Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
 Скачать 3.67 Mb.
|
|
ГЛАВА 9 СТРЕСС И АДАПТАЦИЯ Прочитав эту главу, Вы узнаете: • определение сущности стресса; • о влиянии стресса на организм человека; • о видах физиологической и психологической адаптации к стрессу; • об особенностях сестринского процесса при наличии стресса у пациента; • о понятии «Я-концепция», характеристике основных её аспектов (роль-функция, схема тела, идентичность, самоуважение); • о стрессорах, угрожающие «Я-концепции»; • о нюансах сестринской помощи при нарушении Я-концепции. Понятия и термины: • адаптация- приспособление; • анорексия- отсутствие аппетита; • гомеостаз- постоянство внутренней среды организма; • дистресс- патологически развивающийся стресс; • релаксация- расслабление; • стресс:1) неспецифическая физиологическая реакция организма на изменение условий окружающей среды; 2) термин, используемый для обозначения ряда состояний человека, возникающих в ответ на экстремальные воздействия (стрессоры); • стрессор- фактор, вызывающий состояние стресса у человека; • фрустрация- чувство крушения; • эгоцентризм- склонность личности рассматривать действительность исключительно с точки зрения полезности для себя; • эустресс- нормальный стресс. 9.1. СУЩНОСТЬ СТРЕССА Прежде чем исследовать стресс, нужно уточнить понятие «стрессор». Стрессор может быть действительным или потенциальным, физиологическим или социокультурным. Большинство стрессоров, действующих на пациентов, являются отрицательными раздражителями, но существуют и положительные стрессоры (женитьба, физические упражнения или рождение ребёнка). Важно, что некоторые из раздражителей будут восприниматься как стрессор одним человеком, а для другого вовсе не являются таковым. Стрессоры, которые рассматриваются негативно, с высокой вероятностью переходят в дистресс. Например, женщина, считающая очень важным достижение сексуального удовольствия, будет тяжелее переживать удаление груди, чем женщина, придающая меньшее значение тому, как выглядит её тело. Хорошее самочувствие человека часто достигается его возможностями эффективно справляться с внутренними и внешними стрессорами. Сестринский персонал может помочь пациентам адаптироваться к изменениям окружающей среды, таким образом предупреждая или уменьшая воздействие стрессоров и выраженность реакции на них. Не зная теории стресса, не понимая, что происходит с человеком, трудно оказать адекватную психологическую поддержку. Вульф, изучая взаимодействие людей с патогенными возбудителями (1955), представлял стресс как «систему защитной реакции». Кэнон, исследуя вопросы поддержания гомеостаза при изменениях во внешней среде, обратил внимание на то, как реагирует нервная система на угрозу извне, и ввел понятие «бегство из боя» (1963). Г. Селье акцентировал внимание на биологических аспектах стресса и описал общий адаптационный синдром (1971), указав, что человек, находящийся в состоянии стресса, реагирует на него благодаря «объединённому унифицированному защитному механизму» [41]. Термин «стресс» употребляется часто, поскольку многие переживают это состояние изо дня в день на протяжении всей жизни. Как это ни парадоксально, стресс необходим для нормального развития и выживания. Термин «стресс» в течение многих лет применялся лишь для обозначения умственного (психического) напряжения и переутомления (нахождение в состоянии стресса). В данном пособии стресс определяется как комплексная реакция организма (включающая интеллектуальные, поведенческие, эмоциональные и физиологические компоненты) на раздражители, которые воспринимаются сознанием или подсознанием как опасные или угрожающие. Эта реакция является защитным механизмом и даёт возможность человеку адаптироваться к вредным или угрожающим раздражителям. Вид стресса зависит от типа, силы и длительности действия данного раздражителя и особенностей конкретного человека (возраст, пол и т.п.). Люди реагируют на жизненные события, основываясь на личном опыте и собственной интерпретации происходящего. Термин «неспецифическая реакция» означает, что сходный ответ организма наблюдается у всех здоровых людей. Например, когда человеку жарко, он потеет, когда холодно дрожит; при физической нагрузке мышцы нуждаются в большем количестве энергии, поэтому сердце бьётся чаще и сильнее, улучшая их кровоснабжение. Лекарственные средства и гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, обладают специфическим свойством. Однако независимо от того, какие изменения в организме они вызывают, все эти агенты предъявляют организму неспецифические требования перестройки, адаптации ко вновь возникшей ситуации, какой бы она ни была. Итак, кроме специфического эффекта все воздействующие на организм факторы вызывают также и неспецифическую