диплом. Участие медицинских сестер бакалавров в терапевти
 Скачать 1.21 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИ- ТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА Факультет высшего сестринского образования и психолого-социальной работы Кафедра управления сестринской деятельностью и социальной работы Выпускная квалификационная работа (бакалаврская работа) на тему: УЧАСТИЕ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР – БАКАЛАВРОВ В ТЕРАПЕВТИ- ЧЕСКОМ ОБУЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА Направление подготовки 34.03.01 Сестринское дело «Допущен к защите» Исполнитель: Протокол №_______ от____________ Разбирин Даниил Александрович (гр. 06-08, заочная форма обучения) ___________________________ Заведующий кафедрой: Научный руководитель: Касимовская Н.А., к.м.н., доцент Островская Ирина Владимировна, к.псих.н., доцент ________________________________ ________________________________ «Прошел защиту» Оценка __________________________ Москва – 2016 2 СОДЕРЖАНИЕ Введение 4 Глава 1Теоретический анализ системы терапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 типа в структуре диабетоло- гической помощи населению 8 1.1 История развития терапевтического обучения больных са- харным диабетом за рубежом 8 1.2 История развития терапевтического обучения больных са- харным диабетом в России 10 1.3 Подготовка специалистов в области обучения больных са- харным диабетом 12 1.4 Концепция и методологические основы терапевтического обучения больных сахарным диабетом 14 1.4.1 Форма обучения 16 1.4.2 Наглядные методические материалы и литература для боль- ных 17 1.5 Возможность участия медицинских сестер – бакалавров в процессе терапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 типа 19 1.6 Выводы 23 Глава 2 Изучение возможности интеграции медицинских сестер – бакалавров в процесс организации и проведения терапевти- ческого обучения больных сахарным диабетом 2 типа 25 2.1 Исследование существующих потребностей больных сахар- ным диабетом 2 типа в необходимых знаниях, умениях и навыках, которые они хотели бы усвоить в процессе обуче- ния и их мнения о возможности участия медицинских се- стер – бакалавров в терапевтическом обучении 25 3 2.2 Исследование готовности медицинских сестер – бакалавров к самостоятельному осуществлению и организации обуче- ния и определение их возможных компетенций в сфере те- рапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 ти- па 40 2.3 Разработка сестринской программы терапевтического обу- чения больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа 51 2.4 Выводы 54 Заключение 57 Список использованной литературы 60 Приложение А. Анкета для пациентов, страдающих сахарным диабе- том 2 типа 62 Приложение Б. Анкета для студентов 4 курса ФВСО и ПСР 68 Приложение В. Сестринская программа обучения пациентов, страда- ющих сахарным диабетом 2 типа 72 4 ВВЕДЕНИЕ Сахарный диабет (СД) – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоими этими факторами. Сахарный диабет относится к числу наиболее распространённых хрони- ческих заболеваний, т.к. количество человек с этим заболеванием катастрофи- чески растет с каждым годом [22]. По данным Российского статистического ежегодника заболеваемость населения сахарным диабетом в 2000 году состав- ляла 1,62 млн. человек, а уже в 2014 – 3,43 млн. человек. Наиболее пугающие данные в отношении заболеваемости диабетом в России исходят из Эндокри- нологического научного центра Министерства здравоохранения Российской Федерации. Согласно этим данным, 8 миллионов человек в России болеют диа- бетом, что составляет примерно 6 процентов населения, а в некоторых разви- вающихся эта цифра может доходить до 10 процентов и более [3]. Это лишь грубый подсчет, эпидемиологические данные по диабету в России неполные. Указанные тенденции обуславливают ежегодное увеличение численности дис- пансерной группы у эндокринологов. Это приводит к высокой нагрузке врача на приеме, не позволяющей уделить достаточного внимания элементам обуче- ния пациентов правилам самоконтроля заболевания [19]. Наиболее часто встречающимися формами диабета являются тип 1, кото- рый обычно начинается в детстве или в юности, и тип 2, который обычно пора- жает взрослых людей (от 40 лет и старше), и вероятность проявления заболева- ния значительно увеличивается с возрастом и появлением избыточного веса. В общей структуре СД 90-95% составляет СД 2 типа, при этом фактическая рас- пространённость превышает в 2-3 раза зарегистрированную. Именно данный тип диабета ассоциирован с «эпидемией диабета». Увеличение распространен- ности СД 2 типа обусловлено образом жизни человека (переедание, гиподина- мия), что наблюдается среди населения развитых стран [22]. Сахарный диабет является актуальной проблемой мирового общества вследствие растущей заболеваемости и распространенности, ранней инвалиди- 5 зацией пациентов, которая приводит к ухудшению качества жизни и большим экономическим затратам государства. Традиционными компонентами лечения сахарного диабета многие годы было принято считать диету, таблетированные сахароснижающие препараты и инсулин. Однако борьба с сахарным диабетом 2 типа и его осложнениями зави- сит не только от согласованной работы всех звеньев медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые