Сестринский процесс при повреждениях (1). Травматология
 Скачать 183.27 Kb.
|
|
По темпу кровотечения. 1. Острейшие (из крупных сосудов, в течение минут теряется большое количество крови). 2. Острые (в пределах часа). 3. Подострые (в течение суток). 4. Хронические (в течение недель, месяцев, лет). По времени возникновения. 1. Первичные. 2. Вторичные. Патологоанатомическая классификация. 1. Кровотечения, возникающие вследствие механического разрушения стенок сосудов, а также при термических поражениях. 2. Аррозионные кровотечения, возникающие вследствие разрушения стенки сосуда патологическим процессом (распадом опухоли, пролежнем, гнойным расплавлением и пр.). 3. Диапедезные кровотечение (при нарушении проницаемости кровеносных сосудов). 2. Клиника острой кровопотери Кровь выполняет в организме ряд важных функций, которые в основном сводятся к поддержанию гомеостаза. Благодаря транспортной функции крови в организме становится возможным постоянный обмен газов, пластических и энергетических материалов, осуществляется гормональная регуляция и др. Буферная функция крови заключается в поддержании кислотно-основного равновесия, электролитного и осмотического балансов. Иммунная функция также направлена на поддержание гомеостаза. Наконец, благодаря тонкому балансу между свертывающей и противосвертывающей системами крови поддерживается ее жидкое состояние. Клиника кровотечения складывается из местных (обусловленных истечением крови во внешнюю среду или внутрь тканей и органов) и общих признаков кровопотери. Симптомы острой кровопотери – это объединяющий клинический признак для всех видов кровотечения. Выраженность этих симптомов и реакция организма на потерю крови зависят от многих факторов (см. далее). Смертельной считается такой объем кровопотери, когда человек теряет половину всей циркулирующей крови. Но это неабсолютное утверждение. Вторым важным фактором, определяющим реакцию организма на кровопотерю, является ее темп, т. е. скорость, с которой человек теряет кровь. При кровотечении из крупного артериального ствола смерть может наступить и при меньших объемах кровопотери. Это обусловлено тем, что компенсаторные реакции организма не успевают срабатывать на должном уровне, например при хронических кровопотерях в объеме. Общие клинические проявления острой кровопотери однотипны при всех кровотечениях. Наблюдаются жалобы на головокружение, слабость, жажду, мелькание мушек перед глазами, сонливость. Кожные покровы бледные, при высоком темпе кровотечения может наблюдаться холодный пот. Нередки ортостатический коллапс, развитие обморочных состояний. При объективном исследовании выявляются тахикардия, снижение артериального давления, пульс малого наполнения. При развитии геморрагического шока происходит снижение диуреза. В анализах красной крови налицо снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов. Но изменение этих показателей наблюдается лишь при развитии гемодилюции и в первые часы после кровопотери малоинфомативны. Выраженность клинических проявлений кровопотери зависит от темпа кровотечения. Выделяют несколько степеней тяжести острой кровопотери. 1. При дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) 5—10%. Общее состояние относительно удовлетворительное, отмечается учащение пульса, но он достаточного наполнения. Артериальное давление (АД) нормальное. При исследовании крови гемоглобин более 80 г/л. На капилляроскопии состояние микроциркуляции удовлетворительное: на розовом фоне быстрый кровоток, не менее 3—4 петель. 2. При дефиците ОЦК до 15%. Общее состояние средней тяжести. Отмечается тахикардия до 110 в 1 мин. Систолическое артериальное давление снижается до 80 мм рт. ст. В анализах красной крови снижение гемоглобина от 80 до 60 г/л. При капилляроскопии выявляется быстрый кровоток, но на бледном фоне. 3. При дефиците ОЦК до 30%. Общее тяжелое состояние пациента. Пульс нитевидный, с частотой 120 в 1 мин. Артериальное давление снижается до 60 мм рт. ст. При капилляроскопии бледный фон, замедление кровотока, 1—2 петли. 4. При дефиците ОЦК более 30%. Больной находится в очень тяжелом, нередко агональном состоянии. Пульс и артериальное давление на периферических артериях отсутствуют. 