потребность - приспособиться и восстановить обычное состояние. Эти функции независимы друг от друга. Сущность стресса состоит в неспецифическом ответе организма на изменяющиеся условия окружающей среды. Трудно себе представить, что холод, жара, лекарства, гормоны, печаль, радость вызывают одинаковые биохимические процессы, но исследования показывают, что физиологические реакции неспецифичны и приблизительно одинаковы у всех видов воздействия. Таким образом, совершенно неверно представление, что стресс - просто нервное напряжение. Он отрицателен и положителен, конструктивен и разрушителен. С одной стороны, стресс помогает человеку достигать максимального успеха по сравнению с другими биологическими видами, с другой - он постоянно изнашивает организм. Например, человек испытывает боль (стрессор). Боль может вызвать анорексию, исхудание вплоть до кахексии и как следствие неподвижность. Такова будет отрицательная реакция на стрессор. С другой стороны, боль может заставить человека обратиться за медицинской помощью и устранить причину, вызывающую боль, - положительная реакция на стрессор. Следовательно, определённый уровень нормального стресса (эустресс) является необходимым для адаптации. Например, микроорганизмы могут расстроить функцию организма на клеточном уровне, приведя к нарушению гомеостаза и смерти. Однако воздействие микроорганизмов в ограниченном количестве (или ослабленных) может помочь организму выработать иммунитет, чтобы защититься от их последующего воздействия. Аналогичным образом, их воздействие ежедневных неурядиц помогает выработать способы преодоления, которые помогут в аналогичных ситуациях. Вредоносный или неприятный стресс называют дистрессом. Стресс может быть приятным или неприятным. Дистресс неприятен и вреден всегда. «Я-концепция» - это субъективный образ человека, включающий восприятие своих физических, эмоциональных и социальных качеств, психологическое представление о самом себе. Он зависит от сочетания следующих факторов: • восприятия окружающими данного человека, его реакции на это восприятие; • собственного жизненного опыта, опыта окружающих; • личностных качеств; • самооценки. Один из аспектов «Я-концепции» - схема тела - представление человека о своей внешности, формирующееся в течение всей жизни и отражающее изменения, происходящие с человеком в течение жизни, а также связанные с этим переживания. На формирование представления о схеме тела влияют социокультурные установки и ценности. Стрессорами, влияющими на это представление, могут стать: • нарушение или отсутствие каких-либо органов или физиологических функций; • хроническое заболевание, приводящее к инвалидности (артрит, инсульт и т.п.); • нормальные физиологические изменения в организме (половое созревание, беременность, климакс, старость); • недержание мочи или кала; • тучность, значительное исхудание и др. Следующий аспект «Я-концепции» - идентичность, определяемая как процесс объединения себя с другим индивидом (группой) на основании установившейся эмоциональной связи. Идентичность формируется у человека с детства и зависит от социальной среды, в которой он растёт и воспитывается, от принятой в этой среде культуры, норм поведения и ролей. Половая идентичность (мужчина или женщина) - составная часть общей идентичности, появляется в возрасте 3-5 лет. К числу стрессоров, угрожающих идентичности человека, относятся: • сексуальные проблемы; • злоупотребление алкоголем или наркотиками; • давление со стороны окружающих, конфликты на работе; • смерть близкого человека; • совершение преступления; • насилие или оскорбление. Третий аспект «Я-концепции» - самоуважение (чувство собственного достоинства, значимости, приемлемый уровень самооценки). Оно зависит, как правило, от социальной среды (семья, школа, работа, друзья). Из числа стрессоров, влияющих на самоуважение, наиболее серьёзными являются: • потеря работы; • плохая успеваемость в школе или институте; • скандалы в семье, развод; • оскорбление, побои, насилие; • сексуальные проблемы (бесплодие, импотенция); • невнимание родителей. Четвёртый аспект «Я-концепции» - социальная роль человека (роль-функция), подразумевающая его поведение в семье и обществе. К стрессорам этой группы относятся конфликты и перегрузки. Примером может стать состояние женщины средних лет, заботящейся о своих пожилых родителях, о детях и муже и одновременно работающей. Если она отрабатывает все эти роли с полной отдачей, то неизбежно перегружается. Результаты различных исследований показали, что стрессоры могут быть физиологическими (биохимическими), физическими, психологическими, социальными, относящимися к окружающей или культурной среде. Те стрессоры, с которыми приходится иметь дело медсестре, различаются в зависимости от контингента пациентов. Медицинская сестра поликлиники, ухаживающая за пациентами на дому, чаще сталкивается с ежедневными рутинными заботами пациентов и проблемами оказания первой помощи. Медсестра, работающая в стационаре, может встретиться с более тяжёлыми стрессорами. 