Билеты_ФАКХИРответы. Травма мочевого пузыря. Механизм внутрибрюшинного и внебрюшинного разрыва мочевого пузыря. Клиника, диагностика, оперативное лечение
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
11.4. Лабораторная диагностика Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика. Маркеры тромбообразования (D-димер, растворимые фибрин-мономерные комплексы, тромбинантитромбиновый комплекс, фибринопептид А) не позволяют определить уровень тромбофлебита и оценить вероятность легочной эмболии. 11.5. Показания к госпитализации Показаниями к госпитализации являются: — первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении БПВ; — первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении МПВ; — распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные сегменты, несмотря на проводимую терапию (восходящий тромбофлебит); — симптомы тромбоза глубоких вен; — симптомы тромбоэмболии легочных артерий. Пациентов с варикотромбофлебитом следует госпитализировать в отделения сосудистой хирургии. Если это невозможно, допустима госпитализация в общехирургический стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование по флебологии или сосудистой хирургии, и оборудованием для выполнения ультразвукового ангиосканирования. 11.6. Лечебная тактика В большинстве случаев при тромбозе поверхностных вен на фоне ВБ целесообразна более активная хирургическая тактика (табл. 12).  11.7. Консервативное лечение Консервативное лечение должно включать следующие основные компоненты: 1) активный режим; 2) эластичную компрессию нижних конечностей: — эластичное бинтование, медицинский трикотаж втечение 7—10 сут круглосуточно, затем — медицинский трикотаж (чулки или колготы) II компрессионного класса в дневное время; 3) системную фармакотерапию: — антикоагулянты; — неспецифические противовоспалительные средства — кетопрофен, диклофенак и другие (назначают в первые 3 дня парентерально 1—2 раза в сутки, затем переходят на ректальные свечи; продолжительность терапии: 7—10 сут); — флеботоники (производные рутозида или троксерутина, микронизированная очищенная флавоноидная фракция); 4) местное лечебное воздействие на пораженную конечность: — локальная гипотермия 5—6 раз в сутки по 25— 30 мин в течение 3 дней; — гели, содержащие гепарин и нестероидные противовоспалительные средства (чередовать) 4 раза в день. В тех случаях, когда применение антикоагулянтов может быть адекватно контролируемо, они должны быть использованы вне зависимости от того, подвергается пациент оперативному лечению или нет. Парентеральные антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний к гепарину) в лечебных дозах абсолютно показаны при симультанном тромбозе глубоких вен, варикотромбофлебите на фоне ПТБ, при восходящих формах варикотромбофлебита. Возможны следующие варианты антикоагулянтной терапии: — совместное лечение низкомолекулярным (далтепарин, фраксипарин, эноксапарин) или нефракционированным гепарином в лечебной дозировке и антивитамином К (варфарин) не менее 5 сут, затем по достижении терапевтических значений Международного нормализо-ванного отношения (2,0—3,0) — продолжение терапии антивитамином К не менее 4 нед; — лечение низкомолекулярным гепарином в лечебной дозе в течение 10—14 сут, затем в промежуточной дозе (75% от лечебной) не менее 4 нед; — после выполнения пациенту кроссэктомии или флебэктомии по поводу восходящего варикотромбофлебита назначают низкомолекулярный или нефракционированный гепарин в профилактических дозировках для высокого риска на срок не менее 7 сут. В амбулаторных условиях при наличии диагностической базы можно использовать низкомолекулярные гепарины у комплаентных больных без тяжелой соматической патологии. Во время лечения антикоагулянтами не следует использовать пероральные нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку их одновременное назначение повышает риск кровотечения. 11.8. Оперативное лечение Флебэктомия предполагает не только ликвидацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии, но и удаление всех варикозно-расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с перевязкой несостоятельных перфорантов. Может быть выполнена у соматически не отягощенных пациентов в первые 2 нед заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлеби-та препятствует малотравматичному удалению пораженных вен. Стволовую флебэктомию на бедре (ограниченная флебэктомия) целесообразно выполнять при длительном (более 2 нед) течении тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий характер и распространился на бедро. В таких условиях следует воздержаться от травматичного вмешательства на венах голени. Кроссэктомия (операция Троянова—Тренделенбурга) — высокая перевязка БПВ (или МПВ) с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной магистрали в пределах операционной раны. Это минимально необходимое вмешательство