|
|
Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
Способен ли самостоятельно (подчеркнуть) ухаживать за полостью рта, чистить зубы Замечания:
|
|
Состояние кожи:
пролежни
язвы
сухость
влажность Замечания:
|
Да Нет
|
Произвести оценку риска развития пролежней
(в баллах)
Замечания:
|
|
9. Способность поддерживать нормальную температуру тела
|
Температура тела:
повышенная
пониженная
в момент обследования Замечания:
|
|
10. Способность поддерживать безопасную окружающую среду
|
Может ли поддерживать самостоятельно свою
безопасность
Замечания:
|
Да Нет
|
Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения?
Замечания:
|
Да Нет
|
Имеются ли трудности в понимании? Замечания:
|
Да Нет
|
Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания:
|
Да Нет
|
При необходимости проведите оценку риска падения Замечания:
|
|
11. Труд и отдых
|
|
Сохранена ли трудоспособность? Замечания:
|
Да Нет
|
Есть ли потребность в работе? Замечания:
|
Да Нет
|
Приносит ли работа удовлетворение? Замечания:
|
Да Нет
|
Увлечения, предпочтительный вид отдыха Замечания:
|
|
Есть ли возможность отдыхать? Замечания:
|
Да Нет
|
12. Возможность общения
|
Разговорный язык Замечания:
|
|
Имеются ли трудности при общении Замечания:
|
Да Нет
|
Имеются ли трудности со слухом Замечания:
|
Да Нет
|
Нужен ли слуховой аппарат
На какое ухо
Замечания:
|
Да Нет
|
Есть ли нарушения зрения Использует для коррекции: очки
контактные линзы Замечания:
|
Да Нет
|
ПРИЛОЖЕНИЕ К ГЛАВЕ 8
Задача
БольнойВ.А., 70 лет, поступил 20.10.01 в 13.00 в неврологическое отделение с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, правосторонняя гемиплегия, моторная афазия; сахарный диабет II типа; аденома простаты I степени.
Со слов жены, они живут вдвоём на 2-м этаже 5-этажного дома. Аллергии на какие-нибудь препараты и продукты не было. Регулярно принимает только сахароснижающие препараты. Инсульт случился на даче, где они обычно живут с апреля по октябрь. В день госпитализации больной, проснувшись, не смог встать с постели из-за того, что правая нога и рука его «не слушались». При попытке позвать жену он обнаружил, что не может ничего сказать, язык «не слушается».
Больной не может говорить, но понимает вопросы, на которые отвечает мимикой и жестами. В глазах слёзы.
Кожа сухая. Правые рука и нога без движения. Активные движения левыми конечностями в полном объёме, мелкие предметы (чашка, ложка и др.) удерживает с трудом.
Больной может с трудом поворачиваться на правый бок, придерживаясь левой рукой за поручни. Он выглядит грузным: рост приблизительно
165 см, масса тела 84 кг. ИМТ 30,9. Жена больного понимает, что муж должен похудеть, но она не знает, как это «организовать».
У пациента съёмные зубные протезы на верхней и нижней челюсти, которые остались дома. Он не может снять пижаму, но может снять носок с левой ноги. Надеть самостоятельно не может ничего. Готов принимать помощь при надевании пижамы, носков. Стул обычно ежедневно утром. Жена больного опасается, что не сможет поднять мужа и подать судно. Она боится, что муж никогда не встанет на ноги.
Обычно у больного мочеиспускание замедленное, в том числе и ночью. Спит он на двух подушках, укрывается двумя одеялами, так как всегда мёрзнет. Привык засыпать в темноте и тишине в 22-23 ч. Снотворные средства не принимает. Больной бреется обычно 1 раз в 2 дня безопасной бритвой. Бритвы с собой нет. Привык принимать душ и мыть голову в воскресенье.
Со слов жены, он читает в очках (очки с собой).
Больной в сознании, адекватен, ориентируется во времени и пространстве, но выглядит растерянным.
ЧДД 18 в минуту, ЧСС 76 в минуту, АД 180/100 мм рт.ст., температура тела 36,7 °С.
Задания.
1. Проведите первичную сестринскую оценку состояния В.А.
2. Определите проблемы.
3. Составьте план сестринского ухода.
При заполнении листа сестринской оценки следует отметить знаком + ответ «Да» или «Нет». Соответственно если проблемы у пациента нет, то не будет и замечаний.
При заполнении графы «Замечания» листа сестринской оценки следует помнить, что замечание не является проблемой. Так, в рамках различных потребностей могут возникать различные замечания. Однако при их анализе может выясниться, что они в конечном счете характеризуют одну проблему (например, незнание пациентом факторов риска).
