Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
 Скачать 3.67 Mb.
|
|
8.6.1. Первичная оценка Знание индивидуальных привычек человека - необходимое условие при составлении плана по уходу. Оказавшись в непривычных условиях лечебного учреждения, человек чувствует себя дискомфортно из-за нарушения обычного распорядка жизни, некоторые пациенты настойчиво стремятся к тому, чтобы привычный образ жизни был сохранён и гарантирован. При проведении первичной оценки состояния пациента следует выяснить: • какие привычки у человека в осуществлении личной гигиены и выборе одежды; • какие факторы оказывают влияние на эти привычки; • когда и как часто человек привык принимать ванну (душ), мыть голову; • что известно человеку о влиянии личной гигиены и одежды на здоровье, как он относится к этим сведениям; • имеются ли у человека какие-либо долговременные трудности, как обычно он с ними справляется; • какие проблемы у человека в отношении личной гигиены ивыбореодеждыестьвнастоящеевремя,какиемогутпоявиться. Не всегда следует формулировать вопросы именно так, как они поставлены выше. Часто информацию можно получить косвенно при проведении оценки удовлетворения пациентом других потребностей. В некоторых случаях степень удовлетворения этой потребности очевидна даже без опроса, однако это не означает, что с пациентом не обязательно обсуждать эти вопросы и не нужно оказывать ему медсестринскую помощь. Для первичной оценки потребностей человека в личной гигиене и одежде принимается во внимание возраст, и вот по каким причинам: • в юношеском возрасте отмечается повышенное потоотделение, особенно в подмышечных областях; на коже лица часто имеется угревая сыпь (акне); волосы жирного типа; одежда, причёска, косметика - способ выражения индивидуальности, независимости, сексуальности; • в зрелом возрасте устанавливается определённый распорядок работы и отдыха, возникают связанные с этим привычки; с помощью одежды, причёски и косметики человек зачастую выражает свой имидж; • в престарелом возрасте часто наблюдается сухость кожи, возникают трудности с купанием, уходом за ногтями на руках и ногах, надеванием одежды в связи с прогрессированием физической немощи. При проведении первичной оценки следует обращать внимание на следующее: • нарушения физического состояния, связанные с возрастом; • индивидуальные особенности физического состояния; • цвет и повреждения кожи, участки шелушения и мокнутия; • чистоту рук и ногтей; • состояние полости рта (сухость, запах), зубов или зубных протезов, режим и технику чистки зубов; • состояние волос: тип (сухие, жирные), причёска, наличие перхоти, педикулёза; • состояние одежды: стиль, фасон, целесообразность одежды, её опрятность, духи, косметика, удобство обуви; • осведомлённость женщины о правилах личной гигиены, в том числе во время менструации; • осведомлённость мужчины об особенностях гигиены крайней плоти. 8.6.2. Проблемы пациента Неудовлетворение потребности в выборе и надевании одежды, личной гигиене вызывает разнообразные проблемы и требует от медицинской сестры чуткости, сопереживания, изобретательности. Если не удаётся решить все существующие проблемы, то надо стремиться хотя бы к уменьшению их влияния на больного. Проблемы чаще всего возникают при ограничении подвижности пациента, отсутствии конечности, непроизвольных движениях рук, снижении функции органов чувств, бессознательном состоянии, психических расстройствах. Сестринскому персоналу следует уделить особое внимание пациентам, страдающим вышеперечисленными заболеваниями. Трудности при гигиене полости рта возникают: • при нарушении потребления жидкости и пищи; • при истощении; • при необходимости дышать через рот (невозможность носового дыхания); • при воспалительных процессах в полости рта; • при употреблении лекарств, вызывающих сухость во рту. К потенциальным проблемам, связанным с неудовлетворением потребности в гигиене, относятся риск инфицирования пролежней и других ран (в том числе послеоперационных), кишечных инфекций, возникновение педикулёза, ИМП. Люди, не имеющие психических нарушений, как правило, очень остро переживают свою зависимость в решении проблем личной гигиены и выбора одежды. Даже частичная зависимость (невозможность наклониться, чтобы надеть носки или обувь, затруднения с застёгиванием молнии или пуговиц и т.