зна- чения компенсации углеводного обмена при сахарном диабете. Хорошо извест- но, что проблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития [6]. Именно поэто- му неотъемлемой частью специализированной лечебно-профилактической по- мощи является необходимость обучения пациентов правилам самоконтроля за- болевания. Можно сказать, что диабетология явилась пионером в новом направлении медицинской науки, делающим больного активным и полноправ- ным партнером медицинских работников в лечебном процессе. Терапевтиче- ское обучение предусматривает активное вовлечение больного в самостоятель- ное управление хроническим заболеванием с постепенным повышением уровня ответственности за свое состояние, что позволяет более эффективно использо- вать все прочие средства лечения [22]. Обучение при сахарном диабете 2 типа является многофакторным тера- певтическим воздействием, которое выходит за пределы простого информиро- вания больных об особенностях течения заболевания, формирования у них навыков по регулярному самоконтролю гликемии и постоянному приему пред- писанных медикаментозных средств. Без обучения практически невозможно достичь умения пациента эффективно управлять своим заболеванием. А без этого недостижима метаболическая компенсация, профилактика осложнений, а значит, – долгая и полноценная жизнь [9]. Можно сказать, что терапевтическое обучения больных с сахарным диабетом является базисным компонентом лече- ния сахарного диабета и профилактики его осложнений. 6 Направленность программы терапевтического обучения должна быть строго практической, отвечающей принципу «разумной достаточности». Не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза СД, в медицинскую терми- нологию, а наоборот, формировать мотивы и новые психологические установки для изменения своего поведения в связи с заболеванием [21]. По мнению ряда авторов, обучение пациентов способам управления хроническим заболеванием не требует врачебной квалификации. Анализ немногочисленных работ, посвя- щенных проблемам привлечения сестринского персонала для реализации целей терапевтического обучения пациентов в нашей стране, показал, что это реаль- ный шаг к повышению качества и доступности медицинской помощи пациен- там с хронической патологией [8,11,12,14,15]. Исходя из этого в последнее время все шире обсуждается интеграция спе- циалистов сестринского дела с высшим образованием в структуру кадрового обеспечения Школ самоконтроля больных сахарным диабетом 2 типа, как сред- ства повышения доступности и качества медицинской помощи [4,7]. Однако, современный этап развития до и последипломного образования в нашей стране не предусматривает подготовки специалистов для терапевтического обучения пациентов, нет нормативных документов, регламентирующих такую деятель- ность, не разработано методическое обеспечение для медицинских сестер. Имеющийся опыт проведения терапевтического обучения медицинскими сест- рами носит разрозненный характер и во многом зависит от отношения руковод- ства и инициативы персонала [12]. Знания, получение медицинскими сестрами знаний по блокам психолого- педагогических и профессиональных дисциплин делает потенциально возмож- ным их участие в терапевтическом обучении пациентов с сахарным диабетом, обуславливая актуальность нашего исследования. Таким образом, все вышеизложенное, позволяет сформулировать цель и задачи настоящего исследования. 7 Цель исследования: выявить возможность интеграции медицинских се- стер – бакалавров в процесс организации и проведения терапевтического обу- чения больных сахарным диабетом 2 типа. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1. описать основные понятия, историю развития и методологические основы терапевтического обучения больных сахарным диабетом 2 типа; 2. исследовать возможные компетенции медицинских сестер – бака- лавров в сфере обучения больных СД 2 типа; 3. определить готовность медицинских сестер, получающих высшее образование (бакалавриат), к организации и проведению терапевтического обу- чения больных СД 2 типа; 4. выявить предпочтения больных СД 2 типа в необходимых знаниях, умениях и навыках, которые они хотели бы усвоить в процессе обучения; 5. разработать сестринскую программу обучения больных СД 2 типа. Объект исследования: процесс организации и проведения терапевтиче- ского обучения больных СД 2 типа. Предмет исследования: интеграция медицинских сестер – бакалавров в процесс организации и проведения обучения больных СД 2 типа. Практическая значимость: возможность использования полученных ре- зультатов в практической деятельности и подготовке бакалавров сестринского дела. Методы исследования: анализ литературных источников, анкетирова- ние, методы статистической обработки данных. Место исследования: Первый Московский государственный медицин- ский университет имени И.М. Сеченова, факультет высшего сестринского об- разования и психолого-социальной работы. 