Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
Скачать 2.09 Mb.
|
Количественные изменения мочи Полиурия — патологическое увеличение количества выделяемой мочи. Больной выделяет более 2000 мл мочи, как правило, с низкой относительной плотностью (1002—1012). Только при сахарном диабете относительная плотность мочи при полиурии остается высокой (до 1030) за счет присутствия глюкозы. Полиурия обычно сопровождается поллакиурией. Опсоурия — позднее отделение большого количества мочи через 1 сут и более после предшествовавшего обильного приема жидкости. Наблюдается чаше всего при сердечной недостаточности, может быть симптомом заболевания печени и поджелудочной железы. Олигурия — уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение диуреза (не менее 500 мл/сут) может быть и у здоровых лиц при уменьшении приема жидкости. В этих случаях моча становится более концентрированной, с высокой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить тогда, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. Олигурия представляет собой один из симптомов ОПН или ХПН и считается крайне неблагоприятным прогностическим признаком. При остром нефрите олигурия связана с нарушением фильтрационной способности мембран клубочков. Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации верхних мочевыводяших путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем его катетеризации можно получить лишь небольшое (не более 20—30 мл) количество мочи. Разные виды факторов могут обусловливать три основные формы анурии: преренальную; ренальную секреторную; постренальную экскреторную. Особое место занимает аренальная (ренопривная) форма анурии, обусловленная отсутствием почек, в частности при случайном либо преднамеренном удалении единственной почки. Преренальная анурия — следствие резкого нарушения кровоснабжения обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной артерии или вены, коллапсе, тяжелом шоке, дегидратации. Ренальная секреторная анурия может возникнуть при остром гломе-рулонсфрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефро-токсическими ядами, при аллергических реакциях, синдроме длительного раздавливания, как результат первичного поражения клубочково-го и канальцевого аппарата почки. Постренальная экскреторная анурия — следствие препятствия оттоку мочи из единственной либо из обеих почек. Обтурацию мочеточников могут вызывать двусторонние камни почек и мочеточников, сдавление мочевыводящих путей опухолью, случайное наложение лигатур на мочеточники при выполнении гинекологических операций. Патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы Выделения из мочеиспускательного канала Гнойные выделения из мочеиспускательного канала возникают при его воспалении — уретрите. В моче при этом обнаруживают уретральные нити, которые при микроскопии представлены участками отторгнувшейся и некротизированной слизистой оболочки мочеиспускательного канала с большим количеством лейкоцитов. Такое исследование выявляет и различные микроорганизмы (гонококки, трихомонады, неспецифическую микрофлору и др.). Сперматорея — потеря семенной жидкости без эрекции, оргазма и эякуляции. Непрерывная сперматорея наблюдается при тяжелых поражениях спинного мозга. Непроизвольное истечение спермы возможно у больных простатитом в момент сильного напряжения брюшного пресса, особенно при затрудненном акте дефекации, при одновременном интенсивном сокращении прямой кишки и семенных пузырьков. Наличие сперматореи подтверждается микроскопией выделений из мочеиспускательного канала. Простаторея — выделение в конце акта мочеиспускания или при дефекации секрета предстательной железы без примеси сперматозоидов. При микроскопии выделений в них находят лецитиновые зерна без сперматозоидов. Чаще всего простаторея возникает вследствие механического выдавливания секрета из предстательной железы во время акта дефекации. Однако это возможно только при застое секрета в выводных протоках предстательной железы, поэтому простаторею всегда следует считать патологическим симптомом. Если к атонии или гипотонии предстательной железы присоединяется инфекция, в секрете предстательной железы наряду с нормальными его элементами находят лейкоциты и бактерии. Простаторея — частый симптом хронического простатита. Изменения спермы Асперматизм — отсутствие эякуляции при половом акте. Половое влечение и эрекция сохранены. Асперматизм ведет к бесплодию. Причиной его могут быть закупорка семявыносяших протоков, эктопия семявыбрасывающих протоков, приводящая к извержению семени в мочевой пузырь. При гистологическом исследовании ткани яичка выявляется нормальный сперматогенез. Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте: менее 20 млн в 1 мл спермы, причем количество подвижных сперматозоидов составляет 30% и меньше, нормальные формы представлены лишь 5—10%, число клеток сперматогенеза увеличено до 40% и больше. При гистологическом исследовании ткани яичка обнаруживается, что в большинстве канальцев созревание сперматозоидов доходит только до стадии сперматид.. Олигозооспермия может быть результатом недоразвития, гиперплазии яичек, крипторхизма, перенесенных тяжелых инфекций, паротита, интоксикаций никотином, алкоголем, наркотиками, воспалительных заболеваний половых органов, чаше всего бывает следствием везикулита. Астенозооспермия — недостаточное количество подвижных сперматозоидов (менее 50%). Тератозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов с нормальной морфологией (менее 30%), Азооспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Различают секреторную и экскреторную формы. При первой форме нарушен