Сестринский процесс при повреждениях (1). Травматология
 Скачать 183.27 Kb.
|
|
ТРАВМАТОЛОГИЯ Травматология – наукао повреждениях. Травма – нарушение анатомической целостности, структуры и физиологических функций тканей и органов организма в результате воздействия на него различных внешних факторов. Организация травматологической помощи складывается из следующих звеньев: первой медицинской помощи, амбулаторного и стационарного лечения, реабилитации. Оказание первой медицинской помощи проводится врачом, средним медицинским персоналом или другими людьми в порядке само- и взаимопомощи. Амбулаторное лечение травматологического больного производится в специализированных травматологических пунктах. Здесь проводят рентгенологическое исследование, первичную хирургическую обработку ран, наложение мягких и гипсовых повязок, а также комплексное лечение и долечивание пострадавших после выписки из стационара. Стационарное лечение травматологических больных осуществляется в специализированных отделениях городских и районных больниц, в клиниках при кафедрах травматологии и ортопедии медицинских вузов, в НИИ травматологии и ортопедии, в нейротравматологических отделениях, в ожоговых центрах. Реабилитация проводится в травматологических стационарах, травматологических пунктах, поликлиниках по месту жительства пациентов, специальных реабилитационных центрах и санаториях, где проводится восстановление утраченных функций. Любая травма сопровождается местной и общей реакцией организма. Местные проявления: боль, отек, повышение температуры, сокращение поврежденных тканей, кровотечение. Общие проявления: обморок – внезапная кратковременная потеря сознания вследствие остро наступившего малокровия ГМ, коллапс – тяжелое состояние организма, вызванное ОССН, травматический шок: Травматический шок является ответной реакцией организма на тяжелую травму. Фазы шока: Эректильная фаза. Пострадавший на начальном этапе зачастую ощущает сильную боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами. В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов). Торпидная фаза шока. В этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала. Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» — несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» — несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови. Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет — нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабый, плохого наполнения, может быть нитевидным или вообще не определяться. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок. Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени. Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму. Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии. Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня. Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое. Травматизм – совокупностьтравм, возникающих у определенных групп населения, находящихся в одинаковой обстановке, условиях труда и быта. В зависимости от условий и места, где произошло повреждение, различают травматизм (условия, способствующие травме): производственный: сельскохозяйственный, промышленный, непроизводственный: транспортный, уличный, спортивный, школьный, бытовой; военный: травмы мирного времени, травмы военного времени (боевые, небоевые); умышленный травматизм (с целью самоубийства, симуляции). Профилактика производственного травматизма: соблюдение требований правил эксплуатации оборудования, правил безопасности труда, исполнение должностных обязанностей, требований производственной, трудовой и технологической дисциплины. Профилактика транспортного травматизма: организация в учебных, дошкольных и внешкольных учреждениях практических занятий по правилам дорожного движения, проводить лекции по безопасности дорожного движения и оказанию первой медицинской помощи при травмах на дорогах. Администрации районов должны вовремя проводить ремонтно-строительные мероприятия и реконструкции улиц, оборудовать велосипедные дорожки, обеспечивать своевременную уборку проезжих частей улиц и тротуаров. Для предупреждения бытового и уличного травматизма необходимо привлекать средства массовой информации к пропаганде вопросов профилактики травматизма. Администрации районов должны проводить строительство площадок для неорганизованного досуга детей, запрещать выгул собак в неустановленных местах, обеспечивать своевременную очистку улиц и крыш от снега. Для профилактики спортивного травматизма необходимо: знать причины возникновения телесных повреждений в различных видах физических упражнений; разрабатывать меры по предупреждению спортивных травм; правильно организовывать методику проведения занятий; следить за состоянием мест занятий и спортивного оборудования; не нарушать правила врачебного контроля; учитывать санитарно-гигиенические и метеорологические условия при проведении занятий. С целью профилактики школьного травматизма необходимо правильно организовывать педагогический процесс. В зависимости от характера повреждаемой ткани различают кожные (ушибы, раны и др.), подкожные (разрывы связок и др.) и полостные повреждения. По виду поражающего фактора: механические, термические, химические, оперативные, лучевые, операционные и др. По месту приложения травматической силы:прямые,непрямые. По времени воздействия:острые,хронические. По характеру повреждения: 1) закрытые (без повреждения кожи и слизистых оболочек) и открытые (повреждение кожи и слизистой оболочки), 2) проникающие в полость (с повреждением брюшины, твердой мозговой оболочки и т.