9.2. РЕАКЦИИ НА СТРЕССОРЫ Человек реагирует на стрессор как единое целое, т.е. запускаются разноплановые компенсаторные или защитные механизмы, призванные помочь организму справиться со стрессом. 9.2.1. Комплексная психофизиологическая реакция Важно помнить, что физиологические, психологические или поведенческие проявления реакции на стресс часто возникают одновременно. Например, тревожность может вызвать потливость ладоней, бледность кожи, стремление к одиночеству, уменьшение объёма внимания, снижение способности к обучению, неподвижность. Однако в учебных целях удобнее разграничить физиологические и поведенческие реакции. 9.2.2. Физиологическая реакция на стресс Способность организма поддерживать гомеостаз лежит в основе физиологического способа адаптации. К физиологическим адаптационным механизмам относятся изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления, температуры тела, секреции гормонов, водно-солевого баланса. Эти механизмы в основном регулируются нервной и эндокринной системами. В результате исследований Г. Селье выделил два типа физиологической реакции на стресс: локальный и общий адаптационный синдром. Примерами локального адаптационного синдрома являются остановка кровотечения в результате свёртывания крови, заживление раны, призванные восстановить гомеостаз в определённой части тела. Физиологическая реакция на стресс всего организма в целом, в которой принимают участие несколько физиологических систем, названа общим адаптационным синдромом (ОАС). Он состоит из нескольких фаз (реакций): тревоги, сопротивления и истощения. Первые две фазы постоянно повторяются в течение всей жизни при каждом столкновении человека со стрессорами. При наступлении фазы истощения сопротивление прекращается, и в результате нарушается функционирования органов и систем. Во время фазы тревоги (первая фаза ОАС) начинается реакция борьбы или бегства. Человек готовится противодействовать конкретному стрессору или устраниться от его воздействия (рис. 9-1). Если тревога слишком сильна, возникает реакция «замораживания»: реакция подавляется, человек не может ни бороться, ни убежать. Во время фазы тревоги активируются нейроэндокринные механизмы. Эта фаза может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Если компенсаторные механизмы достаточны для того, чтобы справиться со стрессором, индивид возвращается к дострессовому уровню. Если действие стрессора продолжается, у человека развивается фаза сопротивления (вторая фаза ОАС), финал которой может быть неоднозначен. При прекращении действия стрессора наступает фаза стабилизации, сопровождающаяся нормализацией функции нервной и эндокринной систем. Если исходный стрессор высокоагрессивен (компенсаторные механизмы неэффективны) или не устранён в течение длительного времени, наступает фаза истощения (третья фаза ОАС). Человек теряет способность сопротивляться на фоне исчерпания резервов организма. Примерами экстремальных стрессоров являются артериальное кровотечение, тяжёлая инфекция, инфаркт миокарда или внезапная смерть близкого человека. Следует отметить, что под влиянием интенсивного стресса реакции тревоги, сопротивления и истощения быстро сменяют друг друга. Г. Селье отмечал, что, по всей видимости, имеется два типа адаптационной энергии: поверхностный (легкодоступный и быстро восстанавливающийся) и глубокий, пополняющий израсходованную поверхностную энергию после отдыха или переключения на другую деятельность [41]. На переживание стресса человеком влияют его познавательная способность, коммуникативные навыки, прошлый опыт, межличностные взаимоотношения, значимые реакции окружающих. Ощущение контроля над стрессором помогает уменьшить стрессовую  Рис. 9.1.Реакции человека на воздействие стрессоров реакцию. Например, пациенты, предупреждённые заранее о мерах уменьшения послеоперационной боли (т.