сперматогенез в ткани яичка: биопсия выявляет атрофию семенных канальцев, созревание сперматогоний до нормальных сперматозоидов юлько в отдельных канальцах. Секреторная азооспермия может быть следствием недоразвития яичек, их механического повреждения, водянки оболочек яичка, варикоиеле, дегенеративных изменений и атрофии сперматогенного эпителия после перенесенных воспалительных заболеваний яичек. При некроспермии сперматозоиды, находящиеся в эякуляте в достаточном количестве, неподвижны, и их активность нельзя восстановить помещением в термостат либо в специальный раствор. Некроспермия возникает вследствие патологических изменений в придатке яичка, где в норме завершается созревание сперматозоидов. Гемоспермия — наличие крови в сперме. При истинной гемоспермии кровь попадает в сперму в яичке, его придатке, семенных пузырьках, в предстательной железе, и сперма приобретает темно-красный или бурый цвет. При ложной гемоспермии кровь смешивается е эякулятом в мочеиспускательном канале и сперма становится алой. Гемоспермия возникает при воспалительных заболеваниях половых органов, чаще как следствие везикулита. Лабораторные методы исследования Остаточный азот – азот соединений, остающихся в крови после осаждения белков. Норма 14,3-28,6 ммоль/л. Повышение: ОПН, ХПН, тяжелая СН, тяжелые инфекции, сниженная функция надпочечников. Понижение: печеночная недостаточность. Мочевина 2,1-7,1 ммоль/л. Повышение: снижение функции почек, острые и хронические заболеваняи почек, шок, длительное голодание, обтурация мочевых путей, диета с высоким содержанием белка, потеря жидкости (понос, рвота). Креатинин муж 80-115 мкмоль/л, жен. 53-97 мкмоль/л (в учебнике 100-180 для всех). Повышение: острые и хронические заболевания почек, краш синдром, ожоги, избыточное потребление белков, дегидратация, заболевания желез внутренней секреции, лучевая болезнь, сердечная недостаточность. (м.б. ложное повышение при избыточной мышечной массе, приеме некоторых препаратов). Понижение диагностического значения не имеет Скорость клубочковой фильтрации: 120-130 мл/мин. Понижение: острые и хронические заболевания почек, АГ (орган мишень), СН. А нализ мочи У здорового взрослого человека суточное количество мочи (суточный диурез) равно 800—1500 мл. П У здорового человека на протяжении суток относительная плотность мочи может колебаться в довольно широких пределах, в утренней (наиболее концентрированной) порции она равна 1020—1026. Изменения относительной плотности мочи — один из признаков нарушения концентрационной способности почек. Из их числа лишь гиперстенурия (повышение относительной плотности мочи) не связана непосредственно с заболеваниями почек, а бывает следствием сахарного диабета, гиперпаратиреоза, хронического отравления солями тяжелых металлов. Гипостснурия — снижение относительной плотности мочи (колеблется в пределах 1002—1010) вследствие нарушения способности канальцев концентрировать клубочковый фильтрат, наблюдается при почечной недостаточности. При прогрессировании последней возникает изогипостенурия — состояние, при котором больной через разные промежутки времени выделяет порции мочи одинаково низкой относительной плотности. Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от питьевого режима (в норме 1005—1025), поэтому определение относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи в восьми трехчасовых порциях, собранных в течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты определяют осмолярность мочи (в норме не менее 450—500 мосмоль). При исследовании мочи обязательно определение белка, сахара, а при необходимости — ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена. Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет, что объясняется присутствием в ней красящих веществ — урохромов А и Б, уроэтина, уробилина, гематопорфирина, уророзеииа и других пигментов, происходящих из крови. Мутность свежесобранной мочи может быть обусловлена примесями солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение солей зависит от питания, иногда цвет мочи меняется при приеме некоторых лекарств. Микроскопическое исследование осадка мочи выявляет характер и количество форменных элементов (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). По методу Каковского—Аддиса подсчитывают лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки и цилиндры и суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате получают количество клеток, выделенных почками с мочой за I мин. В урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (по Альмейде—Нечипоренко). В 1 мл нормальной мочи содержится 2 х 10—4 х 10 лейкоцитов, 1 х 10— 2x10 эритроцитов, 2—20 х 10 тромбоцитов, до 20 х 10 цилиндров. Для выявления бактериальной микрофлоры производят посев мочи на различные питательные среды. При подозрении на туберкулез проводят бактериоскопию, в том числе методом флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю—Нильсену. Более четкие результаты дают посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ за 1 -2 нед. и посев на яично-картофельную среду, при котором получают отсроченный (через 2—2,5 мес), но более точный результат. Еще большее диагностическое значение имеет биологический метод: прививка мочи больного подкожно или внутибрюшинно морской свинке — животному, обладающему высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции. Протеинурия — наличие белка в моче. Здоровый человек может выделять за сутки 50 мг белка, который определяют только иммуно-форетическим методом. По данным общего анализа мочи, содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л. При неспецифических и специфических воспалительных поражениях почки содержание белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моче обнаружено больше белка, это свидетельствует о еще большем нарушении проницаемости гломе-рулярных мембран. Пиурия (гной в моче) наблюдается при воспалительных урологических заболеваниях. По интенсивности пиурии можно судить о степени воспаления. Чаще пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почек и мочевыводящих путей, хроническом цистите, уретрите, простатите. Гематурия (примесь крови в моче) бывает макроскопической и микроскопической. