Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Экзаменационный билет № 25 Атеросклероз почечных сосудов. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Объем консервативного и оперативного лечения. Атеросклеротический стеноз почечной артерии наблюдается в 65-70% вазоренальной формы нефрогенной АГ (Она наблюдается у 7% больных АГ). Атероматозная бляшка обычно располагаетсяв аорте и распространяется на устье почечной артерии. Значительно реже атерома располагается непосредственно в почечной артерии. Двустороннее поражение 38-40%. Клинически значимая ишемия почки – стеноз 65-70% почечной артерии. Атеросклеротический стеноз почечной артерии , собпровождающийся АГ чаще всего обнаруживают у мужчин страше 40 лет. Сужение просвета почечных артерий приводит к гипоперфузии почек,уменьшению пульсового давления в ее сосудах, В ответ на эти изменениявозникает гиперплазия юкстагломерулярных клеток. Последние в этих условиях выделяют большое количество ренина, который превращает циркулирующий в крови ангиотензиноген в ангиотензин I, быстро превращающийся в ангиотензин II с помощью ангиотезин-превращающего фермента. Ангиотензин II суживает артериолы, вызывает гипоперфузию почки, способствует увеличению секреции альдостерона и задержке натрия в организме. Гипертония возникает в ответ на гипоперфузию почки. Определенное значение в развитии вазоренальной гипертензии придают и уменьшению уровня некоторых депрессорных и вазодилататорных субстанций, которые могут вырабатываться почками (простагландины, кинины и др.). Клиническая картина и даигностика. В начале болезни у большинства больных симптомы заболевания не выявляются. Лишь у немногих наблюдаются головные боли, раздражительность, эмоциональная депрессия. Постоянное повышение диастолического давления иногда бывает единственным объективным симптомом болезни. При аускультации может выслушиваться постоянный систолический шум в верхней части живота с обеих сторон от средней линии. Можно обнаружить другие симптомы атеросклероза. Быстрое нарастание степени ее, резистентность к антигипертензивным препаратам и быстрое ухудшение функции почек дают основание для предположения о наличии вазоренальной гипертензии. В поздней стадии болезни симптомы вазоренальной гипертонии могут быть классифицированы следующим образом: 1) симптомы церебральной гипертензии (головные боли, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, ухудшение зрения); 2) перегрузка левых отделов сердца и коронарная недостаточность (ноющие боли в области сердца, сердцебиение); 3) симптомы инфаркта почки (боли в поясничной области, гематурия); 4) признаки вторичного гиперальдостеронизма (мышечная слабость, парестезии, полиурия). 5) симптомы, обусловленные другой локализацией патологического процесса. Артериальное давление у пациентов резко повышено: систолическое давление у большинства больных выше 200 мм рт. ст., а диастолическое — 130—140 мм рт. ст. Гипертензия носит стойкий характер и плохо поддаетсяконсервативной терапии. В рамках общего лабораторного исследования можно выявить увеличение количества эритроцитов и гемоглобина (увеличение продукции эритопоэтина ЮГА), высокую осомтическую плотность мочи (т.к. сниженный объем клубочковый фильтрации приводит к усилению реабсорбции в канальцах). Исследование активности ренина плазмы – повышена . Экскреторная урография: замедленное поступление контрастноговещества в чашечки лоханки пораженной почки, замедленное выделениеконтраста по сравнению со здоровой почкой, которая нередко имеет большие размеры вследствие компенсаторной гипертрофии, гиперкнцентрация рентгеноконтрастного вещества на более поздних снимках.. Изотопная ренография отмечают замедленное выведение изотопа из почки на стороне поражения. Ультразвуковая допплерография сосудов почек выявляет градиент скорости прохождения крови между аортой и почечной артерией – аорторенальный индекс и ее систолическую скорость. Если индекс 3,5 и более, а пик систолической скорости 200 см/ с и более – стеноз почечной артерии – причина АГ. Почечная ангиография позволяет установить характер стеноза почечной артерии (используется в диф. Диагностке). МРТ выполнятся при подозрении на атеросклеротическое поражние, если артериография связана с риском для больного. Диф. Диагностика: Другие причины вазоренальной формы нефрогенной АГ: Фибромускулярная дисплазия почечной артерии (25-30%) – на ангиограмме в виде ники бус Стеноз почечной артерии при нефроптозе – на ангиограмме артерия вытянута, ротирована, уменьшена в диаметре Тромбоз/ эмболия почечной артерии – на ангиограмме ампутированное окончание сосудистого ствола Аневризма почечной артерии – на ангиограмме в виде мешкообразно или веретенообразно расширенного сосуда. Паренхиматозная форма нефрогенной АГ( в анамнезе хроническией пиело-, гломерулонефрит, туберкулез почки, поликистоз, нефропатия беременных и т.