Учебник. 2е изд., исправл и доп. 2010. 368 с
 Скачать 3.67 Mb.
|
|
Рис. 12-4.Основополагающие принципы TQM На второй схеме (рис. 12-4) представлены три основополагающих принципа TQM, на которые следует обратить внимание при внедрении системы качества В центре рис. 12-4 представлен так называемый PDCA - цикл Э. Деминга, состоящий из 4 фаз: P (plan) - планируй - D (do) - делай - C (Check) - проверяй - A (Act) - действуй. Прежде чем приступить к конкретному действию или процессу по этой схеме, необходим анализ существующего положения на любом производстве, в частности в ЛПУ (рис. 12-5). 12.3. СИСТЕМА КАЧЕСТВА ЛПУ (ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ) Применение стандарта для обеспечения качества медицинской помощи включает 6 этапов. • Обучение медицинского персонала (администрации, врачей, среднего и младшего медицинского персонала) и других специалистов ЛПУ вопросам обеспечения качества медицинской  Рис. 12-5.Цикл Э. Деминга помощи в соответствии с требованиями МС ИСО 9000:2000 по разработанным дифференцированным программам с учётом специфики профессиональной деятельности. • Анализ стартового состояния действующей в ЛПУ системы качества по разработанной методике. • Разработка документации по системе качества в соответствии с требованиями МС ИСО 9000:2000 с учётом всех аспектов медицинских технологий. • Подготовка группы внутреннего аудита для оценки и анализа системы качества ЛПУ с целью её поддержания и улучшения. • Внедрение разработанной документации. • Сертификация системы качества.  Рис. 12-6.Иерархия документов системы качества ЛПУ Для обеспечения качества медицинских услуг любого ЛПУ необходимо разработать документацию на систему качества в соответствии с требованиями стандартов ИСО, соблюдая требования к иерархии документов системы качества (рис. 12-6). Процессу разработки документации должна предшествовать подготовка специалистов ЛПУ по вопросам обеспечения качества, так как разрабатываемая документация должна описывать регламент всех выполняемых процедур, исходя из имеющихся реальных возможностей ЛПУ и накопленного опыта. Иерархия документов системы качества (см. рис. 12-6) предусматривает три уровня документации. Документация системы качества лечебно-профилактического подразделения должна строго и профессионально регламентировать все виды деятельности ЛПУ. Документы, описывающие систему качества, имеют свою иерархию и ориентированы на определённый круг задействованных специалистов - от администрации до младшего медицинского персонала. Каждый документ имеет свой регламент с целью обеспечения качества. Это всегда минимизирует риск, что особенно важно для медицины. 1-й уровень. Политика в области качества(основные направления и цели ЛПУ в области качества, официально сформулированные высшим руководством) и руководство по качеству(документ, описывающий систему менеджмента качества ЛПУ). Руководство по качеству разрабатывается в соответствии с руководящими указаниями по разработке руководств по качеству. Руководство по качеству может быть общим для всего ЛПУ, при этом не исключена целесообразность существования дифференцированных руководств по качеству с учётом специфики отделений, например стоматологического, отделения функциональной диагностики и т.п. К руководству по качеству прилагаются организационная структура ЛПУ и матрица ответственности администрации. Пользователи документации 1-го уровня - администрация ЛПУ, потребители медицинских услуг, третья сторона (органы по сертификации, страховые компании). 2-й уровень. Методологические инструкции и другие документы по обеспечению качества, регламентирующие функциональную деятельность подразделений.Этот вид документации предусматривает алгоритмы работ с необходимой степенью детализации, которые расшифровывают последовательность действий с отражением ответственностей и всех требований (в виде ссылок на документы и/или конкретных указаний) для выполнения требуемых действий. Пользователи документации 2-го уровня - специалисты структурных подразделений ЛПУ. 3-й уровень. Алгоритмы конкретных процедур и медицинских услуг (простых, сложных и комплексных).