д.) и не проникающие в полость (без повреждения перегородок), 3) одиночные, множественные. Клиническая классификация механических повреждений приведена ниже. 1. Изолированные травмы: одного внутреннего органа, одного сегмента опорно‑двигательного аппарата. 2. Множественные травмы: двух и более органов одной полости, двух и более сегментов опорно‑двигательного аппарата. 3. Сочетанные травмы: 1) травмы внутренних органов двух и более полостей; 2) травма внутренних органов и опорно‑двигательного аппарата; 4. Комбинированные травмы – воздействия механических и одного и более немеханических факторов. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ: Выяснение жалоб. Анамнез. Осмотр. Пальпация и аускультация. Определение объема движений. Объем движений в суставе определяют специальным инструментом — угломером и отмечают в градусах. Измерение окружности и длины конечностей и различных деформаций грудной клетки и спины. Определение мышечной силы. Определение функции опорно-двигательного аппарата. Рентгенологическое исследование. Электрофизиологические, функциональные и лабораторные методы исследования. Оценка степени тяжести пострадавшего при травме основывается на субъективном опыте врача. Номинальные категории: легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая степени. Зачастую тяжесть состояния пострадавшего неадекватна функциональному ущербу, нанесенному организму при травме. В последние годы для оценки тяжести травм предложены индексы, шкалы и методики, основанные: - на анатомических (оценка тяжести повреждения) признаках, - на функциональных (оценка тяжести состояния пострадавшего) признаках - на их сочетании. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ: прекращение воздействия травмирующего фактора, временная остановка кровотечения, наложение асептической повязки, транспортная иммобилизация, введение обезболивающих препаратов, базовая СЛР, организация транспортирования человека в ЛПУ. Первая помощь – симптоматическая. Доврачебная помощь. Диагноз не ставят, выявляют в первую очередь угрожающие жизни нарушения. Помощь оказывают посиндромно. Противошоковые мероприятия: 1) временная остановка наружного кровотечения, 2) обезболивание, как правило, не проводится, 3) иммобилизация подручными средствами и табельными транспортными шинами, 4) восстановление ОЦК: щелочное питье, кристаллоидные растворы. Осложнения травм – 1) инфекционные: - местные (раневая инфекция), - общие (пневмония, сепсис); 2) неинфекционные (шок, массивная кровопотеря, повреждение сосудов, нервов, жировая эмболия). Профилактика инфекционных осложнений: ПХО, асептическая повязка, а/б терапия. Профилактика неинфекционных осложнений: противошоковые мероприятия, транспортная иммобилизация. Принципы транспортировки: все транспортабельные больные должны быть эвакуированы в стационар; транспортировка должна быть как можно более щадящей; адекватное обезболивание; медицинское сопровождение; продолжение противошоковых мероприятий; использование наиболее щадящего и эффективного вида транспорта; направление эвакуации с минимальной протяженностью пути. Кровотечение 1. Классификация Кровотечение определяют как проникновение крови за пределы сосудистого русла, которое имеет место либо при повреждении стенок кровеносных сосудов, либо при нарушении их проницаемости. Ряд состояний сопровождается кровотечением, которое являются физиологическим, если кровопотеря не превышает определенных величин. Это менструальные кровотечения и потеря крови в послеродовом периоде. Причины патологических кровотечений очень многообразны. Изменение проницаемости сосудов наблюдается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как сепсис, цинга, последние стадии хронической почечной недостаточности, геморрагический васкулит. Помимо механических причин разрушения сосудов вследствие травм, целостность сосудов может нарушаться вследствие гемодинамических факторов и изменения механических свойств самой сосудистой стенки: гипертонической болезни на фоне системного атеросклероза, разрыва аневризмы. Разрушение стенки сосуда может возникнуть в результате патологического деструктивного процесса: некроза тканей, распада опухоли, гнойного расплавления, специфических воспалительных процессов (туберкулеза и др.). Существует несколько классификаций кровотечений. По виду кровоточащего сосуда. 1. Артериальные. 2. Венозные. 3. Артериовенозные. 4. Капиллярные. 5. Паренхиматозные. По клинической картине. 1. Наружные (кровь из сосуда попадает во внешнюю среду). 2. Внутренние (кровь, вытекшая из сосуда, располагается в тканях (при кровоизлияниях, гематомах), полых органах или полостях тела). 3. Скрытые (без четкой клинической картины). Для внутренних кровотечений существует дополнительная классификация. 1. Истечения крови в ткани: 1) кровоизлияния в ткани (кровь истекает в ткани таким образом, что морфологически их нельзя разделить. Происходит так называемое пропитывание); 2) подкожные (кровоподтек); 3) подслизистые; 4) субарахноидальные; 5) субсерозные. 2. Гематомы (массивное истечение крови в ткани). Их можно удалить с помощью пункции. По морфологической картине. 1. Межтканевые (кровь распространяется по межтканевым промежуткам). 2. Внутритканевые (истечение крови происходит с деструкцией ткани и формированием полости). По клиническим проявлениям. 1. Гематомы пульсирующие (в случае сообщения полости гематомы с артериальным стволом). 2. Гематомы непульсирующие. Выделяют также внутриполостные кровотечения. 1. Истечения крови в естественные полости тела: 1) брюшную (гемоперитонеум); 2) полость сердечной сумки (гемоперикард); 3) плевральную полость (гемоторакс); 4) полость суставов (гемартроз). 2. Истечения крови в полые органы: желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), мочевыводящие пути и др. |