Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение

• Название: Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
• Дата: 28.03.2022
• Размер: 2.09 Mb.
• Имя файла: Билеты_ФАКХИРответы.doc
• Тип: Документы; #422834
• страница: 23 из 26

Количественные изменения мочи

Полиурия — патологическое увеличение количества выделяемой мочи. Больной выделяет более 2000 мл мочи, как правило, с низкой относительной плотностью (1002—1012). Только при сахарном диа­бете относительная плотность мочи при полиурии остается высокой (до 1030) за счет присутствия глюкозы. Полиурия обычно сопро­вождается поллакиурией.

Опсоурия — позднее отделение большого количества мочи через 1 сут и более после предшествовавшего обильного приема жидкости. Наблюдается чаше всего при сердечной недостаточности, может быть симптомом заболевания печени и поджелудочной железы.

Олигурия — уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьше­ние диуреза (не менее 500 мл/сут) может быть и у здоровых лиц при уменьшении приема жидкости. В этих случаях моча становится более концентрированной, с высокой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить тогда, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. Олигурия представляет собой один из симптомов ОПН или ХПН и считается крайне неблагоприятным прогностическим признаком. При остром нефрите олигурия связана с нарушением фильтрационной способности мембран клубочков.

Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной па­ренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации верхних мочевыводяших путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем его катетеризации можно полу­чить лишь небольшое (не более 20—30 мл) количество мочи.

Разные виды факторов могут обусловливать три основные формы анурии:

• 
  преренальную;
  
• 
  ренальную секреторную;
  
• 
  постренальную экскреторную.
  

Особое место занимает аренальная (ренопривная) форма анурии, обусловленная отсутствием почек, в частности при случайном либо преднамеренном удалении единственной почки.

Преренальная анурия — следствие резкого нарушения кровоснаб­жения обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной артерии или вены, коллапсе, тяжелом шоке, дегидратации.

Ренальная секреторная анурия может возникнуть при остром гломе-рулонсфрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефро-токсическими ядами, при аллергических реакциях, синдроме длитель­ного раздавливания, как результат первичного поражения клубочково-го и канальцевого аппарата почки.

Постренальная экскреторная анурия — следствие препятствия отто­ку мочи из единственной либо из обеих почек. Обтурацию мочеточни­ков могут вызывать двусторонние камни почек и мочеточников, сдавление мочевыводящих путей опухолью, случайное наложение лигатур на мочеточники при выполнении гинекологических операций.
Патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы

Выделения из мочеиспускательного канала

Гнойные выделения из мочеиспускательного канала возникают при его воспалении — уретрите. В моче при этом обнаруживают уретраль­ные нити, которые при микроскопии представлены участками от­торгнувшейся и некротизированной слизистой оболочки мочеиспуска­тельного канала с большим количеством лейкоцитов. Такое исследова­ние выявляет и различные микроорганизмы (гонококки, трихомонады, неспецифическую микрофлору и др.).

Сперматорея — потеря семенной жидкости без эрекции, оргазма и эякуляции. Непрерывная сперматорея наблюдается при тяжелых по­ражениях спинного мозга. Непроизвольное истечение спермы возмож­но у больных простатитом в момент сильного напряжения брюшного пресса, особенно при затрудненном акте дефекации, при одновремен­ном интенсивном сокращении прямой кишки и семенных пузырьков. Наличие сперматореи подтверждается микроскопией выделений из мочеиспускательного канала.

