Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
 Скачать 3.67 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС Прочитав эту главу, Вы узнаете: • о сути сестринского процесса; • об этапах сестринского процесса; • о документации, необходимой сестре; • об особенностях общения при оценке состояния пациента; • о методике наблюдения при оценке состояния пациента; • определение и формулировку проблем пациента; • об этапах планирования ухода; • об особенностях преемственности сестёр при выполнении плана ухода; • о методике оценки эффективности сестринского ухода. Понятия и термины: • зависимое сестринское вмешательство- действие согласно врачебному назначению или записанное по предложению специалистов сестринского профиля, которое может обеспечить решение проблемы пациента; • независимое сестринское вмешательство- действие сестры, способное разрешить проблемы пациента без консультации или сотрудничества с врачом или другими специалистами несестринского профиля; • ожидаемый результат- ожидаемое состояние пациента по окончании лечения или болезни, характеризующее степень благополучия пациента и необходимость в продолжении ухода, приёме медикаментов, поддержке, рекомендациях или обучении; • основные человеческие потребности- потребности в нормальном дыхании, пище, воде, выделении, движении, прикосновении, сексе, существующие у человека в повседневной жизнедеятельности; • повседневная деятельность- деятельность, осуществляемая в течение обычного дня жизни пациента, такая, как принятие пищи, жидкости, одевание, купание, чистка зубов, приведение себя в порядок и другие процедуры, необходимые для поддержания физического, психического и социального благополучия и личностной целостности. Деятельность необходима для обеспечения физиологических, психосоциальных функций и взаимодействия с окружающей средой; • потребность в уходе- состояние, при которой в повседневной жизни пациент не может удовлетворить свои физиологические, социокультурные, духовные или связанные с развитием потребности; • проблема- осознание субъектом невозможности разрешить трудности и противоречия, возникшие в данной ситуации, средствами из личного знания и опыта (от греч. рroblema- задача); • процесс- любое поведение или действие сестры, направленное на выполнение сестринского плана по уходу в целом или достижение отдельных его целей и необходимое для достижения ожидаемых результатов (от лат. processus-продви- жение). В настоящее время как никогда пациенты нуждаются в качественно новом виде сестринской помощи. Профессия медицинской сестры развивается вместе с обществом, накладывающим отпечаток на человеческие отношения. Ф. Найтингейл часто задавала вопрос: «Может ли быть работа более значительная, чем эта?» Если бы она была нашей современницей, она могла бы добавить: «Можно ли представить себе время, более подходящее для этого рода деятельности?» 7.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Сестринский процесс - это метод организации и оказания сестринской помощи. Результаты исследования, проведенного ЕРБ ВОЗ, свидетельствуют: «Суть сестринского дела состоит в уходе за человеком и в том, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем... » [42]. В основе сестринского процесса находится пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода. Одним из непременных условий осуществления сестринского процесса является участие пациента и членов его семьи в определении целей ухода, плана и способов сестринского вмешательства. В оценке результатов ухода также участвуют пациент и его семья. То, насколько пациент влияет на осуществление сестринского процесса, зависит от нескольких факторов: взаимоотношений сестры и пациента; степени доверия между ними; отношения пациента к здоровью; уровня его знаний, культуры; осознания потребности в уходе. Участие пациента в этом процессе позволяет ему осознать необходимость помощи самому себе, обучиться ей и оценить качество сестринского процесса. Слово «процесс» означает продвижение, ход событий, в данном случае имеются в виду последовательные действия, этапы, предпринятые сестрой, для достижения определённого результата. В программе ВОЗ по сестринскому делу и акушерству в Европе сестринский процесс описывается следующим образом. • «Сестринский процесс» - это термин, применяемый в системе характерных видов сестринского вмешательства. Сюда входят планирование мер по удовлетворению должных потребностей пациента, организация ухода и оценка результатов. Информация, полученная при оценке результатов, должна лечь в основу необходимых изменений последующих вмешательств в аналогичных ситуациях сестринского ухода. Таким образом, сестринское дело превращается в динамичный процесс собственной адаптации и совершенствования. Таким образом, основанный на научных принципах, сестринский процесс предусматривает чёткую схему при уходе за больным для достижения профессиональных целей. Иными словами, сестринский процесс состоит из последовательности действий, выполняемых медицинской сестрой по отношению к пациенту с целью предупреждения, облегчения, уменьшения и сведения к минимуму возникающих у него проблем и трудностей. В научной сестринской литературе часто встречается и такое определение: «Сестринский процесс - научно обоснованная методология профессиональной сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента». Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов (рис. 7-1): • оценка состояния (обследование) пациента; • интерпретация полученных данных (определение проблем); • планирование предстоящей работы; • реализация (выполнение) составленного плана; • оценка результатов перечисленных этапов. До середины 70-х годов ХХ в. сестринский процесс, впервые предложенный в Соединённых Штатах Америки, включал 4 этапа: обследование, планирование, выполнение, оценку. В 1973 г. Американская ассоциация медицинских сестёр опубликовала стандарты сестринской практики, где значительная роль отводилась значению сестринского диагноза. В связи с этим был выделен ещё один этап, и их число увеличилось до 5: обследование, диагностирование, планирование, выполнение, анализ [32]. Для принятия профессиональных решений и удовлетворения потребностей пациента сестра руководствуется схемой, соответствующей последовательности 5 этапов сестринского процесса. Обязательными условиями для действий медицинской сестры должны быть: • профессиональная компетентность; • навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных; • достаточное время и доверительная обстановка; • конфиденциальность; • согласие и участие пациента; • при необходимости участие других медицинских и/или социальных работников.  Рис. 7-1.Этапы сестринского процессаСестринский процесс динамичен, так как любой его этап может быть пересмотрен и скорректирован после проведения текущей оценки. Это позволяет сестре своевременно реагировать на изменение потребностей пациента.