8 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ТЕРАПЕВТИ- ЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В СТРУКТУРЕ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ 1.1 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ЗА РУБЕЖОМ В настоящее время в странах с высоким уровнем диабетологической по- мощи обучение больных диабетом играет роль базисного компонента в лечении больных сахарным диабетом. Система обучения построена в соответствии с определенными научно - обоснованными концепциями [2]. История терапевти- ческого обучения берет начало еще в 20 – 30-х гг. прошлого века, когда его впервые применили в своей работе некоторые выдающиеся клиницисты – Э. Джослин в США, Р. Лоуренс в Великобритании, К. Штольте в Германии, Рома в Португалии [9], но все же потребовалось более 50 лет, чтобы терапевтическое обучение принял характер интегрирующей части терапии СД и получила по- всеместное распространение. В 1977 году редактор New England Journal of Medicine Ингельфингер об- ратил внимание медицинской общественности на очевидное отсутствие про- гресса в клинической диабетологии, несмотря на целый ряд значительных научных достижений. Тем самым была выражена неудовлетворенность врачей, больных, страховых компаний и органов здравоохранения, вызванная очевид- ной неспособностью существующей системы диабетологической помощи оста- новить рост осложнений диабета и увеличение расходов на оказание помощи пациентам. Требовался принципиально новый подход, который позволил бы эффективно осуществлять управление этим хроническим заболеванием путем вовлечения самого больного в лечебный процесс. В то же время появились пер- вые публикации, доказывающие возможность снижения частоты острых осложнений СД с помощью обучения. В дальнейшем было показано, что обу- чение может также влиять на компенсацию СД и поздние осложнения этого за- болевания [22]. 9 Рассмотрев и объединив историю развития терапевтического обучения больных СД, можно выделить 4 основных этапа в лечении данного заболева- ния: 1 этап. 1921 год – открытие инсулина, что позволило продлить и сохра- нить жизнь многим больным с СД. 2 этап. 1946 год – открытие антибиотиков. Оно сделало возможным изле- чение инфекционных болезней, вызывающих декомпенсацию СД. Создание первых препаратов сульфанилмочевины в 50 – х годах привело к улучшению гликемического контроля при СД 2 типа, а внедрение в клиническую практику гиполипидемических и гипотензивных препаратов уменьшило распространён- ность и степень выраженности макрососудистых осложнений. 3 этап. 1972 год – включение терапевтического обучения в арсенал диабе- тологической помощи. Начало этому положило исследование Л. Миллера среди американцев мексиканского происхождения в Лос – Анджелесе. По данным, полученным в ходе исследования, число дней госпитализации после обучения снизилось с 5,4 до 1,7 (в дальнейшем эти показатели достоверно не отлича- лись). Таким образом, впервые был продемонстрирован потенциал обучения больных с СД в достижении стойкого терапевтического эффекта. Следует от- метить, что в то время уже были доступны высокоочищенные препараты инсу- лина, средства самоконтроля обмена веществ, однако, все это не могло быть ре- ализовано без обучения больных. Кажущийся сегодня бесспорным, в те годы этот тезис носил «революционный» характер [1]. Центры, взявшие в дальней- шем на вооружение такой подход, снизили частоту декомпенсации диабета, ке- тоацидотической и гипогликемической комы примерно на 80%. Ампутации в группе риска больных с заболеваниями периферических сосудов и потерей бо- левой чувствительности были снижены примерно на 75%. Таким образом, обу- чение пациентов выделилось в самостоятельный раздел медицины хронических заболеваний [10]. 4 этап. Законченные в 90 – х годах прошлого века широкомасштабные многоцентровые исследования по изучению влияния компенсации углеводного 10 обмена на развитие поздних осложнений (DCCT, 1993; UKPDS, 1998) показали, что вместе с обучением больных основным условие достижения хорошего кон- троля заболевания была организация длительного наблюдения. В настоящее время это новая область здравоохранения требует особого внимания и интен- сивного развития [22]. Таким образом, хотя и предпосылки для внедрения терапевтического обучения появлялись уже в 20 – 30 – х годах прошлого века, понадобилось бо- лее 50 лет поиска научно – обоснованных подходов интеграции данного про- цесса в оказание диабетологической помощи населению. Впервые «революци- онные» возможности обучения были продемонстрированы в работе Л. Миллер в 1972 г., которая обеспечила необходимые эпидемиологические доказатель- ства того, что психосоциальный и обучающий подход может оказать помощь в лечении и снизить количество острых осложнений диабета [10]. Причиной столь долгих поисков являлись ошибки в методологии, которые допускались исследователями на любом этапе обучения, от набора больных (объединение больных с разными типами СД) до выбора наглядных пособий (злоупотребле- ние аудио-, видеоматериалами). Основной же проблемой, как правило, являлась подмена обучения простым информированием больного, без вовлечения его в этот процесс. 