п.) Эссенциальная АГ Вторичная АГ (КТ, МРТ надпочечников): Феохромоцитома (высокий уровень катехоламинов в крови) Альдостерома (выская концентрация альдостерона в суточной моче) Лечение. Медикаментозное: ИАПФ (каптоприл, эналоприл), БРА (валсартан, ирбисартан), + блокаторы кальциевы каналов (нифедипин) малоэффективно, приводят к почечной недостаточности. Оперативное: Баллонная дилатация стеноза почечной артерии Стентирование почечной артерии Чрезаортальная эндартерэктомия При сморщенной почке, поражении внутрипочечных ветвей, организовавшихся тромбах в почечной артерии и ее ветвях производят нефрэктомию. Методы обследования урологических больных и их значимость в диагностике заболеваний мочевыделительной системы. Хромоцистоскопия, пиелография, ретроградная пиелография и др.) Анамнез, общий осмотр. Урологические заболевания включают болезни органов мочевыделительной, а у мужчин — и половой системы (рис. 2.1). Для врожденных заболеваний и аномалий развития мочеполовой системы характерно раннее появление симптомов и некоторые особенности поведения ребенка. Сосудистые заболевания почек рано приводят к стойкой АГ. При мочекаменной болезни возможно эпизодическое отхождение мочевых камней, что нередко совпадает с переменой места жительства, изменением питьевого режима или режима питания. Изменения эндогенных и экзогенных факторов могут спровоцировать развитие болезни, что проявляется нарушениями функций того или иного наиболее уязвимого органа. По наследству часто передаются такие заболевания, как поликистоз почек, мочекаменная болезнь, мужское бесплодие и другие. Вынужденное положение на больном боку с приведенной и согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой указывает на воспалительный процесс в паранеф-рии. Выраженное беспокойство, безуспешные попытки найти удобное положение, чтобы облегчить боль, характерны дня почечной колики. Бледность или некоторая иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек характерна для тяжелых заболеваний почек. При осмотре поясничной области нужно оценивать ее симметричность. Нередко можно выявить припухлость, гиперемию кожных покровов, следы травм, рубцов от предшествовавших операций, свищи. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию, вызванную большой опухолью почки, поликистозом или гидронефро-гической трансформацией. Выбухание передней брюшной стенки нал лоном может быть при переполненном мочевом пузыре в связи с нарушением мочеиспускания. Наружные половые органы у мужчин необходимо осматривать в горизонтальном и вертикальном положении обследуемого. При гидроцеле и варикоцеле, как правило, в вертикальном положении обнаруживается изменение размеров мошонки. При осмотре полового члена следует раскрыть препуциальный мешок, полностью осмотреть головку полового члена и внутреннюю поверхность крайней плоти. При фимозе — сужении наружного отверстия крайней плоти — открыть головку не удается. Пальпация считается основным методом общеклинического исследования. Прикосновение к коже больного позволяет оценить ее влажность, температуру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения мышц и болезненность. Почки пальпируют в положении больного на спине, на боку и стоя. Почки доступны пальпации только при астеническом телосложении или при увеличении их размеров в результате заболевания, при нефроптозе или аномалиях развития. При пальпации почек врач сидит справа у постели больного, лицом к нему. Левую руку подводят под спину пациента в реберно-позвоночном углу. Пальцы правой руки помещают спереди под реберной дугой. Сближая пальцы правой и левой руки при глубоком вдохе больного можно ощутить нижний полюс почки. При пальпации левой почки следует правую руку подвести под левый реберно-позвоночный угол так, чтобы углубить ее в левое подреберье. В диагностике заболеваний предстательной железы важную роль играет транеректальное пальцевое исследование. Его проводят в положении больного на боку (обычно на правом), в коленно-локтевом положении или положении стоя, нагнувшись вперед с упором на локти, со слегка разведенными ногами. Указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, определяют размеры предстательной железы (обычно 2—3 см в поперечном и 3—4 см в