3. Клиническая картина различных видов кровотечения Четко определить, из какого сосуда истекает кровь, можно только при наружном кровотечении. Как правило, при наружных кровотечениях диагностика не представляет затруднений. При повреждении артерий кровь изливается во внешнюю среду сильной пульсирующей струей. Кровь алого цвета. Это очень опасное состояние, поскольку артериальное кровотечение быстро приводит к критической анемизации больного. Венозное кровотечение, как правило, характеризуется постоянным истечением крови темного цвета. Но иногда (при ранении крупных венозных стволов) могут быть диагностические ошибки, поскольку возможна передаточная пульсация крови. Венозное кровотечение опасно возможным развитием воздушной эмболии (при низком центральном венозном давлении (ЦВД)). При капиллярном кровотечении отмечается постоянное истечение крови со всей поверхности поврежденной ткани (по типу росы). Особенно тяжелы капиллярные кровотечения, которые происходят при травмировании паренхиматозных органов (почек, печени, селезенки, легких). Это связано с особенностями строения капиллярной сети в этих органах. Кровотечения в этом случае очень сложно остановить, и при операции на этих органах это превращается в серьезную проблему. При различных видах внутренних кровотечений клиника различна и не столь явна, как при наружных. Методы определения объема кровопотери Существует методика ориентировочного определения объема кровопотери по клиническим признакам (см. гл. «Клиника острой кровопотери»). Методы определения величины кровопотери: Определение операционной кровопотери методом взвешивания салфеток. Половина массы смоченных кровью салфеток равна кровопотере (неточность метода в пределах 15%). Способ Либова применяется при оперативных вмешательствах. Количество крови, потерянной пациентами за время вмешательства, определяется как 57% массы всех использованных марлевых салфеток и шариков. Метод определения кровопотери по удельному весу крови (по Ван Слайку). Удельный вес крови определяют с помощью набора пробирок, в которых находится раствор медного купороса в различных разведениях. Исследуемую кровь последовательно капают в растворы. Удельный вес того разведения, в котором капля не тонет и задерживается на некоторое время, и считается равным удельному весу крови. Объем кровопотери определяется по формуле: Vкр = 37 x (1,065 – x), где Vкр – объем кровопотери, х – определенный удельный вес крови, а также по формуле Боровского с учетом величины гематокрита и вязкости крови. Эта формула несколько отличается для мужчин и женщин. ДЦКм = 1000 x V + 60 x Ht – 6700; ДЦКж = 1000 x V + 60 x Ht – 6060, где ДЦКм – дефицит циркулирующей крови для мужчин, ДЦКж – дефицит циркулирующей крови для женщин, V – вязкость крови, Ht – гематокрит. Единственным недостатком этой формулы можно считать некоторую неточность определяемых с ее помощью величин в ранний период после кровопотери, когда еще не произошло компенсаторного разведения крови (гемодилюции). В результате этого происходит занижение объемов кровопотери. 4. Реакция организма в ответ на кровотечение В организме взрослого человека содержится приблизительно 70—80 мл/кг крови, причем не вся она находится в постоянной циркуляции. 20% крови находится в депо (печени, селезенке). Циркулирующий объем составляет кровь, не находящаяся в сосудах депонирующих органов, причем основная ее часть содержится в венах. В артериальной системе постоянно находится 15% от всей крови организма, 7—9% распределено в капиллярах, остальное количество депонировано в венозной системе. Так как кровь выполняет в организме гомеостатические функции, все физиологические механизмы направлены на предупреждение нарушений его функционирования. Организм человека достаточно устойчив к кровопотере. Имеются как системные, так и местные механизмы самопроизвольной остановки кровотечения. К местным механизмам относят реакции поврежденного сосуда, которые обусловлены как его механическими свойствами (за счет эластических свойств сосудистой стенки происходят ее сокращение и закрытие просвета сосуда с вворачиванием интимы), так и вазомоторными реакциями (рефлекторным спазмом сосуда в ответ на повреждение). К общим механизмам относят коагуляционные и сосудисто-тромбоцитарные механизмы гемостаза. При повреждении сосуда запускаются процессы агрегации тромбоцитов и образования фибриновых сгустков. За счет этих механизмов формируется тромб, который закрывает просвет сосуда и препятствует дальнейшему кровотечению. Все механизмы направлены на поддержание центральной гемодинамики. С этой целью организм пытается поддержать объем циркулирующей крови путем активизации следующих механизмов: из органов-депо выбрасывается кровь, происходит замедление кровотока, снижается артериальное давление. Параллельно кровоток сохраняется преимущественно по магистральным сосудам (с приоритетным кровоснабжением жизненно важных органов – сердца и головного мозга). При включении механизма централизации кровоснабжения серьезно страдает микроциркуляция, причем