1.2 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В РОССИИ Начало терапевтического обучения больных СД в России как полноправ- ного направления научной диабетологии можно отнести к 1989 году, когда в Эндокринологическом научном центре МЗ РФ стартовало первое отечествен- ное исследование эффективности структурированной программы лечения и обучения больных СД 1 типа, разработанной в клинике университета Г. Гейне (г. Дюссельдорф, Германия), и рекомендованной ВОЗ. По результатам 2- летнего наблюдения была доказана эффективность обучения в отношении кли- нико - метаболических (уровень гликированного гемоглобина, частота эпизодов 11 тяжелых гипогликемий и диабетического кетоацидоза) и медико-социальных (число дней временной нетрудоспособности, длительность связанного с СД стационарного лечения) параметров, а также показателей, отражающих связан- ное с заболеванием поведение (частота проведения самоконтроля, наличие за- полняемого «дневника диабета», частота и адекватность изменения дозы инсу- лина, наличие у пациента при себе легкоусваиваемых углеводов и т. д.). Со- трудниками Эндокринологического научного центра в течение 2 лет была дока- зана также высокая экономическая эффективность данной программы. Также в рамках этого исследования тестировались две модели обучения — стационар- ная и амбулаторная, они показали равную эффективность, что в дальнейшем позволило обоснованно перевести обучение больных СД 2 типа преимуще- ственно на амбулаторную, более экономичную модель [9]. Таким образом, дли- тельный период наблюдения впервые в отечественной практике позволил оце- нить комплексное влияние обучения на характер развития СД, его поздних осложнений, общего течения. Стоит отметить, что сотрудниками Эндокринологического научного цен- тра внедрены в практику различные структурированные программы и проведе- на оценка их эффективности: для больных СД 1 типа; для больных СД 2 типа; для детей с СД и их родителей; для больных СД 2 типа на инсулинотерапии; для больных СД 2 типа с гипертонией; для беременных женщин с СД. В Рос- сии, по данным Министерства здравоохранения, работает почти 750 школ для больных СД. Изданы пособия для больных с различными типами диабета, обу- чающие наборы для школ (плакаты, слайды, брошюры с содержанием про- грамм и т.д.), монографии «Обучение больных сахарным диабетом» и «Тера- певтическое обучение больных сахарным диабетом» [10]. Таким образом, история развития терапевтического обучения больных СД в России берет свое начало в 1989 году с проведенного в Эндокринологиче- ском Научном Центре первого отечественного исследования эффективности структурированных программ обучения больных СД 1 типа. В течении двух- летнего наблюдения была доказана эффективность обучения в отношении кли- 12 нико - метаболических и медико-социальных параметров, а также показателей, отражающих связанное с заболеванием поведение. 1.3 ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ В ОБЛАСТИ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Для обучения больных СД требуются подготовленные, квалифицирован- ные медицинские кадры. Максимальный терапевтический эффект обучение может дать только в том случае, если оно проводится специалистами, которые сами получили подготовку, в том, числе, включающую навыки в области педа- гогики и психологии. Проблемы в подготовке специалистов – это такая же се- рьёзная проблема в обучении больных СД, как и отсутствие современных обу- чающих программ, не прошедших сертификацию, апробацию, медицинские ис- пытания, оценку эффективности. В Европе в 1979 году была создана специальная организация, посвятив- шая свою деятельность данной проблеме. Это исследовательская группа по проблемам обучения больных диабетом – Diabetes Education Study Group (DESG), функционирующая в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета – European Association for the Study of Diabetes (EASD). DESG — это исследовательская и образовательная группа, одинаково открытая для врачей различных специальностей и медицинских сестер. С момента ее основания большое значение придается организации взаимодействия медицинских про- фессионалов в единой команде для достижения общей цели – повышения эф- фективности лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом. В состав Координационного комитета DESG входят по 2 представителя от каж- дой страны, в том числе от России. Координатором международной программы подготовки специалистов в области обучения больных диабетом от России яв- ляется академик РАМН И.И. Дедов [4]. Сам факт создания группы по обучению больных в рамках научной и биомедицинской организации явился уникальным событием в медицинском мире и сделал диабет моделью, объединившей клинический, психологический 13 и социальный подходы к заболеванию. DESG была создана для решения сле- дующих задач: 1. развитие различных обучающих методов и их анализ; 2. распространение обучающих программ среди медицинских специа- листов; 3. разработка методов длительного наблюдения больных [22]. Сотрудничество DESG со специалистами по обучению больных в странах Восточной Европы началось с 1982 г., в основном благодаря инициативе про- фессора Университетской клиники Дюссельдорфа М. Бергера. Сотрудники Эн- докринологического научного центра МЗ РФ прошли подготовку в области обучения, психологии и организации длительного наблюдения больных диабе- том на базе сотрудничающего Центра ВОЗ при Женевском университете. В этой программе в течение последних 20 лет приняли участие несколько тысяч врачей, медсестер, диетологов, психологов и других специалистов из разных стран. Обучение проходило по единой модели в форме интерактивных семина- ров продолжительностью 3-5 дней с участием 50-60 человек. Ежедневная