п.) заставляет некоторых людей нервничать и страдать. Зависимость при надевании и снятии одежды может привести к появлению потенциальной проблемы переохлаждения или перегревания. Проблемы могут быть сформулированы следующим образом: • пациент отказывается принимать помощь при подмывании; • пациент не знает, как правильно чистить зубы; • пациент не умеет застёгивать пуговицы на рубашке одной рукой; • пациент не умеет (боится) правильно стричь ногти на ногах. 8.6.3. Цели сестринского ухода Задачи сестринского ухода при неудовлетворении потребности человека в осуществлении личной гигиены и выборе одежды заключаются в следующем: • не допустить перехода потенциальных проблем в действительные; • уменьшить зависимость пациента; • создать условия для удовлетворения потребностей в личной гигиене. Цели можно сформулировать так: • пациент соглашается принять помощь при подмывании; • пациент сможет самостоятельно умываться через 2 дня; • пациент сможет самостоятельно надевать и застегивать брюки через 7 дней; • пациентка понимает необходимость ношения обуви без каблуков; • пациент научится (не будет бояться) стричь ногти на ногах; • у пациента не возникнет инфекции полости рта; • у пациента не возникнет ИМП. 8.6.4. Сестринский уход Учитывая индивидуальные привычки, следует всячески поощрять желание человека самостоятельно осуществлять личную гигиену, даже если на это уйдет больше времени, чем если бы все мероприятия осуществила медсестра. Это позволит человеку сохранить чувство собственного достоинства и самоуважение. Оценив физические способности человека, следует убедить его выполнять те или иные гигиенические процедуры и одеваться самостоятельно. 8.6.5. Оценка результатов сестринского ухода Оценивая результаты сестринского ухода, следует убедиться, что цели, записанные в плане ухода, достигнуты, потенциальные проблемы не переросли в действительные, а пациент стал менее зависим (или полностью независим) в осуществлении гигиенических процедур, выборе и надевании одежды. 8.7. ПОТРЕБНОСТЬ В ПОДДЕРЖАНИИ НОРМАЛЬНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Общеизвестно, что человек поддерживает определённую температуру тела, отличную от температуры окружающей среды. В обычных условиях люди не ощущают температуры своего тела благодаря центру терморегуляции, обеспечивающему баланс между теплопродукцией и теплоотдачей. Когда температура окружающего воздуха повышается или понижается, становится жарко или холодно, что побуждает человека к выполнению каких-либо действий (открыть или закрыть окно, за- дёрнуть занавески, раздеться или одеться, включить или выключить обогреватель и т.п.). Чтобы согреться, человек делает энергичные физические упражнения (бег на месте, прыжки, потирание ладоней и т.п.). Таким образом, своим поведением он обеспечивает постоянство нормальной температуры своего тела. Организм человека также регулирует теплопродукцию и теплоотдачу с помощью физиологических механизмов, ведь большинство биохимических реакций протекает только при определённой температуре тела. При значительных колебаниях температуры тела нарушается работа нервной, эндокринной и других систем организма. Температура тела зависит от возраста: у новорождённых составляет 36,8-37,2 °С, у пожилых людей может быть ниже нормы и подвержена быстрым изменениям при заболевании, сильной жаре или холоде. У женщин после овуляции и за 2 дня до начала менструации отмечается повышение температуры тела, которое, как правило, не замечают. При том или ином заболевании может повышаться температура тела, в этом случае человек любого возраста может становиться зависимым, однако чаще всего человек зависит от других при поддержании постоянства температуры тела в детстве и в старости. Факторы, влияющие на поддержание нормальной температуры тела: • интенсивная физическая нагрузка сопровождается образованием тепла. Температура тела максимальна в период наибольшей физической активности, минимальна во время сна; • гормональный фон также влияет на температуру тела. Помимо женских половых гормонов, на температуру тела влияет гормон щитовидной железы тироксин. При гиперфункции щитовидной железы, сопровождающейся повышением уровня тироксина и ускорением метаболизма, наблюдается повышение температуры тела, гипофункция щитовидной железы сопровождается снижением температуры тела; • большие дозы кофеина, курение (никотин) могут вызвать повышение температуры тела. Алкоголь, напротив, снижает температуру тела за счет увеличения теплоотдачи; • приём пищи, особенно белковой, усиливает метаболизм и повышает температуру тела (голодный человек замерзает быстрее); • в разное время суток температура тела различна: в 17.00- 20.00 ч она максимальна, в 2.00-6.00 (8.00) ч минимальна. При этом у людей, привыкших работать ночью, а спать днём, время максимальной и минимальной температуры тела соответственно изменяется; • стресс, возбуждение, беспокойство, гнев способствуют повышению температуры тела, а апатия и депрессия сопровождаются её понижением; • религия, национальные обычаи диктуют особенности одежды и головных уборов, влияющие на температуру тела; • значительное изменение температуры окружающей среды может влиять на температуру тела человека; • переезд человека из одной климатической зоны в другую вызывает его акклиматизацию, которая может сопровождаться колебаниями температуры. 