Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
 Скачать 3.67 Mb.
|
|
7.2.2. Объективное обследование Объективное обследование включает осмотр пациента, наблюдение за выражением его лица, дыханием, положением, измерение артериального давления, температуры, пульса, частоты дыхательных движений, определении сухости или вялости кожи и т.д. Для объективного обследования сестра использует своё зрение, слух, осязание, обоняние. Ф. Найтингейл в «Заметках по уходу», опубликованных в 1859 г., писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан сёстрам, - это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение состояния, какие признаки указывают на недостаточный уход, в чём выражается недостаточность ухода». Важность наблюдения за состоянием здоровья пациента не уменьшилась и в настоящее время. Только одного наблюдения сегодня недостаточно для полной оценки. Термин «наблюдение» давно используется сестринским персоналом в нашей стране. Однако многие сводят его к измерению температуры тела, пульса, артериального давления, частоты дыхания, что недостаточно для оценки состояния пациента. Например, наблюдение за физическим и психическим состоянием за тем, как видит и слышит человек, а также за активностью, подвижностью и наличием недержания мочи или кала позволит сестре оценить степень риска развития пролежней. Наблюдая за кожей, легко определить её сухость, наличие отёков, сыпи, желтушное окрашивание, нарушение целостности. Оценка состояния и наблюдение за полостью рта особенно важны у тяжелобольных и пожилых пациентов, поскольку это может предупредить внутрибольничные инфекции полости рта. Мастерство наблюдения позволит правильно оценить невербальные сообщения, сделать выводы об эмоциональном состоянии человека. Для этого стоит внимательно понаблюдать, как человек общается с другими пациентами, как он ест, ходит, спит. Анализ поведения, внешнего вида, взаимоотношений с окружающими поможет сестре определить, насколько данные, полученные при наблюдении, согласуются с фактами, выявленными в беседе. Наблюдение - бесценный источник информации при оценке психологического и душевного состояния: сестра должна обращать внимание на то, что она видит и слышит. Вербальная форма поведения - это только то, о чем пациент говорит (например: «Я очень боюсь операции»). Невербальная форма - это то, как пациент лежит, сидит или ходит во время беседы, каковы его движения, смотрит ли он сестре в глаза, как говорит с ней (заикается, запинается). Наблюдая за невербальным поведением, сестра делает записи, например: «Н.В. часто меняет положение тела» или «Н.В. во время беседы смотрит в потолок». Таким образом, при оценке психологического и душевного состояния следует оценивать следующие вербальные формы поведения пациента: • манеру говорить (быстро, медленно, с трудом, отрывками); • голос (громкий, тихий); • логику построения ответа; • адекватность реакции на вопрос (что и как он отвечает). Невербальные формы поведения можно оценить, наблюдая: • зрительный контакт (смотрит в лицо или отводит глаза); • мимику; • позу (сидит, стоит или ходит во время беседы, принимает участие в происходящем или безучастен); • движения (скованы, активны, замедлены, спокойны, импульсивны). При оценке поведения нужно анализировать настроение человека: • печальное (плачет: много, мало, по какому поводу, когда, как долго); • мрачное (неадекватно относится к своей болезни); • энергичное (с пониманием относится к проблеме); • весёлое (рад сложившейся ситуации). Человек по-разному оценивает окружающую обстановку. В некоторых случаях пациент настроен недоброжелательно, в других он раним, отрицательно реагирует на происходящее. В некоторых ситуациях больной может быть растерянным, озабоченным или беспокойным (со страхом или нетерпением реагирует на какую-либо ситуацию, боится что-либо предпринять или делает это с трудом). По поведению можно оценить, насколько ориентирован (или дезориентирован) человек. Следует выяснить, знает ли пациент, кто он, текущее время (час, число, месяц и год), место (где и почему находится в лечебном учреждении). Успешность оценки состояния пациента во многом зависит от мастерства общения и наблюдения за пациентом. Дополнительным источником информации могут служить данные лабораторных и инструментальных исследований. Собранные данные должны быть чёткими и давать полное представление о состоянии пациента. Необходимо корректно интерпретировать полученную информацию. При сборе данных следует учитывать модель сестринского дела, принятую в конкретной больнице (регионе, стране). Учитывая рекомендации ЕРБ ВОЗ по сестринскому делу, лучше ориентироваться на модель В. Хендерсон, в которой она сформулировала цель сестринского дела как помощь человеку в удовлетворении его личных (основных) потребностей [42]. Проводя обследование пациента, надо выяснить: • состояние его здоровья с учётом каждой из 14 основных потребностей; • норму, выбранную для себя пациентом, в связи с каждой указанной потребностью; • род деятельности человека и необходимый объём помощи для удовлетворения каждой потребности; • степень дезадаптации, связанной с невозможностью самообслуживания, по состоянию здоровья человека или в связи с особенными социальными потребностями; • потенциальные трудности или проблемы в связи с изменением здоровья пациента; • способность человека к самообслуживанию и объём помощи, который он может получить от друзей или родственников; • врачебный диагноз, принципы лечения и прогноз; • предыдущие заболевания и социальные проблемы. Информация о физическом состоянии включает нормальные характеристики, возрастные изменения (например, младенец, взрослый, престарелый человек) и патологию, вызванную заболеванием. Информация о душевном состоянии позволяет дать оценку возможности пациента осуществлять самообслуживание в домашних условиях. Данные обследования фиксируются в «Листе сестринской оценки», имеющем несколько форм. Делая записи, следует излагать информацию кратко, чётко и однозначно, используя только общепринятые сокращения (Приложение 7-1). Далее приводится еще один из возможных вариантов оформления результатов сестринского обследования [39], не ориентированный на конкретную модель сестринского ухода. Лист сестринской оценки состояния здоровья (является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении) ФИО, возраст, адрес пациента ......................... Дата приема ...................................... Медицинский (врачебный) диагноз ..................... Жалобы в настоящее время ........................... Основные проблемы пациента .........................
7.3. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ После первичной оценки состояния пациента и записи полученной информации сестра обобщает её, анализирует и делает опреде- лённые выводы, влияющие на план сестринского ухода. Однако не следует торопиться с выводами, поскольку это может привести к неверной формулировке проблем. Полезно (особенно при отсутствии опыта) обсудить выводы, сделанные сестрой, с коллегами и лечащим врачом. Таким образом, цель этого этапа сестринского процесса - формулировка существующих (действительных) и потенциальных (вероятных) проблем, возникающих у пациента в связи с его состоянием, в том числе как реакция на болезнь. 7.3.1. Проблемы пациента Независимо от того, каким автором создана модель сестринского ухода (В. Хендерсон, Д. Орем и др.), проблемы пациента возникают в случае невозможности удовлетворить свои потребности. Другими словами, если потребность удовлетворена - проблемы нет, если не удовлетворена - проблема есть. Проблемы бывают действительными и потенциальными. Если человек не может справиться с самообслуживанием (например, трудности при одевании, умывании, поддержании безопасности и т.д.), ему необходима помощь - это действительная проблема. В некоторых случаях медицинская сестра может выявить эти проблемы, даже если человек о них не догадывается (например, в беседе с больным с плохим зрением или слухом). Однако иногда пациент не считает возможным сообщать всю информацию о себе, поэтому сестра не догадывается о существующих проблемах. Потенциальные проблемы может предвидеть как сестра, так и пациент. Например, человек, страдающий ишемической болезнью сердца, предвидит ухудшение, если не изменит диету и физическую нагрузку, но иногда он не знает особенностей этой диеты и адекватной физической нагрузки. Сестра может также предвидеть осложнение заболевания (пролежни, инфицирование) и предпринять определённые меры, обсудив их предварительно с пациентом и/или родственниками, если сам пациент в силу определённых обстоятельств (болезнь, возраст) не может самостоятельно принимать решения. Источниками возможных проблем пациента могут быть его заболевание, окружающая среда, лекарственная терапия, медицинское учреждение, личные обстоятельства. Таким образом, с одной стороны, наличие проблемы служит основанием для сестринской помощи, с другой - не все проблемы требуют вмешательства медицинского персонала. Так же как и не все пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием или нарушением, сталкиваются с одинаковыми проблемами. Человек часто так адаптируется к своему заболеванию или беспомощности (зависимости), что подобные обстоятельства не ведут к возникновению проблем, а значит, и не требуется сестринская помощь. Так, например, у человека в результате заболевания не действует правая рука, но он научился выполнять все ежедневные функции и может удовлетворять часть своих потребностей (личную гигиену, одевание и другие функции) левой рукой. В такой ситуации проблем не возникает и нет необходимости в сестринском уходе. Записывая проблемы пациента в план ухода, их формулируют словами самого пациента, так как это даст возможность больному лучше понять весь план ухода, а сестре – обсудить с ним цель ухода. Следует понять, что для того чтобы привлечь пациента к осознанному участию в реализации плана ухода, важно предоставить ему наиболее полную информацию как о действительных, так и о потенциальных проблемах и вмешательствах, запланированных для их профилактики. 