Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
КЛИНИКА: 1. Боль в пораженной конечности 2. Чувство онемения, похолодания, парастезии 3. Изменение окраски кожи. 4. Отсутствие пульсации артерий на всехуровнях дистальнее окклюзии. 5. Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах. 6. Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легкого снижения до полной анестезии. Нарушение чувствительности всегда по типу "чулка". 7. Нарушение активных движений в конечности, характерны для выраженной ишемии и проявляются в виде снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралич) сначала в дистальных, а затем и в расположенных проксимальнее суставах вплоть до полной обездвиженности конечности. 8. Болезненность при пальпации ишемезированных мышц (при тяжелой ишемии). 9. Субфасциальный отек мышц голени. 10. Ишемическая мышечная контрактура. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ЗАТЕВАХИНУ Причина артериальной окклюзии: • эмболия; • тромбоз. Степень ишемии конечности (по клиническим признакам). 1. Онемение, парестезии, боль (в покое или при физической нагрузке). 2. Двигательные расстройства и/или отёк. - 2А. Парез (снижение мышечной силы). - 2Б. Паралич (отсутствие активных движений). - 2В. Субфасциальный отёк. 3. Развитие контрактуры. - ЗА. Парциальная контрактура. - ЗБ. Тотальная контрактура. Течение ишемии: • прогрессирующее; • стабильное; • регрессирующее. Выраженность ишемических расстройств определяют по клиническим признакам. В классификации указаны наиболее характерные симптомы для каждой из степеней. Наряду с ними сохраняются признаки, характерные для менее выраженной ишемии. • 1 степень ишемии при стабильном течении в ближайший период времени не угрожает жизнеспособности конечности. • 2 степень характеризуется появлением двигательных расстройств и субфасциального отёка. Прогрессирование подобной ишемии неминуемо ведёт к гангрене конечности. • 3 степень — финальная стадия ишемии конечности, прежде всего, мышц, но ещё не гангрена. В то же время повреждение тканей при этом носит необратимый характер. Клиническое проявление этой стадии — развитие мышечных контрактур на разном уровне. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОАН (Затевахин И.И., 2003)
(интернет). ДИАГНОСТИКА: 1. УЗИ 2. Ангиография ЛЕЧЕНИЕ: Консервативная терапия. Её направления: • профилактика нарастания тромбоза (антикоагулянты:нефракционированный гепарин В/в в виде непрерывной инфузии вначальной дозе 1000-1500 ЕД в час либо дробно подкожно каждые 8 часов в дозе 450-500ЕД на кг массы тела в сутки. Исследуют системц гемостаза по активированному частичному тромбопластиновому времени и коррегируют вводимую дозу гепарина, этот показатель должен быть в 2 раза выше нормального значения через 4 ч после инъекции. Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно 2 р в с. На 4-5 сутки назначают непрямые антикоагулянты(варфарин, синкумар). Гепарин отменяют по достижении международного нормализованного отношения 2,0.) ; • лизис тромба (активаторы эндогенного фибринолиза препараты стрептокиназы, урокиназы, тканевый активатор плазминогена После тромболизиса необходимо использование эндоваскулярных вмешательств - баллонная ангиопластика или катетерноя аспирационная тромбэктомия); *дезагреганты: ацетилсалициловая кислота 50-100 мг., клопитогрел по 75 мг, дипиридамол по 400 мг. • улучшение кровообращения в ишемизированных тканях * поддержание функций жизненно важных органов (сердца, почек,легких, печени), пораженных первичным патологическим процессом.  Хирургическое лечение: При тромбоэмболической окклюзии выполняют прямую или непрямую эмболэктомию. • Под прямой эмболэктомией понимают удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. • В настоящее время чаще всего выполняют непрямую эмболэктомию, т.е. извлечение эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия, с помощью баллонного катетера, который позволяет эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии. При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий обычно выполняют различные шунтирущие операции. Экзаменационный билет № 17 Опухоль мочевого пузыря. Классификация, клиника, ранняя диагностика, методы оперативного лечения. Опухоли мочевого пузыря составляют около 4 % всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцерогенными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре. Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая локализация их — мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки. Большинство (95 %) опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение, т. е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря. В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря — папиллома и рак. Под названием «папиллома» принято понимать доброкачественное фиброэпителиальное новообразование ворсинчатого строения. Что касается папиллом мочевого пузыря, то такое понимание далеко не всегда соответствует действительности, так как среди них встречается множество пограничны\ и переходных форм, что дает основание говорить о потенциально злокачественных папилломах. Папиллома мочевого пузыря является не столько самостоятельной доброкачественной опухолью, сколько начальной стадией бластоматозного процесса, ведущего к раку. Для практических целей наиболее удобна следующая морфологическая классификация опухолей мочевого пузыря: типичная папиллярная фиброэпителиома; атипичная папиллярная фиброэпителиома; папиллярный рак; солидный (первично-инфильтрирующий рак). Типичная папиллярная фиброэпителиома. Это беловато-серое или желто-розовое, нежное, на тонкой ножке, разветвленное новообразование, длинные и тонкие ворсинки которого колышутся. Консистенция папилломы мягкая, она легко кровоточит. Самым важным признаком опухолей этой группы является то, что эпителиальное разрастание строго ограничено слизистой оболочкой, обращено только в просвет пузыря и свободно подвижно на своем узком основании. Атипичная папиллярная фиброэпителиома. Макроскопически эта форма отличается от типичной тем, что имеет более широкую и плотную ножку, более короткие, утолщенные, грубые ворсины. Микроскопически атипичная фиброэпителиома отличается от типичной неправильностью, атипичностью формы клеток, большими ядрами и ядрышками, множеством асимметричных митозов и нарушенным расположением клеточных рядов. Папиллярный рак. Это наиболее частая форма рака мочевого пузыря. Внешне он может напоминать атипичную папиллярную фиброэпителиому, но имеет большие размеры, располагается на широком основании. Ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъязвлению и некрозу. Опухоль одиночная или множественная. Важным отличительным микроскопическим признаком опухолей этой группы служит инфильтрирующий рост эпителия; последний обнаруживает еще больший атипизм и полиморфизм, особенно в более глубоких слоях. Солидный, или первично инфильтрирующий рак. Эта форма отличается эндофитным ростом, мало выстоит в полость мочевого пузыря, склонна к быстрому распространению в глубь стенки мочевого пузыря и к изъязвлению, сопровождается резко выраженными воспалительными и деструктивными явлениями (гнойное воспаление опухоли, буллезный отек в ее окружности). Рост раковой опухоли ведет к постепенно усиливающемуся прорастанию стенки мочевого пузыря и заполнению опухолевыми массами его просвета. Стенка мочевого пузыря резко утолщается и теряет эластичность. Захватывая мочеточниковые устья, опухоль, как правило, не прорастает в просвет мочеточника, а лишь сдавливает его извне. При этом создается стойкое препятствие оттоку мочи из почки, происходит резкое расширение мочеточника и лоханки, к которому быстро присоединяется инфекция. Выйдя за пределы мочевого пузыря, рак прорастает соседние ткани и органы: клетчатку малого таза, прямую кишку, предстательную железу, матку, влагалище, кожу живота. Рак, расположенный у верхушки пузыря, может распространиться в брюшную полость и вызвать обсеменение брюшины. Метастазирование рака мочевого пузыря чаще всего происходит в регионарные (подвздошные и вышележащие забрю-шинные) лимфатические узлы. По мере погружения опухоли в толщу стенки пузыря в связи с инвазией опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов может появиться возможность метастазиро-вания в отдаленные органы (легкие, печень, скелет) Классификация по ТNM Т- первичная опухоль мочевого пузыря Та-неинвазивная папиллярная карцинома Tis- внутриэпителиальный рак (рак in situ) Т1- Опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань Т2- Опухоль распространяется на мышечный слой: Т2а-поверхностные слои Т2b- глубокий мышечный слой Т3- опухоль распространяется в паравезикулярную клетчатку: Т3а -микроскопические очаги Т3b-макроскопические Т4- опухоль прорастает в соседние органы Т4а-в предстательную железу, матку, влагалище Т4b- в стенки малого таза или переднюю брюшную стенку. N-лимфатические узлы N1- одиночный метастаз до 2 см N2- одиночный метастаз от 2 до 5 см или множественные до 5 см N3- метастазы свыше 5 см М- метастазы отдаленные М1- име.