Сестринский процесс при повреждениях (1). Травматология
Скачать 183.27 Kb.
|
Сестринский диагноз при ожоговой болезни Ожоговая болезнь — общая реакция организма на ожоговую травму. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени и площади ожога. У взрослого человека ожоговая болезнь развивается при поверхностных ожогах площадью более 15 % поверхности тела и глубоких — более 10 %. Ожоговая болезнь имеет четыре периода: ожоговый шок (2—72 ч), ожоговая токсемия (7—8 дней), ожоговая септикотоксемия (до 2 мес.) и выздоровление (реконвалесценция — до нескольких месяцев). Особенности ожогового шока: длительная фаза возбуждения (эректильная); АД длительно сохраняется на нормальных цифрах; быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных эритроцитов за счет высокой местной температуры. Все это приводит к развитию почечной недостаточности, нарушению ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы. Кроме того, при ожоговом шоке быстро сгущается кровь за счет плазмопотери. Проблемы пациента в эректильной фазе шока: беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, дезориентация, отсутствие самоконтроля. Приоритетные проблемы пациента в торпидной фазе шока: постепенное угнетение сознания; нарастающая бледность кожных покровов, цианоз губ; учащающаяся рвота; усиливающаяся жажда; понижение температуры тела; снижение диуреза; учащение пульса и ослабление его наполнения вплоть до нитевидного; постепенное падение АД до критических цифр (70 мм рт. ст.); учащение дыхания. Ожоговая токсемия — токсическая фаза течения ожоговой болезни. Возникает за счет всасывания в кровь продуктов распада тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, развивающихся на ожоговой поверхности, Приоритетные проблемы пациента: высокая температура, спутанность сознания, бессонница, потеря аппетита, раздражительность, снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Потенциальные проблемы пациента: риск развития пневмонии, отита, диспепсии. Септикотоксемия — возникает за счет проникновения в кровь не только токсинов, но и патогенных микроорганизмов, развивается септическое состояние. Приоритетные проблемы пациента: раздражительность; нарушение сна; гектическая лихорадка; тахикардия; озноб; слабость; истощение; снижение диуреза. Потенциальные проблемы пациента: иктеричность склер, кожных покровов; увеличение количества билирубина в крови; олигурия; риск развития пневмонии; риск возникновения язв в желудочно-кишечном тракте. Выздоровление (реконвалесценция) начинается с момента самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Приоритетные проблемы пациента: улучшение общего состояния, снижение температуры тела, исчезновение раздражительности, повышенная утомляемость, плохой сон. Потенциальные проблемы пациента: риск возникновения пиелонефрита и мочекаменной болезни (МКБ). Алгоритм оказания неотложной помощи обожженным. Прекратить действие травмирующего фактора. Охладить обожженную поверхность в течение 10—15 мин (холодная вода, пузырь со льдом, пакеты со снегом). Обезболить (ненаркотические и наркотические анальгетики). Наложить асептические повязки на ожоговые раны (раствор 0,25 % новокаина с фурацилином в соотношении 1:1, противоожоговая анестезирующая жидкость). Выполнить транспортную иммобилизацию. Провести простейшие противошоковые мероприятия: укрыть, дать горячий чай, теплый содово-солевой раствор. Транспортировать в ЛПУ в положении лежа. Примечания: при ожогах лица сделать марлевую занавеску с прорезью для глаз; запрещается: вскрывать пузыри, удалять приставшую одежду, применять масляные повязки, красители, порошки. Участие медицинской сестры в лечении обожженных пациентов. Для местного лечения ожогов используется консервативный или оперативный метод. При поверхностных ожогах консервативное лечение является единственным и окончательным. При глубоких ожогах необходимо, как правило, дополнительно проводить оперативное вмешательство для восстановления погибшего кожного покрова. Местное лечение, особенно при ожогах IIIа, III6, IV степеней, в ЛПУ начинается с обезболивания. Медсестра по назначению врача вводит наркотические или ненаркотические анальгетики. Затем готовит антисептические растворы, инструменты (пинцеты, ножницы), перевязочный материал для туалета ожоговой поверхности. Все манипуляции выполняются щадящим методом, с соблюдением правил асептики. Крупные пузыри подсекают у основания, отслоившийся эпидермис сохраняют, так как он, прилипая к раневой поверхности, уменьшает