7.3.2. Определение приоритетности проблем При обследовании у пациента могут быть выявлены две, три и более проблемы одновременно. В таких случаях медицинская сестра должна установить приоритетность в последовательности их разрешения с учётом степени риска для жизни и здоровья пациента. По приоритетности проблемы классифицируют на первичные, промежуточные и вторичные. К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи (например, риск развития пролежней). Промежуточные проблемы не представляют серьёзной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства (например, в ситуации, связанной с невозможностью осуществлять личную гигиену). Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу (например, курение пациента, поступившего в стационар для аппендэктомии). Безусловно, в первую очередь должны решаться первичные проблемы пациента. В то же время очерёдность решения проблем должна быть определена самим пациентом (например, пациент, у которого парализована правая рука, решает, что вначале он будет учиться надевать брюки левой рукой, затем - рубашку, так как застёгивать пуговицы на рубашке значительно труднее, и только после этого учиться самостоятельно бриться). Очевидно, что в случаях угрозы жизни сестра сама должна определить, какую проблему она будет решать в первую очередь. Первоочередными иногда могут быть и потенциальные проблемы. Например, пожилой пациент истощён, страдает недержанием мочи и/или кала, неподвижен, без сознания. В этом случае потенциальные проблемы (высокий риск развития пролежней, риск инфекции мочевыводящих путей) становятся первичными. При наличии у пациента нескольких проблем удовлетворить их одновременно часто невозможно. В такой ситуации, разрабатывая план ухода, сестре следует обсудить с пациентом (его семьёй) первоочередность решения проблем. В стратегии Всемирной организации здравоохранения «Здоровье для всех к 2000 году» и Алма-Атинской декларации 1978 г. настоятельно рекомендуется всем медицинским работникам и сестринскому персоналу «помогать людям свободно выражать свои потребности в целях укрепления здоровья, предоставлять им возможность критически изучить и удовлетворить эти потребности наиболее приемлемым с их точки зрения способом». В нашей стране, несмотря на перечисленные в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (статья 30) права пациента, ему отводится лишь пассивная роль в определении того, кто и как за ним будет ухаживать и лечить. Поэтому следует помнить, что сестринский процесс предусматривает «привлечение людей в качестве партнёров при обслуживании самого себя» [42]. Видимо, для нас неизбежны трудности в установлении такого партнёрства, поскольку ни сестринский персонал, ни пациенты не привыкли к такому подходу. Советы для партнёрства: • при поступлении пациента или при первом контакте с ним объясните,почемувыдобиваетесь егоучастия всобственномуходе.Узнайте его мнение по этому вопросу; • используйте документацию сестринского процесса как средство привлечения пациента к этой работе. Позвольте ему записать потребности личного характера, если на то есть желание пациента; • используя свои навыки общения, стимулируйте желание пациента выразить его взгляды и опасения. Например, проводите сестринскую оценку в форме беседы или диалога, а не просто заполняйте лист с ответами; • при работе с сестринской документацией постарайтесь создать атмосферу открытости. Тогда пациент почувствует, что имеет право определить и проверить, что решено и записано в отношении его оценки и планируемого ухода; • ознакомьте пациента с вашей оценкой его состояния и потребностей в уходе. Узнайте, не хочет ли он высказать своё мнение, возразить или предложить какие-либо изменения; • по мере возможности открыто заполняйте письменную документацию. Например, записывая некоторые личные потребности, комментируйте возможную эффективную помощь; • объясните пациенту, что его документация носит конфиденциальный характер до тех пор, пока сам человек не пожелает ознакомить с ней, скажем, членов семьи; • тщательно проверяйте ваши совместные планы помощи пациенту, чтобы они не вызвали нежелательного возбуждения, страха или сомнения, что может навредить и осложнить ваше сотрудничество; • когда человек не имеет возможности или не желает участвовать в этом процессе (например, маленькие