тся отдаленные метастазы. (G) -степень гистологической дифференцировки Gx- степень диф-и не может быть оценена G1- высокодифференцированная G2- умереннодифференцированная G3-4 - низкодефференцированная (недифференцированная) Клиника: Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия — более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря. При опухолях мочевого пузыря гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и формы. Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли — фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей. Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных свищей с соответствующей клинической симптоматикой. Диагностика: В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. Цитологическое исследование осадка мочи: Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток; 3) различные размеры клеток; 4) изменения ядра. Цистоскопия: позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников. Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей. При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъедениость контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли .При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону. Экскреторная урография Лимфангиоаденография позволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентгеноконтрастного вещества. Трансабдоминальная и эндовезикальная эхография (ультразвуковое сканивание) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации опухолью его стенки. КТ и МРТ Фотодинамическая диагностика Лечение: Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой терапии и медикаментозной химиотерапии. Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы (часто рецидивы). Эндовезикальная лазерная коагуляция мочевого пузыря дает лучшие результаты. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря. Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — при помощи подвижного петлевидного электрода, на который подается переменный ток высокой частоты. Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды. Трансуретральную электрорезекцию применяют в основном при небольших опухолях, расположенных в области мочепузырного треугольника, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря. Он, несомненно, более радикален и абластичен, чем электрокоагуляция опухоли, и должен применяться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии инфильтрирующего роста опухоли мочевого пузыря, но более обширное оперативное вмешательство слишком рискованно из-за тяжелого состояния больного. Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тбм же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т. п.). Открытые вмешательства-резекция мочевого пузыря и радикальная цистэктомия. После удаления пузыря возникает задача отведения мочи. Производится непосредственно на кожу с наложением уретерокутанеостомии или выполнение уретероуретероанастамоза с односторонней нефростомией. Другие методы: пересадка мочеточников в изолированный сегмент повздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (операция Брикера), пересадка мочеточников в сигмовидную кишку -уретеросигмоанастамоз и др. Показано проведение комплексной и комбинированной терапии с использованием оперативного, лучевого и химиотерапевтических методов (препараты платины, доксорубицин, фарморубицин, винбластин, гемзар, циклофосфан, метотрексат).. Атеросклероз каротидных артерий. Синдром церебральных артерий Клиника, стадии процесса, диагностика, специальные методы исследования, консервативное и оперативное лечение. Опухоли мочевого пузыря составляют около 4 % всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцерогенными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре. Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая локализация их — мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки. Большинство (95 %) опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение, т. е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря. В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря — папиллома и рак. Под названием «папиллома» принято понимать доброкачественное фиброэпителиальное новообразование ворсинчатого строения. Что касается папиллом мочевого пузыря, то такое понимание далеко не всегда соответствует действительности, так как среди них встречается множество пограничны\ и переходных форм, что дает основание говорить о потенциально злокачественных папилломах. Папиллома мочевого пузыря является не столько самостоятельной доброкачественной опухолью, сколько начальной стадией бластоматозного процесса, ведущего к раку. Для практических целей наиболее удобна следующая морфологическая классификация опухолей мочевого пузыря: типичная папиллярная фиброэпителиома; атипичная папиллярная фиброэпителиома; папиллярный рак; солидный (первично-инфильтрирующий рак). Типичная папиллярная фиброэпителиома. Это беловато-серое или желто-розовое, нежное, на тонкой ножке, разветвленное новообразование, длинные и тонкие ворсинки которого колышутся. Консистенция папилломы мягкая, она легко кровоточит. Самым важным признаком опухолей этой группы является то, что эпителиальное разрастание строго ограничено слизистой оболочкой, обращено только в просвет пузыря и свободно подвижно на своем узком основании. Атипичная папиллярная фиброэпителиома. Макроскопически эта форма отличается от типичной тем, что имеет более широкую и плотную ножку, более короткие, утолщенные, грубые ворсины. Микроскопически атипичная фиброэпителиома отличается от типичной неправильностью, атипичностью формы клеток, большими ядрами и ядрышками, множеством асимметричных митозов и нарушенным расположением клеточных рядов. Папиллярный рак. Это наиболее частая форма рака мочевого пузыря. Внешне он может напоминать атипичную папиллярную фиброэпителиому, но имеет большие размеры, располагается на широком основании. Ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъязвлению и некрозу. Опухоль одиночная или множественная. Важным отличительным микроскопическим признаком опухолей этой группы служит инфильтрирующий рост эпителия; последний обнаруживает еще больший атипизм и полиморфизм, особенно в более глубоких слоях. Солидный, или первично инфильтрирующий рак. Эта форма отличается эндофитным ростом, мало выстоит в полость мочевого пузыря, склонна к быстрому распространению в глубь стенки мочевого пузыря и к изъязвлению, сопровождается резко выраженными воспалительными и деструктивными явлениями (гнойное воспаление опухоли, буллезный отек в ее окружности). Рост раковой опухоли ведет к постепенно усиливающемуся прорастанию стенки мочевого пузыря и заполнению опухолевыми массами его просвета. Стенка мочевого пузыря резко утолщается и теряет эластичность. Захватывая мочеточниковые устья, опухоль, как правило, не прорастает в просвет мочеточника, а лишь сдавливает его извне. При этом создается стойкое препятствие оттоку мочи из почки, происходит резкое расширение мочеточника и лоханки, к которому быстро присоединяется инфекция. Выйдя за пределы мочевого пузыря, рак прорастает соседние ткани и органы: клетчатку малого таза, прямую кишку, предстательную железу, матку, влагалище, кожу живота. Рак, расположенный у верхушки пузыря, может распространиться в брюшную полость и вызвать обсеменение брюшины. Метастазирование рака мочевого пузыря чаще всего происходит в регионарные (подвздошные и вышележащие забрю-шинные) лимфатические узлы. По мере погружения опухоли в толщу стенки пузыря в связи с инвазией опухолевых клеток в просвет кровеносных сосудов может появиться возможность метастазиро-вания в отдаленные органы (легкие, печень, скелет) Классификация по ТNM Т- первичная опухоль мочевого пузыря Та-неинвазивная папиллярная карцинома Tis- внутриэпителиальный рак (рак in situ) Т1- Опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань Т2- Опухоль распространяется на мышечный слой: Т2а-поверхностные слои Т2b- глубокий мышечный слой Т3- опухоль распространяется в паравезикулярную клетчатку: Т3а -микроскопические очаги Т3b-макроскопические Т4- опухоль прорастает в соседние органы Т4а-в предстательную железу, матку, влагалище Т4b- в стенки малого таза или переднюю брюшную стенку. N-лимфатические узлы N1- одиночный метастаз до 2 см N2- одиночный метастаз от 2 до 5 см или множественные до 5 см N3- метастазы свыше 5 см М- метастазы отдаленные М1- име.