Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
 Скачать 3.67 Mb.
|
|
8.3.4. Содержание сестринского ухода Сестринские вмешательства, направленные на удовлетворение потребностей пациента в физиологических отправлениях, должны быть ориентированы на достижение поставленных целей. Для того чтобы предупредить развитие ИМП, следует: • своевременно и правильно проводить туалет промежности; • обучить пациента или ухаживающих за ним членов семьи правильной технике подмывания и применения туалетной бумаги (спереди назад); • напоминать пациенту о необходимости пить достаточное количество жидкости; • обеспечить пациенту достаточно времени для мочеиспускания; • осуществлять полноценный уход за катетером и промежностью у пациента с постоянным мочевым катетером (катетером Фолея); • наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющей мешок с катетером; • своевременно опорожнять (менять) дренажный мешок. При недержании мочи рекомендуется использовать катетер с мочеприёмником, а пациента и членов его семьи обучить правильному уходу за катетером. Женщинам, страдающим недержанием мочи, рекомендуется использовать подгузники. Но лучше в этом случае называть их иначе, например «гигиеническое бельё», поскольку у многих людей применение подгузников ассоциируется с детским возрастом, они часто испытывают чувство неловкости от такой рекомендации. Как женщинам, так и мужчинам может быть назначена программа тренировки мочевого пузыря, предусматривающая регулярное, через каждые 2 ч его опорожнение. Многие психологические проблемы, связанные с физиологическими отправлениями, могут быть решены, если уважать чувство собственного достоинства пациента, обеспечивать ему безопасность и уединение во время дефекации и мочеиспускания. При наличии у пациента колостомы правильные режим и характер питания помогут избежать проблем, связанных с нарушением режима дефекации. Для лежачих больных, подавая судно, следует переместить их в высокоеположение Фаулераили помочь сестьнасудно,поставленноенастул. Подавая мужчине мочеприёмник, надо также придать ему высокое положение Фаулера, помочь либо сесть на кровати с опущенными вниз ногами либо встать, чтобы помочиться. Рациональное питание при запоре может помочь решить проблему. 8.3.5. Оценка результатов сестринского ухода Для достижения цели при обеспечении потребности в физиологических отправлениях необходима ежедневная систематическая оценка результатов ухода. Ежедневная оценка будет заключаться в определении количества выделившейся мочи, её цвета, прозрачности и частоты мочеиспускания. Кроме того, ежедневно следует вести учёт режима дефекации, а в некоторых случаях - характера стула. Сестринская помощь будет эффективнее, если пациент сможет открыто обсуждать с медицинской сестрой свои проблемы. 8.4. ПОТРЕБНОСТЬ В ДВИЖЕНИИ Немало сложностей возникает при ограничении подвижности, связанном с тем или иным заболеванием. Здоровье - это не только физиологические показатели жизнедеятельности организма, но и жизнестойкость личности, мера адаптации к окружающей среде, а значит, и степень свободы человека. Для медицинской сестры из этих философских посылок следует, что всемерное поощрение, стимулирование пациента к самостоятельности, независимости чрезвычайно важны с морально-этической точки зрения и с позиций современного сестринского дела как науки. Даже прикованный к постели пациент в меру его психических и физических возможностей должен пользоваться максимальной свободой в пределах собственной кровати. Скорее всего, если бы Г. Гейне, страдавший в конце жизни мучительной неизлечимой болезнью, был обеспечен современным сестринским уходом, он не сказал бы, что его жизнь в тот момент - «матрасная могила». 8.4.1. Первичная оценка Оценивая совместно с пациентом удовлетворение потребности в движении, следует прежде всего определить, насколько ограничение подвижности влияет на независимость человека. Ограничение подвижности или полная неподвижность может быть в одном или нескольких суставах, одной половине тела, обеих нижних конечностях, одной конечности (или её части). В то же время может быть и полная неподвижность, когда отсутствуют движения всех конечностей. Ограничения подвижности даже в течение непродолжительного времени (особенно у пожилых людей) может привести к тугоподвижности суставов, что в свою очередь усугубляет степень неподвижности. Зависимость, возникающая при ограничении подвижности, вле- чёт за собой нарушение удовлетворения таких необходимых для человека видов повседневной деятельности, как употребление пищи и жидкости, физиологические отправления, общение (коммуникативная деятельность) и поддержание безопасности окружающей среды. Об ограничении подвижности пациента могут свидетельствовать средства передвижения: ходунки, костыли, инвалидная коляска, протезы конечности, находящиеся рядом с пациентом. В связи с изложенным выше напомним о факторах, приводящих к образованию пролежней. Давление - фактор, о котором известно больше всего. Под давлением тела человека происходит сжатие тканей между поверхностью, на которой он лежит, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей усугубляется под действием тяжёлого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви. В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими факторами (неподвижность, потеря чувствительности) они представляют риск повреждения тканей. Срезывающая сила - менее изученная причина образования пролежней. Разрушение и механическое повреждение