дети, или пациенты в бессознательном состоянии, или в сильном замешательстве), план ухода составляет сестра, по мере возможности она фиксирует все возражения пациента, мнение его родственников. Эти советы были выработаны сестринским персоналом в одном из госпиталей Великобритании, но, на наш взгляд, они подходят и для наших сестёр. Проблемы, выявленные на этом этапе сестринского процесса, записываются в план ухода. План сестринского ухода(схема) ФИО пациента: Отделение: ? палаты: • Дата: • Проблема пациента: • Цели (ожидаемый результат): • Вмешательства (действия сестры): • Периодичность, кратность, частота оценки: • Конечная дата достижения цели: • Итоговая оценка эффективности ухода: Сестра (подпись): Врач (подпись): 7.4. ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА Планирование, как и оценка состояния пациента, напрямую связано с выбранной моделью сестринского дела. Суть планирования заключается в определении (совместно с пациентом): • целей (ожидаемый результат) для каждой проблемы; • характера и объёма сестринского вмешательства, необходимых для достижения поставленных целей; • продолжительности сестринского вмешательства. Итак, определяя цели для каждой проблемы, следует учитывать: • пожелания пациента и/или его семьи; • возможности и ресурсы сестры (и лечебно-профилактического учреждения); • профессиональный опыт. Планирование в рамках сестринского процесса Всемирная организация здравоохранения определяет как «описание желательного физического, психологического и/или социального состояния, его предполагаемый необходимый уровень и тот, к кому это относится» [42]. ЕРБ ВОЗ в работе «Потребности людей в сестринском уходе: европейское исследование» (1989) даёт более конкретное определение планирования: это «документирование конкретных ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода» [42]. 7.4.1. Определение целей ухода Определив цели ухода, сестра совместно с пациентом может определить эффективность их совместных усилий в решении проблем. Для оценки результата сестринского ухода цели должны быть указаны в измеряемых показателях, т.е. записаны как изменение поведения пациента, его словесная реакция, конкретные наблюдения в динамике состояния, измерение определенных физиологических показателей. Например. • Проблема: у Н. снижен аппетит из-за высокой температуры тела. • Ожидаемый результат/цели: ▲ Н. говорит через два дня, что у него хороший аппетит; ▲ через два дня Н. самостоятельно съедает весь суточный рацион; ▲ у Н. не будет снижена масса тела к выписке. Следует отметить, что сестра не может ставить перед собой цели, находящиеся за пределами её компетенции («у пациента не будет кровохарканья» или «у пациента снизится температура тела»). Таким образом, цель - то, чего хотят добиться больной и сестра в результате реализации плана по уходу. Цели должны быть ориентированы на пациента и записаны простыми словами, чтобы каждая сестра понимала их однозначно. Цели предусматривают только положительный результат: • уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры; • улучшение самочувствия; • расширение возможностей самообслуживания в рамках фундаментальных потребностей; • изменение отношения к своему здоровью. Требования к постановке целей: • реальность и достижимость; • возможность проверки достижения; • временные пределы (указание сроков достижения целей). Различают: краткосрочные(рассчитанные на 1-2 нед) и долговременные(более 2 нед) цели. В формулировке целей должны быть отражены: • конкретное действие; • критерий - дата, время и т.д.; • условие - с помощью кого или чего будет достигнут результат. Запомните!Планируя уход за пациентом, выясните, какого результата он хочет добиться. По мере изменения состояния пациента уровень неудовлетворения его потребностей будет изменяться, а значит, будут изменяться и цели. В такой ситуации необходимо постоянно оценивать достижение ожидаемого результата. Прежде чем обсуждать цели ухода с пациентом, сестра должна: • понять, какие требования можно предъявить пациенту; • оценить его возможности отвечать этим требованиям; • оценить, может ли пациент выполнять какие-то действия по самообслуживанию; • оценить, может ли пациент обучаться самообслуживанию и в какой степени. Например, в отделение поступила Н. 62 лет, с диагнозом остеоартроз правого коленного сустава в стадии обострения. При оценке состояния пациентки сестра выяснила, что Н. не может быстро дойти до туалета (из-за болей), поэтому у неё часто бывает недержание мочи (это и есть проблема). Перед обсуждением с пациенткой ожидаемого результата при решении проблемы сестра делает вывод: во-первых, попытаться убедить Н. ходить до туалета с помощью сестры, во-вторых, она решает, что Н. способна дойти до туалета. После обсуждения этой проблемы с пациенткой сестра запишет следующее: • Проблема: у Н. недержание мочи, так как она не может быстро дойти до туалета из-за болей в суставе. • Ожидаемый результат: недержания не будет. Н. сможет ходить в туалет с помощью сестры в любое время. 