тся отдаленные метастазы. (G) -степень гистологической дифференцировки Gx- степень диф-и не может быть оценена G1- высокодифференцированная G2- умереннодифференцированная G3-4 - низкодефференцированная (недифференцированная) Клиника: Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия — более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря. При опухолях мочевого пузыря гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и формы. Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки способствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает щелочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появляются соли — фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, ягодичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных узлов или ветвей. Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных свищей с соответствующей клинической симптоматикой. Диагностика: В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонтальном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью наркоза. Цитологическое исследование осадка мочи: Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря является присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток; 3) различные размеры клеток; 4) изменения ядра. Цистоскопия: позволяет обнаружить опухоль, получить представление о локализации, размерах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников. Эндовезикальная биопсия необходима при определении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей. При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъедениость контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли .При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону. Экскреторная урография Лимфангиоаденография позволяет обнаружить метастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, дефектов наполнения или неравномерного скопления в них рентгеноконтрастного вещества. Трансабдоминальная и эндовезикальная эхография (ультразвуковое сканивание) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации опухолью его стенки. КТ и МРТ Фотодинамическая диагностика Лечение: Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой терапии и медикаментозной химиотерапии. Эндовезикальная электрокоагуляция является методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает небольшие папилломы (часто рецидивы). Эндовезикальная лазерная коагуляция мочевого пузыря дает лучшие результаты. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электрокоагуляции в настоящее время используют трансуретральную электрорезекцию мочевого пузыря. Трансуретральную электрорезекцию производят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — при помощи подвижного петлевидного электрода, на который подается переменный ток высокой частоты. Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды. Трансуретральную электрорезекцию применяют в основном при небольших опухолях, расположенных в области мочепузырного треугольника, шейки или на боковых стенках вблизи шейки мочевого пузыря. Он, несомненно, более радикален и абластичен, чем электрокоагуляция опухоли, и должен применяться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии инфильтрирующего роста опухоли мочевого пузыря, но более обширное оперативное вмешательство слишком рискованно из-за тяжелого состояния больного. Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опухоли током высокой частоты. Данный метод применяют по тбм же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспускательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, гематурия и т. п.). Открытые вмешательства-резекция мочевого пузыря и радикальная цистэктомия. После удаления пузыря возникает задача отведения мочи. Производится непосредственно на кожу с наложением уретерокутанеостомии или выполнение уретероуретероанастамоза с односторонней нефростомией. Другие методы: пересадка мочеточников в изолированный сегмент повздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (операция Брикера), пересадка мочеточников в сигмовидную кишку -уретеросигмоанастамоз и др. Показано проведение комплексной и комбинированной терапии с использованием оперативного, лучевого и химиотерапевтических методов (препараты платины, доксорубицин, фарморубицин, винбластин, гемзар, циклофосфан, метотрексат).. 33.