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета мясных помоев до интенсивного красного с кровяными сгустками. Микрогематурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патологических процессах. Микрогематурию следует отличать от уретроррагии — истечения крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычайным симптомом и встречается чаше всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и при травмах почки и мочевого пузыря. Можно установить источник гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начачьная, гематурия), то патологический процесс локанизуется в передней части мочеиспускательного канала. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора приводит к выделению крови из пораженного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аденоме предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря. Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем се протяжении, это называют тотальной гематурией. Тотальная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике или из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечпых сосочков, Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, служат признаком кровотечения из почки либо мочеточника. Миоглобинурия (наличие в моче миоглобина и окраска ее в красно-бурый цвет) наблюдается при длительном сдавлении большого количества мышц, что может произойти во время землетрясения или военных действий, при попадании людей под обломки зданий и в подобных ситуациях. Цилиндрурия (присутствие цилиндров в моче) в урологической практике встречается крайне редко и наблюдается только в том случае, если к урологическому заболеванию присоединяется гломерулонефрит или нефроз, а также после длительного применения пефротокеичее-ких антибиотиков (гентамицин). Цилиндрурия может быть истинной или ложной. Истинные, цилиндры могут быть гиалиновые, зернистые и восковидные. К ложным относятся цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При урологических заболеваниях встречаются только гиалиновые цилиндры. Бактериурия — присутствие в моче бактерий. При выявлении примеси лейкоцитов в моче необходимо искать возбудителя воспаления — нсспеиифического или специфического (туберкулез). При неспецифическом воспалении посевы мочи выявляют различную патогенную микрофлору (кишечную палочку, стафилококк, стрептококк, синегпойную палочку, протей и др.). Пневматурия (выделение с мочой воздуха или газа) —- крайне редкое сочетание. Оно может наблюдаться при случайном проникновении воздуха в мочевыводящие пути при цистоскопии, катетеризации или других инструментальных вмешательствах либо при введении кислорода с целью контрастирования мочевого пузыря. Патологическая пневматурия может произойти при попадании воздуха в мочевыводящие пути по кишечно-мочевым или мочеполовым свищам, а также при образовании газа бактериями в мочевыводящих путях, особенно при сахарном диабете или вследствие процессов брожения при пластическом замещении мочеточника кишкой. Липурия (наличие в моче жира) обычно распознается по пятнам жира на поверхности мочи. Наблюдается при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей, а также при сахарном диабете. При хилурии (примеси лимфы в моче) моча имеет цвет и консистенцию густого молока. Это состояние возникает при сообщении между крупными лимфатическими сосудами и мочевыводяшими путями, чаще всего на уровне чашечек или лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалительных, опухолевых процессах, травмах, ведущих к сдавлению грудного протока. Заболевание филяриатозом, в результате которого поражаются одновременно мочевыводяшие и лимфатические пути, также может сопровождаться хилурией. Гидатидурия (эхинококкурия) — присутствие в моче мелких дочерних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевыводящие пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках. Кроме того, в моче находят пленки, оставшиеся от лопнувших пузырьков. При микроскопии осадка выявляют элементы паразита. При актииомикозе обнаруживают друзы актиномицет. При шистосомозе мочеполовых органов на определенных стадиях развития шистосом в моче могут быть обнаружены их яйца, что считается абсолютным признаком данного заболевания. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Катетеризация мочевого пузыря Этот метод применяют с диагностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения (инсталляции) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для катетеризации используют катетеры — инструменты в виде трубки из металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластичные, из полимеров). Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему различные номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется шкалой Шарьера и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Наиболее употребительны катетеры Нелатона, Тимана, Пешдера, Малеко, Померанцева—Фолея. Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем для взрослых, женские более короткие и не имеют большой кривизны «клюва». |