нарушения кровотока по микроциркуляторному руслу начинаются задолго до клинически выявляемых признаков нарушения макроциркуляции (следует иметь в виду, что артериальное давление может быть нормальным при потере до 20% ОЦК). Нарушение капиллярного кровотока приводит к нарушению кровоснабжения паренхимы органов, развитию в ней гипоксии и дистрофических процессов. Адекватным показателем состояния микроциркуляции служит такой клинический показатель, как дебит-час мочи. Общая реакция на кровотечение по Гуляеву протекает в четыре фазы. Это предохранительная (до момента остановки кровотечения), компенсаторная (централизация кровотока), репаративная (гемодилюция за счет перемещения тканевой жидкости и лимфы в кровеносное русло) и регенеративная (восстановление нормальной величины гематокрита за счет регенерации форменных элементов) фазы. 5. Остановка кровотечения Методы временной остановки. 1. Пальцевое прижатие (преимущественно для артериального кровотечения). Метод для немедленной остановки кровотечения. Позволяет выиграть время. К сожалению, остановка кровотечения этим методом крайне непродолжительна. Места пальцевого прижатия артерий: 1) сонная артерия. Внутренний край кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. Артерия прижимается к сонному бугорку на поперечном отростке VI шейного позвонка; 2) подключичная артерия. Плохо поддается пальцевому прижатию, поэтому достичь ограничения кровотока по ней можно, максимально отведя руку назад в плечевом суставе; 3) подмышечная артерия. Прижимается в подмышечной впадине к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия – по передней границе роста волос; 4) плечевая артерия. Прижимается к плечевой кости. Ориентировочное место прижатия – внутренняя поверхность плеча; 5) бедренная артерия. Прижимается к лобковой кости. Ориентировочное место прижатия – граница между средней и внутренней третями паховой связки. 2. Максимальное сгибание конечности в суставе с валиком (артериальное) при помощи: 1) давящей повязки (при венозном, капиллярном кровотечениях); 2) жгута. Он накладывается проксимальнее места ранения для артериального кровотечения, дистальнее – для венозного. Используя жгут при артериальном кровотечении, его можно наложить максимум на 1,5 ч. Если по истечении этого времени необходимость в его применении сохраняется, его распускают на 15—20 мин и затем накладывают вновь, но уже на другое место; 3) зажима на сосуд в ране (при артериальном или венозном кровотечениях); 4) временного эндопротезирования (при артериальном кровотечении при отсутствии возможности для адекватной окончательной остановки в ближайшее время). Эффективно только при обязательной гепаринизации больного; 5) воздействия холодом (при капиллярном кровотечении). Методы окончательной остановки. 1. Перевязка сосуда в ране. 2. Перевязка сосуда на протяжении. 3. Сосудистый шов. 4. Трансплантация сосудов. 5. Эмболизация сосуда. 6. Протезирование сосуда (предыдущие методы используются при повреждениях крупных сосудов, оставшихся для остановки кровотечения преимущественно из небольших артериальных стволов). 7. Лазерная коагуляция. 8. Диатермокоагуляция. При наличии массивных кровотечений, протекающих с серьезными нарушениями в системе гемостаза (ДВС-синдромом, коагулопатией потребления и др.), перечисленных методов остановки кровотечения может оказаться мало, иногда требуются дополнительные лечебные мероприятия, направленные на их коррекцию. Биохимические методы воздействия на систему гемостаза. 1. Методы, затрагивающие организм в целом: 1) переливание компонентов крови; 2) тромбоцитарная масса, фибриноген внутривенно; 3) криопреципитат внутривенно; 4) аминокапроновая кислота парентерально и энтерально (как один из методов гемостаза при желудочных кровотечениях, особенно эрозивном гастрите). 2. Методы местного воздействия. Применяются при операциях, протекающих с повреждением ткани паренхиматозных органов и сопровождающихся капиллярным трудноостановимым кровотечением: 1) тампонада раны мышцей или сальником; 2) гемостатическая губка; 3) фибриновая пленка. РАНЫ Рана— механическое повреждение тканей, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки, в ряде случаев сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей, болью, кровотечением и зиянием. По обстоятельством ранения различают раны: хирургические (операционные); случайные; полученные в бою. По характеру ранящего оружия раны делят на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные, смешанные, отравленные. По инфицированности выделяют раны асептические, бактериально загрязненные и инфицированные. По отношению