при остром варикотромбофлебите. Операция выполняется больным любой категории. Обычно ее проводят под местной анестезией. Тромбэктомию из глубокой вены выполняют при распространении тромбоза за пределы сафенофеморального/ сафенопоплитеального соустья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения проксимальной части тромба. Тромбэктомию из перфорантной вены выполняют при тромбозе перфоранта. Показанием для перевязки поверхностной бедренной вены является симультанный эмболоопасный тромбоз бедренно-подколенного сегмента. Имплантация кавафильтра — пликация нижней полой вены. Показанием для данного вмешательств служит эмболоопасный (симультанный или развившийся в ре-зультате прогрессирования восходящего варикотромбо-флебита) илиокавальный тромбоз. Экзаменационный билет № 22 Водянка яичка, этиология, клиника, диагностика и лечение. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) –это заболевание, связанное со скоплением жидкости между собственными оболочкам яичка и последующим увеличением объема полости мошонки. Частота встречаемости у детей 10%, у пациентов старшего возраста гидроцеле встречается в пределах 1-3% случаев. Этиология и патогенез Причинами приобретенной водянки оболочек яичка чаще всего бывают воспалительные заболевания органов мошонки, травма, нарушение лимфооттока. Врожденная формируется в результате незаращения влагалишного отростка брюшины. По незаращенному влагалищному отростку из брюшной полости, а отчасти из эндотелиального покрова влагалищного отростка собирается жидкость в полости собственной оболочки яичка. Относительно сообщения с брюшной полостью врожденная водянка бывает сообщающаяся и несообщающаяся. При острых воспалительных процессах в яичке и его придатке нередко возникает реактивная, «симптоматическая» водянка, которая проходит по мере купирования основного заболевания. Симптоматика и диагностика Скопление жидкости в оболочках яичка образует в мошонке припухлость грушевидной формы, обращенную основанием книзу. Верхушка припухлости ограничивается паховым канатом. Заболевание развивается, как правило, без боли и каких-либо других неприятных ощущений. Накопление жидкости протекает медленно и незаметно, иногда скачкообразно. Увеличение размеров мошонки может быть различным. При гидроцеле больших размеров могут возникать затруднения при мочеиспускании и половом акте. Гидроцеле имеет гладкую поверхность и плотноэластическую консистенцию, безболезненно при пальпации, Кожа мошонки свободно берется в складки, не подпаяна. Яичко обычно прощупать не удается. Только при небольшой водянке оно может определяться по нижнему контуру. Гидроцеле следует дифференцировать в первую очередь с опухолями яичка. Опухоль при пальпации плотная, нередко бугристая. Для дифференциальной диагностики применяют диафаноскопию и УЗИ мошонки и паховой области. В случае гидроцеле при диафаноскопии все образование просвечивается. Отрицательный симптом просвечивания отмечается в случае гематоцеле, пиоцеле или опухоли яичка. Гематоцеле — кровоизлияние в полость водянки оболочек яичка, которое может возникнуть в результате травмы или после неудачной пункции гидроцеле. Пиоцеле — нагноение оболочек яичка при его водянке. Бывает осложнением абсцедирующего орхита или эпидидимита. Таким образом,: Жалобы на безболезненное увеличение мошонки Диагностика: осмотр, пальпация, УЗИ мошонки и паховой области, диафаноскопия. Дифференциальный диагноз следует проводить также с паховой или пахово-мошоночной грыжей. Отличить гидроцеле от вправим ой паховой грыжи нетрудно, так как последняя вправляется в брюшную полость. При перкуссии гидроцеле выявляется тупой звук, над грыжевым выпячиванием, он тимпанический. Лечение Консервативная терапия: Реактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидимите, орхи-те требует лечения основного заболевания, полного покоя и ношения суспензория. У детей до 2-х лет – выжидательная тактика лечения. Пункция гидроцеле с последующим введением склерозирующих веществ — нерадикальный метод лечения, который чреват развитием осложнений (гематоцеле или пиоцеле). К радикальным оперативным вмешательствам (рекомендуются всем детям, старше 2х лет) относятся операции Винкельмана и Бергмана, которые выполняются обычно под местной анестезией. При операции Винкельмана рассекают париетальный листок собственной оболочки яичка по передней поверхности, края листка выворачивают наизнанку и ушивают позади яичка непрерывным кетгу-товым швом. При операции Бергмана париетальный листок резецируют, отступив от яичка 0,5—1 см. Оставшийся край оболочки обшивают непрерывным обвивным кетгутовым швом. Важный момент обеих операций — тщательный гемостаз. В послеоперационном периоде проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия, рекомендуется ношение суспензория. В первые часы на оперированную половину мошонки накладывают холод.