7.4.2. Определение сестринских вмешательств Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, - перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Если проблема потенциальная, то вмешательство должно быть направлено на предупреждение её перехода в действительную. В плане по уходу может быть записано несколько возможных вмешательств; это позволяет и сестре, и пациенту чувствовать уверенность, что для решения одной проблемы могут быть предприняты разные действия. Сестринские вмешательства должны быть: • основанными на научных принципах; • конкретными и ясными, чтобы любая сестра могла выполнить то или иное действие; • реальными в пределах отведённого времени и квалификации сестры; • направлены на решение конкретной проблемы и достижение поставленной цели. Способы сестринского вмешательства, так же как и весь этап планирования, зависят от избранной модели. Вмешательство бывает зависимым и независимым. В нашей стране наиболее привычными являются только зависимые вмешательства, т.е. сестра выполняет назначения врача, хотя сестринская деятельность должна быть значительно шире. «Независимая сестринская деятельность определяется рамками избранной сестринской модели. Независимые сестринские вмешательства - действия, осуществляемые сестрой по собственной инициативе исходя из собственных соображений без прямого назначения врача. Они осуществляются при: • оказании помощи пациенту в осуществлении естественных (универсальных, фундаментальных) потребностей; • наблюдении за реакцией пациента на болезнь, адаптацией его к болезни; • наблюдении за реакцией пациента на лечение, адаптацией к лечению; • обучении пациента (его родственников) самоуходу (уходу); • консультировании пациента относительно его здоровья» [42]. Д. Орем в предлагаемой ею модели чётко сформулировала три системы сестринской помощи. • Полностью компенсирующая система для: ▲ пациентов, которые не в состоянии осуществлять никаких действий по самообслуживанию и находящихся в бессознательном состоянии; ▲ пациентов, находящихся в сознании, которым не разрешено двигаться или они не могут передвигаться самостоятельно; ▲ пациентов, которые не в состоянии самостоятельно принимать решения и ухаживать за собой, но могут передвигаться и выполнять некоторые действия по самообслуживанию под руководством и наблюдением специалистов. • Частично компенсирующая система предназначена для пациентов, имеющих различную степень ограничения двигательной активности. От пациента требуются определённые знания и умения, а также готовность выполнять определённые действия. • Консультативно-поддерживающая система используется пациентами, осуществляющими самообслуживание или обучаемые ему при наличии помощи. Сестра поддерживает, руководит, обучает, создаёт подходящий климат для самообслуживания. Выбирая те или иные сестринские вмешательства, следует не только перечислить их пациенту, но и объяснить, зачем их надо выполнять. Исследователи сестринского дела показали, что если вмешательство сформулировано общими терминами, оно может быть понято разными сёстрами по-разному. Нельзя записать: «Увеличить приём жидкости». Возникает множество вопросов: «Сколько, когда, какую, как часто, каким образом давать жидкость?» При такой формулировке пациент каждый день будет получать разное количество жидкости и в разное время. Если же вмешательство определить конкретными терминами, оно будет выполняться чётко. Приведём пример. В отделение поступила больная А.Н. 78 лет. Полгода назад она перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, после которого у неё сохраняется слабость в левой ноге и руке. Общение с А.Н. затруднено, так как она плохо слышит. А.Н. живет в квартире на пятом этаже в доме без лифта. На улицу она не выходит. Продукты приносит социальный работник, иногда соседи. А.Н. плохо помнит ближайшие события, забывает есть и пить. При оценке состояния А.Н. сестра отмечает, что у пациентки пониженное питание (индекс Кетле 18,1). Кожа, язык, губы сухие. Во рту съёмные протезы сверху и снизу. Одеться и раздеться может самостоятельно. Личную гигиену может осуществлять самостоятельно, но делает это неохотно. Ходит с трудом из-за общей слабости и неустойчивости левой ноги, поэтому предпочитает больше лежать. Из выписки, данной участковым врачом поликлиники, известно, что у А.Н. суточный диурез 700 мл, стул нерегулярный - 1 раз в 4-5 дней. Одной из множества проблем для А.Н. является обезвоживание, о чем свидетельствуют нарушения выделения мочи (всего 700 мл) и кала (стул 1 раз в 4-5 дней). Сухость кожи, языка и губ также свидетельствуют об обезвоживании. Представлен фрагмент плана сестринского ухода с примерными формулировками проблем, ожидаемых результатов и сестринских вмешательств (табл. 7-3). Таблица 7-3.Фрагмент плана сестринского ухода