про- грамма включала 30-40-минутные лекции приглашенных экспертов, однако большая часть времени посвящалась групповым занятиям при малом числе участников (10-12 человек). Формы работы в этих группах включали использо- вание мета-плана, ролевые игры и другие виды практической активности. В России работа в этом направлении началась в 1997 году. После обуче- ния в Швейцарии сотрудники Эндокринологического научного центра при поддержке фармацевтической компании Сервье организовали семинар для главных региональных специалистов-эндокринологов в Москве. В последую- щем было проведено 16 интерактивных семинаров в ряде регионов России. В них приняло участие около 1000 человек. В основном это были практические врачи, преимущественно эндокринологи, а также терапевты, хирурги, офталь- мологи. В некоторых семинарах участвовали психологи, медицинские сестры и организаторы здравоохранения. Количество участников в каждом семинаре не превышало 60 человек, продолжительность семинара составляла 2 дня. Про- 14 грамма включала лекции, посвященные следующим вопросам: «Опыт Европей- ской группы по проблемам обучения больных сахарным диабетом (DESG)», «Принципы рационального питания больных сахарным диабетом 2 типа», «Стандарты специализированной медицинской помощи больным с осложнени- ями сахарного диабета», «Основы доказательной медицины» и т.д. [4]. Ведение больных диабетом — чрезвычайно сложный и продолжительный процесс. Он включает в себя медицинскую работу (наблюдение за клинически- ми и метаболическими параметрами, терапевтические мероприятия), обучение больных принципам управления заболеванием, что подразумевает модифика- цию их поведения, а также психологическую поддержку. И если медицинские профессионалы хорошо подготовлены к лечебной и диагностической деятель- ности, то второй и третий уровни работы требуют дополнительных, новых для врача знаний и умений. Таким образом, подготовкой специалистов в сфере обучения больных СД началась в Европе с создания в 1979 году Diabetes Education Study Group (DESG), функционирующей в рамках Европейской ассоциации по изучению диабета – European Association for the Study of Diabetes (EASD). В России рабо- та в этом направлении началась в 1997 году после обучения в Швейцарии со- трудников Эндокринологического научного центра МЗ РФ. 1.4 КОНЦЕПЦИЯ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕРА- ПЕВТИЧЕСКОГО ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболе- ваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособности и высокой смертности больных, в том числе молодого возраста. Поиск оптимальных терапевтических подходов, повышаю- щих медицинскую и экономическую эффективность лечения больных, является одной из основных задач современной диабетологии. Решение этой задачи воз- можно путем достижения стабильной компенсации заболевания, для чего необ- ходимо осуществление больными самоконтроля заболевания, которому их надо 15 обучать. За последние годы разработаны и внедрены различные структуриро- ванные программы обучения, которые являются методологическим базисом обучения [21]. В настоящее время структурированные программы обучения яв- ляются базисным компонентом лечения больных СД в большинстве стран мира и уже имеют собственную историю. В России с 1989 г. широко применяются программы обучения, разрабо- танные сотрудниками Эндокринологического научного центра, с использова- нием принципов структуризации, предложенных проф. М. Бергером (медицин- ская клиника Дюссельдорфского университета им. Генриха Гейне), в соответ- ствии с рекомендациями ВОЗ. Внедрены в практику различные структуриро- ванные программы и проведена оценка их эффективности: для больных СД 1 типа; для больных СД 2 типа; для детей с СД и их родителей; для больных СД 2 типа на инсулинотерапии; для больных СД 2 типа с гипертонией; для беремен- ных женщин с СД [10]. Данные структурированные программы разделены на определенные учебные единицы, а внутри их – на учебные шаги, с четкой регламентацией объема и последовательности изложения материала, постановкой учебных це- лей и задач, а также весь необходимый набор наглядных материалов и прове- рочных заданий. Они представляют собой универсальные модели, которые можно адаптировать к условиям определенной медицинской организации. Обучающие программы должны быть адресованы определенному кон- тингенту больных, так обучение больных с разными типами СД недопустимо. Направленность программы обучения должна быть строго практической, отвечающей принципу «разумной достаточности». Не следует углубляться в детали биохимии, патогенеза диабета, медицинскую терминологию, которые затрагивают лишь в той мере, в какой они непосредственно связаны с лечением. Информационная перегруженность программы снижает внимание больных и формирует негативное отношение к обучению. Поэтому очень важно точное планирование, соблюдение и при необходимости ее корректировка [2]. Про- 16 грамма подразумевает универсальность и ориентацию на некий «средний» уро- вень обучаемых. Занятия с больными должны иметь форму беседы, то есть больной может не только задавать вопросы и получать на них ответы, но и участвовать в спо- рах и выражать свое мнение, ведь известно, что для формирования собственных убеждений недостаточно только услышать чьи – то слова. 