Атеросклероз каротидных артерий. Клиника, стадии процесса, диагностика, специальные методы исследования, лечение. Облитерирующие поражения ветвей дуги аорты Хроническое нарушение проходимости брахиоцефальных сосудов вызы¬вает ишемию головного мозга и верхних конечностей. Патологоанатомическая картина. Основные изменения развиваются в интиме артерий. Патологические изменения в интиме принято различать как жировые полоски, фиброзные бляшки и осложненные поражения (изъ¬язвление бляшек, образование тромбов). Жировые полоски — это наиболее раннее проявление атеросклероза, характеризующееся очаговым накопле¬нием в интиме макрофагов, заполненных липидами, гладких мышечных клеток (пенистые клетки) и фиброзной ткани. На интиме они имеют вид бе¬ловатых или желтоватых пятен, отчетливо выявляющихся на препаратах, окрашенных жирорастворимыми красителями. Начальные признаки пора-жения могут появиться в детском возрасте. Затем развитие их приостанав¬ливается. Несмотря на вероятную связь жировых полосок с фиброзными атеросклеротическими бляшками, локализация и распространенность аор¬тальных жировых полосок и фиброзных бляшек не совпадает. Распростра¬нено мнение о том, что жировые полоски подвергаются обратному разви¬тию, однако доказательства неубедительны. Формирование атеросклеротической бляшки начинается с накопления липидов в интиме (стадия липоидоза). В окружности очагов липоидоза раз¬вивается пролиферация интимы и гладких мышечных волокон, появляется молодая соединительная ткань, созревание которой приводит к формирова¬нию фиброзной атеросклеротической бляшки (стадия липосклероза). Фиброзные атеросклеротические бляшки, называемые перламутровыми, возвышаются над поверхностью интимы, представляют собой утолщение ее, которое можно определить пальпаторно. В типичных случаях фиброзная бляшка имеет куполообразную форму, плотную консистенцию, выступает в просвет артерии и суживает ее. Бляшка состоит из внеклеточного жира, рас¬положенного в центральной части, остатков некротизированных клеток (детрит), покрытых фиброзно-мышечным слоем, или козырьком, содержа¬щим большое количество гладких мышечных клеток, макрофагов и колла¬генов. Толщина бляшки значительно превышает нормальную толщину ин¬тимы. Внеклеточный жир бляшек по составу напоминает липопротеиды плазмы. При обильном накоплении липидов нарушается кровообращение в тка¬невой оболочке бляшек. Клетки, входящие в структуру бляшек, подверга¬ются некрозу, в толще бляшки происходит кровоизлияние, появляются по¬лости, заполненные аморфным жиром и тканевым детритом. Зачастую это сопровождается образованием дефекта на поверхности интимы, бляшки изъязвляются, а атероматозные массы и пристеночные тромботические на¬ложения отторгаются в просвет сосуда и, попадая с током крови в дистальное русло, могут стать причиной микроэмболии. В тканевых элементах бляшки и в участках дегенерирующих эластических волокон откладываются соли кальция (атерокальциноз). Указанные процессы протекают волнооб¬разно и приводят к тромбозу и облитерации сосуда (рис. 18.8). В зоне бифуркаций артерий интима испытывает удар от магистрального потока крови, здесь происходит некоторое замедле¬ние и разделение потока крови по артериальным ветвям. Магистральный поток крови отклоняется от прямолинейной траектории, образует завихре¬ния, которые повреждают интиму, благоприятствуют формированию бля¬шек. Это дает основание предполагать, что атеросклеротическое поражение стенок артерий является, в известной мере, хроническим регенеративным процессом в ответ на хроническую травму интимы турбулентным и прямым током крови. Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами поражения ветвей дуги аорты являются неспецифический аортоартериит и атеросклероз. При атеросклерозе наиболее часто поражается бифуркация общей сонной арте¬рии, реже — устье брахиоцефального ствола, подключичной, позвоночной артерии. Неспецифический аортоартериит поражает ветви дуги аорты (об¬щие сонные и подключичные артерии). Реже к нарушениям проходимости ветвей дуги аорты приводят экстравазальные компрессии: сдавление под-ключичной артерии высоко расположенным I ребром или добавочным шей¬ным ребром, гипертрофированной передней лестничной или малой грудной мышцей, сдавление позвоночной артерии остеофитами при выраженном шейном остеохондрозе и др. Одной из причин нарушения проходимости брахиоцефальных артерий может