Лист сестринской оценки состояния пациента
Отделение
|
Неврологическое
|
Палата
|
306
|
Диагноз
|
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, правосторонняя гемиплегия, моторная афазия. Сахарный диабет II типа. Аденома простаты I степени
|
ФИО пациента
|
Волхов Валентин Александрович
|
Домашний адрес
|
Москва, бульвар Яна Райниса, д. 2, кв. 70
|
Масса тела
|
84 кг
|
Рост
|
165 см
|
ИМТ
|
30,9
|
Аллергия на лекарства, на пищу и др.
|
Да
|
|
Нет
|
Замечания
|
Нет
|
Состояние при поступлении
1. Дыхание
Имеются ли проблемы с органами дыхания?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: в связи с ограничением физической активности и вынужденным положением возможна гиповентиляция. Нуждается в обучении дыхательным упражнениям
|
|
|
Одышка
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нет
|
|
|
Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту
|
|
|
Пульс 76 в минуту
|
Ритмичный +
|
Неритмичный
|
АД 180/100 мм рт.ст.
|
|
|
Замечания: нуждается в наблюдении за АД и ЧДД
|
|
|
Теплота/чувствительность конечностей: не ощущает прикосновения к правой руке и ноге. Правые конечности более холодные
|
|
|
Замечания: нуждается в наблюдении за температурой конечностей, цветом кожи в области костных выступов
|
|
|
Является ли курильщиком?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нет
|
|
|
Кашель
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нет
|
|
|
Требуется ли кислород?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нет
|
|
|
Требуется ли специальное положение в постели?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нуждается в специальном размещении правой кисти и стопы, мероприятиях, предупреждающих образование пролежней в области тазобедренного сустава, лодыжек, коленей, локтей, крестца
|
|
|
2. Питание и питье
Хороший ли аппетит?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нуждается в наблюдении за количеством съеденной пищи и консультировании по поводу изменения диеты в связи с повышением АД и превышением ИМТ. Нуждается в помощи во время еды
|
|
|
Нужно ли обращение к диетологу?
|
Да +
|
Нет
|
Дата обращения: 21.10.01
|
|
|
Замечания: консультация диетолога
|
|
|
Требуется ли специальный совет по поводу диеты?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: в консультировании нуждается жена пациента
|
|
|
Является ли диабетиком?
|
Да +
|
Нет
|
Если да, то как регулируется заболевание (диета, инсулин, сахароснижающие препараты)
|
|
|
Замечания: нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, в соответствии с назначенной диетой
|
|
|
Пьёт ли достаточно жидкости?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нуждается в помощи при приёме жидкости
|
|
|
Ограничение жидкости
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: необходимо наблюдение за количеством выпитой жидкости
|
|
|
Пьёт много жидкости?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нет
|
|
|
Водный баланс:
|
|
|
положительный
|
Да
|
Нет
|
отрицательный
|
Да
|
Нет
|
не определялся
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нет
|
|
|
Употребление алкоголя
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нет
|
|
|
Имеются ли зубы (верхние, нижние)?
|
Да
|
Нет +
|
Замечания: нет
|
|
|
Имеются ли съёмные зубные протезы (на верхней, на нижней, на обеих челюстях)?
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: принести протезы из дома. Нуждается в уходе за зубными протезами
3. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря (частота, в ночное время): обычно мочится подолгу, с усилием, испытывает позывы ночью
|
|
|
Замечания: нуждается в помощи при мочевыделении днём и ночью и наблюдении за количеством и цветом мочи
|
|
|
Функционирование кишечника (регулярность): стул ежедневно, утром
|
|
|
Замечания: необходимо наблюдение за стулом и помощь при физиологических отправлениях
|
|
|
Используются ли слабительные средства?
|
Да +
|
Нет
|
Указать, какие:
|
|
|
Замечания: при нарушении регулярности стула необходима консультация врача
|
|
|
Наличие колостомы, цистостомы
|
Да +
|
Нет
|
Указать, какие используются устройства
|
|
|
Замечания: нет
|
|
|
Постоянный катетер
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нет
|
|
|
Недержание мочи
|
Да +
|
Нет
|
Замечания: нет
|
|
|
Недержание кала
|
Да +
|
Нет
|
Просим Вас дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий
|
|
|
Замечания: нет
|
|
|
4. Двигательная активность
Зависимость
|
Полностью
|
Частично
|
Независим
|
Замечания: риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 17 баллов. Нуждается в консультировании по поводу самостоятельных действий для профилактики пролежней. Нуждается в мероприятиях по профилактике пролежней
|
|
|
|
Применяются ли приспособления при ходьбе?
|
Да
|
Нет +
|
|
Замечания: пока нет
|
|
|
|
Существуют ли сложности при ходьбе?
|
Да +
|
Нет
|
|
Замечания: при ходьбе будет нуждаться в обучении и помощи
|
|
|
|
Как далеко может ходить по отделению? Пока не ходит
|
|
|
|
Замечания: возможны трудности при ходьбе (в зависимости от исхода заболевания)
|
|
|
|
Передвижение
|
С помощью 2 человек +
|
С помощью 1 человека
|
Без посторон- ней помощи
|
Замечания: после разрешения вставать с постели и ходить будет нуждаться в помощи 2 человек
|
|
|
|
Ходьба пешком
|
С помощью 2 человек +
|
С помощью 1 человека
|
|
Замечания: нет
|
|
|
| |
|
|
Скачать 3.67 Mb.