1.4.1 Форма обучения Существует многочисленный опыт применения различных форм обуче- ния: групповое и индивидуальное (табл. 1), проводимое в условиях стационара и амбулаторно. Таблица 1 – Преимущества и недостатки группового и индивидуального обуче- ния (по Lacroix A., Assal J. – Ph. 2000) Преимущества Недостатки Индивидуальное обучение Персонализация Отсутствие сравнения с другими пациентами Привилегированное отношение Отсутствие групповой динамики Возможность определить специфические нужды пациента Риск недостаточной структуризации ин- струкций Учет индивидуального ритма пациента Большие временные затраты Лучший контакт Риск слишком сильного влияния на пациента Более высокий уровень знаний Риск несовместимости с «трудным пациен- том» Возможность подробного обсуждения Усталость из – за повторения Групповое обучение Обмен опытом между пациентами Риск авторитарного инструктирования Соревнование, взаимодействие Трудности привлечения пациентов к актив- ному участию Приподнятое настроение Гетерогенность группы Сопоставление мнений Затруднения пациентов в самовыражении Экономия времени Фиксированное время занятий Стимулирование учебного процесса Трудности в предоставлении каждому равно- го внимания Обучение, основанное на использовании «проблемных ситуаций» Трудности в управлении группой Следует отметить, что важнейшим преимуществом группового обучения является благоприятная эмоциональная атмосфера, которая помогает больным воспринимать болезнь в более мягком свете, уменьшает чувство одиночества и 17 тревоги. Больные в группе имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только от обучающего, но и от соседа по столу [22]. Наиболее эффективна форма обучения в группах из 7-10 человек. Инди- видуальное обучение проводят чаше для детей, а также при первичном обуче- нии взрослых с впервые выявленным диабетом и беременных. Критериями исключения больных из группы обучения являются: 1. существенное снижение остроты зрения, что делает невозможным проведение самоконтроля; 2. терминальная стадия хронической почечной недостаточности; 3. обострение сопутствующих заболеваний [2]. Индивидуальное обучение показано с выраженными осложнениями СД и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Обучение должно проводится с учетом перечисленных трудностей, желательно совместно с родственниками. Кроме тяжелобольных, с выраженными осложнениями, индивидуальная форма обучения предпочтительна для детей, а также при первично выявленном СД у взрослых [22]. 1.4.2 Наглядные методические материалы и литература для больных Больные СД как в процессе обучения, так и пройдя его, нуждаются в пе- чатной продукции (памятках, брошюрах, справочниках), к которой они могли бы обратиться в случаи сомнений, а иногда с целью принятия какого – либо решения в отношении лечения СД. Несмотря на обилие литературы для боль- ных диабетом, далеко не все источники удовлетворяют предъявляемым требо- ваниям. В литературе для больных, так же, как и в непосредственном общении с ними, нежелателен императивный стиль изложения («Вы должны…», «Сделай- те именно так…»); следует отдать предпочтение более индифферентному сти- лю. В тексте желательны повторения основных, наиболее значимых положе- ний; полезно также составление вопросов по каждому разделу, чтобы пациенты имели возможность проверить себя. 18 Доступность текста – важнейшая характеристика литературы для боль- ных, поэтому важно, какие термины используются, какие конкретные примеры приводятся. Иллюстрации играют важную роль, они должны помогать в понимании и запоминании отдельных положений. Поэтому специалисты рекомендуют пред- варительно демонстрировать иллюстрации пациентам, чтобы узнать их мнение и внести коррективы. В настоящее время необходимо осваивать новые методы, позволяющие больным людям лучше усваивать знания, активно и стабильно применять их на практике. Изобретены интерактивные карты «Поговорим о диабете», разрабо- танные компанией Healthy Interactions Inc. в сотрудничестве с Международной диабетической федерацией (IDF). Этот метод представлен в 2005 г., а в 2008 г. проведена его адаптация сотрудниками российского Эндокринологического научного центра и начата оценка эффективности. При разработке интерактив- ных карт учтены принципы педагогики и психологии. Они допускают большую степень свободы, чем стандартная структурированная программа. Метод направлен на изменение образа жизни пациентов, принятие ответственности и постановку конкретных целей как средства достижения лучших результатов. Интерактивные карты – это наглядные пособия размером 1,0x1,5 м, которые представляют собой «интеллектуальную модель» для рассмотрения следующих тем: «Жизнь с сахарным диабетом», «Как развивается сахарный диабет», «Здо- ровое питание и поддержание физической активности», «Начало лечения инсу- лином» и т.д. Авторы проекта указывают на высокую эффективность данных материалов [1]. Таким образом, терапевтическим подходом, повышающим медицинскую и экономическую эффективность лечения больных, является осуществление больными самоконтроля заболевания, которому их надо обучать. За последние годы разработаны и внедрены различные структурированные программы обу- чения, которые являются методологическим базисом обучения. В России с 1989 г. широко применяются программы обучения, разработанные сотрудниками 19 Эндокринологического научного центра. Существует многочисленный опыт применения различных форм обучения: групповое и индивидуальное, проводи- мое в условиях стационара и амбулаторно. Наиболее эффективна форма обуче- ния в группах из 7-10 человек. В процессе обучения необходимо использовать наглядные материала и специализированную литературу для больных. 