Предусмотрено несколько видов алгоритмов в зависимости от специфики процедур и медицинских услуг. Алгоритм расшифровывает технологический процесс процедуры и/или услуги, строго соблюдая последовательность действий, указывает ответственности и условия, необходимые для выполнения всех предусмотренных действий, в том числе разрабатывается алгоритм взаимодействия с пациентом. В нём предусмотрены обучение пациента или его родственников (в педиатрии и в тех случаях, когда пациент неадекватен), информированное согласие пациента, схема приёма препаратов и проведения процедур, пове- дение и образ жизни пациента, дневник пациента, этика общения с пациентом и/или его родственниками, права пациента. При описании этих действий следует строго соблюдать требования медицинских технологий и ссылаться на необходимые документы, инструкции, положения, формуляры. Практика показала, что такой подход резко снижает риски при оказании медицинской помощи. При описании конкретных процедур можно рекомендовать пользоваться следующими принципами. • Если в процедуре участвуют несколько специалистов и /или подразделений, её можно представить в виде определённого алгоритма. Таким образом, весь процесс оказания медицинской услуги будет изображён с нужной степенью детализации, указанием ответственности задействованных лиц и подразделений, а также инструкций, обязательных для выполнения. Степень детализации определяется сложностью процедуры (процесса) и квалификацией персонала. • Если процедуру выполняет один человек, порядок её выполнения и необходимые комментарии конкретизируют в методологических рекомендациях (табл. 12-1). Пользователи документации 3-го уровня - врачи, средний и младший медицинский персонал, специалисты вспомогательных подразделений. Каждый уровень документации дополняют разработкой конкретных должностных инструкций для работающего персонала с указанием прав, обязанностей, ответственности. Ниже в иерархическом порядке приведены основополагающие документы системы качества для ЛПУ: • федеральные законы; • постановления Правительств Российской Федерации; • государственные стандарты (ГОСТ); • международные стандарты (ИСО); • отраслевые стандарты (ОСТ); • межгосударственные стандарты (МГОСТ); • медико-экономические стандарты (МЭС); • протоколы ведения больных; • руководящие документы (РД); • отраслевые методические указания (ОМУ); • методические указания (МУ); • методические инструкции (МИ); Таблица 12-1.Методологические рекомендации по сестринскому уходу при риске развития пролежней у лежачего пациента в стационаре  Примечание. Пациент лежит на специальном матраце и/или кровати. *Выбор положений и последовательность их чередования могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.• рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития России; • приказы Министерства здравоохранения и социального развития России; • прочие нормативные документы. Предлагаемая методология имеет ряд преимуществ. • Возрастает продуктивность работы каждого сотрудника (от младшего медицинского персонала до высшей администрации) и ЛПУ в целом. • Минимизируется риск. • Большинство решений и заключений (назначения, рекомендации, анализы, процедуры и т.п.) сформулированы правильно с первого раза, соответственно уменьшается количество повторных обследований и сокращаются время и средства, затрачиваемые на одного пациента. • Улучшается контакт с пациентом и/или его родственниками, степень доверия возрастает. • Осуществляются объективная оценка и анализ работы различных подразделений и ЛПУ в целом, взаимоотношений со страховыми компаниями, состояния здоровья отдельного пациента и динамики процесса лечения и/или реабилитации, эффективности применяемых препаратов, методов диагностики, лечения и реабилитации. • Постоянно улучшается действующая система качества. • Повышается эффективность медицинской помощи. Благодаря такому подходу будут удовлетворены потребности всех заинтересованных сторон: пациента, врача, семьи, страховой компании, общества, государства. Таким образом, система качества - это сочетание ресурсов, организационной структуры и методик, необходимых для достижения качества. Процесс оказания медицинской помощи - деятельность, основанная на МС ИСО 9000 для разработки систем качества в медицине и подразумевающая необходимость проведения широкого комплекса мероприятий на уровне государства в целях обеспечения качества профилактики, диагностики и лечения, так как в настоящее время в ряде случаев медицинская помощь не соответствует современным требованиям. В соответствии с принятыми постановлениями [9, 10] все ЛПУ должны оказывать своевременную адекватную медицинскую помощь. Но при этом ЛПУ поставлены в такие условия, что оказываемый объём медицинской помощи зависит от фактического финансирования. Известно, что исключения из правил и нестандартные ситуации - очень частое явление в медицине (в отличие от других сфер деятельности), так как процесс оказания медицинской помощи предельно конкретен для каждого пациента, а индивидуальные особенности человеческого организма многообразны и непрогнозируемы. В этих условиях при отсутствии системы качества резко возрастает степень риска как для пациента, так и для медицинского персонала. И даже когда система оказания медицинской помощи на первый взгляд отлажена неплохо, она не гарантирует пациенту оказания своевременной адекватной медицинской помощи. Максимально возможная минимизация риска при оказании медицинской помощи - проблема, которую современное здравоохранение обязано