Простаторея — выделение в конце акта мочеиспускания или при де­фекации секрета предстательной железы без примеси сперматозоидов. При микроскопии выделений в них находят лецитиновые зерна без сперматозоидов. Чаще всего простаторея возникает вследствие меха­нического выдавливания секрета из предстательной железы во время акта дефекации. Однако это возможно только при застое секрета в выводных протоках предстательной железы, поэтому простаторею всегда следует считать патологическим симптомом. Если к атонии или гипотонии предстательной железы присоединяется инфекция, в сек­рете предстательной железы наряду с нормальными его элементами находят лейкоциты и бактерии. Простаторея — частый симптом хро­нического простатита.
Изменения спермы

Асперматизм — отсутствие эякуляции при половом акте. Половое влечение и эрекция сохранены. Асперматизм ведет к бесплодию. При­чиной его могут быть закупорка семявыносяших протоков, эктопия семявыбрасывающих протоков, приводящая к извержению семени в мочевой пузырь. При гистологическом исследовании ткани яичка выявляется нормальный сперматогенез.

Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в эя­куляте: менее 20 млн в 1 мл спермы, причем количество подвижных сперматозоидов составляет 30% и меньше, нормальные формы пред­ставлены лишь 5—10%, число клеток сперматогенеза увеличено до 40% и больше. При гистологическом исследовании ткани яичка обнаружива­ется, что в большинстве канальцев созревание сперматозоидов доходит только до стадии сперматид.. Олигозооспермия может быть результатом недоразвития, гиперплазии яичек, крипторхизма, перенесенных тяжелых инфекций, паротита, ин­токсикаций никотином, алкоголем, наркотиками, воспалительных за­болеваний половых органов, чаше всего бывает следствием везикулита.

Астенозооспермия — недостаточное количество подвижных сперма­тозоидов (менее 50%).

Тератозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов с нормальной морфологией (менее 30%),

Азооспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Различают секреторную и экскреторную формы. При первой форме нарушен сперматогенез в ткани яичка: биопсия выявляет атрофию семенных канальцев, созревание сперматогоний до нормальных сперматозоидов юлько в отдельных канальцах. Секреторная азооспермия может быть следствием недоразвития яичек, их механического повреждения, во­дянки оболочек яичка, варикоиеле, дегенеративных изменений и ат­рофии сперматогенного эпителия после перенесенных воспалительных заболеваний яичек.

При некроспермии сперматозоиды, находящиеся в эякуляте в достаточном количестве, неподвижны, и их активность нельзя восстановить помещением в термостат либо в специальный раствор. Некроспермия возникает вследствие патологических изменений в придатке яичка, где в норме завершается созревание сперматозоидов.

Гемоспермия — наличие крови в сперме. При истинной гемоспермии кровь попадает в сперму в яичке, его придатке, семенных пузырьках, в предстательной железе, и сперма приобретает темно-крас­ный или бурый цвет. При ложной гемоспермии кровь смешивается е эякулятом в мочеиспускательном канале и сперма становится алой. Гемоспермия возникает при воспалительных заболеваниях половых органов, чаще как следствие везикулита.

Лабораторные методы исследования

Остаточный азот – азот соединений, остающихся в крови после осаждения белков. Норма 14,3-28,6 ммоль/л. Повышение: ОПН, ХПН, тяжелая СН, тяжелые инфекции, сниженная функция надпочечников. Понижение: печеночная недостаточность.

Мочевина 2,1-7,1 ммоль/л. Повышение: снижение функции почек, острые и хронические заболеваняи почек, шок, длительное голодание, обтурация мочевых путей, диета с высоким содержанием белка, потеря жидкости (понос, рвота).

Креатинин муж 80-115 мкмоль/л, жен. 53-97 мкмоль/л (в учебнике 100-180 для всех). Повышение: острые и хронические заболевания почек, краш синдром, ожоги, избыточное потребление белков, дегидратация, заболевания желез внутренней секреции, лучевая болезнь, сердечная недостаточность. (м.б. ложное повышение при избыточной мышечной массе, приеме некоторых препаратов). Понижение диагностического значения не имеет

Скорость клубочковой фильтрации: 120-130 мл/мин. Понижение: острые и хронические заболевания почек, АГ (орган мишень), СН.

