Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
 Скачать 3.67 Mb.
|
|
Рис. 6-1.Аналогия между моделями автомобилей и моделями ухода Как все автомобили имеют общие признаки, так и модели сестринского ухода имеют общие положения. В каждой модели авторы по-разному видят: • пациента как объект деятельности сестринского персонала; • источник проблем пациента; • направленность сестринского вмешательства; • цель ухода; • способы сестринского вмешательства; • роль сестры; • оценку качества и результатов ухода. Исторически сложилось так, что чёткого описания моделей сестринского ухода даже в зарубежной литературе не было до начала 70-х годов ХХ в. И в настоящее время нет единого подхода к определению природы и структуры сестринского дела. Разработано около 20 разных моделей. Содержание каждой из них зависит от уровня экономического развития страны, её политики, общепризнанных ценностей, системы здравоохранения, религии, а также от убеждений конкретного человека или группы людей, разрабатывающих ту или иную модель. На развитие действующих сестринских моделей оказали влияние исследования и открытия в области физиологии, социологии, психологии. Ядро каждой модели - различия в понимании сущности пациента как объекта сестринской деятельности, цель ухода, набор сестринских вмешательств и особенности оценки результатов сестринского ухода. Пациент.Одна из моделей сестринского ухода рассматривает пациента как набор анатомических органов и физиологических систем. В другой модели пациент - это независимая совершенная личность, имеющая 14 фундаментальных повседневных потребностей. В зависимости от описания пациента в той или иной модели изменяются содержание и объём первичной сестринской оценки в рамках сестринского процесса и содержание ухода. Источник проблем пациента.В некоторых сестринских моделях по-разному обозначены приоритеты при проведении оценки состояния пациента и определения источника проблем. Проблемы со здоровьем, требующие сестринского ухода, также различаются в разных моделях. Так, в одних моделях проблемы представлены как нарушение функций органов и/или физиологических систем. Другие видят источник проблем в том, что человек не может менять свое поведение в зависимости от обстоятельств, предполагая, что это происходит из-за функциональных и структурных процессов (модель Д. Джонсон). В некоторых моделях сестринский процесс рассматривают довольно просто: проблема определяет характер сестринского вмешательства. В других он более сложный: определение проблем - выявление причин появления проблемы - определение характера сестринского вмешательства. Направление сестринского вмешательствав одной из моделей определяется исключительно теми или иными симптомами (одышка, кашель, понос и т.п.). Направление сестринского вмешательства в большинстве других моделей зависит от имеющихся у пациента проблем, выявленных в процессе сестринской оценки. Общепринятым направлением сестринского вмешательства по врачебной модели являются патологические изменения в тех или иных органах или физиологических системах. По модели Д. Орем, вмешательство определяется дефицитом самоухода, по модели Д. Джонсон - измененным (неадекватным) поведением, по модели К. Рой - стрессорами, вызывающими нарушение адаптации. Цель ухода.В XIX в. Ф. Найтингейл полагала, что цель ухода за больными состоит в том, чтобы создать условия для комфортного самочувствия пациента, наилучшие санитарно-гигиенические условия для поддержания нарушенных функций. В некоторых моделях цель ухода заключается исключительно в восстановлении функции отдельных органов или систем. Согласно другой модели, в результате ухода должно быть восстановлено равновесие в поведении человека. Многие считают, что необходимо улучшить психологическое или социальное состояние пациента. Большинство авторов моделей считают, что цели сестринского ухода должны быть согласованы с пациентом. Авторы практически всех моделей считают, что целями должны быть видимые стороны поведения человека и другие измеряемые параметры. Успешность достижения поставленных целей прежде всего определяется тем, как сам пациент оценивает прогресс в достижении цели и что ему удается сделать самостоятельно. Авторы некоторых моделей считают, что следует устанавливать поэтапные цели (краткосрочные, промежуточные и долгосрочные). Способы сестринского вмешательства.При реализации плана сестринского ухода внимание сестры должно быть сосредоточено на различных аспектах состояния пациента. Ф. Найтингейл полагала, что сестра наблюдает и изменяет окружающую больного среду (чистота, свет, тепло, свежий воздух, пища, вода). Авторы некото- рых моделей предполагают, что сестринские вмешательства направлены исключительно на конкретные анатомические или физиологические системы и зависят от опыта врача. Авторы других моделей, предлагающих холистический подход к пациенту, отдают предпочтение восстановлению полного равновесия между человеком и окружающей средой посредством адаптации. Некоторые модели предусматривают сестринские вмешательства, обеспечивающие пациенту возможность самоухода. Оценка качества и результатов ухода.