1.5 ВОЗМОЖНОСТЬ УЧАСТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ – БА- КАЛАВРА В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕ- ТОМ 2 ТИПА Терапевтическое обучение пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, реализуется на базе Школ самоконтроля больных сахарным диабетом. Она создается в составе лечебно – профилактической организации (стационар, поликлиника или центр здоровья) на функциональной основе. Школа в своей деятельности руководствуется приказами Министерства здравоохранения Рос- сийской Федерации [16,17], уставом и локальными актами организации, в кото- рой она создана. Школы самоконтроля больных сахарным диабетом 2 типа являются очень эффективным инструментом передачи пациентам необходимых знаний о диа- бете и совершенствования этих знаний, в процессе развития медицинской науки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федера- ции от 12 ноября 2012 № 899н «Об утверждении порядка оказания медицин- ской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» обучение больных сахарным диабетом может осуществлять врач – эндокринолог (диабе- толог) или медицинская сестра, прошедшая соответствующее обучение. Сегодня роль медсестры – педагога не выделяется так ярко на практике как этого требует реформа здравоохранения. За работу Школ самоконтроля больных СД отвечают врачи, занятия проводят врачи, незначительно привлекая медицинских сестер для выполнения нескольких манипуляций. 20 Врачи – эндокринологи (диабетологи) не в состоянии профессионально вести обучение пациентов в одиночку. Они не имеют соответствующей психо- лого-педагогической подготовки и потому не могут провести исследование личности больного, изучить его мотивацию, психосоциальное состояние его семьи, определить решающую роль отдельных факторов и условий для эффек- тивности их обучения, лечения [21]. Следовательно, поиск резервов для более совершенной организации системы обучения больных сахарным диабетом яв- ляется актуальным и имеет большое практическое значение. В последнее время все шире обсуждается интеграция специалистов сест- ринского дела с высшим образованием в структуру кадрового обеспечения Школ самоконтроля больных сахарным диабетом 2 типа, как средства повы- шения доступности и качества медицинской помощи. В своих работах Н.Н. Ко- сарева, 2008, анализирует сестринское дело как комплексную медико‐ санитарную дисциплину, имеющую медико‐социальное значение, поскольку призвано поддерживать и охранять здоровье населения, а также как важней- шую составляющую системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами. Как показывает зарубежная практика, рациональное ис- пользование сестринских кадров ведет не только к значительному повышению доступности и качества медицинской помощи, но и к ее экономичности, более эффективному использованию финансовых и человеческих ресурсов в отрасли. Со слов выдающейся исследовательницы и пропагандистки сестринского дела в Европе, Дороти Холл, «многих проблем, стоящих сегодня перед национальны- ми службами здравоохранения, можно было избежать, если бы сестринское де- ло развивалось такими же темпами, что и медицинская наука». В настоящее время назрела необходимость переоценки всей системы сестринского обслуживания. За последние десятилетия в здравоохранении мно- гих европейских стран роль медицинской сестры значительно возросла. В США медицинская сестра рассматривается как полноценный помощник врача, осу- ществляющий симптоматический контроль и ведение процесса лечения на должном уровне, т.е. медицинская сестра может самостоятельно выявить симп- 21 том и предложить врачу способ его лечения. В условиях увеличения объема ра- боты врача - эндокринолога, медицинская сестра не может оставаться просто помощницей, исполнительницей его назначений. Она должна взять на себя определенный объем самостоятельной работы и выполнять ее профессионально и с полной ответственностью. Учитывая современный уровень профессиональ- ной подготовки сестринских кадров, а именно возможность получения высшего сестринского образования, необходимо активное привлечение медицинских се- стер к организации различных форм внебольничной помощи: дневных стацио- нарах, стационарах на дому, центрах амбулаторной хирургии и медико‐ социальной помощи, консультативно‐диагностических службах и центрах здо- ровья. Нужно отметить, что больные с помощью квалифицированных медсестёр становятся более открытыми, растёт их мотивация и вера в терапию, они начи- нают внимательнее относиться к рекомендациям, данным врачом и самой ме- дицинской сестрой. Для обучения больных сахарным диабетом в ряде ситуаций на первый план выходит именно медсестра, а не врач, поскольку она гораздо ближе к пациенту: вхожа в его дом, общается с пациентом и членами его семьи, ей пациент не стесняется задавать вопросы, касающиеся питания, самоконтроля