Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
Пункционная биопсия В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия. Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или при специальном выполнении люмботомии. При этом хирург при срочном гистологическом исследовании может дождаться результатов экспертизы и в зависимости от них определить дальнейшую лечебную тактику. Методы исследования функционального состояния нижних мочевыводящих путей Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления — производится как по мере заполнения мочевого пузыря, так и при мочеиспускании. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, с постоянной объемной скоростью вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7—10 см вод.ст.1 Резко выраженный позыв обычно наблюдается при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод.ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на Мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100—150 мл). мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря 600—800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10—15 см вод.ст), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным. Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, мочеиспускательного канала и сократите л ьной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45—50 см вод.ст., у мальчиков — 74 см вод.ст. у женщин — 40—45 см вод.ст., у девочек — 64 см вод.ст Увеличение внутрипузырно-го давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря. Эндоскопические методы исследования Уретроскопия Позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем его протяжении. Противопоказаниями к эндоскопии считаются острая травма мочеиспускательного канала, острый воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, предстательной железе, придатке яичка и самом яичке, в семенных пузырьках, матке и ее придатках. Цистоскопия Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и так далее. При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. Сущность данного метода заключается в осмотре мочевого пузыря с одновременным определением функционального состояния почек по данным раздельною выделения ими индигокармина и проходимости верхних мочевыводящих путей. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2—3 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме препарат начинает поступать в мочевой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. Для исследования мочеточника и лоханки используют катетеризационные уретроцистоекопы, снабженные одним или двумя ходами через каждый сантиметр для проведения мочеточникового катетера. Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состояния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на стаз в верхних мочевыводящих путях. Катетеризация мочеточника проводится для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. Пиелоскопия Этот метод использует специальный мочеточниковый катетер с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, чтобы осмотреть ее внутренние стенки, выявить особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения и выполнить пиелографию. Пиелоскопию иногда проводят, вводя специальный эндоскоп по имеющемуся нефростомическому свищу. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх, возможность боли — причины активного сопротивления детей. Поэтому при эндоскопических манипуляциях у пациентов такого возраста необходимо прибегать к наркозу. Рентгенологические методы исследования Основное условие подготовки пациента к рентгенологическому обследованию — тщательное опорожнение кишечника. Для этого назначают диету с ограничением углеводов в течение 2—3 сут, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение I сут пациент принимает активированный уголь, а накануне вечером — слабительное средство (30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла). Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании для профилактики образования «голодных» газов в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количество крепкого чая, закусывая подсушенным белым хлебом. Вдруг спросит (это из учебника Лопаткина): Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических сужения: в месте перехода лоханки в мочеточник; над подвздошными сосудами; в предлузырном отделе (юкставезикальная часть мочеточника); в интрамуральном отделе. Обзорная рентгенорафия мочевыделительной системы при ее правильной интерпретации весьма важный информативный, обязагельньгй метод исследования. С него начинаются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Обзорный снимок нередко позволяет не только установить диагноз (коралловидный нефролитиаз, эмфизематозный пиелонефрит), выявить метастазы опухоли в кости, но и наметить необходимый объем и последовательность дальнейших исследований. Обзорная рентгенограмма (пленка 30x40 см) должна охватывать все мочевыделительные пути независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и кончая нижним краем лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения кишечных газов. Плохо выявляются тени почек у тучных людей и лиц с хорошо развитой мускулатурой. Кишечный газ мешает получить четкие контуры почек, идентифицировать различные тени в области мочевыделительной системы. Газ в области почки скапливается во время почечной колики на стороне поражения. Локальная аэроколия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мышцы, наличие сколиоза при травме также указывают на сторону поражения. Газ в околопочечной клетчатке или чашечно-лоханочной системе может появиться при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при этом напоминает пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеятельности микроорганизмов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, синегнойная палочка). Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отношению к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно поясничной мышце. При далеко зашедших склеротических изменениях почка приобретает вертикальное положение. Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке. При перемещении пациента из горизонтального положения в вертикальное почки смещаются вниз, в среднем на 1 — 1,5 поясничных позвонка, у детей — на 1,5—2 позвонка. По обзорному снимку можно не только судить об анатомическом строении почки, но и предположить характер патологического процесса в ней и окружающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее области и отсутствие тени поясничной мышцы указывают на забрюшинную гематому. Если одна из почек контрастируется четче другой, то это может указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия верхних мочевыводящих путей приводит к резкому интерстициальному отеку почки. Интерстициальная жидкость мигрирует по югетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки появляется ореол разряжения, обусловленный отеком паранефральной ктетчатки. Одновременно исчезает тень или изменяются контуры поясничной мышцы. Плотная тень органа и его высокое вертикальное положение позволяют заподозрить пислонефритически сморщенную почку. Иногда на обзорной рентгенограмме видно выпячивание латерального контура овальной или треугольной формы, чаще в средней трети левой почки, — так называемая горбатая почка. Это