е. получившие возможность контролировать боль), обычно лучше справляются с ней в послеоперационном периоде. Таким образом, люди, которым приходилось справляться с многочисленными интенсивными стрессами в прошлом, способны быстрее и эффективнее справиться с очередным кризисом. Ухудшение здоровья нарушает восстановление адаптационной энергии, поэтому реакции на стресс у больных могут быть неэффективными. Недостаток питания также повышает риск неадекватных адаптационных реакций. Некоторые индивиды реагируют на большинство стрессоров одинаково, однако это ограничивает их способность к адаптации при возникновении качественно новых стрессоров. Например, люди, обычно реагирующие на стрессоры увеличением физической активности, находятся в затруднении, если новый стрессор ограничивает её. Люди, выработавшие несколько вариантов адаптации, эффективнее справляются с новыми стрессорами. Защитный механизм- бессознательный процесс, используемый человеком для приспособления к стрессору. Защитные механизмы меняются в процессе развития личности и служат для защиты, удовлетворения потребностей, уменьшения напряжения и тревожности. Исключением является подавление (торможение) - защитный механизм, зачастую применяемый сознательно. Отрицание- защитный механизм, часто проявляющийся у госпитализированных пациентов. Этот механизм начинает действовать в начале болезни. Отрицание болезни помогает человеку справиться с повышенным напряжением путём укрытия своего «Я» от реальности. Поведение такого человека напоминает игру, когда ребёнок закрывает глаза и полагает, что его никто не видит. «Этого не существует, потому что я этого не вижу». Например, пациенты с ишемической болезнью сердца могут отрицать, что у них бывают сердечные приступы, и винить в своём дискомфорте расстройство пищеварения. Пациенты могут даже отрицать сильную боль и вести себя как обычно. Отрицание бывает ярко выражено у независимого, сильного человека, который смотрит на свою болезнь как на признак слабости. Отрицание может быть полным или частичным и проявляется рассогласованием мыслей, чувств и поступков. Регрессия- часто наблюдающийся у больных защитный механизм. Болезнь вынуждает пациентов отдаться в руки медицинских работников. Такие больные становятся эгоцентричными, обеспокоены только своими собственными потребностями и интересами. Часто регрессия помогает пациентам сохранить адаптационную энергию. 9.2.3. Психологические (поведенческие) реакции на стресс Помимо физиологических, возможны психологические адаптивные реакции, помогающие человеку противостоять стрессору. На действие стрессора человек реагирует тревожностью, напряжением и фрустрацией. Адаптивные формы поведения - тоже механизм адаптации к стрессу, причём они ориентированы либо на выполнение какой-либо задачи (атакующее поведение, избегание стресса, компромиссное поведение), либо на самозащиту. В табл. 9-1 представлены варианты поведенческих реакций на стресс. Тревожность- психологическая реакция, выражающаяся в ощущении ужаса (страха) или беспокойства, возникшем по неясным причинам. Различные уровни тревожности и соответствующие им типы поведения представлены в табл. 9-2. Таблица 9-1.Варианты поведенческих реакций на стресс
Таблица 9-2.Уровни тревожности [50]
Понимание, которое повышается при легкой тревожности, практически исчезает на уровне паники, при которой восприятие окружающей среды становится искажённым. Состояние человека может колебаться между несколькими уровнями тревожности. Уровень возникшей тревожности и её проявление зависят от возраста человека, понимания необходимости лечения, уровня самоуважения и зрелости механизмов борьбы со стрессорами. Люди с высокой тревожностью могут передавать чувство тревоги другим. Например, очень тревожный пациент может усилить тревожность члена семьи, и наоборот. Проявление тревожности может быть результатом выхода энергии, необходимой для восстановления психического равновесия. Эти реакции могут выражаться адаптивным или неадекватным поведением. На типы возникающих поведенческих реакций влияют психические, социальные и культурные факторы, общее развитие личности, прошлый опыт, ценности и экономическое положение. У пациентов и их близких тревожность встречается очень часто. Агрессивность- реакция, дающая человеку возможность почувствовать себя менее беспомощным и более сильным, снять тревожность. Проявления агрессии возможны при угрозе «Я-концепции» человека. Люди часто злятся из-за потери здоровья, непонимания того, что с ними происходит, поэтому становятся раздражительными, чрезмерно требовательными. Депрессия- обычная реакция на информацию о тяжёлой болезни. Чувство печали или горя может проявляться следующим образом: • пропадает желание общаться с другими людьми; • исчезает интерес к активной деятельности, окружению; • проявляется обеспокоенность болезнью и объёмом необходимой помощи (ухода); • выказываются желание умереть или тревожные мысли о смерти; • поведение становится преимущественно зависимым; • снижается активность; • появляются жалобы на утомляемость или бессонницу; • возникает плаксивость [50]. Любые разговоры о самоубийстве должны восприниматься серьёзно, и об этом нужно немедленно сообщить врачу. Скрытное поведение (скрытность)часто появляется во время болезни. Оно помогает пациенту беречь психическую и физическую энергию, чтобы справляться со стрессорами и ускорять выздоровление и восстановление. Скрытные