7.5. ВЫПОЛНЕНИЕ (РЕАЛИЗАЦИЯ) ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО УХОДА Выполнение (реализация) плана сестринского ухода - четвёр- тый этап сестринского процесса, хотя все этапы, дополняя друг друга, не могут существовать отдельно. Например, этап планирования невозможен без этапа реализации: но в первом случае вмешательства только записаны в план по уходу, во втором они выполняются, затем записываются. Этап реализации определяется Всемирной организацией здравоохранения как «...выполнение действий, направленных на достижение специфических целей. Они (действия) включают в себя то, что сестры делают для человека, вместе с ним и в интересах его здоровья для достижения целей оказания помощи... включая... документальное изложение информации о выполнении специфических сестринских действий в плане сестринской помощи» [42]. При выполнении плана нужно обратить внимание на следующие моменты: • как передаётся информация о необходимых сестринских вмешательствах; • как их выполняют; • как координируются все вопросы ухода; • как распределена ответственность и отчётность в сестринском уходе. При реализации сестринских вмешательств необходимо координировать действия сестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников, учитывая их планы и возможности. Сестра чаще других работает с пациентом, выполняя как зависимые, так и независимые вмешательства, поэтому именно ей следует предоставить роль координатора действий с другими сотрудниками. Пример: • Врач разрешил пациенту садиться только три раза в день на непродолжительное время. Лучше, если сестра и пациент совместно решат, что это время надо совместить с завтраком, обедом и ужином. Это будет правильное решение - пациент сможет самостоятельно принимать пищу, находясь в положении сидя. Этот пример наглядно демонстрирует партнёрство (сестра-па- циент) в принятии решений. И, как правило, человек адекватно реагирует на активное вовлечение его в процесс ухода. Запомните!Все сестринские вмешательства, выполняемые на этапе реализации, записываются в протоколе к плану ухода с указанием времени, самого действия и, если это необходимо, реакции пациента на сестринское вмешательство. Запомните!Возможность пациента (или его семьи) принимать участие в процессе ухода - главный компонент модели сестринского ухода, предложенной В. Хендерсон. 7.6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА Цель этапа - оценка реакции пациента на сестринские вмешательства, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов. Текущая оценка эффективности и качества сестринского ухода (пятый этап сестринского процесса) производится сестрой постоянно. Для осуществления итоговой оценки сестре потребуются те же навыки, что и при первичной оценке состояния пациента. По определению Всемирной организации зравоохранения, итоговая оценка заключается в «...исследовании и принятии решений с точки зрения определённых критериев, имеющих отношение к поставленной цели. С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки - определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства» [42]. При оценке медицинская сестра выполняет несколько функций: • определяет прогресс в достижении цели; • анализирует, достигнуты ли поставленные цели и соответствует ли полученный результат ожидаемому; • оценивает эффективность сестринского вмешательства при решении конкретной проблемы пациента; • дает информацию для переоценки потребностей пациента и нового планирования ухода (в том случае, если цель не была достигнута). 7.6.1. Определение достижения поставленных целей Определить эффективность сестринского ухода можно, прежде всего установив, достигнуты ли поставленные совместно с пациентом цели. Это будет возможно, если они измеряемы и реальны. Цели должны быть записаны в виде поведенческих и словесных реакций пациента, оценки сестрой тех или иных физиологических параметров. Время или дата проведения оценки должны быть указаны для каждой выявленной проблемы. Например, при оценке действия снотворного препарата оценка может проводиться через короткий промежуток времени, при обучении ребенка с нарушением познавательных способностей навыкам самообслуживания (одеваться, раздеваться, умываться, есть, пить и т.д.) - через продолжительное время, при риске образования пролежней - ежедневно. При этом очень важно, что сестра совместно с пациентом прогнозирует, когда они смогут достигнуть ожидаемого результата и провести его оценку (табл. 7-4). Таблица 7-4.Фрагмент листа оценки состояния больного