продольном направлении). При заболевании предстательной железы ее контуры могут быть сглажены, определяются очаги уплотнения, размягчения, флюктуации или крепитации. Пальпация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания позволяет выявить его границы. Вагинальное исследование при натуживании помогает определить опущение передней стенки влагалища, часто служащее причиной цистоцеле. Аускультация брюшной стенки обязательна при всех формах А Г. Легкий систолический шум, выслушиваемый в правом и левом верхних квадрантах живота, указывает на возможный стеноз почечной артерии. Изменения наружных половых органов у мужчин. За исключением нормальной эрекции, увеличение полового члена может быть острым и хроническим. Напряжение, увеличение, безболезненность пальпации полового члена служат симптомами приапизма. При этом кожа полового члена не изменена, головка не напряжена. Напротив, при травме полового чдена он увеличен, отечен, багрово-синего цвета, пальпация болезненна. При разрыве белочной оболочки одного из кавернозных тел половой член искривлен в противоположную сторону (вследствие образования гематомы в области разрыва). При хроническом увеличении полового члена необходимо предположить либо хронический перемежающийся приапизм, либо слоновость. Искривление полового члена бывает врожденным, чаше вследствие недоразвития одного из кавернозных тел. Безболезненное искривление в этих случаях наблюдается как в состоянии эрекции, так и при спокойном положении члена. Боль вне эрекции, а также усиление ее при эрекции позволяют предположить болезнь Пейрони (фиброплас-тическая индурация полового члена). Для этого состояния характерны уплотненные продольные участки кавернозных тел, обнаруживаемые пальпаторно вне эрекции. Врожденный микропенис — следствие фетального дефицита тестостерона. Мегалопенис рассматривают как симптом гилерактивности коры надпочечников в сочетании с опухолью интерстициальных клеток яичка. Увеличение мошонки может быть односторонним или двусторонним. Болезненность или боль при пальпации мошонки, особенно при повышенной температуре тела, свидетельствуют о воспалительном процессе в придатках или яичках. Если болезненности нет. необходимо предположить двустороннее гидроцеле или слоновость. Увеличение мошонки часто наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации. Болезненное увеличение одной из половин мошонки указывает на вероятность воспалившегося гидроцеле, острого эпидидимита, острого орхита. При безболезненном увеличении одной из половин мошонки можно думать о гидроцеле, хроническом орхоэпидидимите (неспецифическом или туберкулезном) или опухоли яичка (двустороннее увеличение мошонки при опухоли наблюдается редко). Общее увеличение полового члена и мошонки с индурацией и отечностью наблюдается при слоновости половых органов. Обнаружение при осмотре и пальпации гроздевидного выбухания кожи мошонки, обычно слева, особенно у молодых людей, в положении стоя, исчезающего или уменьшающегося в положении лежа, говорит о варикозном расширении вен семенного канатика. Отсутствие обоих яичек в мошонке свидетельствует о двустороннем крипторхизме или агенезии яичек. Наличие в мошонке только одного яичка — признак одностороннего крипторхизма. Фимоз — сужение крайней плоти, препятствующее освобождению головки из препуциального мешка. При фимозе часто возникает баланопостит. При резко выраженном сужении отверстия крайней плоти может развиться задержка мочеиспускания и уретерогидронефроз. Фимоз — предрасполагающий фактор развития новообразований полового члена. Диагностика заболевания основана на анализе жалоб больного и физикальном обследовании. Лечение пациентов с фимозом в основном оперативное. Симптомы урологических заболеваний можно представить в виде шести групп; изменения наружных половых органов мужчины; обшие проявления (системные); боль; расстройства мочеиспускания; изменения мочи; патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы. Общие проявления Лихорадка(Обычно у больных острым пиелонефритом или острым простатитом) Потеря массы тела может наблюдаться при прогрессирующей хронической почечной недостаточности (ХПН) Гинекомастия может быть следствием эстрогенотерапии у больных раком простаты, а также своеобразным контролем этого лечения, особенно в сочетании с данными определения простатического специфического антигена. Гинекомастия может быть симптомом опухоли клеток Сертоли (в яичке) или проявлением синдрома Клайнфелтера {Klinefelter). Боль Боль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой. Боль в поясничной области чаше возникает при заболеваниях почки, иррадиация в пах — при заболеваниях мочеточника, боль в надлобковой области более характерна для болезней мочевого пузыря, в промежности — для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков. Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника — в паховую область, из нижней трети — в половые органы. Иррадиация болей по мочеточнику позволяет предположить локализацию камня. Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузырного треугольника боли проецируются над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются в промежности, прямой кишке. Расстройства мочеиспускания Среди расстройств акта мочеиспускания (дизурия) в первую очередь следует назвать его учащение — поллакиурию. Этот признак характерен для заболеваний нижних мочевыводящих путей и предстательной железы. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи; общее количество, выделенное за сутки, не превышает нормы. Если же учащение мочеиспускания сопровождается выделением больших порций мочи, а суточный диурез значительно превышает норму, то это признак поражения механизма мочеотделения (сахарный диабет, ХПН и др.). Учащение мочеиспускания может быть резко выраженным — 15-20 раз в сутки и более. Поллакиурия иногда сопровождается императивными (повелительными) позывами на мочеиспускание. Учащение мочеиспускания может наблюдаться только днем и при движении, исчезая ночью и в покое, что обычно бывает при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия нередко имеет место при опухолях предстательной железы. Постоянная поллакиурия наблюдается при хронических заболеваниях мочевого пузыря, может возникнуть и при приеме некоторых лекарственных средств, например диуретиков. Поллакиурия нередко сопровождается болезненностью. Олигакиурия — ненормально редкое мочеиспускание, обычно связанное с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга в результате повреждения или заболевания последнего. Никтурия или, что более правильно, ночная поллакиурия — преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания. Обычно вызывается сердечно-сосудистой недостаточностью — образованием скрытых отеков в дневное время при ходьбе и физической нагрузке и уменьшением их ночью, когда условия для сердечной деятельности улучшаются; может сопровождать сахарный диабет и заболевание предстательной железы. Странгурия — затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болью. При странгурии больной испытывает спазматические сокращения мочевого пузыря, иногда бесплодные или сопровождающиеся выделением небольшого количества мочи. Как правило, странгурия сопровождается императивными позывами на мочеиспускание. Особенно выражена странгурия при патологических процессах в мочевом пузыре. Недержание мочи — непроизвольное выделение (утечка) мочи без позывов на мочеиспускание. Потеря мочи может происходить по мочеиспускательному канату или помимо него, т.е. внеуретрально. Уретральное недержание мочи разделяют на следующие виды: стрессовое — недержание мочи при напряжении; ургентное (императивное) — следствие выраженного, неудержимого позыва к мочеиспусканию; — недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря при отсутствии позыва к мочеиспусканию, при хронической задержке мочи. При вне-уретральном («ложном») недержании моча непроизвольно выделяется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (экстрофия, эписпадия мочевого пузыря, эктопия устья мочеточника в мочеиспускательный канал или во влагалище). Энурез — ночное недержание мочи. Может быть физиологичным в течение первых 2—3 лет жизни ребенка. Затруднение мочеиспускания сопровождает ряд урологических заболеваний. При этом струя мочи бывает вялой, тонкой, отвесно направляется книзу, либо моча выделяется не струей, а только каплями. При стриктурах мочеиспускательного канала струя мочи раздваивается, наблюдаются ее завихрения и разбрызгивание. При доброкачественной гиперплазии (аденоме) и раке предстательной железы струя мочи тонкая, вялая, не описывает обычной дуги, а направляется вниз, длительность акта мочеиспускания увеличивается. Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает острой и хронической. Острая задержка наступает внезапно и характеризуется отсутствием мочеиспускания при позывах на него, переполнением мочевого пузыря, болями внизу живота. Наиболее частыми ее причинами становятся доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, камень и опухоль в просвете мочеиспускательного канала либо шейки мочевого пузыря. |