к полостям тела (черепа, груди, живота, суставов и др.) различают проникающие и непроникающие раны. Выделяют простые и осложненные раны, когда имеются дополнительные повреждения тканей, такие как отравление, ожог, или сочетание раны мягких тканей с повреждением кости или полых органов. Форма и размеры ран бывают весьма разнообразны. По форме выделяют раны: линейные, дырчатые, лоскутные, с потерей тканей. Раны в зависимости от направления разреза могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными. Рубленая рана характеризуется ровными и гладкими краями, обильно кровоточит. Она возникает вследствие нанесения удара тяжелым острым предметом, например топором, отличается большой глубиной, повреждением глубжележащих тканей и органов, что определяет более тяжелое клиническое течение. Колотая рана возникает под воздействием любого колющего предмета, который повреждает ткани, проникая в них на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточит даже при повреждении крупного глубжележащего сосуда. Зона повреждения окружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Последствия колотой раны могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов или повреждения какого-либо органа. При этом виде раны высока опасность возникновения инфекционных осложнений вследствие попадания инфекции с нестерильным предметом. Ушибленная рана имеет неровные, зазубренные. пропитанные кровью края и часто безжизненные цианотичные участки. Возникает в случае повреждения тканей тупым предметом при падении, сдавлении, нанесении удара и др. При этом часто тромбируются сосуды, что ведет к нарушению питания тканей, их некрозу, обширным нагноениям, иногда к развитию вторичных кровотечений. Рваная рана — это разновидность ушибленной раны, которая чаще всего является следствием грубых механических повреждений тканей. При этих ранах наряду с ушибами кожных покровов и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдаются отслойка целых лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц. Размозженная рана характеризуется раздавленными краями, небольшим кровотечением, нарушением питания на большой площади, просвет заполнен детритом и обрывками тканей. Образуется такая рана при воздействии тупого тяжелого предмета (удар камнем, молотком, палкой, копытом животного и др.). Укушенная рана наносится зубами животных, человека. Наиболее тяжелые раны бывают при травме тканей клыками крупных хищных животных. Укушенные раны всегда инфицированы полимикробной флорой, края их рваные и ушибленные, раны часто сопровождаются гнойными осложнениями и плохо заживают. Отравленная рана является комбинированным повреждением, возникает при укусе и попадании в рану яда змеи, скорпиона, химических и отравляющих веществ и др. Для этих ран наряду с повреждением тканей характерно поражение жизненно важных органов ядовитыми веществами, что и обусловливает гибель пострадавших. Клиническая картина. При открытых повреждениях в ране происходит гибель клеток, лимфо- и кровоизлияние, тромбоз мелких и крупных сосудов с нарушением кровоснабжения тканей. На ликвидацию последствий повреждения тканей (некроз, кровоизлияние, инфекция) и восстановление целостности тканей организм мобилизует ряд защитных механизмов, которые делятся на общие и местные реакции. Местные симптомы в основном выражаются болью, зиянием краев раны и кровотечением. Интенсивность боли зависит от локализации раны. Боль будет выражена тем сильнее, чем обильнее ткани места повреждения снабжены болевыми рецепторами (кончики пальцев, зубы, язык, сосок, кожа половых органов). Ранение тканей, имеющих незначительную болевую чувствительность (мозг, висцеральная брюшина, печень и др.), может совсем не сопровождаться болью. На интенсивность боли влияет характер режущего оружия: чем острее режущий предмет, тем меньше боль. Она зависит от быстроты ранения: чем быстрее наносится рана, тем меньше боль. В связи с этим наименее безболезненны пулевые ранения, которых в ряде случаев сразу не замечают. Имеет значение реакция организма раненого, состояние нервной системы и психоневрологического статуса. Боли могут быть острые, тупые, колющие, ноющие, постоянные, пульсирующие и др. Зияние или расхождение краев раны зависит от направления, размера и глубины, а также сократительной способности и упругости ткани. Продолжительность и интенсивность кровотечения зависят от калибра поврежденных сосудов и размера раны. Резаная и рубленая раны кровоточат обильно. Незначительное кровотечение отмечается при ушибленных, рваных и размозженных ранах. Продолжительность кровотечения зависит от калибра