быть их деформация — патологическая из¬витость и перегибы. При стенозе, сужающем 70—80% просвета сосуда, уменьшается объем¬ный кровоток и появляются турбулентные потоки. В постстенотических участках возникает замедление кровотока, благоприятствующее агрегации тромбоцитов в местах расположения атеросклеротических бляшек и форми¬рованию тромба. Отрыв частичек тромба приводит к микроэмболии сосудов головного мозга. Эмболия может возникать при закупорке сосудов мозга фрагментами разрушающейся вследствие изъязвления или кровоизлияния атеросклеротической бляшки. В патогенезе расстройств, связанных с нарушениями кровообращения, основная роль принадлежит ишемии участков головного мозга, которые снабжаются кровью из пораженной артерии. При поражении одной из че¬тырех артерий головного мозга (внутренней сонной или позвоночной) кровоснабжение соответствующих участков мозга компенсируется за счет рет¬роградного перетока крови по виллизиеву кругу и включения внечерепных коллатералей. Однако подобная перестройка кровотока иногда приводит к парадоксальному эффекту — ухудшению мозгового кровообращения. Так, например, при окклюзии сегмента подключичной артерии медиальнее от-хождения позвоночной артерии кровь в дистальный отрезок подключичной артерии и, следовательно, в верхнюю конечность начинает поступать из виллизиева круга мозга через позвоночную артерию, обедняя мозговой кро¬воток, особенно при физической нагрузке (подключично-позвоночный синдром обкрадывания). Позвоночная артерия становится как бы коллате-ралью для кровоснабжения верхней конечности на стороне поражения. Заболевания сосудов мозга. Около 80% окклюзивных заболеваний ветвей дуги аорты, вызывающих нарушение артериального кровоснабжения мозга, обусловлены атеросклеротическим поражением. Реже встречается аортоар-териит (гигантоклеточный артериит — болезнь Такаясу), фиброзно-мышеч-ная дисплазия. Острые симптомы нарушения мозгового кровообращения могут возникать вследствие эмболии сосудов. Эмболия сосудов мозга часто бывает обусловлена атеросклерозом сонных артерий. При изъязвлении и разрушении атероматозной бляшки ее частицы (атероматозный детрит, мел¬кие сгустки крови, микрочастицы омертвевшей ткани) током крови перено¬сятся в мелкие сосуды мозга и вызывают эмболию их, проявляющуюся ише¬мией соответствующего участка мозга и инсультом. Принято выделять 4 степени нарушения мозгового кровообращения: бессимптомную, преходящие нарушения (транзиторные ишемические ата¬ки), хроническую сосудистую недостаточность, инсульт и его последствия. Бессимптомная стадия болезни проявляется лишь систоличе¬ским шумом над сонной или другими артериями. Инструментальное иссле¬дование (УЗИ, ангиография) позволяет выявить степень сужения артерии. При значительном сужении просвета показано оперативное лечение с це¬лью профилактики инсульта — тяжелых, необратимых изменений в мозге. Больные с развившимся устойчивым инсультом после выздоровления тоже нуждаются в оперативном лечении, чтобы предотвратить повторение ин¬сульта. Вертебробазилярная недостаточность возникает в результате микроэмбо¬лии или гипоперфузии позвоночных или базилярной артерий, проявляется скоропреходящими приступами расстройств чувствительности, неловкости движений и другими симптомами, которые могут быть двусторонними. По¬явление только одного из симптомов (головокружение, диплопия, дисфа-гия, нарушение равновесия) редко бывает вызвано вертебробазилярной недостаточностью, но если они одновременно возникают в определенном сочетании, то можно предположить ее наличие. Транзиторные ишемические атаки обычно обусловлены микроэмболией мелких ветвей мозговых сосудов, возникающей при изъязв¬лении и распаде атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Невроло¬гические симптомы зависят от места расположения эмбола в сосудистом русле мозга или сосудах глаз, размеров, структуры микроэмбола, его спо-собности подвергнуться лизису, а также от степени закупорки сосуда и на¬личия коллатералей. Гипоперфузия, возникшая в результате микроэмболии, вызывает временное нарушение зрения и соответствующие неврологиче¬ские симптомы. Острые нестабильные неврологические расстройства относятся к катего¬рии быстро нарастающих транзиторных эпизодов ишемии мозга, вызываю¬щих легкий инсульт с постепенно убывающими симптомами. Эти пациенты нуждаются в неотложном