решить. Для этого в каждом ЛПУ должны быть чёткие регламенты работы различных структур, гарантирующие соблюдение всех показателей качества медицинской помощи, приведённых выше. Единственно правильный подход к решению этой проблемы - внедрение международных стандартов ИСО 9000. Сертификация по ИСО 9000 является гарантией и подтверждением, что система управления лечебно-профилактическим процессом находится на должном уровне, исключает ошибки при обычных ситуациях и предельно минимизирует риски в нестандартных случаях. Система качества гарантирует чёткость и безошибочность реализации медицинских технологий в тех случаях, когда ЛПУ имеет ясную политику в области качества, обученный персонал, чёткие стандартные документированные процедуры и утверждённую систему персональной ответственности (матрицу ответственности по всему маршруту оказываемых медицинских услуг). Это позволяет гарантировать, что будет сделано всё необходимое для оказания своевременной адекватной медицинской помощи пациенту и обеспечения лечебно-профилактического процесса в рамках возможностей конкретного лечебного учреждения. Современная методология управления качеством, в том числе методология международных стандартов ИСО 9000, основана на двух положениях: концепции постоянного усовершенствования Э. Деминга (рис. 12-7) и цепной реакции Э. Деминга (рис. 12-8).  Рис. 12-7.Концепция постоянного усовершенствования (применительно к ЛПУ) Управление качеством при оказании медицинской помощи предельно чётко реализуется при использовании подходов, заложенных в концепции постоянного усовершенствования Э. Деминга. К таким подходам относят: • определение целей и задач; • определение способов достижения целей; • обучение и подготовку кадров; • выполнение медицинских услуг; • проверку результатов оказания медицинской помощи;  Рис. 12-8.Цепная реакция Э. Деминга при оказании медицинской помощи • анализ выявленных несоответствий; • проведение корректировок. Основная цель при оказании медицинской помощи - своевременное и профессиональное выявление несоответствий (отклонений от нормы), анализ, принятие и реализация правильных решений с целью устранения несоответствий (или уменьшения их воздействия на состояние пациента). Используя цикл PDCA медицинской помощи (см. рис. 12-7) как алгоритм для обоснования принципиальных положений системы качества ЛПУ, можно сделать следующие выводы, полностью соответствующие рекомендациям стандартов ИСО 9000. • При оказании медицинской помощи нужно учитывать важнейший фактор - последствия лечения. Необходимо обеспечить по возможности наилучший результат качества жизни конкретного пациента с точки зрения его самого или его родственников, корректное прогнозирование этого результата (закон об информированном согласии). • Все этапы жизненного цикла без исключения влияют на качество медицинской помощи. Необходимо обеспечить качество на каждом этапе. • Переход из одного этапа в другой сопровождается некоторой потерей запланированного качества (как правило, конечный результат более скромный, чем ожидаемый). На всех этапах важно обеспечить: • высокий уровень квалификации специалистов; • систематическое и опережающее обучение всех категорий сотрудников ЛПУ, в том числе и по вопросам обеспечения качества медицинской помощи; • строгий учёт затрат; • строгий учёт издержек (потерь) с целью их минимизации; • направленность экономики здравоохранения на достаточное качество медицинской помощи, невозможность нанесения ущерба пациенту. С целью удовлетворения запросов потребителей и обеспечения экономической состоятельности ЛПУ необходимо проведение маркетинга. Адекватно организованное здравоохранение по принципу цепной реакции Э. Деминга (см. рис. 12-8) может и должно быть рентабельным. Речь идёт не об экономии на пациенте, а о продуманном и взвешенном использовании ресурсов, предусмотренных медико-экономическими стандартами, с максимальной пользой для пациента. Эту проблему можно решить только при наличии современной системы качества в ЛПУ. Изложенные выше подходы объединены в рекомендациях стандартов ИСО 9000. Если следовать этим рекомендациям, адаптированным к специфике деятельности ЛПУ, можно гарантировать такую медицинскую помощь, которая будет соответствовать установленным и продекларированным показателям качества и обеспечивать поддержание качества жизни пациента на должном уровне с учётом ограничений, связанных с исходным состоянием пациента. Главное достоинство такого подхода заключается в том, что, конкретизируя функции и делегируя ответственность, мы облегчаем работу медицинского персонала, резко снижаем риск и создаём основу для обеспечения качества медицинской помощи. Пакет методологических инструкций по выполняемым процедурам, дополненный необходимыми рабочими и должностными инструкциями, будет основой документированного регламента