Авторы большинства моделей считают: чтобы оценить качество и результат ухода за пациентом, необходимо определить, достигнута ли поставленная цель. Причём и сестра, и пациент определяют, насколько целесообразным было то или иное вмешательство. В одних моделях оценивают функцию анатомических и физиологических систем организма (причём эту оценку проводит исключительно врач в рамках лечебного процесса), в других - психологические и поведенческие системы, в третьих - степень достижения пациентом возможностей самоухода. Если одновременно используется несколько моделей, то при оценке результатов ухода определяют, во-первых, целесообразность использования той или иной модели для конкретного пациента, а во-вторых, достижение конкретных целей ухода. Роль сестры- это последнее положение, по которому те или иные модели отличаются друг от друга. Авторы одной модели отводят сестре исключительно роль помощника врача, другие - защитника прав пациента, третьи - постоянной сиделки, четвертые - человека, который изменяет поведение пациента. Авторы каждой модели приводят множество аргументов в пользу той или иной роли сестры. В модели Д. Орем сестре отводится роль специалиста, обеспечивающего пациенту возможность стать максимально независимым. В адаптационной модели К. Рой сестре определена роль специалиста, помогающего пациенту адаптироваться к воздействию стрессоров. Роль сестры должна рассматриваться обществом столь же необходимой, как и роль врача. Таким образом, каждая модель отражает различия в понимании авторами не только термина «сестринское дело», понятий «пациент», «источник проблем пациента», «направление сестринского вмешательства», «цель ухода», «способы сестринского вмешательства», «оценка качества и результатов ухода», «роль сестры», но и в понимании понятий «здоровье», «окружающая среда». Автор одной из сестринских моделей считает, что сестринское дело должно помочь пациенту удовлетворить потребности, связанные с самоуходом, и сестра будет оказывать ему помощь, пока это будет необходимо. По другой модели, сестра помогает адаптироваться к жизненным ситуациям, связанным со стрессом, чтобы пациенту легче было справиться с возникающими из-за них проблемами со здоровьем. В отличие от врачебной модели, не меняющейся на протяжении столетий и ориентированной на тот или иной симптом (нарушение функций тех или иных систем организма), большинство современных моделей сестринского ухода ориентированы не только на больных, но и на здоровых людей, помогая им не только восстанавливать здоровье, но и сохранять его. В настоящее время не существует не только единой модели сестринского дела, но и единого мнения о необходимости использования одной или нескольких моделей. В связи с вышеизложенным предлагаем обзор некоторых моделей сестринского дела. 6.2. ВРАЧЕБНАЯ (МЕДИЦИНСКАЯ) МОДЕЛЬ Врачебная модель хорошо знакома большинству отечественных сестер, так как именно на неё ранее была ориентирована подготовка сестринского персонала в нашей стране. Исследователи в области сестринского дела обратили внимание, что представления о хорошей врачебной подготовке в разные эпохи были неодинаковы. До XVIII в. врачебная практика носила в основном целостный характер: при постановке диагноза и назначении лечения принимали во внимание связь между пациентом и окружающей средой. Однако современное врачебное внимание концентрируется на установлении анатомических, физиологических и биохимических причин заболевания и его проявления. Такой подход часто преуменьшает или даже полностью игнорирует политические, социальные, психологические и экономические факторы при установлении причины заболевания и в ряде случаев не позволяет назначать адекватную терапию. 6.2.1. Основные положения модели Согласно врачебной модели, человек(пациент) представляет собой набор органов (сердце, лёгкие, желудок и т.д.) и физиологических систем (система дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д.). Источник проблем пациента.При этой модели считается, что социальное поведение и многие особенности психологического поведения человека являются следствием изменений, происходящих в физиологических и биохимических системах организма. При таком подходе человек рассматривается как пассивный носитель болезни. Сестринское дело при этой модели связано исключительно с физиологическими потребностями человека, т.е. уход направлен на поддержание функции того или иного органа или системы, а не на восстановление (сохранение) здоровья человека в целом. Направленность сестринского вмешательстваопределяется врачом, а не сестрой и зависит исключительно от нарушения деятельности определённых органов и систем, например одышка, кашель, запор и т.д. Цель уходасостоит в том, чтобы устранить (уменьшить) патологические изменения в конкретных физиологических или анатомических системах организма, восстановив их деятельность до прежнего устойчивого уровня. В данной модели интересы пациента редко находятся в центре внимания. Цель ухода, как правило, определяется врачом и направлена на быстрое и эффективное устранение (уменьшение) нарушений деятельности того или иного органа или системы. Способы сестринского вмешательстватакже направлены на «приведение того, что остро нуждается, в хорошее состояние» (Бертон, 1985) [40]. Выбор способа, как правило, зависит от опыта врача, и набор сестринских вмешательств практически одинаков для различных пациентов, имеющих одно и то же заболевание (одинаковые симптомы). Итоговая оценка качества и результатов уходаво врачебной модели не обязательна. Но если она все-таки проводится, определяется степень ухода при устранении (уменьшении) патологических нарушений функций той или иной физиологической системы или анатомического органа. Роль сестринского персоналасводится к роли помощника врача (при враче). Холл (1983) [40] утверждала, что сестрам ни в коем случае «не следует пытаться разрушать крайне необходимую работу врачей», но в то же время им не следует рассматривать себя в качестве «ассистентов врачей». Усилия сестёр, утверждает Холл, направленные на улучшение стандартов ухода, должны рассматриваться как положительные. В работах Фолкнер (1985) [40] говорится, что врачебную модель нужно заменить сестринским процессом. Однако сам по себе сестринский процесс не даёт сёстрам необходимых знаний о человеке, его потребностях и проблемах, связанных со здоровьем, хотя и предусматривает обследование пациента (оценка его состояния), определение целей и вмешательств (планирование), оценку результатов ухода. 