8.7.1. Первичная оценка При проведении первичной оценки медицинская сестра должна выяснить: • как воспринимает пациент свою температуру тела в настоящий момент (комфортная, высокая, низкая и т.п.); • какие факторы влияют на изменение температуры тела пациента; • что знает пациент о поведении и физиологических механизмах, влияющих на температуру тела; • существуют ли потенциальные проблемы гипертермии, гипотермии или обморожения; • какое значение придаёт человек адекватному (рациональному) питанию, комфортной одежде для поддержания нормальной температуры тела; • имеются ли финансовые трудности, нарушающие возможность поддерживать нормальную температуру тела; • как долго имеются проблемы в данной области, как пациент с ними справляется; • есть ли проблемы в данный момент. Объективным критерием соответствия температуры тела человека в норме является её измерение. 8.7.2. Проблемы пациента Информация, полученная после измерения температуры тела, при наблюдении, из беседы с пациентом или его родственниками, позволяет выявить действительные или потенциальные проблемы терморегуляции. Проблемы появляются, если есть риск повышения или понижения температуры. Их возникновение может быть вызвано зависимостью в поддержании нормальной температуры тела либо изменением окружающей среды и привычного образа жизни. Пациент в этих ситуациях зависит от медицинской сестры (в лечебном учреждении) или от близких (в домашних условиях). Повышение температуры тела (лихорадка) имеет три периода. I период лихорадки.Температура повышается до 37,5 °С, сопровождается ощущением озноба, больной «сворачивается калачиком», что уменьшает потерю тепла. Несмотря на то что начало у лихорадки внезапное, иногда человек ощущает её предвестники: головную боль, снижение аппетита, сонливость, усталость. Проблемами пациента в I периоде лихорадки могут стать, например, невозможность самостоятельно укрыться, обеспечить себя тёплыми напитками и т.д. II период лихорадки.Температура стабилизируется на высоком уровне. Больной ощущает дискомфорт, ему жарко, начинается потоотделение. Человек снимает одежду, сбрасывает одеяло и лежит, почти не двигаясь. Вследствие потоотделения возникает жажда, может быстро развиться обезвоживание. Длительное снижение аппетита в этом периоде приводит к потере массы тела, сонливости, слабости (потенциальные проблемы). Человек становится раздражительным, беспокойным, мечется в кровати, жалуется на головную боль, светобоязнь. Сонливость может привести к дезориентации во времени: больному кажется, что время идёт слишком медленно. В этом периоде лихорадки могут быть галлюцинации и бред. Проблемами пациента во II периоде лихорадки могут стать нежелание использовать более лёгкое одеяло или одежду, отсутствие аппетита, незнание принципов адекватного питания при лихорадке, невозможность самостоятельно сменить бельё (нательное, постельное), риск травмы в связи с бредом (галлюцинациями), риск обезвоживания и т.д. III период лихорадки.Температура снижается (по критическому или литическому варианту). Проблемами пациента в III периоде (при литическом снижении температуры тела) могут стать неадекватное питание, неадекватная физическая нагрузка и др. При критическом падении температуры тела проблемами пациента могут быть высокий риск травмы, невозможность самостоятельно сменить нательное (постельное) бельё, обеспечить себя достаточным количеством жидкости и др. 8.7.3. Цели сестринского ухода Сестринский уход направлен на осуществление следующих задач: • предупреждение дальнейшего повышения температуры тела; • снижение температуры тела до нормальной (в рамках сестринской компетенции); • предупреждение обезвоживания; • предотвращение травматизма; • облегчение состояния дискомфорта; • восстановление независимости в самообслуживании; • предупреждение снижения массы тела и др. 