боль и играет роль биологической повязки. Дальнейшее лечение проводится консервативным (открытым, закрытым) или оперативным методом. Консервативным открытым методом (без повязок) лечатся ожоги лица, шеи, промежности, где использование повязок затрудняет уход за пациентом. Для этого применяются: высушивающее действие воздуха; УФО; вещества, коагулирующие белки (5 % раствор перманганата калия, спиртовой раствор бриллиантового зеленого и др.). В последние годы открытый метод применяется в специальных палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30—34°С воздуха или в боксах с источником инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Прогрессивным методом открытого способа лечения являются специальные кровати, заполненные постоянно вибрирующим порошком из микросфер (клинитрон). У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, отсутствуют дополнительное нарушение микроциркуляции и механическая травматизация обожженных участков. При открытом методе лечения успех выздоровления пациента определяется качеством сестринского ухода. Медицинская сестра несколько раз в день обрабатывает обожженные участки дубящими антисептиками; 3—4 раза в течение суток смазывает обожженную поверхность вазелином или антисептическими мазями (синтомициновая, фурацилиновая, мафенид и др.); 2—3 раза в течение суток проводит туалет носовых ходов, слуховых проходов, глаз; своевременно меняет постельное белье; обеспечивает проведение гигиенических мероприятий и кормление больного. Открытый способ позволяет быстрее сформировать струп (уменьшить интоксикацию); обеспечивает постоянное наблюдение за ожоговой раной и эффектом лечения; экономит перевязочный материал. Недостатки открытого способа: большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность; необходимо иметь специальное оснащение; трудоемкий сестринский уход. Закрытый способ консервативного лечения — наложение повязок с лекарственными веществами после туалета ожоговой поверхности. При поверхностных ожогах используются водорастворимые мази с антибактериальным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязок редкая, чтобы не травмировать обожженные ткани. Показанием для смены повязки является обильное ее промокание или нарастание отека (развитие гнойного воспаления). После дополнительного туалета раны накладываются влажно-высыхающие повязки (фурацилин, хлоргексидин, борная кислота). В период нагноения и отторжения мертвых тканей требуются частые щадящие перевязки с обязательным отмачиванием слоя перевязочного материала, прилегающего к ране. Используются повязки с гипертоническим раствором, мазями на водорастворимой основе, протеолитическими ферментами. При длительно незаживающих ожогах рекомендуются современные ранозаживляющие средства: колетекс (с фурагином, прополисом и фурагином, с хлоргексидином), активтекс ФОМ (с фурагином и облепиховым маслом) или активтекс ФХФ (с фурагином и хлорофиллиптом). По ликвидации гнойного процесса в периоде формирования грануляций ожоговая поверхность лечится аналогично гнойной ране в фазе эпителизации. При глубоких ожогах, учитывая выраженный болевой синдром при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под общим обезболиванием или после введения наркотических анальгетиков. Медицинская сестра перед каждой перевязкой проводит с пациентом индивидуальную беседу для снятия психоэмоционального напряжения. Она помогает врачу в проведении инструментальной перевязки, готовит необходимые лекарственные препараты и обеспечивает асептику. Следует обратить внимание, что для ожогов используются многослойные (ватно-марлевые) повязки, не тугое бинтование. В случае намокания повязки проводится подбинтовывание. Закрытый способ защищает рану от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения; уменьшает испарение с поверхности раны; позволяет осуществлять транспортировку обожженных. Недостатки закрытого способа: трудоемкость, большой расход перевязочного материала; болезненность перевязок; нарастание явлений интоксикации при расплавлении и отторжении некротических тканей. Оперативное лечение является обязательным при глубоких ожогах, так как главное условие излечения от ожога — это восстановление кожного покрова. Основные виды хирургического лечения: некротомия; ранняя некрэктомия с закрытием поверхности раны; отсроченная кожная пластика после консервативного лечения. Ранняя некрэктомия с последующей кожной пластикой проводится при глубоких ожогах в первые 3—5 сут для предотвращения