6.3. МОДЕЛЬ В. ХЕНДЕРСОН Модель, предложенная в СШАВ. Хендерсон в 1960 г., а затем дополненная в 1968 г., в большей степени акцентирует внимание сестринского персонала на физиологических, в меньшей - на психологических и социальных потребностях, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому уходу. Одно из непременных условий этой модели - участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода. 6.3.1. Основные положения модели Пациент,согласно утверждению В. Хендерсон, имеет фундаментальные человеческие потребности, одинаковые для всех людей: «Вне зависимости от того, болен человек или здоров, сестра всегда должна иметь в виду жизненно важные потребности человека в пище, крове, одежде; в любви и доброжелательности, в чувстве необходимости и взаимозависимости в условиях общественных отношений... » В. Хендерсон приводит 14 потребностей для повседневной жизни. Здоровый человек, как правило, не испытывает трудностей при удовлетворении этих потребностей. В то же время в период болезни, беременности, детства, старости, при приближении смерти человек бывает не в состоянии удовлетворить эти потребности самостоятельно. Именно в это время сестра помогает «человеку, больному или здоровому, в выполнении тех функций, которые поддерживают его здоровье или же способствуют его выздоровлению (или же в момент его ухода из жизни) и которые этот человек выполнил бы без посторонней помощи, будь у него силы, желания или знания... » [48]. Автор утверждает, что во все времена сестринский уход должен быть направлен на скорейшее восстановление независимости человека. Потребности повседневной жизни по В. Хендерсон 1. Нормально дышать. 2. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости. 3. Выделять продукты жизнедеятельности. 4. Двигаться и поддерживать нужное положение. 5. Спать и отдыхать. 6. Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду. 7. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду. 8. Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде. 9. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасность для других людей. 10. Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение. 11. Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой. 12. Заниматься любимой работой. 13. Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх. 14. Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться. Источник проблем пациента.В. Хендерсон, разрабатывая свою модель, основывалась на теории американского психолога А. Маслоу об иерархии основных человеческих потребностей (см. рис. 3-3). По табл. 6-1 видим, на чём основана приоритетность потребностей, предложенных В. Хендерсон. При этом потребностей по В. Хендерсон значительно меньше в каждом уровне, чем по А. Маслоу. Это объясняется тем, что в середине 60-х годов ХХ в., когда была создана эта модель сестринского ухода, реальные возможности сестры в СШАбыли ограничены деятельностью по удовлетворению именно этого ограниченного перечня потребностей. (Модель NANDA, по которой работает сестринский персонал в Северной Америке с конца 80-х годов, включает в себя потребности всех уровней.) Проблемы, требующие сестринского вмешательства, возникают в том случае, когда человек в силу определённых обстоятельств (болезнь, младенческий и/или старческий возраст) не в состоянии осуществить уход за собой. Проблемы могут появиться во время выздоровления или длительного умирания. Таблица 6-1.Взаимосвязь основных потребностей по А. Маслоу с потребностями повседневной жизни по В. Хендерсон
В. Хендерсон утверждает, что способность человека удовлетворять свои ежедневные потребности меняется в зависимости от его темперамента и эмоционального состояния. Например, испытывая чувство страха и беспокойство, человек может плохо спать и есть. Пожилой человек, недавно перенёсший тяжёлую утрату, может испытывать трудности в общении, передвижении, одевании и раздевании, если ранее ему в этом оказывал помощь его умерший родственник. Физиологические и интеллектуальные возможности человека также могут влиять на способности человека удовлетворять свои фундаментальные потребности. Направленность сестринского вмешательства.Несмотря на то что В. Хендерсон явно не рекомендует использование сестринского процесса (в 60-е годы такой вид сестринской практики, как сестринский процесс, ещё не сложился окончательно в сегодняшнем понимании этого термина), она считает, что при обследовании пациента сестра обсуждает с ним условия оказания сестринской помощи: «Только в состоянии очень высокой зависимости пациента, такого, как кома или состояние полной прострации, у сестры име- ются оправдательные мотивы для принятия решения (не обсуждая этого с пациентом), что для него в данном случае является благом» [42]. По мнению В. Хендерсон, сестра должна постараться встать на место пациента, понять его собственную оценку своего состояния и выбрать необходимое вмешательство. |