сосуда. Общая реакция организма при ранениях выражается наряду с болью, крово- и плазмопотерей в интоксикации продуктами распада тканей, микробными токсинами при инфицировании раны, нарушением метаболизма. Угнетается белковый и углеводный обмен организма, что подтверждается температурной реакцией организма. Болевое раздражение стимулирует симпатоадреналовую систему, что вызывает изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и других систем. Появляются тахикардия, повышение, а затем снижение АД, уменьшение диуреза, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного равновесия. В течении раневого процесса различают две фазы: катаболическую и анаболическую. Катаболическая фаза наступает вслед за травмой и характеризуется распадом белков организма с развитием азотемии и азотурией, лекоцитозом, гипопротеинемией, гипергликемией, гипертермией и др. В анаболической фазе посттравматического периода преобладают в организме созидательные процессы. Загрязнение чистой раны патогенными бактериями без воспалительной реакции организма называют бактериальной контаминацией. Попадание в рану микроорганизмов в момент ранения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее в процессе лечения — вторичным инфицированием. Случайные раны всегда инфицированы, т. е. первично содержат микробы. Чаще всего в ране определяются стафилококки, а также кишечная и синегнойная палочки. Только операционные раны при так называемых «чистых» операциях могут рассматриваться условно как абактериальные. Микробы, попав в рану, проявляют свои патогенные свойства лишь через 6-8 ч с момента ранения. При первичной инфекции микробы, попав в рану, в течение 6-12 ч адаптируются к новым условиям, не выходя за пределы ее краев. Через 12-24 ч инфекция выходит за пределы раны, проникая в лимфатические и кровеносные сосуды, и способна проявить свои патогенные свойства. Вторичная инфекция ран является следствием нарушения правил асептики как при оказании первой помощи, так и на различных этапах лечения ран. В течении раневого процесса различают три основных периода. Первый период характеризуется расплавлением некротизированных тканей, секвестрацией их во внешнюю среду и очищением от раневого детрита. Продолжительность этого периода определяется объемом повреждения, степенью инфицированности раны, особенностями организма и составляет в среднем 3-4 суток. Второй период — регенерация фиброплазии — начинается с 3-4 суток после ранения. Особенностью этого периода является развитие грануляционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект. Здоровые грануляции имеют зернистый вид, влажную блестящую поверхность, ярко-красный цвет. Патологические грануляции имеют гладкую поверхность, бледную окраску, выглядят вялыми, покрыты слоем фибрина. В третьем периоде реорганизуются рубец и эпителизация начиная с 12-30 суток с момента ранения и характеризуются уменьшением числа сосудов, макрофагов и фибробластов. Профилактику первичной инфекции проводят путем ранней активной хирургической обработки ран и применения антибактериальных препаратов. Профилактика вторичной инфекции обеспечивается строжайшим соблюдением асептики на всех этапах лечения ран. При асептическом течении раневого процесса температура тела не превышает 38°С и не сопровождается ознобом и учащением пульса. Местные реакции на ранение подразумевают процесс, направленный на заживление раны, который зависит от следующих факторов: Местные реакции при ранении, как и весь процесс заживления раны, складываются из двух последовательно развивающихся фаз: фазы гидратации и фазы дегидратации. Фаза гидратациихарактеризуется развитием местных реакций. Фаза дегидратации. Вторая фаза раневого процесса характеризуется преимущественным развитием восстановительных регенеративных процессов. Виды заживления ран Различают два вида заживления ран: первичным и вторичным натяжением. Кроме того, существует еще заживление под струпом. Первичным натяжением заживают раны при условии плотного соприкосновения их краев, в срок от 6-8 суток. Такое заживление характеризуется сращением краев раны без макроскопически видимой промежуточной ткани. Условиями, необходимыми для заживления раны первичным натяжением, являются: жизнеспособность тканей; плотное соприкосновение краев раны; отсутствие инфекции; отсутствие гематом, инородных тел и некроза в области раны. Первичным натяжением обычно заживают асептические операционные раны, а также случайные раны, подвергшиеся ранней хирургической обработке с наложением швов. Заживление первичным натяжением не оставляет грубых рубцов и завершается в 7- 8 дней. Заживление вторичным