После операции ограничение физической активности в течение 7 дней, гигиеническую ванну можно принимать через 48 часов. Физическая нагрузка не допускается в течение 1 месяца. Инородные тела трахеи, бронхов. Классификация. Диагностика, первая врачебная помощь, лечение. Классификация ИТ дыхательных путей проводится: по уровню локализации выделяют: ИТ гортани (13%), трахеи (22%), бронхов (65%); по относительной величине и вызываемым инородными телами нарушением вентиляции трахеи и бронхов выделяют обтурирующие и необтурирующие ИТ дыхательных путей; по степени фиксированности выделяют: баллотирующие и фиксированные ИТ дыхательных путей; по числу аспирироваииых объектов выделяют: единичные и множественные ИТ дыхательных путей; по характеристике аспирированного объекта выделяют: неорганические и органические (в том числе живые) ИТ дыхательных путей; Причиной большинства случаев аспирации инородных тел является чаще всего непроизвольное, реже − связанное с болезненными процессами рассогласование естественной функции надгортанника, синхронно с дыханием прикрывающего и открывающего вход в гортань. В основном это случается в момент короткого глубокого вдоха во время разговора, поспешной еды, внезапного смеха, плача или испуга.. К условиям, повышающим риск аспирации инородных тел относятся недостаток зубов, пользование неудобными зубными протезами, различные дефекты анатомических образований полости рта, некоторые неврологические расстройствах (бульбарный паралич, миастения, травма головного мозга, инсульт), алкогольное опьянение. Тяжесть расстройств, вызванных инородным телом, попавшим в просвет дыхательных путей, во многом определяется взаимодействием нескольких условий. Среди них выделяют основные, характеризующиеся: – свойствами инородного тела (его величиной, структурой, особенностями строения); – глубиной его проникновения и устойчивостью фиксации в просвете дыхательных путей; – степенью вызываемых нарушений для прохождения воздуха, газообмена. Выделяют три периода клинического течения ИТ дыхательных путей: 1. Острые респираторные нарушения: соответствуют моменту аспирации и прохождению ИТ через гортань и трахею пациента. 2. Скрытый период наступает после перемещения ИТ в бронх, причем, чем дальше от главных бронхов располагается ИТ, тем меньше выражены клинические симптомы. 3. Период развития осложнений Клиника ИТ гортани: Основные симптомы - выраженное стенотическое дыхание (шумный, удлиненный вдох, иногда сопровождающийся своеобразным резким свистящим звуком, который может быть слышен на расстоянии, − такое дыхание называют стридорозным), резкий приступообразный кашель, дисфоиия до степени афонии. При остроконечных инородных телах возможна боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, в мокроте появляется примесь крови. Удушье развивается сразу при попадании крупных ИТ или нарастает постепенно, если в гортани застревают остроконечные ИТ, вследствие прогрессировать реактивного отека. Форсированное, затрудненное дыхание приводят к повышению внутригрудного давления, ухудшению сердечной деятельности. Нарушается приток венозной крови к сердцу, происходит переполнение кровеносного русла в системе верхней полой вены с видимым появлением рельефа расширенных поверхностных вен в области шеи, цианозом кожи лица и даже верхней половины туловища. Клиника ИТ трахеи: ИТ в трахее вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Стеноз из постоянного при локализации в гортани становится приступообразным в связи с баллотированием ИТ;. баллотирование ИТ клинически проявляется симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося ИТ о стенки трахеи и о сомкнутые голосовые складки, препятствующие удалению ИТ при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие ИТ представляют большую опасность в связи с возможностью ущемления в голосовой щели и развитием тяжелого удушья; Самостоятельному удалению ИТ препятствует так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении просвета дыхательных путей при вдохе и в сужении его при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает ИТ в нижние дыхательные пути; Перкуссия: коробочный оттенок Аускультация: ослабление дыхания по всему легочному полю, «хлопок» баллотирующего ИТ. При продвижении ИТ в бронх прекращаются все субъективные симптомы. Клиника ИТ бронха. Клинические симптомы зависят от уровня локализации ИТ и степени обтурации просвета бронха. Различают три вида бронхостеноза: при полном бронхостенозе развивается ателектаз; при частичном бронхостенозе, наряду со смещением органов средостения в сторону обтурированного бронха, отмечают неодинаковую интенсивность тени обоих легких, скошенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне обтурированного бронха; при вентильном бронхостенозе формируется эмфизема соответствующего отдела легких (ИТ как клапан не дает воздуху выйти, но пропускает его в нижние дыхательные пути). Аускультативно: ослабление дыхания и голосового дрожания соответственно локализации инородного тела, хрипы. Осложнения: возможны повреждения стенок бронхов, инфицирование. В ранние сроки после аспирации инородного тела возникают асфиксия, отек гортани, ателектаз соответственно зоне обтурированного бронха. Ателектаз у детей раннего возраста вызывает резкое ухудшение дыхания. Возможно развитие трахеобронхита, острой и хронической пневмонии, абсцесса легкого. Диагностика ИТ дыхательных путей: 1. Обязательным является тщательный сбор анамнеза, поскольку пациент в момент осмотра может находиться в бессимптомном периоде (если пацент в 3 периоде) 2. Физикальное обследование 3. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (можно обнаружить ИТ (они могут быть высококонтрастные, малоконтрастные и неконтрастные), ателектаз, эмфизему, затемнение легочной ткани как проявление развившейся аспирационной пневмонии). 4. СКТ 5. Бронхоскопия (может применятся с диагностической и лечебной целью) В зависимости от размеров и характера инородного тела бронхоскопию можно выпол нять под местной анестезией гибким бронхоскопом в положении больного сидя или под общим обезболиванием в операционной. Эндоскоп вводят трансорально во избежание травмы слизистой оболочки носа и потери извлекаемого предмета в полости носоглотки. После обнаружения, оценки размеров и формы инородного тела следует правильно вы брать инструмент для его захватывания и извлечения. В зависимости от формы и консис тенции инородного тела используют различные виды экстракторов. После извлечения давно аспирированных инородных тел у всех больных сохраняются сужение и деформация бронха, грануляции на месте фиксации инородного тела. В после дующем необходимо выполнять курс санационных бронхоскопий. Во время лечебной бронхоскопии не следует разрушать и удалять грануляции биопсийными щипцами. В про цессе санационных бронхоскопий, по мере стихания воспалительного процесса в бронхах грануляции исчезают самостоятельно. Бронхоскопическую санацию заканчивают введе нием антибиотика. Учитывая отсутствие анализа флоры на чувствительность к антибиоти кам, следует вводить антибактериальный препарат широкого спектра действия, например флуимуцил антибиотик ИТ в количестве 500 мг.Показанием к окончанию лечебных бронхоскопий являются исчезновение отека и ги перемии слизистой оболочки бронхов, отсутствие гнойного секрета, исчезновение грану ляций. На курс лечения обычно проводят 4-6санационных бронхоскопий через день. В некоторых случаях грануляции не исчезают к окончанию лечения. Это является по казанием к повторному курсу санационных бронхоскопий через 3-4месяца. Если инородное тело не удается извлечь под местной анестезией во время бронхофиброскопии ),то следует перейти на жесткую бронхоскопию под наркозом или провести гибкий бронхо скоп через интубационную трубку. Во время исследования необходимо выполнять лаваж для отмывания гноя и грануляций, вводя в бронхи от 500 до 1000 мл лаважной жидкости. В качестве лаважной жидкости может быть использован физиологический раствор, рас твор фурациллина в разведении 1:5000, раствор риванола, раствор диксина и т. д. Под воз действием лаважной жидкости отек слизистой оболочки бронха уменьшается, инородное тело постепенно освобождается из грануляций и становится доступным для за хвата экстрактором. Неотложная помощь: В их число входят направленные удары по спине и толчки руками [1–5, 7]. Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает 4–5 достаточно интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками. «Толчки руками» (прием Хаймлиха дети от года и взрослые) представляют собой толчкообразные движения рукой снизу вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди назад в нижний отдел грудной стенки (грудной толчок). Выполняют 4–5 таких быстро повторяющихся движений с интреавлом 3 сек. К этим приемам прибегают последовательно, если один из них не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1–2 мин. Если пациент без сознания и лежит на боку, оказывающий помощь медицинский работник устанавливает на его эпигастральную область ладонь своей левой руки и кулаком правой руки наносит короткие повторные удары (5-8 раз) под углом 45° в сторону диафрагмы; Дети до 1 года. | Ребенка положить животиком на предплечье левой руки медицинского работника, оказывающего помощь, лицом вниз (позиция «всадника»). Нанести ребром ладони правой руки 5 коротких ударов между, лопатками. Проверить наличие ИТ в ротовой полости и удалить их. Если первый вариант ие приносит результатов, перевернуть ребенка в положение на спине (голова должна находиться ниже туловища), положив ребенка на свои руки или колени лицом вниз. Произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков (не нажимать ребенку на живот). Если ИТ видно, его извлекают. При отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить ИТ, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия. Если не удается восстановить проходимость дыхательных путей и нет возможности выполнить экстренную прямую ларингоскопию, проводят экстренную: трахеотомию, или коникотомию, или крикотиреотомию. |