плазмопотери, развития интоксикации и вторичного инфицирования. Она используется при ограниченных глубоких ожогах с четкими границами. Отсроченная кожная пластика применяется после консервативного лечения, когда раневая поверхность покрыта грануляциями. Для закрытия дефекта используют трансплантаты, взятые с донорского места пациента (большие, мелкие или очень мелкие в виде марок, сетчатые); культивированные аллофибробласты (многослойные клеточные культуры, выращенные из кожи эмбрионов); кожу трупа или донора (аллодермопластика); кожу поросят или телят (ксенотрансплантация); синтетические материалы. После оперативного вмешательства все перевязки делаются под общим обезболиванием. Медицинская сестра обеспечивает подготовку обожжённого больного к перевязке: срезает не присохшие к ранам бинты, а остальные отмачивает с помощью антисептических растворов, при обширных ожогах — в ванне с раствором перманганата калия. Общее лечение обожженных проводится в зависимости от периода ожоговой болезни. Проблемы пациента медицинская сестра решает самостоятельно или совместно с другими специалистами. В период ожогового шока проблемы пациента обусловлены нарушениями со стороны жизненно важных органов и систем. Поэтому медсестра не только выполняет назначения врача, но и ведет наблюдение за параметрами жизнеобеспечивающих систем организма. В период ожоговой токсемии и септикотоксемии сестринский уход направлен на борьбу с интоксикацией, гнойно-септическими процессами. Для решения проблем пациента в эти периоды ожоговой болезни медицинская сестра осуществляет независимые вмешательства: наблюдает и оценивает сознание; поведение пациента; измеряет АД; пульс, ЧДД, температуру тела, количество и качество выделенной мочи, частоту и характер рвотных масс, стула: контролирует состояние повязки. Самостоятельно проводит гигиенические процедуры; кормит пациента; обеспечивает СЭР палаты; ухаживает за трахеостомической трубкой; катетерами (мочевым, подключичным). По назначению врача медсестра вводит лекарственные препараты, включая внутривенные вливания; готовит пациентов к перевязкам, операциям. Помогает врачу в постановке подключичного и мочевого катетеров, в проведении инструментальных перевязок. В период выздоровления на первый план выступают психологические и социальные проблемы: косметический дефект, риск потерять работу, риск инвалидности; а также физиологические проблемы: тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры. Для их решения медицинская сестра осуществляет взаимозависимые вмешательства: обеспечивает консультации специалистов (психолог, социальный работник, физиотерапевт, инструктор лечебной физкультуры), помогает пациенту в выполнении лечебных процедур — обучает родственников уходу за обожженным. Особенности сестринского ухода в лечении больных с ожогами. Инфузионно-трансфузионная терапия — один из основных методов комплексной патогенетической терапии обожженных больных. Медицинская сестра ожогового отделения должна иметь не только хорошие профессиональные навыки, но и прочные теоретические знания: понимать механизм действия препаратов, знать их дозировку, пути и скорость введения, возможное побочное действие. Медицинская сестра должна: Виртуозно владеть техникой внутривенных инъекций, пункционной катетеризацией периферических вен любой локализации, так как использование локтевых вен часто невозможно. Знать правило введения больших объемов жидкостей (иногда до 6—10 л в сутки при ожоговом шоке): 2/3 объема переливаются в первую половину суток с утра. Грамотно и своевременно обеспечить определение группы крови, резус-фактора (при поступлении на отделение и перед трансфузией): проведение проб на совместимость (групповую, по резус-фактору); провести биологическую пробу в присутствии врача. Знать правила дезинтоксикационной терапии: проведение форсированного диуреза (введение больших объемов жидкостей с одновременным введением мочегонных препаратов). Знать совместимость лекарственных препаратов, скорость их введения, так как инфузионные растворы для обожженных часто содержат несколько лекарственных средств. Знать правила антибактериальной терапии в период септико- токсемии ожоговой болезни. Современные антибактериальные препараты (абактал, тиенам) вводятся в больших количествах внутривенно. Они несовместимы с витаминами, солями кальция, антибиотиками, эуфиллином. Ожоговая травма причиняет большие страдания больному, особенно при глубоких ожогах. У этих пациентов выражены физические