8.7.4. Сестринский уход Сестринские вмешательства должны быть основаны на знании механизмов теплоотдачи и теплообразования. В I периоде, сопровождающемся спазмом сосудов кожи и ощущением холода, сестринские вмешательства направлены на согревание пациента (одежда, одеяло, горячие напитки). Помимо решения действительных и потенциальных проблем конкретного пациента, медицинская сестра выполняет общепринятые процедуры, облегчающие самочувствие пациента при лихорадке. Во II периоде, сопровождающемся увеличением теплопродукции, сестринские вмешательства способствуют увеличению возможностей теплоотдачи. Это достигается увеличением пути излучения (раздевание человека, замена одеяла лёгкой простыней), созданием возможностей конвекции (применение вентилятора, увеличивающего скорость движения воздуха в непосредственной близости от тела человека), увеличением путей проведения (обтирание кожи губкой, обёртывание во влажную простыню, прикладывание пузыря со льдом к голове и т.п.). Приём тёплой ванны также способствует снижению температуры тела (холодная вода может вызвать сильную дрожь и повышение температуры тела). Учитывая, что теплопродукция возрастает при физической активности, при гипертермии пациенту рекомендуется расслабиться и больше спать. Сестринская помощь необходима также при выполнении процедур личной гигиены, одевании и раздевании. Особое внимание надо уделять уходу за складками кожи и наружными половыми органами. Для предупреждения обезвоживания и дискомфорта, связанного с сухостью рта, рекомендуются частое питьё, полоскание рта и обязательная чистка зубов (не менее 2 раз в сутки). Если II период лихорадки длится более 2 дней, нужно убедить пациента принимать пищу, несмотря на отсутствие (снижение) аппетита. В связи с тем что при высокой температуре тела скорость метаболизма значительно повышена, голодание приведёт к потере массы тела. Питание должно быть сбалансированным. Во II периоде (при температуре тела выше 38 °С) пациенту нельзя ходить, поэтому он зависим от медицинской сестры при мочеиспускании и дефекации. Учитывая состояние лихорадящего больного, следует к его просьбам относиться с пониманием, учитывая возможные сдвиги во времени. Медицинской сестре не следует ждать просьб, необходимо быть пунктуальной, особенно в отношении времени приёма пищи пациентом и его физиологических отправлений. Температура воздуха в палате вряд ли будет одинаково комфортной для всех пациентов: одним она покажется нормальной, другим - высокой, третьим - низкой. Планируя и осуществляя уход за пожилыми и неподвижными пациентами, надо помнить, что они часто мёрзнут, поэтому при необходимости их нужно укрыть дополнительно, особенно ночью. Медицинская сестра, находящаяся на работе и выполняющая активные действия, должна помнить, что когда ей жарко, пациентам может быть холодно. 8.7.5. Оценка результатов сестринского ухода Уход считают успешным, если выполнены следующие условия: • потенциальные проблемы не превратились в действительные; • восстановилась независимость в самообслуживании; • температура тела снизилась до нормальной; • родственники пациента знают, как обеспечить ему комфортную среду; • родственники пациента знают, как осуществить за ним уход; • человек знает, как себя вести для поддержания нормальной температуры тела. 8.8. ПОТРЕБНОСТЬ В ПОДДЕРЖАНИИ БЕЗОПАСНОЙ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Даже в обычных условиях люди могут подвергаться опасностям, связанным с воздействием радиации, химических отходов, употреблением некачественных продуктов питания, бесконтрольным использованием лекарственных препаратов и т.п. Важно помнить, что на любом отрезке жизни, от рождения до смерти, безопасность человека - основное условие выживания, развития, сохранения здоровья. Наиболее часто подвергают себя опасности дети и престарелые. Вопросы безопасности окружающей среды для ребёнка рассматриваются в составе других дисциплин. Помогать поддерживать безопасную окружающую среду особенно необходимо в период старения, когда наблюдаются постепенное ухудшение физических и интеллектуальных способностей, утрата остроты ощущений. Престарелые люди более склонны к падениям из-за болезней опорно-двигательного аппарата, головокружения, они чаще становятся жертвами дорожно-транспортных происшествий по причине нарушений зрения, слуха, тяжелее страдают при стихийных бедствиях из-за замедленной реакции. В преклонном возрасте человек более зависим от окружающих людей, приспособлений, обеспечивающих безопасность. |