«Сама по себе оценка - это написанное сестрой заключение о реакции пациента на сестринский уход (объективная оценка) и мнение пациента о достижении цели (субъективная оценка). Эти оценки могут не совпадать, тогда предпочтение должно быть отдано оценке самого пациента»[42]. В результатах оценки можно отметить достижение цели, отсутствие ожидаемого результата или ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимые сестринские вмешательства. Если поставленная цель достигнута, делается чёткая запись в плане ухода: «Цель достигнута». В том случае, если цель не достигнута или достигнута не полностью, в графу «Итоговая оценка» следует записать как словесную, так и поведенческую реакцию пациента (например, «По-прежнему съедает только 50% суточного рациона»). В некоторых случаях сёстры делают запись «Прекращено» рядом с записью соответствующего вмешательства или перечёркивают ре- шённую проблему. В любом случае записи уже решённых проблем пациента не исключаются из плана. На наш взгляд, наиболее удобный для работы вариант регистрации - располагать записи о целях и вмешательствах на одной стороне листа, а о реализации - на обороте этого листа. Такая запись может выглядеть следующим образом. • Потребность: • Отделение: • Палата: • ФИО пациента: • Дата: • Проблема: • Цели: • Вмешательства: • Периодичность оценки: Это позволит передать из плана в «архив» листы с проблемами, решёнными в процессе ухода. «Архивом» может служить «карман» (разделитель файлов) в конце пакета документов. Если в процессе ухода вновь появляется ранее решённая проблема, листы из «архива» возвращаются в план. 7.6.2. Определение эффективности сестринского вмешательства При оценке ухода важно учитывать мнение пациента об оказываемой ему помощи, о выполнении плана и об эффективности сестринских вмешательств. В идеальном случае итоговую оценку должна осуществлять сестра, проводившая первичную оценку состояния пациента. Сестра должна отметить любые побочные действия и неожиданные результаты при выполнении плановых сестринских вмешательств. В том случае, если цель достигнута, следует уточнить, произошло это в результате планового сестринского вмешательства или здесь оказал влияние какой-либо другой фактор. На оборотной стороне листа плана ухода для решения конкретной проблемы записывается текущая и итоговая оценка результатов сестринского вмешательства. • Дата/время: • Оценка (текущая и итоговая) и комментарии: • Подпись: Определяя эффективность сестринского вмешательства, следует обсудить с пациентом его собственный вклад, а также вклад членов его семьи в достижение поставленной цели. 7.6.3. Переоценка проблем пациента и новое планирование ухода План по уходу целесообразен и даёт положительный результат только в том случае, если он подвергается коррекции и пересматривается каждый раз, когда в этом есть необходимость. Это особенно актуально при уходе за тяжелобольными, так как их состояние быстро изменяется. Основания для изменения плана: • цель достигнута и проблема снята; • цель не достигнута; • цель достигнута не полностью; • возникла новая проблема и/или прежняя проблема перестала быть столь актуальной в связи с возникновением новой проблемы. Сестра, проводя текущую оценку эффективности сестринских вмешательств, должна постоянно задавать себе следующие вопросы: • имеется ли у меня вся необходимая информация; • правильно ли я определила приоритетность действующих и потенциальных проблем; • может ли быть достигнут ожидаемый результат; • правильно ли выбраны вмешательства для достижения поставленной цели; • обеспечивает ли уход положительные изменения в состоянии пациента. Таким образом, итоговая оценка - последний этап сестринского процесса. Она так же важна, как и все предыдущие этапы. Критическая оценка письменного плана по уходу гарантирует повышение качества стандартов по уходу и более чёткое их выполнение. Запомните!При ведении документации сестринского процесса необходимо: • документировать все сестринские вмешательства в самые короткие сроки после их выполнения; • записывать жизненно важные вмешательства незамедлительно; • соблюдать правила ведения документации, принятые данным лечебно-профилактическим учреждением; • всегда записывать любые отклонения от нормы состояния пациента; • расписываться чётко в каждой указанной для подписи графе; • документировать факты, а не собственное мнение; • не использовать «туманные» термины; • быть точным, описывать кратко; • ежедневно сосредоточиваться на 1-2 проблемах или важных событиях дня, чтобы описать, чем отличается ситуация на данный день; • записывать фактически неточное соблюдение пациентом предписаний врача или отказ от них; • при заполнении документации записать оценку, проблему, цель, вмешательства, оценку результатов ухода; • не оставлять свободные графы в документации; • записывать только выполненные сестрой вмешательства. |