пациенты обычно не создают проблем, их часто называют хорошими пациентами. Они нетребовательны, часто обладают низкой самооценкой, поэтому их можно «упустить». Подозрительностьможет появиться вследствие ощущения беспомощности, отсутствия контроля над обстоятельствами. Подозрительные пациенты недоверчивы (у некоторых это может быть особенностью характера). Они часто с осторожностью относятся к персоналу, рутинным манипуляциям и процедурам. Разговоры шёпотом в пределах слышимости такого пациента могут вызвать подозрение, что окружающие скрывают что-то важное. Соматическое поведение- привычная реакция на стресс, которую можно иначе назвать бегством в болезнь. Люди выражают тревожность путём жалоб на множество симптомов (боль, одышка, запор, понос и др.). Расплывчатые жалобы на боль в пояснице, головную боль или усталость используются пациентом, чтобы привлечь внимание. Медработники часто сердятся на пациентов с соматическим поведением, из-за частых и нечётких жалоб. Сестринский персонал может совершить ошибку, не реагируя на жалобы таких пациентов, потому что они вполне могут оказаться непритворными. 9.3. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АДАПТАЦИИ К СТРЕССУ Сестринский персонал, работающий в лечебных учреждениях, постоянно сталкивается со стрессами. Окружающая обстановка часто является стрессовой и для пациента. Например, у пациента в результате травмы или операции ампутирована конечность либо вследствие ожога обезображено лицо. Чтобы справиться с подобными переживаниями, пациентам нужна профессиональная помощь: можно дать пациенту высказаться по поводу своих тревог, помочь ему сформулировать ближайшие и отдалённые цели ухода. Медицинская сестра таким способом помогает пациенту участвовать в организации лечения и ухода. 9.3.1. Первичная оценка Некоторые люди решают проблемы, не задумываясь надолго, другие, наоборот, делают это очень продуманно. Решение проблем - способ преодоления стрессовой реакции, который будет более эффективным, если придерживаться следующих этапов: • сбор данных; • определение проблемы (воздействия стрессора); • установление факторов, влияющих на проблему (стрессор); • постановка целей; • изучение альтернативных целей и последствий их достижения; • вмешательство; • оценка эффективности сестринской помощи. Некоторые поведенческие реакции, свидетельствующие о наличии стресса у человека: • непрерывное хождение вперёд-назад; • снижение активности, даже у увлекающихся развлечениями людей (пассивность, длительное пребывание в одной позе и т.п.); • изменения в повседневной жизнедеятельности (снижение аппетита, запор, понос); • изменение восприятия реальности и социальных взаимоотношений; • изменение отношения к работе. В условиях лечебного учреждения стрессорами могут стать изоляция и невозможность повседневного общения с близкими, большой поток информации, чрезмерный шум, изменение привычного жизненного уклада и т.п. Иногда стрессором становятся манипуляции медсестры, выполняемые без объяснения причин и целей. Поэтому медсестра, пытаясь снять беспокойство пациента, помогает ему противостоять стрессу. Оценивая состояние пациента, надо уметь выявлять физиологические, психологические, а иногда и духовные показатели стресса. К физиологическим показателям стресса относятся: • повышение или понижение артериального давления; • учащение пульса и дыхания; • расширение зрачков; • потливость ладоней либо похолодание кистей и стоп; • поникшая поза, усталость; • изменение аппетита, тошнота, рвота, понос, вздутие живота; • изменение массы тела; • изменение частоты мочеиспускания; • патологические изменения в результатах лабораторных, инструментальных и аппаратных исследований; • беспокойство, бессонница. К психологическим показателям стресса относятся: • тревожность; • депрессия; • вялость; • злоупотребление психотропными лекарственными средствами; • изменение привычек, связанных с питанием, сном, любимыми занятиями; • психическое истощение, раздражительность; • отсутствие мотивации, эмоциональные вспышки и частая плаксивость; • снижение работоспособности и качества работы, забывчивость, ухудшение внимания к деталям, рассеянность («грёзы наяву», «витание в облаках»), прогулы; • учащение болезней, апатия, подверженность несчастным случаям. Некоторые авторы отмечают и духовные показатели стресса: гнев на высшие силы, восприятие стрессора как наказание свыше, поиск смысла жизни. Признаки стресса в рамках «Я-концепции»: • отказ от встречи с друзьями и знакомыми; • нежелание смотреться в зеркало, прикасаться к пострадавшей части тела или смотреть на неё; • негативное восприятие упоминаний об ухудшении функции, деформации или уродстве; • нежелание использовать протезы при отсутствии конечности; • отказ от усилий, направленных на реабилитацию. При проведении первичной оценки состояния пациента медицинская сестра должна выявить признаки нарушения «Я-концепции», задав пациенту следующие вопросы: • каким образом болезнь (насилие, развод и т.