А нализ мочи

У здорового взрослого человека суточное количество мочи (суточ­ный диурез) равно 800—1500 мл. П

У здорового человека на протяжении суток относительная плотность мочи может колебаться в довольно широких пределах, в утренней (наиболее концентрирован­ной) порции она равна 1020—1026. Изменения относительной плотности мочи — один из признаков нарушения концентрационной способности почек. Из их числа лишь гиперстенурия (повышение относительной плотности мочи) не связа­на непосредственно с заболеваниями почек, а бывает следствием са­харного диабета, гиперпаратиреоза, хронического отравления солями тяжелых металлов.

Гипостснурия — снижение относительной плотности мочи (ко­леблется в пределах 1002—1010) вследствие нарушения способности канальцев концентрировать клубочковый фильтрат, наблюдается при почечной недостаточности. При прогрессировании последней возни­кает изогипостенурия — состояние, при котором больной через разные промежутки времени выделяет порции мочи одинаково низкой отно­сительной плотности.

Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависи­мости от питьевого режима (в норме 1005—1025), поэтому определе­ние относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого показателя применяют про­бу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи в восьми трехчасовых порциях, собранных в течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты определяют осмолярность мочи (в норме не менее 450—500 мосмоль). При иссле­довании мочи обязательно определение белка, сахара, а при необходи­мости — ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена.

Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет, что объясняется присутствием в ней красящих веществ — урохромов А и Б, уроэтина, уробилина, гематопорфирина, уророзеииа и других пигментов, происхо­дящих из крови. Мутность свежесобранной мочи может быть обуслов­лена примесями солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение солей зависит от питания, иногда цвет мочи меняется при приеме некоторых лекарств.

Микроскопическое исследование осадка мочи выявляет характер и количество форменных элементов (эпителиальные клетки, лейкоци­ты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). По методу Каковского—Аддиса подсчи­тывают лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки и цилиндры и суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате получают количество клеток, выделенных почками с мочой за I мин. В урологической практике наиболее целе­сообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (по Альмейде—Нечипоренко). В 1 мл нормальной мочи содержится 2 х 10—4 х 10 лейкоцитов, 1 х 10— 2x10 эритроцитов, 2—20 х 10 тромбоцитов, до 20 х 10 цилиндров.

Для выявления бактериальной микрофлоры производят посев мочи на различные питательные среды.

При подозрении на туберкулез проводят бактериоскопию, в том чис­ле методом флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю—Нильсену. Более четкие результаты дают посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ за 1 -2 нед. и посев на яично-картофельную среду, при котором получают отсроченный (через 2—2,5 мес), но бо­лее точный результат. Еще большее диагностическое значение имеет биологический метод: прививка мочи больного подкожно или внутибрюшинно морской свинке — животному, обладающему высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции.

Протеинурия — наличие белка в моче. Здоровый человек может выделять за сутки 50 мг белка, который определяют только иммуно-форетическим методом. По данным общего анализа мочи, содержание белка в норме не превышает 0,033 г/л. При неспецифических и спе­цифических воспалительных поражениях почки содержание белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моче обнаружено больше белка, это свидетельствует о еще большем нарушении проницаемости гломе-рулярных мембран.

Пиурия (гной в моче) наблюдается при воспалительных урологи­ческих заболеваниях. По интенсивности пиурии можно судить о степени воспаления. Чаще пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почек и мо­чевыводящих путей, хроническом цистите, уретрите, простатите.

Гематурия (примесь крови в моче) бывает макроскопической и мик­роскопической. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета мясных помоев до интенсивного красного с кровяными сгустками. Мик­рогематурия (эритроцитурия) определяется микроскопически и встре­чается при многих патологических процессах. Микрогематурию следует отличать от уретроррагии — истечения крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычай­ным симптомом и встречается чаше всего при злокачественных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и при травмах почки и мочевого пузыря.

