
   Колика
   
8. 
   Стриктура мочеточника
   
9. 
   Стойкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс
   

• 
  Чрескожная нефролитотрипсия (-лапаксия).
  
• 
  ЧПНЛ. Этапы операции.
  

1. 
   Оперативный доступ.
   
   1. 
      Пункция полостной системы (УЗ, R)
      
   2. 
      Установка двух струн.
      
   3. 
      Бужирование нефростомического хода.
      
   4. 
      Установка кожуха и нефроскопа.
      
2. 
   Литотрипсия с лапаксией и экстракцией. (УЗ, лазерная, пневматическая энергия).
   
3. 
   Дренирование. Стент, нефростома, tubless.
   

• 
  ЧПНЛ. Противопоказания.
  

1. 
   Противопоказания к общей анестезии.
   
2. 
   Нарушения свертывания крови.
   
3. 
   Неконтролируемые ИМП.
   
4. 
   Атипичная интерпозиция кишечника.
   
5. 
   Опухоль почки.
   
6. 
   Беременность.
   

• 
  ЧПНЛ. Осложнения.
  

1. 
   Пункция через лоханку или межшеечное пространство.
   
2. 
   Ранение крупных сосудов
   
3. 
   Ранение полостей или органов
   
4. 
   Подкапсульные и паранефральные гематомы.
   
5. 
   Потеря нефростомического хода.
   
6. 
   Ранение слизистой.
   
7. 
   Создание неконтролируемого повышенного давления в лоханке.
   
8. 
   Острый пиелонефрит
   
9. 
   Отхождение дренажа или нефункционирующий дренаж.
   

• 
  Литотомии.
  
• 
  Во всех случаях, когда мин-инвазивные методы (ДЛТ, УРС, ЧПНЛ) не могут быть применены по техническим и медицинским показаниям, больным проводят открытую или лапараскопическую операцию.
  
• 
  Виды операций:
  

1. 
   Пиелолитотомия (передняя, задняя, нижняя).
   
2. 
   Пиелонефролитотомия.
   
3. 
   Анатрофическая нефролитотомия.
   
4. 
   Уретеролитотомия (верхняя, средняя,нижняя)
   
5. 
   Нефрэктомия.
   

• 
  Литотомии. Показания.
  

1. 
   Неэффективность или невозможность ДЛТ, УРС, ЧПНЛ
   
2. 
   Анатомические аномалии: инфундибулярный стеноз, конкремент в дивертикуле чашечки, стеноз ЛМС.
   
3. 
   Тяжелая степень ожирения.
   
4. 
   Деформация опорно-двигательного аппарата.
   
5. 
   Симультанные операции.
   
6. 
   Нефункционирующий нижний полюс или почка.
   
7. 
   Выбор пациента.
   

• 
  Литотомии. Осложнения.
  
• 
  Общие.
  

1. 
   ИБС
   
2. 
   ЖКК
   
3. 
   Пневмонии
   
4. 
   ТЭЛА
   

Местные.

1. 
   Ятрогенные
   
2. 
   Кровотечение
   
3. 
   Острый пиелонефрит
   
4. 
   Мочевой затек
   
5. 
   Нагноение раны
   
6. 
   Стриктуры.
   

• 
  Лапароскопический доступ.
  
• 
  При наличии соответствующего опыта, прежде чем рассматривать открытую операцию, следует отдать предпочтение лапароскопическому вмешательству.
  
• 
  Лапароскопическое удаление камней мочеточника рекомендуется при наличии крупных вколоченных конкрементов либо в тех случаях, когда ДЛТ и УРС оказались неэффективными.
  
• 
  Камни почек. Показания к удалению.
  

1. 
   Камни приводящие к нарушению уродинамики.
   
2. 
   Рост камня.
   
3. 
   Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.
   
4. 
   Инфекция.
   
5. 
   Конкременты сопровождаемые клиническим проявлениями.
   
6. 
   Конкременты более 15 мм.
   
7. 
   Конкременты менее 15 мм, если наблюдение не является предпочтительной тактикой.
   