п.) повлияла на Вашу жизнь? • как Вы приспосабливаетесь к переменам, которые произошли к Вашей жизни? • как Вы и Ваши близкие сможете справиться с произошедшими изменениями? 9.3.2. Проблемы пациента Сестринский анализ тревожности лучше всего классифицировать по уровням тревожности. Возможные причины беспокойства: • угроза «Я-концепции»; • угроза смерти; • угроза здоровью; • изменение социально-экономического статуса, ролевого функционирования, окружающей среды или типов привычного взаимодействия. 9.3.3. Цели сестринского ухода Цели ухода зависят от видов поведения, демонстрируемых тревожным пациентом, и должны сопровождаться уменьшением неадекватности поведения. Например: • пациент будет чувствовать себя более расслабленным и менее тревожным; • пациент отметит, что сон улучшился; • патологические симптомы (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) исчезнут; • наладится регулярный стул; • мышцы пациента будут расслаблены; • пациент станет лучше выполнять рекомендации персонала ит.п. Медицинская сестра (совместно с пациентом) составляет оптимальный план помощи. При его реализации важна социальная поддержка со стороны близких и друзей. Сестринская помощь направлена на достижение следующих целей: • уменьшение частоты возникновения стрессовых ситуаций; • устранение физиологических, психологических и духовных реакций на стресс (симптомов стресса); • оптимизация поведенческих, эмоциональных и духовных реакций на стресс. При планировании сестринской помощи в случае деформации «Я-концепции» пациент при помощи медицинской сестры должен изменить сложившуюся ситуацию: начать делиться своими мыслями и чувствами по отношению к самому себе, изменить отношение к собственному «Я». Следует учитывать, что цель может оказаться долгосрочной, иногда многолетней. Во многом успех сестринского вмешательства будет зависеть от способности медицинской сестры наладить доверительные отношения с пациентом и его близкими. Медицинская сестра определяет и формулирует цели сестринской помощи: • пациент согласится обсуждать произошедшие перемены; • пациент сможет обнаружить у себя положительные качества ит.п. При снижении у пациента самооценки медицинская сестра должна заслужить его доверие. Её искусство общения совместно с усилиями родственников, психолога, специалиста по реабилитации позволит пациенту говорить о себе, адекватно взаимодействовать с другими людьми, заставит согласиться на проведение лечения, реабилитационных процедур, отказаться от вредных привычек, разрушающих организм (курение, алкоголь), и т.п. При нарушении ролевого поведения медицинская сестра стремится к тому, чтобы пациент мог обсуждать пути, позволяющие справиться с новой ролью; влияет на его поведение, возвращая его к прежней роли. Сестринские вмешательства, рассчитанные на борьбу с длительным стрессом, направлены на достижение следующих целей: • изменение образа жизни пациента; • обеспечение пациенту строгого распорядка дня, рационального питания, адекватной физической нагрузки; • ограничение или полный отказ пациента от вредных привычек (алкоголь, курение); • поддержание или развитие чувства собственного достоинства, пресечение неприятных мыслей; • обучение приёмам психофизической саморегуляции (преодоление боли, усталости и упадка сил, страха, подавленности, робости, застенчивости), заключающимся в специальных упражнениях для концентрации психики на состоянии покоя. Это умение способствует разрыву закономерности современный образ жизни - стрессовые ситуации - перегрузки психики - болезни [12]; • обучение членов семьи, друзей и коллег приёмам социальной поддержки (умение слушать, понимать, советовать). Подход, применяемый при работе с пациентом, проявляющим отрицание: • исследовать причины страха и тревоги, лежащие в основе отрицания; • избегать прямой конфронтации; • помогать человеку в осуществлении запланированных сестринских вмешательств; • заверить пациента в его ценности как личности, несмотря на его зависимое состояние; • поощрять поведение, указывающее на принятие реальности; • корректно, но твёрдо очертить допустимые пределы отрицания, нарушение которых мешает лечению. Подход, применяемый при работе с пациентом, проявляющим регрессию: • исследовать наблюдающееся поведение; • обсудить цели, преследуемые пациентом; • внести соответствующие изменения в план ухода [50]. Подход, применяемый при работе с пациентом, проявляющим агрессивность: • обеспечить пациенту возможности выражать свои чувства и обсуждать их причины; • оставлять враждебность пациента без ответа и не