тканей могут происходить также под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или срезыванием. Сдвиг тканей может происходить, если человек съезжает с подушек на постели вниз или подтягивается к её изголовью. Это может вызвать такие же глубокие повреждения тканей, как и прямое дав- ление. В более серьёзных случаях может происходить разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная выше кожа может в течение 2 нед оставаться неповреждённой поверх разорвавшейся мышцы. Трение - компонент срезывающей силы, вызывающий отслаивание рогового слоя кожи и приводящий к нарушению её целостности. Трение возрастает при увлажнении. Наиболее подвержены воздействию этого фактора больные с недержанием мочи, повышенным потоотделением, носящие влажную и не впитывающую влагу нательную одежду или лежащие (сидящие) на невпитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, подкладные клеенчатые или полиэтиленовые пелёнки, нерегулярно меняемые подгузники). Вынужденная неподвижность не позволяет человеку самостоятельно изменить положение, в связи с чем появляется риск развития пролежней. Шкала оценки риска развития пролежней, предложенная Д. Нортон, позволяет эффективно выявлять пациентов, наиболее предрасположенных к образованию пролежней. В настоящее время медсёстры во многих странах при оценке риска развития пролежней у пожилых, в том числе в домах престарелых, пользуются этой шкалой. Свои исследования Д. Нортон проводила более 30 лет назад среди пациентов престарелого возраста. За последнее время благодаря исследованиям в этой области сведения о факторах, вызывающих развитие пролежней, стали более полными. На сегодняшний день существует множество аналогичных средств оценки, опробованных на отдельных группах пациентов, начиная с прикованных к инвалидному креслу в результате травмы позвоночника (но здоровых в другом отношении) и заканчивая тяжелобольными пациентами в отделении интенсивной терапии. Шкала, предложенная в 1985 г. Д. Ватерлоу, сегодня используется чаще, поскольку отвечает требованиям холистического подхода к человеку, что повышает эффективность оценки риска в разных группах больных. Использовать эти данные необходимо для первичной оценки, анализа, планирования ухода, осуществления и анализа результатов сестринской помощи. В связи с актуальностью проблемы пролежней в РФ разработан и утверждён ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни» (нормативный документ в рамках системы стандартизации здравоохранения в РФ, стандарт федераль- ного уровня, являющийся обязательным для исполнения ЛПУ любой ведомственной подчинённости). Факторы риска развития пролежней представлены в табл. 8-2. Таблица 8-2.Факторы риска развития пролежней
Оценка риска проводится сестринским персоналом по шкале Ватерлоу. Для получения информации о факторах риска проводятся опрос пациента либо его родственников, осмотр пациента, учёт данных из карты стационарного (амбулаторного) больного. Шкала Ватерлоу для оценки стадии и риска развития пролежней 1. Телосложение: среднее - 0, выше среднего - 1, ожирение - 2, ниже среднего - 3. 2. Тип кожи, зоны визуального риска: здоровая - 0, «папиросная бумага», сухая - 1, отёчная - 2, липкая (повышена температура), изменён цвет, трещины, пятна - 3. 3. Пол: мужской - 1, женский - 2. 4. Возраст: 14-49 лет - 1, 50-64 года - 2, 65-74 года - 3, 75-81 год - 4, старше 81 года - 5. 5. Особые факторы: курение - 1, анемия - 2, сердечная недостаточность, болезни периферических сосудов - 5, терминальная кахексия - 8. 6. Недержание: полный контроль - 0, периодическое - 1, мочеотделение через катетер и недержание кала - 2, недержание мочи и кала - 3. 7. Подвижность: полная - 0, беспокойство, суетливость - 1, апатичность - 2, ограниченная подвижность - 3, инертность, инвалидное кресло - 4, прикованность к креслу - 5. 8. Аппетит: средний - 0, плохой - 1, питание зондовое либо только жидкое - 2, парентеральное - 3, анорексия - 4. 9. Неврологические расстройства: диабет, множественный склероз - 4, инсульт, моторные и сенсорные нарушения, параплегия - 6. 10. Оперативные вмешательства (ортопедические, травматологические, т.е. продолжительностью более 2 ч) - 5. 11. Лекарственная терапия: цитостатические препараты - 4, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства - 5. Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, степень риска определяется по следующим итоговым значениям: 1-9 баллов - риска возникновения пролежней нет. 10 баллов - риск есть. 15 баллов - высокая степень риска. 20 баллов - очень высокая степень риска. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов. Результаты оценки регистрируются в карте стационарного (амбулаторного) больного. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом. 8.4.2. Проблемы пациента Возможные проблемы (как существующие, так и потенциальные): • риск развития или усугубление имеющихся пролежней; • зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности (приём пищи, физиологические отправления, способность самостоятельно одеваться и раздеваться, поддерживать безопасной окружающую среду, общаться и т.д.); • развитие тугоподвижности (анкилозов) суставов; • состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности; • неумение определить величину адекватной физической нагрузки; • отсутствие мотивации к изменению физической нагрузки; • несоблюдение режима двигательной активности и др. 8.4.3. Цели сестринского ухода Обсуждая совместно с пациентом (если это возможно) план сестринского ухода в связи с нарушением двигательной активности, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей: • пациент может передвигаться (с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала и родственников либо самостоятельно); • пациент может держать в руке предметы (ложку, зубную щётку и т.