натяжением наблюдается при большом зиянии краев раны с образованием полости, при наличии в ней гнойной инфекции, некроза тканей и инородных тел. Заживление вторичным натяжением происходит при незашитой ране, наличии инородного тела или сгустков крови, некротических тканей и при отсутствии пластической способности ткани, вследствие нарушения обмена веществ, авитаминоза, истощения, инфекции в ране. Можно выделить ряд отличительных особенностей первичного и вторичного заживления. При заживлении раны первичным натяжением участки погибших тканей, сгустки крови, фибрина рассасываются, не выделяясь из раны, а при заживлении вторичным натяжением воспаление завершается секвестрацией отграничившихся нежизнеспособных тканей, их гнойным расплавлением и отхождением гноя из раны — «заживлением через нагноение». При заживлении первичным натяжением второй и третий периоды происходят параллельно, их трудно отграничить, при заживлении вторичным натяжением грануляционная ткань хорошо видна. Образование молодого рубца при нормальном заживлении первичным натяжением происходит к 6-7-му дню. Заживление вторичным натяжением происходит значительно длительнее с образованием грубого рубца. При поверхностных ранениях и неглубоких ожогах в ряде случаев заживление происходит под струпом. На поверхности ран из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина образуется плотная корочка, которая играет роль защитной повязки. При отсутствии инфекции мелкие раны под струпом заживают за несколько дней, при этом постепенно формируется нежный рубец. После эпителизации раневой поверхности струп отходит самостоятельно. Осложнения ран Характер осложнений, возникающих в результате ранений, во многом зависит от фазы раневого процесса. В первые часы после травмы наиболее опасны кровотечение, острая анемия, шок, нарушение функций жизненно важных органов, поврежденных при ранении, инфицирование раны с последующим развитием местной или общей (гнойной, гнилостной или анаэробной) инфекции, повреждение и заживление нервных стволов с возникновением парезов и параличей. В фазе гидратации при обширных ранах могут развиться тяжелые явления лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, вторичные кровотечения в связи с эрозией сосуда гнойным процессом. При обширных и глубоких ранениях гнойно-воспалительный процесс может протекать так бурно и быстро, что организм не успевает создать вокруг гнойника защитный вал. В таких случаях возможны прорыв инфекции в кровеносное русло и распространение ее во все органы и ткани — развитие общего инфицирования (сепсис). В фазе дегидратации могут наблюдаться как общие, так и местные осложнения. К общим причинам плохого заживления ран относят гипопротеинемию, нарушения обмена веществ, тяжелые сопутствующие заболевания. Местные причины плохого образования грануляций заключаются в наличии инфекции, участков некроза и инородных тел. В ряде случаев наблюдается избыточный рост грануляций («дикое мясо»), что свидетельствует о наличии в глубине раны инородного тела (лигатуры, осколок металла) или инфицированного секвестра. В период рубцевания могут наблюдаться процессы сморщивания рубца, что чревато образованием обезображивающих деформаций и контрактур, если процесс расположен вблизи суставов. Избыточное образование рубца называется келоидом, который также может приводить к деформациям и контрактурам. Нарушение кровообращения и иннервации области раны может привести к развитию длительно не заживающих трофических ран. Лечение ран. Целью лечения ран является предупреждение раневой инфекции и острого нагноения, борьба с развившейся инфекцией, восстановление целостности поврежденных тканей и органов с полным сохранением их функциональных особенностей. Для достижения данной цели необходимо: 1) своевременное и правильное оказание первой медицинской помощи; 2) квалифицированное выполнение первичной хирургической обработки раны; 3) тщательный уход за раненым и патогенетически обоснованное лечение. Основой первой медицинской помощи при ранениях является первоначальная обработка раны. В первый момент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому первые мероприятия должны быть направлены на остановку кровотечения любым возможным способом (прижатие сосуда, наложение жгута, давящей повязки). Не менее важная задача первой помощи — защита раны от загрязнения и инфицирования. Обработку раны следует проводить чистыми, продезинфицированными руками. Прежде чем приступить к наложению повязки, необходимо с поверхности раны и соседних участков кожи удалить пинцетом или кусочком марли грязь, обрывки одежды и др. Края раны