лечении, чтобы предотвратить развитие стойкого ишемического инсульта. Больные с хронической сосудистой недостаточно¬стью часто жалуются на головную боль, головокружение, звон в ушах, ухудшение памяти. У них бывают кратковременные приступы потери соз¬нания, пошатывание при ходьбе, двоение в глазах. Иногда можно наблю¬дать заторможенность, снижение интеллекта, дизартрию, афазию, дисфонию. При объективном обследовании нередко выявляются слабость конвер¬генции, нистагм, изменения координации движений, расстройства чувстви¬тельности, кратковременные моно- и гемипарезы, односторонний синдром Бернара—Горнера. В зависимости от степени сосудистой недостаточности мозга указанные неврологические нарушения имеют преходящий либо по¬стоянный характер. Нарушения зрения возникают при поражении как сонных, так и позво¬ночных артерий. Они варьируют от легкого снижения зрения до полной его потери. Нередки жалобы больных на наличие пелены, сетки перед глазами. Правильная оценка клинической картины, результатов проб с изменени¬ем положения конечности, инструментальные исследования позволяют провести дифференциальный диагноз указанных синдромов с болезнью Рейно. Диагностика: Среди неинвазивных методов исследования, используемых в диагности-ке поражений ветвей дуги аорты, наибольшей информативностью обладает ультразвуковая допплерография, при помощи которой определяют направ¬ление и скорость кровотока, наличие перетока из одного бассейна в другой. При дуплексном сканировании с помощью современных ультразвуковых приборов удается с большой точностью установить локализацию и протя¬женность патологических изменений, степень поражения артерий — ок¬клюзия, стеноз, характер патологического процесса — атеросклероз, аорто-артериит. При планировании хирургических вмешательств вы-полняют панартериографию дуги аорты по Сельдингеру или селективную артериографию ее ветвей. Традиционную рентгеноконтрастную ангиогра¬фию можно заменить КТ- или МР-ангиографией. Лечение. Необходимость реконструктивных вмешательств при окклюзи-онных поражениях брахиоцефальных сосудов диктуется частым развитием ишемических инсультов. Показаниями к операции являются гемодинами-чески значимые (более 60—70%) стенозы или окклюзии, а также пораже¬ния, способные стать источником эмболии интракраниальных артерий (не¬стабильные бляшки, осложненные кровоизлиянием или изъязвлением). При изолированных поражениях брахиоцефальных артерий в настоящее время внедряются рентгеноэндоваскулярные процедуры — баллонная дила-тация, эндоваскулярная установка стента. При сегментарных окклюзиях об¬щей сонной и начального отрезка внутренней сонной артерий, бифуркации сонной артерии, стенозе устья позвоночной артерии выполняют открытую эндартерэктомию. При проксимальной окклюзии подключичной артерии, приводящей к развитию синдрома подключичного обкрадывания, операци¬ей выбора является сонно-подключичное шунтирование аутовеной или синтетическим протезом либо резекция подключичной артерии с имплан-тацией ее конца в общую сонную. При распространенном поражении маги¬стральных артерий дуги аорты производят их резекцию с протезированием или шунтирующие операции. При множественных поражениях ветвей дуги аорты выполняют одномоментную реконструкцию нескольких артерий. В случае патологической извитости сосудов лучшим видом операции считают резекцию с последующим прямым анастомозом конец в конец. У больных с нарушениями проходимости сосудов, обусловленными экстравазальным сдавлением, необходимо устранить причину компрессии. По показаниям производят скаленотомию, резекцию I ребра, пересечение ма¬лой грудной или подключичной мышцы и др. При невозможности выполнения реконструктивной операции целесооб¬разны хирургические вмешательства на симпатической нервной системе: верхняя шейная симпатэктомия (С,—Си), стеллэктомия (CVII) (удаление или разрушение шейно-грудного (звездчатого) ганглия (ganglion stellatum) и грудная симпатэктомия (Thn—ThIV). После операции уменьшается перифе¬рическое сопротивление и улучшается кровообращение в коллатералях. Экзаменационный билет № 18 Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера). Этиология, клиническая картина, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и хирургического лечения. (СМОТРИ ВОПРОС №2) Пороки сердца. Классификация. Показания к хирургическому лечению. | ||||||||||||||||||||||