ограничения, что требует соответствующей сестринской тактики: бережное перекладывание на каталку для транспортировки, проведение санитарной обработки, фиксация пациента для обеспечения назначенного врачом положения больного в постели. При ожоговой травме нарушается и психическое состояние пациента: появляется агрессивность, враждебность, нарушается восприятие ситуации. Поэтому сестринская помощь ожоговым больным должна быть медицински компетентна, направлена, прежде всего, на выявление проблем пациента и их разрешение. Важнейшими средствами в арсенале медицинской сестры являются внимательный уход, заботливое выхаживание, помноженное на виртуозное владение манипуляциями при выполнении лечебных процедур. Сестринская помощь при холодовой травме Поражения холодом делятся на острые (замерзание, отморожения) и хронические (холодовой нейроваскулит, ознобление). В зависимости от механизма гипотермического воздействия выделяют отморожения: от действия холодного воздуха и контактные. Примечание. При снижении температуры тела ниже 25 °С наступает клиническая смерть. Алгоритм неотложной помощи при замерзании: Доставить пострадавшего в теплое помещение. Снять одежду и начать общее согревание до температуры 35 °С в прямой кишке (теплые ванны с постепенным повышением в течение 40 мин температуры воды от 24 до 40 °С; уложить в теплую постель; в проекцию крупных сосудов — грелки). Дать горячее питье без алкоголя! Госпитализировать в ЛПУ. Сестринский диагноз при замерзании
Примечание. При угрожающих нарушениях дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы приступать к реанимационным мероприятиям. Замерзание — общее охлаждение холодом начинается при снижении температуры тела до 34 °С. Отморожение — местное поражение холодом открытых (нос, уши) или дистальных участков тела (стопы', кисти). Предрасполагающие факторы: ветер, влажная одежда, тесная обувь, утомление, голод, алкогольное опьянение и др. В течение отморожения различают два периода: дореактивный (скрытый) — ткани находятся в состоянии гипотермии; и реактивный — начинается после согревания пострадавшего. Приоритетные проблемы пациента в дореактивном периоде: бледность, чувство холода, покалывания, затем потеря чувствительности в зоне воздействия травмирующего фактора. В реактивном периоде проблемы пациента обусловлены глубиной проникновения холодового агента. Сестринский диагноз при отморожении в реактивном периоде
Алгоритм неотложной помощи при отморожении: Доставить пострадавшего в теплое помещение. Согреть отмороженную часть тела (конечности): растереть кожу спиртом, водкой (Нельзя использовать снег, грубые ткани); наложить термоизолирующую повязку; при обширной зоне отморожения конечность поместить в емкость с водой комнатной температуры и постепенно повысить температуру до 40 °С. Согреть пострадавшего (горячее питье, сухая теплая одежда). Применить обезболивающие средства при появлении болей. Транспортировать пострадавшего в ЛПУ. В стационаре или травматологическом пункте медсестра продолжает обеспечивать общее или местное согревание. Внутривенно все препараты вводятся в подогретом виде. По назначению врача применяются лекарственные средства, улучшающие кровообращение и снимающие спазм сосудов: никотиновая кислота, папаверин, но-шпа. Участие медсестры в местном лечении отморожений зависит от степени поражения, и сестринский уход аналогичен таковому при местном лечении ожогов. Ознобление — хроническое холодовое воспаление кожи у людей, чья профессия связана с длительным пребыванием на открытом воздухе (водители, ремонтные рабочие) или при повторных отморожениях. Локализация: кисти рук, стопы, нос, уши. В военное время ознобление наблюдалось у солдат («траншейная стопа»). Приоритетные проблемы пациента: красно-синие пятна на коже с багровым оттенком, сильный зуд. Холодовой нейроваскулит — хроническое поражение мелких сосудов, капилляров, вызванное длительным воздействием холода. Приоритетные проблемы пациента: мелкие геморрагические высыпания на коже, локальный отек, зуд, иногда боль. Хронические холодовые травмы, ознобления и нейроваскулит лечатся консервативно. Медицинская сестра хирургического кабинета поликлиники обеспечивает проведение физиотерапевтических процедур (УФО, парафин); по назначению врача накладывает утепляющие масляно-бальзамические повязки, вводит антигистаминные препараты; проводит беседы с пациентом по профилактике повторных отморожений (закаливание, одежда по сезону; сухая, свободная обувь; борьба с алкоголизмом).