7.2. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ (ОБСЛЕДОВАНИЕ) ПАЦИЕНТА Оценка- это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Цель оценки- получение информации о состоянии пациента. Для грамотной оценки необходим сбор объективных и субъективных данных о состоянии здоровья пациента с последующим их анализом, определение конкретных потребностей в сестринском уходе и возможностей человека или семьи в оказании помощи собственными силами В основе сестринского обследования лежат принципы холизма - целостного подхода к личности пациента с учётом не только его физических, но и психологических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей. Качество прове- дённого обследования и полученной информации определяет успех последующих этапов сестринского процесса. Данные для оценки могут быть собраны из беседы с пациентом, истории его болезни, записанной врачом [карта стационарного (амбулаторного) больно- го], при объективном обследовании, а также от членов семьи и других медицинских работников. Методы обследования, необходимые для сбора информации, могут быть субъективными, объективными и дополнительными. Субъективный метод обследования - это беседа, во время которой сестра узнаёт биографические данные, необходимые ей для оценки пациента, а также сведения о его самочувствии и о тех или иных потребностях, реакциях, ощущениях, особенностях адаптации, которые человек описывает своими словами. Таким образом, во время этого разговора пациент даёт субъективную информацию и оценку проблем, связанных с его здоровьем. Полученные в ходе беседы данные зависят от эмоций и чувств человека, с которым беседует сестра (пациент, его близкие). Источником информации при субъективном обследовании может быть как сам пациент, так и члены его семьи или медицинские работники. Семья может быть первичным источником информации, особенно если пациент - ребёнок или человек, не способный к коммуникации (в тяжёлом состоянии, с нарушением познавательных способностей, без сознания, дезориентирован). В этих ситуациях только от членов семьи можно получить информацию об особенностях нормального состояния пациента и его состояния в период болезни, принимаемых лекарственных средствах, аллергических реакциях. Семья может сообщить дополнительную информацию о том, как пациент обычно реагирует на изменения в состоянии здоровья и нарушения активности. Для сестры очень важно получить как можно больше информации о пациенте, чтобы составить адекватный план сестринского ухода. Цели беседы при проведении оценки: • установление отношений сестра-пациент, в центре которых стоит здоровье пациента; • выработка адекватной оценки пациентом его беспокойства и тревоги; • определение уровня ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи; • получение информации, необходимой для составления адекватного плана ухода. 7.2.1. Общение как способ объективной оценки Поскольку субъективное обследование проводится в форме беседы, его результаты во многом будут зависеть от коммуникативных навыков сестры, т.е. от её умения слушать, задавать вопросы и т.д. Первое впечатление, которое складывается у пациента и/или его близких при встрече с сестрой, остается надолго. Именно по этой причине очень важно, чтобы пациент сразу ясно почувствовал доброе и искреннее расположение. Улыбка, тёплое приветствие - хорошее начало беседы. Сестра должна представиться, уточнить фамилию, имя, а у взрослых и отчество, затем рассказать о плане ухода. • Пример: из приёмного в лечебное отделение доставлен пациент. Медицинская сестра: «Добрый день, я дежурная медсестра Светлана Петровна, а вы Сидоров Иван Петрович?» Пациент: «Да, это я». Сестра: «Сейчас я провожу вас в палату, а потом через 20 минут я зайду к вам, чтобы побеседовать о вашем здоровье». Даже в момент знакомства могут возникнуть доверие к сестре и желание поделиться подробностями из жизни. Вопросы могут быть нескольких типов: общими, конкретными, наводящими, пробными, множественными (табл. 7-1). Таблица 7-1.Типы вопросов медицинской сестры [23]   Итак, во время беседы уместны любые вопросы, но разные типы вопросов задают с разной целью. Общие вопросы - одно из основных средств общения в рамках методики психологически безопасной беседы, а конкретные вопросы полезны для быстрого получения стандартной информации. Конкретные вопросы используются в чрезвычайных ситуациях, когда точная регистрация сведений может быть очень важна для планирования ухода. Они не позволяют пациенту давать обстоятельный ответ, поэтому медицинской сестре, возможно, придётся задать больше вопросов, чтобы получить нужную информацию. Например: Медицинская сестра:«Вы любите творог?» Пациент:«Да, я часто его ем на завтрак, но...» Медицинская сестра:«Вы хотите сказать, что Вы любите какой-то конкретный творог?» Преимущества и недостатки каждого из перечисленных типов вопросов обсуждаются ниже (табл. 7-2). Таблица 7-2.Преимущества и недостатки разных типов вопросов [23]