системы качества ЛПУ. Такой регламент создаст предпосылки для обязательного выполнения полного комплекса требований по всей технологической цепочке предоставляемой медицинской услуги, избавит лечащих врачей от пустой и изнурительной суеты, обеспечит проверяемость действий и личную ответственность всего медицинского персонала. Описание процедур (в виде руководств) значительно облегчает работу хирургических отделений, палат интенсивной терапии, реанимационных отделений, процедурных кабинетов, перевязочных и др. Это относится не только к условиям стационара. Подобный подход даёт положительные результаты при использовании в поликлиниках (муниципальных, ведомственных, коммерческих), например в работе врачей общей практики, узких специалистов, кабинетов ЛФК и процедурных кабинетов. Описание процедур также обеспечивает гарантии полного соблюдения технологического регламента при оказании медицинской помощи: когда процедура чётко расписана, значительно повышается вероятность её качественного выполнения при конкретизации ответственности всего медицинского персонала. Лечащий врач может не отвлекаться от своей непосредственной работы, он спокоен за сопутствующие его работе необходимые действия среднего медицинского персонала. Этот пакет документов гарантирует добротность медицинских услуг, реализуемых при непосредственном контакте с пациентом. Именно поэтому он является основополагающим для системы качества ЛПУ. Следует отметить, что в медицине для обеспечения продуктивной работы медицинского персонала и качественного обслуживания пациента важно соблюдение норм и требований к таким ресурсам, как персонал, инфраструктура, производственная среда. Поэтому уже сейчас следует и обучение, и разработку документации по системе качества в ЛПУ проводить в соответствии с МС ИСО 9000:2000. 12.3.1. Перспективы применения МС ИСО 9000 в медицинской отрасли Цель любого ЛПУ - оказание своевременной и адекватной медицинской помощи, использование существующих медицинских технологий, принятие правильных решений и их реализация в экстремальных условиях и в нестандартных ситуациях, что предполагает высокий профессионализм персонала и его чёткую, слаженную работу. Попытаемся ответить на следующие вопросы: «Какова роль стандартов ИСО 9000 в медицине?», «Что могут дать стандарты ИСО медицине?», «Каковы пути интеграции медицинских технологий и международных стандартов ИСО 9000?» Без объединяющего начала и системного подхода к процессу, заложенных в стандартах ИСО 9000, несмотря на развитие и совершенствование медицинских технологий, медицинской этики и действия других благоприятных факторов невозможно искоренить случайные сбои и ошибки в работе медицинского персонала и минимизировать риски для конкретного пациента. Анализ работы ЛПУ или историй болезни конкретных пациентов не позволяет чётко оценить уровень функционирования системы в целом. На сегодняшний день для ЛПУ не установлены критерии оценки системы качества. По Джурану, 85% проблем качества обусловлены недостатками системы и только 15% - виной работников. Это правило подтверждает необходимость использования методологии МС ИСО 9000 в медицинской практике. МС ИСО 9000 позволяет оценивать по объективным критериям всю картину управления качеством медицинской помощи в ЛПУ, включая имеющуюся документацию, а также создавать, контролировать, корректировать и постоянно совершенствовать систему качества и тем самым непрерывно снижать риски и повышать уровень медицинской помощи. Стандарты ИСО 9000 регламентируют методы, процессы и технологии, применяемые в медицинской отрасли, а не подменяют их. Внедрение системы качества в ЛПУ способствует оптимизации лечебного процесса в целом. Декларируемое правило, что больной и врач - единомышленники и сотрудники, приобретает организационную основу в виде стандартов учреждения и документированных процедур, регламентирующих эти взаимоотношения. Использование системы качества, основанной на требованиях MC ИСО 9000, гарантирует конкретизацию и оптимизацию взаимоотношений с родителями (в педиатрии) и родственниками (в ЛПУ для взрослых) в соответствии с существующими законами и нормами, защищающими права пациентов и родственников, обеспечивая также возможность оптимизированной организации лечебного процесса. Наконец, при применении системы качества в ЛПУ гарантированы эффективное использование ресурсов и возможность конкретного учреждения осуществлять свои функции, выполнять лечебные и диагностические процедуры для заявленного количества пациентов на уровне, соответствующем современным требованиям медицины. Все технологические процессы, связанные с медицинским оборудованием, работой лабораторий, различных вспомогательных подразделений ЛПУ (прачечные, транспортные службы, пищеблок и т.д.), получают законченный вид только после внедрения системы качества. |