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
Синдром повреждения. Механические повреждения
ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ТРАНСПОРТНЫХ ШИН: провести иммобилизацию как можно раньше от момента повреждения; наложение шин должно быть щадящим, не травматичным; перед шинированием необходимо провести анестезию; наложенная шина должна обеспечить иммобилизацию как минимум двух смежных суставов и 3-х суставов при повреждении бедра и плеча; при иммобилизации конечности необходимо по возможности придать ей среднефизиологическое положение, а если это невозможно, то такое, при котором конечность меньше всего травмируется; шина накладывается поверх одежды или обуви; шина должна быть до ее наложения отмоделирована на здоровой конечности: при закрытых переломах перед наложением шины провести легкое вытяжение (тракцию) конечности с коррекцией ее оси; с целью профилактики пролежней шину перед наложением обматывают мягким материалом, а на костные выступы накладывают прокладки из марли или ваты; в холодное время необходимо дополнительное утепление пострадавшего. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ТРАВМАХ РАЗЛИЧНЫХ УЧАСТКОВ ТЕЛА
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВ Анатомически правильное положение- положение, придаваемое конечности при наложении гипсовой повязки, обеспечивающее последующее хорошее сращение отломков костей. Гематома - ограниченное скопление излившейся крови в тканях (например, вследствие ушиба, перелома). Гипсовая иммобилизация- способ иммобилизации отдельных частей тела. Ватно-марлевый воротник по Шанцу – способ иммобилизации при повреждениях шейных позвонков. Временная иммобилизация – иммобилизация, которая позволяет уменьшить болевые ощущения и снизить опасность развития шока. Внутриавтомобильная травма- повреждение при столкновении автомобилей, переворачивании машины, съезда ее в кювет и т.д. Закрытый перелом- кожа над местом перелома не повреждена. Десмургия - раздел хирургии, изучающий виды повязок, цели, с которыми накладывается повязка и способы их наложения. Повязка- это перевязочный материал, специальным образом закрепленный на поверхности тела. Перевязка- это процесс, состоящий из снятия старой повязки, обработки кожи вокруг раны, лечебных манипуляций в ране и наложения новой повязки. Иммобилизация- создание неподвижности, например, конечности при переломе. Иммобилизирующая повязка- повязка, предназначенная для удержания той или иной пострадавшей части тела, чаще конечности, в определенном неподвижном состоянии на известный срок. Иммобилизация временная - иммобилизация в порядке оказания первой помощи. Иммобилизирующие вакуумные носилки- носилки НИВ, создающие наиболее щадящие условия для транспортировки пострадавших при переломах позвоночника и костей таза. Защитные повязкинакладывают с целью защиты ран от попадания инфекции. Лекарственные повязкинакладывают с целью удержания лекарственного вещества на наружном участке тела. Давящие повязкинакладывают с целью остановки кровотечения. Окклюзионные повязкинакладывают с целью закрыть полость от сообщения с воздухом (открытый или клапанный пневмоторакс). Корригирующие повязкинакладывают с целью исправить неправильное положение какой-либо части тела (косолапость). Повязки с вытяжениемобеспечивают постоянное вытяжение костных отломков. Крахмальная повязка – способ иммобилизации, предложенный И.В.Буяльским в 1837 году в России. Ишемическая контрактура Фолькмана- сведение мышц с деформацией и стойкими нарушениями функции конечности в результате неправильного наложения гипсовой повязки с последующим сдавлением и нарушением питания мышц и нервов. Крепитация-попадание воздуха в подкожную клетчатку (как бы хруст снега под пальцами при ощупывании этой области). Консолидация- сращение отломков костей. Моделирование шины - придание ей нужного положения на конечности. Неполный отрыв конечности - имеется некоторая связь конечности с телом в виде мостика из мягких тканей, нервов, кожи. Окончатая повязка - гипсовая повязка, имеющаяся отверстие для перевязки раневой поверхности Открытый перелом - над местом перелома повреждена кожа и мягкие ткани. Отвердевающая повязка- повязка, в состав которой входит то или иное быстро затвердевающее вещество (крахмал, гипс, клей) Повязка Дельбе - 2 ватных кольца, обернутых марлей, используемые при переломе ключицы. Принцип транспортной иммобилизации: при повреждении костей конечностей проводят захват повязкой 2-х близлежащих сустава, а при переломе бедренной кости даже 3-х суставов. Полный отрыв конечности - конечность полностью отделена от тела. Репозиция- действие по возвращению отломков костей в правильное положение. Транспортная иммобилизация - временное обездвиживание конечности. Травматический шок- осложнение тяжелой механической травмы, возникающее в том случае, когда тяжесть травмы превосходит защитные силы организма. Шины - это специальные приспособления, служащие для иммобилизации при повреждениях и заболеваниях костей, суставов и пр. Шина Дитерихса для нижней конечности - экстензионная шина. Шины импровизированные – шины, изготовленные на месте происшествия из имеющихся под рукой материалов для временной фиксации. Шины Крамера – универсальная лестничная шина, изготовленная из проволоки разной толщины. Шина медицинская полимерная пневматическая (надувная) – это прозрачная воздухонепроницаемая двухслойная пленочная оболочка. Физиологическое положение плечевого сустава- при слегка отведенном положении плеча, предплечья - в среднем положении между пронацией и супинацией, кисти - в положении тыльного сгибания в лучезапястном суставе и легкого сгибания пальцев. Физиологическое положение тазобедренного сустава - слегка отведенное положение с поворотом (ротацией) бедра внутри, коленного сустава - выпрямленное или с легким сгибанием, стопы - под прямым углом к голени. Фиксационные транспортные шины – шины, только удерживающие конечности в определенном положении. Экстензионные шины- шины, сочетающие фиксацию конечности с вытяжением. |