нередко вынуждает предпринимать ангиографическое или ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения опухоли или кисты. Экскреторная урография Метод основан на способности почки выделять (экскретировать) определенные ренггеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение почек и мочевыводящих путей (рентгенконтрастное вещество вводят внутривенно). Экскреторную урографию проводят, когда требуется определить анатомическое и функциональное состояние почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Экскреторная урография — наиболее физиологичный метод рентгенологического исследования в урологии, с помощью которого определяют анатомо-функциональное состояние почек, всех отделов мочевыводящих путей и получают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, дает досгаточно четкое изображение мочевыводящих путей, что позволяет избежать применения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии считаются шок, коллапс, декомпен-сированная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазотемией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертиреоидизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации. Ретроградная уретеропиелография показана при диагностике туберкулеза почек (позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашечках), при модулярном некрозе, папиллярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе, при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевыводящих путей посредством ретроградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого используют жидкие (йопромид, натрия амидотризоат) и газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач исследования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную высот. По катетеру медленно вводят 3 -5 мл рентгеноконтрастного вещества в зависимости от формы и объема чашечно-лоханочной системы почки, которые определяются УЗИ или по экскреторной урограмме. Важно присутствие лечащего врача, так как болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, указывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеро-пиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку в количестве 6-8 мл. Этот метод назван ретроградной пневмоуретеропиелографией. На фоне газа, обладающего большой проницаемостью идя рентгеновских лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жидкого контрастного вещества — в виде дефекта наполнения. Противопоказания к плановой ретроградной уретеропиелографии: острые воспаления в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевыводящих путей, почках, тотальная гематурия Антеградная пиелоуретерография При антеградной уретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции (под УЗ-контролем) либо по лиелостомическому (нефростомическому) дренажу. Чрескожная антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание почек и верхних мочевыводящих путей. Это относится к таким болезням, при которых на экскреторной урограммс нет выделения рентгеноконтрастного вещества почкой, а ретроградную пиелоуретеро-графию нельзя выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря и/или непроходимости мочеточника. Позволяет судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевыводящих путей; размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах. Позволяет выявить конкременты, расположение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить вопрос о возможности удаления пиелостомического (нефростомичес-кого) дренажа, если он выполнил свою задачу. Компьютерная томография При КТ доступное для анализа изображение выводится на экран дисплея. В отличие от обычного теневого рентгеновского изображения оно содержит количественную информацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости. В урологической практике КТ применяют для диагностики объемных образований почек, новообразований мочевого пузыря, предстательной железы, поликистоза, камней почек и т.д. Это наиболее точный из неинвазивных методов определения объема тканей и органов. Почечная ангиография (вазография) Вазография почек — наиболее информативный метод, позволяющий получить при одном исследовании максимум необходимых сведений. Широкое применение находит трансфеморальная аортография по Сельдингеру, когда проводят пункцию бедренной артерии специальной иглой на 1 —2 см ниже пупартовой связки с проведением по ней металлического проводника, а по нему — антиографического катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела L,). По катетеру автоматически шприцем вводят рентгеноконграстное вещество. При почечной артериографии выявляют четыре фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке: артериограмму когда заполняются аорта, почечные артерии и их ветви; нефрограмму, когда определяется плотная ткань почечной паренхимы; венограмму, выявляющую магистральные почечные вены; экскреторную урограмму. Таким образом, этот метод по-зволяет выявить морфологическое и функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей (рис. 3.15). Показания к почечной ангиографии следующие: подозрение на опухоль почки; необходимость дифференцировать опухоль почки от кисты; гематурия невыясненной этиологии; гидронефроз с целью определения сохранности почечной паренхимы и выявления добавочного сосуда; гипертония неясной этиологии; установление генеза нефроген-ной гипертензии (стеноз, аневризма, атеросктеротические изменения почечной артерии); нефроптоз; — туберкулез почки, когда предполагается ее резекция; — опухоли надпочечника. Лимфаденоангиографию таза и забрюшинного пространства применяют для обнаружения метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов в лимфатических узлах. В качестве рентгеноконтрастного вешества используют масляные препараты (йодолипол*, этинилэстрадиол), которые очень медленно вводят в лимфатические сосуды тыла стопы. Генитография — сочетание вазографии, эпидидимографии и вези-кулографии. Везикулография (рентгенография заполненных контрастным веществом семенных пузырьков) позволяет получить представление о деталях их анатомического строения, наличии и отсутствии в них деструктивных и других измснешш. Метод показан при подозрении на опухоль семенных пузырьков, для диагностики туберкулеза семенных пузырьков и предстательной железы, а также для определении прорастания раковой опухолью предстательной железы и шейки мочевого пузыря. Восходящую везикулографию выполняют путем катетеризации семявыбрасывающих протоков или пункцией семявыносящих протоков. Используют преимущественно маслянистые контрастные вещества. При введении рентгеноконтрастного вещества по семявыносяшему протоку в обратном направлении получают изображение придатка яичника (эпидидимография). В некоторых случаях возникают показания к проведению вазографии (контрастирование только семявыносящего протока). Простатография Простатографию выполняют одновременно с проведением экскреторной урографии, когда кроме изображения мочевого пузыря, могут быть выявлены контуры предстательной железы, если она увеличена и выдается в просвет мочевого пузыря. При выполнении простатографии путем трансректальной пли транс-перинеальной пункции предстательной железы и введения в ее ткань контрастного вещества обычно получают кратковременную визуализацию предстательной железы и окружающих ее вен. |