|
|
Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
5. Сон и отдых
Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь).
|
В кровати
|
В кресле
|
Привык засыпать в темноте и полной тишине в 22-23 ч. Обычно укрывается двумя одеялами
|
|
|
Замечания: нуждается в обеспечении обычных условий сна
|
|
|
Возможно нарушение сна из-за необходимости изменять положение каждые 2 ч и непривычной обстановки
|
|
|
Замечания: нуждается в предварительной беседе о необходимости изменения положения тела в ночное время
|
|
|
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
|
Способен одеваться и раздеваться самостоятельно?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нуждается в обучении самообслуживанию
|
|
|
Зависимость при одевании и раздевании
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нуждается в помощи при смене одежды
|
|
|
Пользуется ли помощью в обычных условиях? (какая помощь необходима)
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: необходимо обучение жены технике помощи при одевании и раздевании
|
|
|
Заботится ли о своей внешности в обычных условиях?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: потребуется помощь при бритье, умывании, чистке зубных протезов, гигиенических процедурах
Способен ли самостоятельно мыться (ванна, душ)?
|
Да
|
Нет +
|
Уход за полостью рта
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нуждается в помощи при осуществлении личной гигиены и организации ежедневного мытья; нуждается в обеспечении предметами ухода за протезами
|
|
|
Состояние кожи (язвы, сухость): кожа сухая, особенно на голенях и стопах, трофических расстройств нет
|
|
|
Замечания: нуждается в наблюдении за состоянием кожи, особенно участков, уязвимых для пролежней
|
|
|
Произвести оценку риска образования пролежней
|
|
|
Имеется риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 21 балл (высокая степень риска)
|
|
|
Замечания: нуждается в мероприятиях по профилактике образования пролежней по ОСТу
|
|
|
Имеется ли давление на костные выступы: крестец, правую пятку, правый локоть, лопатку, правые лодыжки, тазобедренный сустав?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нуждается в мероприятиях по профилактике образования пролежней по ОСТу
|
|
|
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования 36,7 °С
|
По-
вышена
|
Пони- жена
|
Нормальная
|
Замечания: нуждается в помощи для поддержания нормальной температуры тела
|
|
|
|
8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду
Может поддерживать самостоятельно свою безопасность?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нуждается в поручнях на кровати
|
|
|
Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Правосторонняя гемиплегия
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: доминирующая рука правая, нуждается в обучении самоуходу левой рукой
|
|
|
Имеются ли трудности в понимании?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: подтверждает мимикой или жестами то, что он понимает жену и медперсонал
|
|
|
Ориентирован ли во времени и пространстве?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: ежедневно нуждается в информации о времени
|
|
|
При необходимости проведите оценку риска падения
|
|
|
Риск падения с кровати, а при расширении режима возможно падение во время хождения
|
|
|
Замечания: нуждается в помощи при перемещении в кровати и при ходьбе в случае расширения режима
|
|
|
9. Труд и отдых
Трудоспособность сохранена
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нуждается в психологической адаптации к потенциальному изменению объёма физической нагрузки и возможному ограничению привычного вида отдыха
|
|
|
Есть ли потребность в работе? На пенсии
|
Да
(со слов жены) +
|
Нет
|
Приносит ли работа удовлетворение?
|
Да
(со слов жены) +
|
Нет
|
Замечания: по мере выздоровления нуждается в консультировании по поводу оптимальной физической нагрузки
|
|
|
Увлечения: любит читать. Летом работает на даче
|
Да
(со слов жены)
|
Нет
|
Замечания: нуждается в обеспечении привычной для него литературой (при появлении потребности читать)
|
|
|
Замечания: будет нуждаться в обсуждении объёма безопасной физической нагрузки
|
|
|
Есть ли возможность реализовать свои увлечения?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нуждается в психологической адаптации к изменившимся условиям привычного для него отдыха
|
|
|
10. Возможность общения
|
Разговорный язык: русский
|
|
|
Замечания: нет
|
|
|
Имеются ли трудности при общении: произносит отдельные звуки, очень нервничает, что не может говорить
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: необходимо выработать технику эффективного общения. Нуждается в консультации логопеда
|
|
|
Имеются ли трудности со слухом?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нет
|
|
|
Нужен ли слуховой аппарат?
|
Да
|
Нет +
|
На какое ухо
|
|
|
Замечания: нет
|
|
|
Есть ли нарушения зрения?
|
Да +
|
Нет
|
Очки +1,5
|
Да +
|
Нет
|
Контактные линзы
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: обеспечить возможность пользоваться очками по мере необходимости
|
|
|
Подпись медсестры
Дата проведения первичной оценки
План ухода и протокол (текущая и итоговая оценка)
1. Дыхание
 
Протокол (оборотная сторона листа)
Дата
|
Оценка (текущая и итоговая) и комментарии
|
Подпись
|
21.10.2001
|
1. Осуществила уход за зубными протезами вечером в 21 ч
|
И. Петрова
|
|
2. Валентин Александрович обучался дыхательным упражнениям. Умеет выполнять их самостоятельно. Нуждается в напоминании
|
И. Петрова
|
|
3. У В.А. есть всё необходимое для осуществления ухода за зубными протезами
|
Н. Гришина
|
|
4. После каждого приема пищи предлагала прополоскать водой полость рта
|
Н. Гришина
|
|
5. Попросила жену принести съёмные протезы Валентина Александровича
|
Н. Гришина
|
22.10.2001
|
1. В.А. выполняет дыхательные упражнения под присмотром медсестры
|
И. Петрова
|
|
2. Проверила и убедилась, что жена В.А. умеет ухаживать за зубными протезами
|
И. Петрова
|
|
3. После каждого приёма пищи предлагала полоскать водой полость рта
|
И. Петрова
|
|
4. Осуществляла уход за зубными протезами вечером в 21 ч
|
Н. Гришина
|
2. Питание и питье
 
Протокол (оборотная сторона листа)
  3. Физиологические отправления
Дата
|
Проблема пациента
|
Цели/ожи- даемый результат
|
Сестринские вмешательства
|
Периодичность оценки
|
Дата достижения цели
|
20.10.2001
|
1. Запор, связанный с неподвижностью
|
1. Стул будет ежедневно
|
1. Предлагать пить жидкость (воду, соки, чай): с 8 до 14 ч - 1000 мл, с 14 до
20 ч - 700 мл, с 20 до 8 ч - 300 мл
|
Ежедневно, 5 раз в день
|
22.10.2001
|
|
|
|
2. Дать рекомендации жене о характере передач
|
Однократно
|
|
|
|
|
3. Обучить В.А. самостоятельному массажу живота левой рукой
|
Ежедневно, 5 раз в день
|
|
|
|
|
4. При отсутствии эффекта консультация врача
|
|
22.10.2001
|
|
2. В.А. испытывает дискомфорт, связанный с никтурией и необходимостью мочиться лёжа
|
2. Дискомфорта не будет
|
Каждые 2 ч (при перемещении предлагать помочиться)
|
Ежедневно утром
|
20.10.2001
| |
|
|
Скачать 3.67 Mb.