вынуждать человека чувствовать себя виновным; • предугадывать проблемы пациента; • поддерживать контакт взглядов при общении с пациентом; • приближаться к пациенту спокойно, открыто, не проявляя агрессивности; • уменьшить интенсивность раздражителей в окружающей среде; • установить пределы (рамки) агрессивности; • лекарственные препараты или физические средства удерживания применять только в том случае, если все другие меры неэффективны и пациент опасен [50]. Подход, применяемый при уходе за пациентом с депрессивным поведением: • относиться к пациенту серьёзно; • дать понять пациенту, что вы понимаете его чувства; • помочь пациенту выразить свои чувства; • признавать право пациента на отрицательные эмоции; • выслушивать пациента, чтобы дать выход негативным эмоциям. Подход, применяемый при работе со скрытным пациентом: • проводить время с этим пациентом хотя бы молча, чтобы повысить его самооценку; • мягко поощрять пациента разговаривать, выражать свои чувства и входить в контакт с другими людьми [50]. Подход, применяемый при работе с пациентом, проявляющим подозрительность: • разрешить пациенту говорить о своих беспокойствах, но не настаивать на этом; • выполнять обещания, данные пациенту, чтобы вызвать его доверие; • избегать чрезмерного усердия, которое может вызвать обострение подозрительности; • объяснять ход процедур и рутинных манипуляций; • избегать шёпота или обсуждения пациента в его присутствии [50]. Подход, используемый при работе с пациентом с соматическим поведением: • верить всем симптомам и докладывать о них врачу; • уделять время этому пациенту; • выслушивать жалобы пациента на здоровье [50]. 9.3.4. Сестринский уход Сестринские вмешательства по отношению к человеку, испытывающему стресс, могут быть общими, призванными уменьшить влияние стрессора, и кризисными, осуществляемыми при панике для управления стрессом. Общие вмешательства направлены на поддержание адаптационных механизмов организма, борьбу со стрессорами и обеспечение оптимальной окружающей среды, позволяющей человеку мобилизовать свои силы. Поддержка механизмов преодоления стресса. Отдых (покой, сон) абсолютно необходим для борьбы с воздействием сильных стрессоров. Пациент должен находиться в тепле, но не перегреваться, так как это вызывает расширение сосудов и мешает адекватному кровоснабжению жизненно важных органов. Даже незначительная стрессовая реакция может вызвать боль в пояснице, мышечные судороги и головную боль, которые могут стать дополнительными стрессорами. Пациенту показаны успокаивающие (расслабляющие) воздействия: растирание поясницы, изменение положения, массаж напряжённых мышц. Следует максимально облегчить боль, согласовав меры с врачом, уменьшить шум и другие потенциальные раздражители. При тяжёлой стрессовой реакции имеет смысл воздержаться от приёма пищи до тех пор, пока не пройдёт тошнота и не нормализуется деятельность желудочно-кишечного тракта. Информирование пациентов уменьшает их тревожность (при лёгкой или умеренной тревожности). Оно должно сопровождаться подробными объяснениями. Пациентам следует объяснять каждое новое ощущение, при возможности связать его с уже знакомыми переживаниями. Чем выше уровень тревожности, тем проще должны быть объяснения. Любые диагностические и лечебные процедуры должны выполняться только при наличии информированного согласия пациента [26], которое обязан обеспечить врач. Однако у пациента зачастую остаётся много вопросов даже после беседы с врачом. Недостаточная осведомлённость пациента может отражать нарушение медсестрой его прав [25, 26]. Объяснения должны даваться пациенту с использованием понятных ему терминов, в подходящее время, при необходимости повторно, особенно для пожилых людей и детей. Бесполезно давать объяснения пациентам с очень сильной тревожностью, высокой температурой, сильной болью или находящимся под воздействием седативных средств. Время, выделенное на объяснения родственникам, будет потрачено не напрасно. Подобная мера не только значительно снизит их тревожность, но и убережёт их от последствий неполной или неверной информации. Часто семья помогает медицинской сестре интерпретировать указания пациенту в доступной для него манере. Часть работы медицинской сестры состоит в том, чтобы помочь пациенту разобраться в новых ощущениях, поощрить его выражать свои тревоги, подтолкнуть в поисках выхода из своих страхов и отрицательных эмоций при любой возможности. Медицинская сестра может дать возможность пациенту поговорить, но не должна настаивать на получении конкретной информации, чтобы не показаться излишне любопытной. Если медицинская сестра не готова к разговору и взволнована, его стоит отложить. Не стоит выказывать беспочвенный оптимизм, если пациент высказывает тревожащие его мысли. Уместнее