Можно установить источник гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начачьная, гема­турия), то патологический процесс локанизуется в передней части мочеиспускательного канала. Инициальная гематурия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, воспалительных заболеваниях мо­чеиспускательного канала. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда сокращение детрузора приводит к выделению крови из поражен­ного участка мочевого пузыря или заднего отдела мочеиспускатель­ного канала. Терминальная гематурия возникает при воспалении шей­ки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аде­номе предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря. Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем се про­тяжении, это называют тотальной гематурией. Тотальная гематурия имеет место при кровотечении, возникшем в паренхиме почки, почеч­ной лоханке, мочеточнике или из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, моче­вого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечпых сосочков, Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по форме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают воз­можности кровотечения из почки с образованием сгустков уже в моче­вом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, служат признаком кровотечения из почки либо мочеточника.

Миоглобинурия (наличие в моче миоглобина и окраска ее в крас­но-бурый цвет) наблюдается при длительном сдавлении большого количества мышц, что может произойти во время землетрясения или военных действий, при попадании людей под обломки зданий и в по­добных ситуациях.

Цилиндрурия (присутствие цилиндров в моче) в урологической практике встречается крайне редко и наблюдается только в том случае, если к урологическому заболеванию присоединяется гломерулонефрит или нефроз, а также после длительного применения пефротокеичее-ких антибиотиков (гентамицин). Цилиндрурия может быть истинной или ложной. Истинные, цилиндры могут быть гиалиновые, зернистые и восковидные. К ложным относятся цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При урологических заболе­ваниях встречаются только гиалиновые цилиндры.

Бактериурия — присутствие в моче бактерий. При выявлении при­меси лейкоцитов в моче необходимо искать возбудителя воспале­ния — нсспеиифического или специфического (туберкулез). При не­специфическом воспалении посевы мочи выявляют различную пато­генную микрофлору (кишечную палочку, стафилококк, стрептококк, синегпойную палочку, протей и др.).

Пневматурия (выделение с мочой воздуха или газа) —- крайне редкое сочетание. Оно может наблюдаться при случайном проникновении воздуха в мочевыводящие пути при цистоскопии, катетеризации или других инструментальных вмешательствах либо при введении кисло­рода с целью контрастирования мочевого пузыря. Патологическая пневматурия может произойти при попадании воз­духа в мочевыводящие пути по кишечно-мочевым или мочеполовым свищам, а также при образовании газа бактериями в мочевыводящих путях, особенно при сахарном диабете или вследствие процессов бро­жения при пластическом замещении мочеточника кишкой.

Липурия (наличие в моче жира) обычно распознается по пятнам жира на поверхности мочи. Наблюдается при жировой эмболии почеч­ных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей, а также при сахарном диабете.

При хилурии (примеси лимфы в моче) моча имеет цвет и консис­тенцию густого молока. Это состояние возникает при сообщении меж­ду крупными лимфатическими сосудами и мочевыводяшими путями, чаще всего на уровне чашечек или лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалительных, опухолевых процессах, травмах, веду­щих к сдавлению грудного протока. Заболевание филяриатозом, в ре­зультате которого поражаются одновременно мочевыводяшие и лимфа­тические пути, также может сопровождаться хилурией.

Гидатидурия (эхинококкурия) — присутствие в моче мелких до­черних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевыводящие пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках. Кроме того, в моче находят пленки, оставшиеся от лопнувших пузырьков. При микроскопии осадка выявляют элементы паразита. При актииомикозе обнаруживают друзы актиномицет. При шистосомозе мочеполовых органов на определенных стадиях развития шистосом в моче могут быть обнаружены их яйца, что считается абсолютным признаком дан­ного заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Катетеризация мочевого пузыря

Этот метод применяют с диагностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения (инсталля­ции) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для катетеризации используют катетеры — инструменты в виде трубки из металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластичные, из полимеров). Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему различные номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется шкалой Шарьера и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Наиболее употребительны катетеры Нелатона, Тимана, Пешдера, Малеко, Померанцева—Фолея. Существуют специальные катетеры для катетеризации мо­чевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем для взрослых, женские более короткие и не имеют большой кри­визны «клюва».