д.), осуществлять простые действия с их помощью; • риск развития пролежней сведён к минимуму; • пролежни исчезают (уменьшаются); • пациент полностью независим в повседневной деятельности; • пациент соблюдает режим двигательной активности; • пациент готов обсуждать вопросы, связанные с изменением двигательной активности; • пациент определяет адекватную физическую нагрузку и др. 8.4.4. Сестринский уход Вмешательства, выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента. Меры по профилактике пролежней определены ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни», утверждённым Экспертным со- ветом по стандартизации МЗ РФ. Этим ОСТом регламентируются также планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента. План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента) Сестринские вмешательства. 1. Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу. 2. Изменять положение пациента не менее 12 раз в течение суток каждые 2 ч: • 8-10 ч - положение Фаулера; • 10-12 ч - положение на левом боку; • 12-14 ч - положение на правом боку; • 14-16 ч - положение Фаулера; • 16-18 ч - положение Симса; • 18-20 ч - положение Фаулера; • 20-22 ч - положение на правом боку; • 22-24 ч - положение на левом боку; • 0-2 ч - положение Симса; • 2-4 ч - положение на правом боку; • 4-6 ч - положение на левом боку; • 6-8 ч - положение Симса. Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента. 3. Обмывать загрязнённые участки кожи ежедневно 1 раз. 4. Проверять состояние постели при перемене положения не менее 12 раз в сутки (каждые 2 ч). 5. Обучить родственников технике правильного перемещения больного (приподнимая его над постелью). 6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) ежедневно не менее 4 раз. 7. В течение дня обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки: 9-13 ч - 700 мл; 13-18 ч - 500 мл; 18-22 ч - 300 мл. 8. По мере необходимости использовать поролоновые прокладки под участки тела, исключающие давление на кожу. 9. При недержании мочи менять памперсы каждые 4 ч. При недержании кала менять памперсы немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой. 10. При усилении болей проконсультироваться у врача. 11. Поощрять пациента изменять положение в постели, обучить пользоваться перекладинами, поручнями и другими приспособлениями. 12. Массировать кожу около участков риска ежедневно 4 раза. 13. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их в течение дня. 14. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность. 15. Согласовать план ухода с лечащим врачом (ежедневно), получить его подпись. Результаты деятельности сестринского персонала в соответствии с планом ухода записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий (приложение ? 2 к ОСТу) [28]. ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни» предусмотрено активное участие как пациента, так и его родственников в профилактике пролежней. Сестринский персонал обучает пациента приёмам перемещения, дыхательным упражнениям, принципам питания. Важным компонентом планируемого ухода является обучение пациентов методам самостоятельного контроля состояния уязвимых участков тела и снятия давления через определённые промежутки времени. Для повышения самостоятельности пациента можно предпринять следующее: • довести до сведения пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших поражений; • максимально повысить возможности пациента двигаться самостоятельно, используя вспомогательные средства: перекладины над кроватью, поручни, чтобы пациент имел возможность приподнимать себя на кровати, стуле или перемещаться для снятия давления с участков риска через определённые промежутки времени; • предоставить приспособления и устройства для снятия давления; • проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность пациента двигаться; • проводить более эффективное лечение любых сопутствующих заболеваний, усугубляющих повреждение тканей, таких, как недержание мочи и кала. Для того чтобы пациент осознанно участвовал в профилактике пролежней, он должен получить от врача и медицинской сестры полную информацию об объёме самопомощи и дать информированноесогласиенаучастие. Объём материала для получения информированного согласия и дополнительная информация для пациента и членов его семьи приведены в ОСТе «Протокол ведения больных. Пролежни». Пациент должен знать: • факторы риска развития пролежней; • цели всех профилактических мероприятий; • о необходимости выполнения всей программы профилактики, в том числе манипуляций, осуществляемых пациентом или его близкими; • о последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в том числе о снижении качества жизни. Дополнительная информация для родственников: • места возможного образования пролежней; • техника перемещения; • особенности размещения в различных положениях; • диетический и питьевой режим; • техника гигиенических процедур. Близкие пациента также должны быть проинформированы о предполагаемом плане ухода. Обучение будет эффективнее, если на руки пациенту после обсуждения с ним плана ухода выдается памятка, приведённая ниже. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||