8. 
   Желание пациента.
   
9. 
   Социальный статус (профессия).
   

• 
  Камни мочеточника. Показания.
  

1. 
   Камни с низкой вероятностью отхождения.
   
2. 
   Рецидивирующая или некупируемая боль.
   
3. 
   Сохраняющая обструкция.
   
4. 
   Нарушение функции почек (ХПН, двухстороннее поражение, единственная почка).
   
5. 
   Отсутствие эффекта от литокинетической терапии.
   

• 
  Камни мочеточника. Выбор метода.
  
• 
  Камни мочевого пузыря и уретры.
  

1. 
   Всегда вторичны.
   
2. 
   Надо отдавать предпочтение трансуретральным операциям.
   
3. 
   Лечение должно быть направлено на устранения факторов способствующих образованию камней.
   

• 
  Механическая цистолитотрипсия.
  
• 
  Лазерная цистолитотрипсия.
  
• 
  Метафилактика.
  

1. 
   Потребление жидкости более 2000 мл в сутки
   
2. 
   Сбалансированная диета.
   
3. 
   Длительная антибактериальная терапия после удаления фосфатных камней, связанных с уреазопродуцирующей флорой.
   
4. 
   Контроль pH мочи.
   
5. 
   Диспансерное наблюдение не менее 5 лет.
   

2. 
   Тромбозы, эмболии периферических артерий. Клиника. Классификация острой артериальной непроходимости по Затевахину Н.И., клиника, диагностика, консервативное и оперативное лечение.
   

Эмболия - отрыв тромба от места его первоначального образования, «перенос» его по току кро¬ви с последующей закупоркой артерии.

Острый тромбоз — развитие обтурирующего тромба на месте изменённой в результате заболевания (атеросклероза, тромбангиита) или травмы сосудистой стенки.

Типичные уровни эмболических окклюзии — зоны бифуркаций, в частности бифуркация аорты, подвздошных, бедренных, подколен¬ных, подключичных и плечевых артерий.
Клиническая картина

Острая артериальная непроходимость проявляется синдромом острой ишемии конечности, отличающимся значительным полиморфизмом. Для него характерны следующие симптомы.

• Боль в поражённой конечности — в большинстве случаев первый признак острой артериальной непроходимости. Особенно ярко вы¬ражен болевой синдром при эмболиях.

• Чувство онемения, похолодания, парестезии

• Изменение окраски кожи. Почти во всех случаях выявляют бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется синюшный оттенок, который может превалировать. При тяжёлой ишемии отмечают «мраморный рисунок».

• Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дисталънее окклюзии. Этот симптом — единственный клинический признак, позволяющий определить локализацию эмбола или тромба без каких-либо дополнительных инструментальных методов исследования

• Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах

• Расстройство поверхностной и глубо¬кой чувствительности от лёгкого сни¬жения до полной анестезии. Наруше¬ние чувствительности всегда по типу «чулка»

• Нарушения активных движений в ко¬нечности характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралич) сначала в дистальных, а затем и в расположен¬ных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности.

• Субфасциалъный отёк мышц голени — признак тяжёлой ишемии. Он характеризуется чрезвычайной плотностью и не распространя¬ется выше коленного сустава на ногах.

• Ишемическая мышечная контрактура — свидетельствует о начи¬нающихся некробиотических явлениях. Различают дистальную (ча¬стичную) контрактуру, при которой пассивные движения невозмож¬ны лишь в дистальных суставах конечности, и тотальную (полную) контрактуру, когда движения отсутствуют во всех суставах поражён¬ной конечности, находящейся при этом в состоянии, весьма сход¬ном с трупным окоченением.
Классификация по Затевахину

1 степень ишемии — появление онемения, болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке. При стабильном течении эта степень непосредственно в бли-жайший период времени не угрожает жизни конечности.

II степень ишемии характеризуется появлением двига¬тельных расстройств и объединяет ишемические поврежде¬ния, угрожающие жизнеспособности конечности, то есть прогрессирование ишемии неминуемо ведет к гангрене ко¬нечности.