или осложнений сахарного диабета. Конечно, это оправдывается тогда, когда медицинская сестра обладает достаточно высокой квалификацией. Поэтому учебный цикл для медицинских сестер - бакалавров как раз и должен подготав- ливать к тому, чтобы стать одновременно наставником пациента и его помощ- ником. Специалист по обучению, наряду с высокой профессиональной подго- товкой, должен обладать знаниями в области медицинской психологии, педаго- гики, возрастной психологии, представлять цель и задачи терапевтического обучения конкретного пациента, оценивать его потребности и мотивацию [5,6]. Соответствующую подготовку в области обучения пациентов осуществ- ляют факультеты высшего сестринского образования, так как одним из видов профессиональной деятельности, к которым готовятся выпускники, освоившие 22 программу бакалавриата, является педагогическая деятельность. Данная дея- тельность включает в себя следующие профессиональные компетенции: 1. способность овладевать необходимым комплексом общепедагоги- ческих, психолого – педагогических знаний, представлений в области клиниче- ской сестринской практики (ПК-18); 2. способность и готовность к изучению принципов, методов и форм проведения занятий, методологии анализа проблемных ситуаций в сфере кли- нической сестринской деятельности и способов их разрешения (ПК-19); 3. способность планировать учебный процесс, вести методическую работу, разрабатывать методические материалы (ПК-20) [18]. Именно поэтому, полученные медицинскими сестрами – бакалаврами знания и навыки в области педагогики и психологии делают потенциально воз- можным их участие в терапевтическом обучении больных сахарным диабетом. Профессиональная подготовка медицинских сестер с высшим образованием позволяет им организовать педагогический процесс обучения больных сахар- ным диабетом, с учетом особенностей их мотивации, эмоционального состоя- ния, познавательных процессов, внутрисемейных отношений и характера тече- ния заболевания [21]. Такой специалист сестринского дела с высшим образова- нием, получив последипломную специализацию по диабетологии, может про- фессионально вести обучение больных самоконтролю заболевания. Несмотря на все вышесказанное потенциал медицинских сестер с выс- шим образованием в области терапевтического обучения пациентов, страдаю- щих сахарным диабетом, недостаточно интегрирован в систему здравоохране- ния России, не смотря на имеющиеся положительные стороны. Это объясняется несовершенством нормативно – правовой базы, регламентирующей полномо- чия и компетенции врачей и медицинских сестер – бакалавров в процессе обу- чения больных, а также отсутствием методического обеспечения и программ обучения, ориентированных на медицинских сестер. Таким образом, медсестра – педагог на сегодняшний день занимает не- значительное место в процессе обучения больных СД, что противоречит ре- 23 форме здравоохранения в РФ. В последнее время все шире обсуждается инте- грация специалистов сестринского дела с высшим образованием в структуру кадрового обеспечения Школ самоконтроля больных сахарным диабетом 2 ти- па, как средства повышения доступности и качества медицинской помощи. Это объясняется тем, что одним из видов профессиональной деятельности, к кото- рым готовятся выпускники, освоившие программу бакалавриата, является педа- гогическая деятельность. 1.6 ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ Таким образом, терапевтическое обучение больных сегодня – это важ- нейший и обязательный элемент профилактики, безопасного и эффективного лечения многих хронических заболеваний, в том числе СД, который должен быть интегрирован в алгоритмы многофакторного управления этими состояни- ями с целью улучшения клинико-метаболических показателей и психолого- эмоционального состояния больных, а также повышения качества их жизни и экономической выгоды проводимой терапии. Исходя из вышесказанного, можно сделать следующие выводы: 1. терапевтическое обучение пациентов, страдающих сахарным диабе- том 2 типа, является неотъемлемой частью лечения и профилактики осложне- ний СД; 2. впервые «революционные» возможности обучения были продемон- стрированы в работе Л. Миллер в 1972 г., которая обеспечила необходимые эпидемиологические доказательства того, что психосоциальный и обучающий подход может оказать помощь в лечении и снизить количество острых ослож- нений диабета; 3. началом истории терапевтического обучения больных СД в России можно считать проведенное в Эндокринологическом научном центре исследо- вание эффективности обучающих программ; 4. подготовку кадров в Европе осуществляет Diabetes Education Study Group (DESG), в России – Эндокринологический научный центр; 24 5. структурированные программы обучения являются методологиче- ским базисом обучения больных СД; 6. одним из видов профессиональной деятельности медицинской сест- ры–бакалавра можно рассматривать терапевтическое обучение больных СД 2 типа; 7. существует необходимость разработки нормативно–правовой базы, регламентирующей профессиональную деятельность медицинской сестры– бакалавра, как участника терапевтического обучения больных СД 2 типа; 8. существует необходимость создания научно – обоснованных про- грамм обучения пациентов с СД, ориентированных на медицинских сестер – педагогов. 25 |