Наводящие и множественные вопросы часто выглядят как подсказки, но одновременно являются и наводящими, и конкретными. Например: «Вы ведь будете ежедневно утром и вечером самостоятельно определять уровень глюкозы в плазме крови?», «Теперь, когда я объяснила Вам, почему эндокринолог настаивает на ежедневном самостоятельном определении уровня глюкозы плазмы крови, думаете ли Вы, что у Вас будут какие-либо трудности?» Пробные вопросы могут показаться пациенту назойливыми, поэтому их следует задавать осторожно и очень редко. Например: Пациент:«В последнее время у меня появилась слабость, приходится часто отдыхать». Медицинская сестра:«Замечали ли Вы какие-нибудь другие симптомы?» Пациент:«Да,япохудел». Медицинская сестра:«На сколько килограммов Вы похудели?» Пациент:«Я похудел больше чем на 10 кг». Медицинская сестра(пробный вопрос): «Раньше с Вами бывало что-то подобное?» Пробные вопросы могут быть как общими, так и тесно связанными с обсуждаемой темой. Кроме перечисленных выше 5 типов вопросов, существует множество других. Одни вопросы задавать легче, другие труднее, одни открывают дорогу к общению с пациентами, а другие пугают и вызывают защитную реакцию. Общие вопросы, задаваемые медицинской сестрой пациенту, дают ему возможность выражать свою мысль описательно, собственными словами. Отвечающий на вопрос сам выбирает темп ответа и важные для него детали. Во время беседы со стороны медицинской сестры не должно исходить никакого давления, беседа должна проводиться как доверительное общение. Пациент должен знать, что его разговор с медицинской сестрой останется конфиденциальным и будет способствовать улучшению сестринского ухода. В то же время, если задавать только общие вопросы, могут возникнуть трудности в сборе материала, необходимого для адекватной оценки состояния пациента. В такой ситуации помогают целенаправленные общие вопросы. В этом случае отвечающий может свободно выражать свои мысли в соответствии с поставленным вопросом. Например: Медицинская сестра:«Расскажите мне, как Вы питаетесь обычно в течение дня». Пациент:«Я не бываю голодным». Медицинскаясестра: «Сколько раз в день Вы едите?» Пациент:«Два раза основательно (утром и вечером) и три раза "на ходу": чипсы, орешки, булки, "Фанту" и иногда мороженое». Медицинская сестра:«Какую пищу Вы предпочитаете есть дома?» Пациент:«Ну, пельмени, яичницу с колбасой, пиццу. Люблю квашеную капусту, но... » В данном примере целенаправленные вопросы позволили медицинской сестре направить беседу в нужном направлении и дали возможность отвечающему добавить то, что он мог бы не сказать. Сестра контролировала ход беседы и, завершая оценку питания пациента, могла бы задать ему такой вопрос: «Что ещё Вы хотели бы рассказать мне о своём питании и привычках?» Целенаправленные вопросы позволяют легче установить контакт с замкнутыми людьми. Сестра должна владеть навыками общения и способностью квалифицированно задавать вопросы в беседе с пациентом и членами его семьи. Вопросы следует задавать последовательно, по одному. Например, лучше спросить: «У Вас есть дети?», а затем: «Есть ли у Вас кто-нибудь на иждивении?» Не стоит объединять эти вопросы: «Есть ли у Вас дети или кто-то другой на иждивении?» Если сестра беседует с человеком, медицинским работником по профессии, в вопросах могут присутствовать специальные термины: «Нет ли у Вас никтурии?» Другому же пациенту этот вопрос надо сформулировать: «Вы встаёте ночью, чтобы помочиться?» Вопросы могут быть закрытые (законченные) или открытые (незаконченные). На закрытые вопросы сестра получает краткие ответы: «Да» или «Нет». Открытые требуют более подробного ответа. На вопрос: «Как Вы себя чувствуете сегодня?» можно получить необходимую информацию о состоянии здоровья