попросить пациента аргументировать свои страхи. Такая реакция медицинской сестры помогает пациенту обдумать ситуацию и оставляет возможность переосмыслить причины своего беспокойства. Медицинская сестра помогает пациентам проанализировать те проблемы, которые они способны осознать. Ей нужно распознавать реакции тревожности и сообщать о чересчур сильных проявлениях врачу. Когда тревожность пациента возрастает до высокого уровня, медицинской сестре стоит посидеть около пациента, её присутствие скорее всего успокоит больного. Медицинская сестра помогает пациенту осознать тревожность, спросив его: «Вас что-то беспокоит?» Когда пациент сможет говорить о своей тревоге, медицинская сестра должна помочь ему описать, что с ним происходит сейчас, что уже случилось и чего он страшится. Не существует конкретного идеального способа разрешения конкретной стрессовой ситуации, ведь то, что подходит одному человеку, может быть неприемлемо для другого. Эффективнее всего помочь пациенту преодолеть стресс привычными для него способами. Важно получить от пациента информацию для выработки стратегии, например, задав вопрос: «Что Вы обычно делаете, когда приходится туго?». Вейсман предлагает 7 простых вопросов, с помощью которых можно получить основную информацию о приёмах решения проблемы, используемых данным больным: • «Какие проблемы возникли у Вас в связи с болезнью?» • «Как Вы предполагаете справиться с ними?» • «Что Вы обычно делаете в таких случаях?» • «К чему это обычно приводит?» • «К кому Вы обращаетесь, когда Вам нужна помощь?» • «Что случалось раньше, когда Вы просили о помощи?» • «Какого рода проблемы сейчас огорчают или угнетают Вас?» Ответы на эти вопросы помогают медицинской сестре уточнить восприятие текущих проблем пациентом, выяснить привычные способы решения проблем, источники проблем, способность пациента преодолевать стрессы. Управление стрессом - это усиление механизмов его преодоления и помощь человеку в поиске альтернативных механизмов, если привычные механизмы в данной конкретной ситуации неэффективны. Если стрессор обнаружен, медицинская сестра помогает пациенту исследовать чувства и реакции, вызванные стрессором. Иногда пациенты не понимают своих чувств и могут выбрать неправильные действия. Следует помнить, что не каждый человек способен легко сформулировать свои проблемы и готов обсуждать чувства. Если пациенту навязывают беседу о его проблемах, общение с медсестрой становится поверхностным (формальным). Обучение методикам релаксации. Упражнения по релаксации разрабатываются на основе концепции, утверждающей, что стрессовая реакция тревожности не поддерживается, когда мышцы тела расслаблены. Упражнения по релаксации не снимают воздействия стрессора или стрессовую реакцию, но помогают свести к минимуму негативный эффект стрессовой реакции, внушают человеку ощущение контроля над стрессом. Ежедневные релаксационные упражнения влияют на нормализацию физиологических симптомов стресса (артериальное давление, уровень глюкозы в крови) и психологических (уровень тревожности на стресс) реакций. Существует 4 основных составляющих методики релаксации: • спокойное окружение: устранить любой возможный шум и другие раздражители; • удобная поза: сидеть, не напрягая мышцы, расслабившись; • пассивное отношение: «выбросить» все мысли из головы; • мысленный образ: сосредоточиться на звуке, слове, фразе, предмете или ритме дыхания, чтобы отвлечь себя от мыслей, связанных со стрессором [50]. Каждый сеанс релаксации должен занимать примерно 20 мин. Для прогрессивной релаксации следует: • принять удобное положение в тихой комнате; • сосредоточиться на свободном дыхании; • напрягать разные группы мышц в определённой последовательности в течение 5-7 с, затем быстро расслабиться; • сконцентрироваться в течение 1-10 с на ощущениях расслабленных мышц. Важно соблюдать последовательность, повторяя упражнение для каждой группы мышц, напрягая мышцы 2-3 раза: μ кисть и предплечье: сжать кулак, резко прижать к себе локоть; μ лицо: наморщить лоб, крепко зажмурить глаза, наморщить нос, поджать губы, улыбнуться с крепко сжатыми зубами; μ шея: подтянуть подбородок к груди; μ туловище: свести вместе лопатки, напрячь мышцы живота и ягодиц; μ голень и стопа: сделать движение голенью, как бы отталкивая мяч, поднять пальцы стопы вверх. Повторить все движения во всех областях, где отмечается повышенное напряжение [50]. 9.3.5. Оценка результатов сестринского ухода Оценивая эффективность сестринского ухода, медицинская сестра и пациент совместно определяют изменение выраженности симптомов стресса. Важным критерием является не только уменьшение физиологических показателей стресса, но и субъективное ощущение пациентом чувства расслабленности, улучшение сна, аппетита и т.п. |