Ишемия ІІА степени — парез конечности, активные и пас¬сивные движения сохранены, мышечная сила ослаблена.

Ишемия ІІБ степени — паралич конечности, активные движения отсутствуют, пассивные возможны, подвижность суставов сохранена.

Ишемия ІІВ степени — присоединяется субфасциальный отек мышц.

III степени — финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и прежде всего мышц, но еще не гангрена. Ишемия при этом носит необратимый харак¬тер. Клиническим проявлением этой стадии является разви¬тие мышечных контрактур на разном уровне.

Ишемия ІІІА степени — ограниченные дистальные кон¬трактуры.

Ишемия ІІІБ степени — тотальная контрактура конеч¬ности
Диагностика:

УЗИ пациентов с острой артериальной непроходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионар¬ного систолического давления на различных уровнях. Дуплексное сканирование, позволяющее визуализировать сосудистую стенку, внутрисосудистые структуры и кровоток, может быть ценным мето¬дом для выявления наличия, уровня и характера обструкции артери¬ального русла.

Выполнение ангиографии целесообразно в следующих случаях

для уточнения диагноза и выбора метода лечения у пациентов с исходной хронической артериальной недостаточностью;

• при подозрении на наличие сочетанной либо «этажной» эмболии;

• при несоответствии уровня отсутствия пульса и границ ишемии;

• в случаях затруднений в дифференциальной диагностике между эмболией и тромбозом;
Лечение

Консервативная терапия применима для пациентов с острой ар¬териальной непроходимостью в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с оперативным вмешательством для предо¬перационной подготовки и послеоперационного ведения. Её направ-ления:

• профилактика нарастания тромбоза;

• лизис тромба;

• улучшение кровообращения в ишемизированных тканях;

• поддержание функций жизненно важных органов (сердца, по¬чек, лёгких, печени), поражённых первичным патологическим про¬цессом.

Антикоагулянты. Не-фракционированный (обычный) гепарин вводят внутривенно в виде непрерывной инфузии в начальной дозе 1000-1500 ЕД в час либо дробно подкожно каждые 8 ч в дозе 450—500 ЕД на кг массы тела боль¬ного в сутки. Регулярно исследуют систему гемостаза по активиро¬ванному частичному тромбопластиновому времени и корригируют вводимую дозу гепарина. Этот показатель должен быть в 2 раза выше нормального значения через 4 ч после инъекции. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, обычно 2 раза в сутки. Их дозируют по массе тела больного, при этом нет необходимости в столь тщатель¬ном лабораторном контроле. На 4—5-е сутки гепаринизации на¬значают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар).

Активаторы эндогенного фибринолиза: препараты стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена.

Поскольку в генезе артериального тромбоза особое значение име¬ет тромбоцитарный фактор, целесообразно длительное назначение одного из дезагрегантов в суточной дозе: ацетилсалициловая кисло¬та по 50—100 мг, тиклопидин по 500 мг, клопидогрел по 75 мг, дипи-ридамол по 400 мг.
Хирургическое лечение

При тромбоэмболической окклюзии выполняют прямую или не¬прямую эмболэктомию.

• Под прямой эмболэктомией понимают удаление эмбола через дос¬туп непосредственно к зоне острой окклюзии.

• В настоящее время чаще всего выполняют непрямую эмболэк¬томию, т.е. извлечение эмболов и тромботических масс из арте¬риальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия, с помощью баллонного катетера, ко¬торый позволяет эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий обычно выполняют различные шунтирущие операции. В зависимости от тя¬жести состояния больного и объёма окклюзионно-стенотического поражения это может быть аорто-бедренное или подвздошно-бедрен-ное шунтирование, либо экстраанатомическое (перекрёстное под-вздошно-бедренное, бедренно-бедренное или подмышечно-бедрен-ное) шунтирование.

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возмож¬ны бедренно-подколенное и бедренно-тибиальное шунтирование, а также различные виды профундопластики (расширение просвета стенозированной глубокой артерии бедра).