пациента. На вопрос: «Вы чувствуете себя сегодня лучше?» пациент скорее всего ответит односложно. Вопрос надо построить так, чтобы он не влиял на ответ пациента. Для максимально эффективного получения информации во время беседы с пациентами важны следующие факторы: молчание, внимательное выслушивание, доброжелательное отношение, предварительная подготовка вопросов и ведение записей во время беседы. • Молчаниепозволяет вести наблюдение за пациентом и даёт ему время собраться с мыслями. • Внимательное выслушиваниеоблегчает зрительный контакт с пациентом и даёт ему возможность почувствовать интерес сестры к своим проблемам и ко всему, что его беспокоит. • Доброжелательное отношениеспособствует непредвзятому взгляду на образ жизни пациента, его жизненные ценности. • Подготовка вопросовпозволяет сделать беседу понятной и для сестры, и для пациента. • Короткие записиво время беседы помогут в дальнейшей работе. Умение установить контакт очень важно для сестры, особенно при проведении оценки состояния пациента, так как это обеспечит взаимопонимание и доверие. Нужно помнить, что человек может быть взволнованным, нервным и даже злым, плохо чувствовать себя. Во время беседы сестра должна сориентироваться, какие и сколько вопросов сможет «выдержать» человек. Не следует проявлять досаду и раздражение, если пациент что-то не может вспомнить. Беседуя с лежащим пациентом, нужно поставить стул у его кровати и сесть таким образом, чтобы глаза пациента и сестры были на одном уровне. Это позволит пациенту считать, что сестра располагает временем и у неё есть желание его слушать. Нужно уметь поддерживать неторопливую беседу, а не превращать её в краткие вопросы и ответы. Запомнить всю полученную информацию сложно, поэтому следует вести записи. Сестра должна быть уверена, что правильно поняла ответы, для чего иногда необходимо уточнять во время беседы информацию: «Мне кажется, что Вы говорите...» или: «Если я Вас правильно поняла, вы... » Во время беседы следует помнить, что другие люди не должны слышать ответ пациента. Это не всегда легко осуществить, если кровати пациентов стоят близко друг к другу, но тем не менее надо сделать всё возможное для обеспечения конфиденциальности полученной информации (как устной, так и письменной). Если пациент может ходить и есть свободное помещение, целесообразно проводить беседу там. Общаться нужно в тихой, спокойной обстановке и, если возможно, не прерываясь. Сестре не следует показывать пациенту, что она торопится, так как он, видя это, начнёт отвечать на вопросы поспешно и неточно. Мы уже говорили, что перед началом беседы, в том числе и при первичной оценке, сестра обязана объяснить, почему она задаёт вопросы и для чего нужна эта информация. Желательно улыбнуться пациенту, назвать свое имя, отчество и должность. Следует дать понять человеку, что чем больше сестра будет знать о нём и его семье, тем лучше сможет организовать уход. Проявление заботы можно выразить и без слов. Если сестра наклонится к пациенту во время беседы (например, если он плохо слышит), то даст ему знать, что заинтересована в точности и конфиденциальности информации. Пациент также может сообщать о своём состоянии и без слов, поэтому сестра должна внимательно наблюдать за выражением его лица, смотреть «глаза в глаза», так как отсутствие контакта глазами может вызвать замешательство, беспокойство или страх у пациента. Однако не нужно подолгу останавливать взгляд на пациенте или своих записях. Нельзя упускать из виду суетливость, заламывание рук и другие подобные действия. Скажите пациенту фразу: «Я вижу. Вы теребите свою пуговицу...», помогая ему выразить своё беспокойство словами и убедиться самой, что ваше предположение о том, что человек нервничает, правильное. Позвольте говорящему закончить фразу, даже если он чересчур многословен. Не нужно перескакивать на другую тему и повторять вопрос без необходимости. «Информация, записываемая в лист сестринской оценки, по возможности не должна содержать такие утверждающие фразы, как "хороший" или "плохой", поскольку то, что покажется одной сестре "хорошим", другой может показаться "не очень хорошим". Сестре следует уметь завершить беседу с пациентом фразой: «Осталось всего два вопроса... » В конце беседы обязательно надо «договориться с пациентом о дальнейших путях взаимодействия» [42]. | |||||||||||||||||||