обрабатываются дезинфицирующими средствами 2-3 раза. Операционная рана, нанесенная в асептических условиях из-за попадания в нее небольшого количества микробов из воздуха, кожи больного и оперирующей бригады, является условно стерильной. Небольшие случайные раны с ровными и свободными от некроза краями могут зажить первичным натяжением без хирургической обработки. Достаточно обработать антисептиком кожу вокруг раны, наложить асептическую повязку, и организм самостоятельно справится с небольшим количеством инфекции за счет бактерицидного действия крови, фагоцитоза и других факторов. При рваных, раздавленных, ушибленных, укушенных и других ранах обязательно проводится хирургическая обработка. При относительно небольших ранах, расположенных на туловище, конечностях (исключая кисть, стопу, лицо), в стороне от важных анатомических образований, таких как сосуды, нервы, проникающих на глубину кожи и подкожно-жировой клетчатки, возможна первичная хирургическая обработка, заключающейся в полном иссечении раны в пределах здоровых тканей. После ушивания рана заживает первичным натяжением. Первичная хирургическая обработка является вмешательством в целях профилактики раневой инфекции. Это оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении омертвевших тканей, удалении инородных тел, гемостазе, санации и ее дренировании. Для предупреждения инфицированности раны в целях санации показаны обильное промывание раны антисептиками, предпочтительнее пульсирующей струей жидкости под давлением, вакуумирование поверхности раны, обработка ультразвуком или лучом лазерного скальпеля, применение антибиотиков. Полноценная санация раны позволяет максимально удалить остатки разрушенных тканей и снизить бактериальную обсемененность втрое меньше. В зависимости от сроков проведения хирургическую обработку подразделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранняя обработка производится в течение суток после ранения. Профилактическое применение антибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработка является отсроченной первичной, которая обеспечивает профилактику раневой инфекции. Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики или на вторые сутки (после 24 ч) утех, кто их не получал. В этом случае возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены. Различают вторичную хирургическую обработку раны, которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в целях лечения раневой инфекции. В зависимости от срока с момента ранения различают первичный шов. который накладывают сразу на свежую рану, и отсроченный первичный шов, накладываемый после обработки или спустя 24-48 ч. При использовании отсроченного первичного шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработки, не завязывают, а при отсутствии нагноения в течение нескольких дней их завязывают, соединяя края раны. В хирургической практике используется также вторичный шов, который бывает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на второй неделе (8-14 дней) после обработки, на гранулирующую рану, очистившуюся от некротических тканей и не имеющую признаков воспаления. Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов. При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лечение, направленное на выздоровление больного и восстановление анатомических структур и функций. В большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию оттока из раны и уменьшению интоксикации. Хирургическая обработка гнойной раны производится такими же методами, какие используются при первичной хирургической обработке. Операцию целесообразно производить под общим обезболиванием. Это позволит безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, произвести дренирование. Объем иссечения тканей зависит от обширности некроза и распространения гнойного процесса и расположения раны. Проведенные мероприятия уменьшают бактериальную обсемененность раны ниже критического уровня, что позволяет в ряде случаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постоянного проточного промывания. При консервативном лечении учитывают фазу раневого процесса. В первой фазе гидратации необходимо обеспечить покой раневой области, назначение антисептиков и антибиотиков, повышение сил организма, детоксикацию, местную дегидратацию, применение гипертонических растворов, протеолитических ферментов, щадящее обращение с тканями. В фазе регенерации и эпителизации применяют наложение раннего и позднего вторичного шва, пластику тканей, аутодермопластику, используют биостимулирующие мази — 10%-ную метилурациловую мазь, солкосериловую мазь, облепиховое масло. |